Thực Trạng Đề Kháng Kháng Sinh Trong Viêm Phổi Tại Việt Nam Và Hướng Dẫn Điều Trị Ban Đầu

THỰC TRẠNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM PHỔI TẠI ViỆT NAM VÀ HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ BAN ĐẦU PGS.TS Trần Văn Ngọc Tử vong VPTM CHEST 2005; 128:3854–3862 Đề kháng kháng sinh viêm phổi cộng đồng - S.pneumoniae kháng PNC, macrolide quinolone - H.influenzae M.catarrhalis sinh betalactamase - CAP-MRSA - Vi khuẩn khơng điển hình NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á 29.2 S pneumoniae K pneumoniae 15.4 H influenzae 15.1 VK KĐH 6.7 P aeruginosa 25% 4.9 S aureus M catarrhalis 3.1 NT phối hợp 15-20% M tuberculosis Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14 Unknown 36.5 Tình hình S.pneumoniae kháng PNC Thấp (30%) Ý Irland Pháp Đức Bồ Đào Nha Tây Ban Nha Anh Hungary Cộng hòa Slovac Thụy Sỹ Canada Bungari Benelux Ác-hen-ti-na Rumani Scandinavia Brazin Thổ Nhĩ Kỳ Bắc Phi Isreal Mỹ Pê- ru Arập Saudi Mê-hi-cô New Zealand Kenia Bắc Phi Nigeria Thái Lan Philippines Nhật Singapore Hàn Quốc Australia Đài Loan Hồng Kơng Việt Nam Clinic Mức độ kháng Penicillin V từ chủng pneumococci châu Á Quốc gia % Resistant* Vietnam MIC50 MIC90 (mg/L) (mg/L) 71.4 Korea 54.8 Hong Kong 43.0–69.9 Taiwan 38.6 Singapore 0.03 17.1–24.8 0.12 28.5 Japan * penicillin MIC ≥2 mg/L Song JH et al Antimicrob Agents Chemother In press Jacobs MR et al J Antimicrob Chemother 2003; 52: KẾT HỢP ĐỀ KHÁNG PNC VÀ KHÁNG CÁC KHÁNG SINH KHÁC Pen S R Cefotaxime Erythromycin TMP/SMX Tetracycline Levofloxacin 3.2% 6.6% 1.3% 0.1% Pen I 2.8% 35.1% 49.4% 19.1% 0.3% R91thuốc : 14% 343:1 Pen 42.4% 61.3% 92.3% 25.5% 0.7% Tiêu chuẩn CLSI 2009 Đ với penicillin ối dùng PNC uống, Nế Nếu dùng MIC≥2 PNClàchích khơng phải VMNM u kháng ≥12M/ngày, MIC≤0.06 MIC≥8 là VMNM chích ≥18M/ngày, Nếu dùng PNC MIC≥12 nhạy khánglà kháng MIC≤2 nhạy MIC≤ làlànhạy S.PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC S.PNEUMONIAE (SOAR VIET NAM 2011) 95.3 100 86.8 90 82.6 80 96.2 80 72.8 70 60 50 40 30 0 ~ 94 VPCĐ trẻ em / BVNĐ 1- 2011 S pneumonia : Nhạy với Ceftriaxone (100%); Vancomycine (100%),  Kháng với Penicilline (100%)  Hemophillus influenzae Nhạy với Ciprofloxacin (100%); Pefloxacin (100%); Gentamycine (100%); Cefotaxime (67%); Ceftriaxone (75%) Kháng với Ampicilline (100%)   S aureus   nhạy với Vancomycin (100%); Gentamycin (100%) Kháng với Penicilline (100%), Phan Hữu Nguyệt Diễm cs 2011 2007 ATS/IDSA CAP Điều trị nội trú Khoa nội Không dùng KS trước Fluoroquinolone hô hấp hay Macrolide + ß-lactam Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007 Mới dùng KS Macrolide + ß-lactam hay fluoroquinolone hơ hấp 2007 ATS/IDSA CAP Điều trị nội trú ICU Không nguy Pseudomonas khơng ßlactam dị ứng ß-lactam + macrolide hay fluoroquinolone Dị ứng ßlactam fluoroquinolone + aztreonam Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007 Nguy nhiễm Pseudomonas Không dị ứng ß-lactam Dị ứng ßlactam Anti-pseudomonal, Aztreonam antipneumococcal b-lactam + /penem respiratory + 750 Cipro/Levo + hay fluoroquinolone aminoglycoside Anti pse udo mo nal, anti KKhhuuyyt§ế/n1 ttr kkhháan r]ị c cáeoo Đf>ốOii vvoớii vviieêmm pphhoổii đdiieềuu n g g ttrĐ r]ị f> nng ạii tu trruú :: ii'goềo~eU AAmmooxxiicciilllliinn llàa K sKsSiS lnnnênenhn h ưuuu ttiieênn ssửu' ddLụ;Jnngg ({ bbằanngg tcthchhhiìứd/Jdnùnugngng lIogoạeii II)(}.(b bằ an ng g faflalm uumoooxrxro iicocq iilq llluiinuninin ccohohlo ứlo lfnnnngg -h FeF lulu u oa o ro ro oq(q(u ubiiằ n nn o olg logonn hhôo hhấapp h o h h ấ a p p b a n ll-iN iềô u c c a o l t o o i hIIhIậllaIp})p NhhOữn' hhợopp ccầann enin tt vvo lclàca c lttth aeyi!y Itth hIe}ế k.khhii hoghtoth ứặhlfn o o I I ll ) hnhg aucuncogốccg c ó k k h h ả a n n ă ị n vviiệenn chcó h6on onặgagcucauynyncgcgơdbub!on kđkdhiie h ơon ntg g dduun n g ghứ/ IIIl ' ề u u tr r ! ị c c h t tr r u ' on n đ d e e d d ọ o a a t trriì hhoỗann đdiieềuu ttrr!ị KKSS gg c c e o o KKhh kkhháan ((t t)) uB uyByệ~Đ nnB hh iieềumu ngg en nn mứtthh€ể đdiieềuu ccóo -ế-n/1hnhhâhaBBNN t tr r i ị ce'hathp ll!oị ohạhsiiiệell'ucu s n nhhếcậ trrp qqsuiua ả nvh vOh ớii HH in c ứ lf n t vầau v i i ệ ~ n n t t KKSS u u ố đ dư - - K K ế e t t hh ợ e p p O nn g g đdộ9 Khi g g I I I ll I } ) u u u u t ti i e ê n n c c h h u'ợq aammooxxiicciilllliinn vvlớIooioi ạei ttri ruunngkh g ôong d unaan l(h(dbựmu npepeứv lflvnlàớnaoipi phhm m cccgcrghrohonọlnloiạindad áarncc cccc bra bb ìI i nlln h)h :: I I I } kP gg hhợo NbhoNáằCaJnCnng vnva àssciicnầnaghnghn ttrr]ịkk acc áa (ằJ(kPdbh đ nồ clliciệlela~eu a hnlrlhroh ooosm pruprihittha spmpyoyocrrc.iich ếe' h pp titĩhna h,, cc KKhhu ccá Đf>i ttr kkhh ssii (tt) ) e o o uyyeế/ BBệ~nnhhiềe rm m đdQộ ] áann nn -nK1Kếet b.b eettaa- pp rrộ9nngg vvàa llàa ttrriị nt nhhaânn lứJ' nnặ~nn rroollii llih ttiieênn llhaự acracattu aa u hh mịmaacgcg iệeu u h nhnhợhophậ~pp cc gg:: dd ee snsngg FFQQưtuthuhuaayy c cC hhCọóo6nm nthm ổ o d t h e ể s s u' d ụ l) p (t-nn g gn vth{bhvbieằiếệanm ~ odoeạ esis i ({bbằan m đdưacacchcrhrououlliyildtve cncghgh bb ểen n cctBthccB h ứ tl n nng g lIooạsii IIIIIIIIllI) hhhhN ứ tl n g g u gqu'iợ i ( q(tth ứLiộnvvệềee thhhiíududoụốu:c:cnI)}n).h hiiệett đdQ tuNth uao vyheuả cc cch bbiunốnlIooạ h tthghguưkokờhnh niqig)) vvnàgagccnón ohnn ố êc nccncầa mdrn tth ububốằonanngnggg chcen óểsii 6g hh ssn dụhứtl un q ((bbằan an llaavllvoe KaKmửmcocox enng expiipcIJII)) hch oesshphpơooonrnriilnlànaee KHÁNG SINH/AECOPD  KS tốt đợt cấp COPD  Có tác dụng đa số VK thường gây bệnh  H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae   Chlamydia, Mycoplasma Trực khuẩn Gr (-) (Gram negative bacilli)  Vào mô PQ tốt  Kháng lại β-lactamase Liều dễ dùng , dung nạp tốt   Hiệu - giá thành Điều trị kháng sinh / AECOPD Điều trị uống Điều trị uống thay Group A BN có triệu chứng : không nên cho KS Nếu CĐ: β-lactam (penicillin, ampicillin/amoxicillin), tetracycline, trimethoprim/ sulfamethoxazole Group B β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav) Group C BN nguy nhiễm pseudomonas Điều trị tiêm β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav) Macrolides (azithromycin, clarithromycin, roxithromycin) Cephalosporins (2nd or 3rd generation) Ketolides (telithromycin) Fluoroquinolones (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) β-lactam/β-lactamase inhibitor (Co-amoxiclav, ampicillin/sulbactam) Cephalosporins (2nd or 3rd generation) Fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin) Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin - high dose) or βlactam with P aeruginosa activity Fluoroquinolones (ciprofloxacin, levofloxacin high dose) From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008 Available from: http://www.goldcopd.org 49 Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416 Masterton et al al J J Antimicrob Antimicrob Chemother Chemother 2008;62:5-34 2008;62:5Masterton RG RG et Asian HAP Working Group Am J Infect Control 2008;36:S83-92 HCAP , HAP VN guidelines for the management of lower respiratory infections -2013 Sự quan cua chon lựa khang sinh khởi đâu theo kinh nghiêm % mortality Adequate init antibiotic 90 80 70 60 50 40 30 20 10 63 41.5 Inadequate init antibiotic 38 61.4 44 33.3 24.7 15 16 AlvarezLerma * Rello* Lun a * Kollef * Clec'h * (Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 1996;22:387-94) (Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196200) (Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al Chest 1997;111:676-685) (Kollef MH and Ward S Chest 1998;113:412-20) p