Thuốc điều chỉnh rối loạn tiêu hóa

3/11/2015 Mc tiờu hc Sau hc xong bi ny sinh viờn phi: Nờu c c ch tỏc dng, tỏc dng khụng mong mun v ỏp THUC IU CHNH dng lõm sng ca cỏc thuc khỏng acid ti ch, thuc khỏng H2 v thuc c ch bm H+/ K+- ATPase RI LON TIấU HểA Phõn tớch c v trớ tỏc dng v ch nh ca cỏc thuc gõy nụn v chng nụn Phõn tớch c c ch, ch nh v ỏp dng iu tr ca cỏc TS.Trn Thanh Tựng thuc nhun trng v ty B mụn Dc lý i hc Y H Ni Phõn bit c c ch ca cỏc thuc li mt v thụng mt, cho vớ d v ỏp dng Ni dung trỡnh by A Thuốc chữa viêm loét dày-tá tràng A Thuc cha viờm loột d dy-tỏ trng (ANTIULCER AGENTS) B Thuc iu chnh chc nng ng i cng v bi tit ng tiờu húa iu tr loột d dy-tỏ trng 3/11/2015 I CNG I CNG iu hũa bi tit H+ Sinh lý d dy d dy I CNG IU TR VIấM LOẫT D DY-T TRNG Loét dày-tá tràng hậu cân giữa: 2.1 Chống yếu tố xâm hại: + Kháng acid: toàn thân & chỗ Yếu tố bảo vệ + Giảm tiết acid pepsin: kháng histamin H2, ức chế bơm proton Yếu tố xâm hại Lp nhy-bicarbonat 2.2 Tăng cờng yếu tố bảo vệ: + Cỏc mui bismuth Ni sinh: HCl, pepsin, mui mt Lp t bo biu mụ + Sulcralfat + Misoprostol Ngoi sinh: vi khun HP, NSAIDs + Các kháng sinh diệt HP Prostaglandin corticoid, ru, c phờ 3/11/2015 2.1 CHNG CC YU T XM HI Thuốc kháng acid toàn thân 2.1.1 Thuốc kháng acid (antacid) Các thuốc: NaHCO3, CaCO3 Đặc điểm: - Hấp thu vào máu - Giải phóng nhanh CO2 Thuốc dễ chảy máu, thủng ổ loét Acid dịch vị Trung Tác dụng nhanh song chóng hết - Rebound hoà acid - Gây base máu - Giữ Na Ca Hiện dùng 10 Thuốc kháng acid chỗ Thuốc kháng acid chỗ Tạo phức hợp base không tan nên tác dụng toàn thân Nhôm hydroxyd: Al(OH)3 Magnesi hydroxyd: Mg(OH)2 Al(OH)3 + 3HCl AlCl3 + 3H2O d dy, magnesi hydroxyd phn ng nhanh vi acid clohydric: - Kết tủa pepsin Mg(OH)2 + 2HCl MgCl2 + 2H2O 3- 2- - Tác dụng trung hoà yếu nên không gây tiết acid hồi ứng - Xuống ruột: kết hợp với P04 , C03 - Tạo nhôm phosphat ruột, kéo phosphat từ xơng nên gây - Mg2+ giữ nớc nên hay gây tiêu chảy nhuyễn xơng Khắc phục: dùng CaC03 Al(OH)3 - Kết hợp với protein ruột nên hay gây táo Kremil-S = 325mg Al(OH)3 + 325mg MgC03 Khắc phục: dùng Mg(OH)2 11 12 3/11/2015 Thuốc kháng acid chỗ 2.1.2 Thuốc làm giảm tiết HCl pepsin dày Thuốc kháng histamin H2 Thuốc thờng dùng Mg(OH)2: tiêu chảy Al(OH)3: táo (H2 receptor blockers, H2 antagonists) * Cimetidin - Cơ chế tác dụng Phối hợp: + Cụng thc cu to giống histamin receptor H2 dày tranh chấp tiết acid 400mg Mg(OH)2 + 400mg Al(OH)3 = MAALOX + Các nguyên nhân gây tăng tiết histamin dày: cờng pgc, thức ăn, Nhắc BN: Nhai kỹ trớc nuốt 13 14 Thuốc kháng histamin H2 (H2 receptor * Cimetidin blockers) - Tác dụng không mong muốn theo dõi sử dụng * Cimetidin + Thờng gặp: - Tác dụng Tiêu hoá: phân lỏng, buồn nôn Giảm tiết số lợng nồng độ HCl Thần kinh: chóng mặt, nhức đầu, đau Mức độ phụ thuốc vào liều + Dùng lâu: Thiểu tình dục, vú to đàn ông + Uống cimetidin liều 200mg: làm tăng PH lên 1,5h (Gim gn testosteron vo receptor, tng tit prolactin, + Uống liều 400mg trớc ngủ giữ PH dày=3,5 suốt đêm c ch CYP chuyn húa estradiol) + Uống 1000mg/ngày tỷ lệ liền sẹo 60% sau tuần 80% sau tuần 15 Giảm bạch cầu, suy tuỷ (có hồi phục) 16 3/11/2015 + Hai tai biến cần theo dõi: Cỏc thuc khỏng histamin H2 th h sau Tiết acid hồi ứng dày (Ranitidin, Nizatidin, Famotidin) Ung th- dày: Vi khuẩn tạo nitrosamin từ thức ăn Nhỡn chung l an ton hn - Ch nh + Loột d dy- tỏ trng lnh tớnh - t cú tỏc ng lờn hormon sinh dc nam nờn ớt gõy bin chng + Bnh tro ngc d dy- thc qun (GERD) suy gim ham mun tỡnh dc nam gii + Hi chng tng tit acid dch v (Zollinger- Ellison) - + Lm gim tit acid dch v mt s trng hp loột ng tiờu húa t tỏc ng lờn cỏc men chuyn hoỏ gan nờn cng ớt nh hng ti chuyn hoỏ cỏc thuc c s dng ng thi khỏc cú liờn quan n tng tit dch v õy l hai tỏc dng c ci thin nht so vi cimetidin + Lm gim cỏc triu chng ri lon tiờu húa tha acid dch v GERD = Gastroesophageal reflux disease 17 18 Thuc c ch bm proton (PPI) Cỏc thuc khỏng histamin H2 th h sau * Ranitidin: Lch s nhúm thuc PPIs T nm 1967 bt u nghiờn cu thuc c ch bm proton nhng khụng thnh cụng mun Tác dụng mạnh cimetidin -10 lần, tác dụng phụ hơn, thời gian tác dụng dài chuyn thnh sn phm thuc Nm 1979 tỡm omeprazol cú tỏc dng c ch bm proton v khụng gõy c trờn sỳc vt * Nizatidin: Tác dụng tơng đơng ranitidin Nm 1982 ln u cụng b nghiờn cu lõm sng thuc nhúm PPI: * Famotidin Omeprazol Mạnh cimetidin 30 lần Dùng liều thấp, ngày lần 40mg trớc ngủ - ức chế histamin H2 mạnh - ức chế Cyt P450, tác dụng phụ PPI=proton pump inhibitors 20 19 3/11/2015 Thuc c ch bm proton (PPI) Thuc c ch bm proton (PPI) PPI - Tỏc dng v c ch (-) + Thuc c ch bm proton l nhng tin thuc (prodrug) + t bo thnh d dy: thuc chuyn thnh cỏc cht cú hot tớnh, gn vo bm proton, c ch c hiu v khụng hi phc bm lm gim bi tit acid bt k nguyờn nhõn no Tỏc dng mnh hn nhúm thuc khỏng histamin H2 + Rt ớt nh hng n: lng dch v, s bi tit pepsin, yu t ni ti ca d dy Omeprazol l thuc c phỏt PPI=proton pump inhibitors minh + Dựng mt liu, bi tit acid d dy b c ch 24 gi u tiờn 22 Parietal cell: t bo thnh 21 Thuc c ch bm proton (PPI) Thuc c ch bm proton (PPI) Ch nh - Loột d dy- tỏ trng lnh tớnh Tỏc dng khụng mong mun - Phũng v iu tr cỏc trng hp loột dựng thuc NSAIDs - Núi chung thuc dung np tt - Bnh tro ngc d dy- thc qun (GERD) - Cú th gp: khụ ming, ri lon tiờu húa, au u, chúng mt, tng - Hi chng Zollinger- Ellison enzym gan, ri lon th giỏc, thay i v mỏu, viờm thn, lit dng, d ng - Esomeprazol cú thờm tỏc dng: Dit HP v ngn nga nguy c tỏi - Tng nguy c gõy ung th d dy nhim bnh nhõn loột d dy-tỏ trng (Phi hp vi khỏng sinh) (lm gim acid d dy tng nguy c nhim khun tiờu húa) Chng ch nh: quỏ mn vi thuc - Viờm i trng gi mc Clostridium difficile Thn trng: bnh gan, ph n cú thai hoc cho bỳ Phi loi tr - Tng nguy c góy xng dựng kộo di trờn ngi gi 23 kh nng ung th d dy trc dựng 24 3/11/2015 Thuc c ch bm proton (PPI) Cỏc thuc c ch bm proton th h sau Lu ý s dng: So sỏnh vi omeprazol: - - Thuc c ch bm proton b phỏ hu mụi trng acid nờn t hoc khụng b chuyn húa bi h men cytocrom P450 gan phi dựng di dng viờn nang hoc viờn nộn bao tan (Ch yu l CYP2C19) nờn hn ch tng rut Khi ung phi nut nguyờn c viờn vi nc tỏc vi thuc khỏc (khụng nhai, khụng nghin) - c ch tit acid mnh hn - Esomeprazol cú tỏc dng c ch tit acid kộo di nh cụng - Nờn ung thuc 30 phỳt trc n (sỏng hoc ti): cn thi gian thc cú ng phõn quang hc S chuyn ti t bo thnh d dy v chuyn thnh dng cú hot tớnh Thc n cú nh hng ti hp thu thuc Enteric coated tablets: viờn nộn bao tan rut 26 25 Thuc c ch bm proton (PPI) 2.1.3 Khỏng sinh dit Helicobacter pylori Các thuốc: omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, Test HP(+) dựng khỏng sinh: vt loột lin nhanh v trỏnh tỏi phỏt esomeprazol * Phỏc thuc dựng tun: thuc c ch bm proton + khỏng sinh (amoxicilin + clarithromycin hoc amoxicilin + metronidazol hoc metronidazol + clarithromycin) VD: lanzoprazol 30mg x ln/ngy + Amoxicilin 1g x ln/ngy + clarithromycin 0,5g x ln/ngy Phỏc ny dit H.pylory 85% trng hp * Phỏc thuc dựng tun: thuc c ch bm proton + mui bismuth + khỏng sinh 27 28 3/11/2015 2.2 Tăng cờng yếu tố bảo vệ * Cỏc mui bismuth 2.2 Tăng cờng yếu tố bảo vệ dựng dng keo * Cỏc mui bismuth - Bo v t bo niờm mc d dy - Chng ch nh: quỏ mn vi thuc, suy thn nng, ph n cú thai + Tng tit dch nhy v bicarbonat - Tỏc dng ph: bun nụn, nụn, en ming, en li, en phõn (phn + c ch hot tớnh ca pepsin ng vi H2S ca vi khun to bismuth sulfit cú mu en) + Bao ph chn lc lờn ỏy loột, to chelat vi protein, lm thnh -Ch phm: Bismuth subcitrat viờn nộn 120 mg hng ro bo v loột + Ung mi ln viờn, ngy ln vo 30 phỳt trc cỏc ba n v + Dit H pylori Khi phi hp vi khỏng sinh v thuc c ch bm gi sau ba n ti proton tng kh nng dit khun + Hoc mi ln ung viờn, ngy ln vo 30 phỳt trc ba n - Bismuth dng keo ớt hp thu qua ng ung (~1%) nờn ớt gõy c sỏng v ti iu tr 4- tun vi liu thụng thng 29 30 2.2 Tăng cờng yếu tố bảo vệ 2.2 Tăng cờng yếu tố bảo vệ * Sucralfat (Ulcar, Antepsin) * Misoprostol (Cytotec) -L phc hp ca nhụm hydroxyd v sulfat sucrose - L prostaglandin E1 tng hp -t hp thu, ch yu tỏc dng ti ch - Tỏc dng: -Gn vi protein ti loột, bao ph vt loột, bo v b tn cụng + Kớch thớch c ch bo v niờm mc d dy bi acid dch v, pepsin v acid mt + Gim bi tit acid, lm tng lin vt loột d dy- tỏ trng hoc d -Ngoi ra: kớch thớch sn xut prostaglandin (E2, I1,) ti ch, nõng pH phũng loột d dy dựng thuc chng viờm phi steroid dch v, hp ph cỏc mui mt - Hp thu c vo mỏu gõy tỏc dng ph: tiờu chy, y bng, - Sucralfat lm gim hp thu ca nhiu thuc thuc dựng ng thi khú tiờu, bun nụn, au qun bng, chy mỏu õm o bt thng, gõy phi ung trc sucralfat gi sy thai, phỏt ban, chúng mt, h huyt ỏp 31 - Chng ch nh ph n cú thai, cho bỳ 32 3/11/2015 B THUC IU CHNH CHC Thuc kớch thớch v iu chnh ng ng tiờu húa NNG VN NG, BI TIT NG TIấU HểA - Thuc gõy nụn Thuc kớch thớch v iu chnh ng - Thuc lm tng nhu ng rut ng tiờu húa - Thuc iu hũa chc nng ng ng tiờu húa Thuc chng co tht v lm gim nhu ng ng tiờu húa Thuc chng tiờu chy 34 Thuc li mt v thụng mt 33 Thuc kớch thớch v iu chnh ng 1.2 Thuc lm tng nhu ng rut ng tiờu húa - Thuc nhun trng 1.1 Thuc gõy nụn L thuc lm tng nhu ng rut gi, dựng b tỏo bún, trỏnh lm dng thuc vỡ cú th gõy hu qu h kali mỏu v mt trng lc i trng - Theo c ch tỏc dng, thuc nhun trng chia thnh cỏc nhúm + Thuc nhun trng lm tng lng phõn: methylcellulose + Thuc nhun trng kớch thớch: bisacodyl, glycerin + Cht lm mm phõn: parafin lng + Thuc nhun trng thm thu: mui magnesi, sorbitol 35 36 3/11/2015 1.2 Thuc lm tng nhu ng rut 1.2 Thuc lm tng nhu ng rut - Thuc nhun trng - Thuc ty Bisacodyl L thuc tỏc dng rut non v rut gi, dựng tng mi cht - Lm tng nhu ng rut kớch thớch ỏm ri thn kinh thnh cha rut ngoi (cht c, giun sỏn), thng ch dựng ln rut, lm tng tớch ly ion v dch lũng i trng + Thuc ty mui Magnesi sulfat ớt hp thu, lm tng ỏp lc thm thu, gi nc, lm tng L thuc nhun trng thm thu Do ớt c hp thu, magnesi sulfat th tớch lũng rut VD magnesi sulfat lm tng ỏp lc thm thu lũng rut, gi nc, lm tng th tớch liu cao 15-30g vi nhiu nc cú tỏc dng ty lũng rut, gõy kớch thớch tng nhu ng rut + Thuc ty du liu thp 5g cú tỏc dng thụng mt, nhun trng Thng dựng du thu du cú cha triglycerid ca acid ricinoleic 38 37 - 1.3 Thuc iu hũa chc nng ng ng tiờu húa Thuc khỏng dopamin Domperidon - Lm hi phc li nhu ng rut ó b , ng thi hp ph hi, trung hũa acid - iu tr chng khú tiờu, y hi Cỏc thuc: + Cng PGC ng tiờu húa Prepulsid Metoclopramid - i khỏng vi dopamin ch - Phong b receptor dopamin ngoi biờn i khỏng dopamin c trung - Chng nụn trung ng: c ch ng v ngoi biờn receptor dopamin vựng nhn cm húa - Ngoi biờn tỏc dng tng hc sn nóo tht IV t nh domperidon (nm ngoi HRMN) - Cú tỏc dng an thn - Tng tc y cỏc cht cha + Tỏc dng trờn h enkephalinergic d dy xung rut Trimebutin (Debridat) - Tng trng lc c tht tõm v, 39 40 chng tro ngc d dy- thc qun 3/11/2015 Domperidon Thuc chng co tht, gim nhu ng tiờu húa Metoclopramid - Thuc chng nụn - Thuc chng co tht c trn ng tiờu húa 2.1 Thuc chng nụn - Gõy tờ ngn dõy cm giỏc d dy - Thuc c ch phú giao cm - Thuc khỏng histamin H1 - Thuc khỏng receptor D2 (h dopaminergic) - Thuc khỏng serotonin - Cỏc thuc khỏc 41 42 Thuc chng tiờu chy Thuc chng co tht, gim nhu ng tiờu húa 3.1 Bệnh tiêu chảy ? 2.2 Thuc chng co tht c trn ng tiờu húa Tiờu chy l s gia tng s ln i tiờu Chng co tht c trn vi c ch khỏc nhau, iu tr triu chng cỏc mt ngy (trờn ln) cn au co tht ng tiờu húa, ng mt, sinh dc, tit niu Phõn cha trờn 90% nc Nguyờn nhõn: nhim vi khun, virus, ký sinh trựng, thuc, ri lon ng rut 43 44 3/11/2015 3.2 Thuc iu tr tiờu chy 3.2 Thuc iu tr tiờu chy 3.2.1 Thuc ung bự nc v in gii Phân loại - Thnh phn mt gúi bt (ORS ca Unicef) pha vi lớt nc - Thuc ung bự nc v in gii Natri clorid 3,5g; Kali clorid 1,5g; Natribicarbonat 2,5g; Glucose 20,0g - Các chất hấp phụ, bao phủ niêm mạc ruột - C ch tỏc dng: hp thu ca natri v nc rut c tng cng - Các chất làm giảm tiết dich ruột, giảm nhu bi glucose động ruột - Ch nh: phũng, iu tr mt nc v in gii mc nh v va - Các chất vi khuẩn, nấm - Chng ch nh: gim niu hoc vụ niu gim chc nng thn, mt nc nng, nụn nhiu v kộo di, tc rut, lit rut 45 ORS cú thm thu thp 46 ORS cú thm thu thp Nm 2008, WHO v UNICEF li a khuyn cỏo dựng oresol cú t trng thp (so vi oresol c) Cỏc nghiờn cu cho thy nhúm tr dựng ORS mi lm: Gim ti 33% s tr phi truyn dch Gim 20% s lng phõn bi tit Gim 30% s tr b nụn so vi nhúm tr dựng dung dch oresol c (cú t trng cao hn) Lu ý: Oresol c úng gúi giy nhụm hn kớn, pha nc un sụi ngui, khụng c pha c hay loóng hn Dung dch pha xong ch nờn ung ORSTTT: ORS thm thu th p 47 ngy, qua ngy hụm sau tha phi i v pha gúi mi 48 3/11/2015 3.2.2 Chất hấp phụ, bao phủ niêm mạc ruột - Trng lng phõn t cao, cu trỳc phin mng (leaflet structure) - Tớnh cht dai gn vi protein ca niờm mc ng tiờu húa, to thnh mt lp mng bao ph, bo v niờm mc * Smecta - Bảo vệ niêm mạc ruột * Actapulgit - Bảo vệ niêm mạc ruột - Hấp phụ độc tố vi khuẩn khí ruột, cầm máu Lu ý: uống xa bữa ăn, không dùng điều trị tiêu chảy cấp trẻ em 49 50 3.2.4 Chất vi khuẩn, nấm 3.2.3 Chất làm giảm tiết dich ruột, giảm nhu động ruột Lactobacilus acidophilus Loperamid * C ch Là thuốc tổng hợp, tác dụng theo kiểu - Bình thờng: morphin có cấu trúc tơng tự Cân vi khuẩn huỷ saccharose vi khuẩn huỷ protein Tác dụng (đều cộng sinh ruột) - Chống xuất tiết niêm mạc ruột tăng tái - Một số yếu tố (rợu, stress, kháng sinh, ) làm vi khuẩn huỷ hấp thu nớc saccharose vi khuẩn huỷ protein gây tiêu chảy, táo bón, trớng - Làm chậm chuyển vận đại tràng bụng - Có tác dụng nhanh, kéo dài, tác dụng trung ơng 51 52 3/11/2015 * Tác dụng Saccharomyces boulardii * Chỉ định: - Lập lại thăng vi khuẩn cộng sinh ruột * Tác dụng: - Kích thích vi khuẩn huỷ saccharose phát triển - Tổng hợp vitamin nhóm B - Kích thích miễn dịch niêm mạc ruột -doKìm khuẩn, kháng sinh diệt nấm Candida albican - Diệt khuẩn - -Kích thíchcấp miễn dịch Tiêu chảy lứa tuổi * Chỉ định: - Các tiêu chảy loạn khuẩn - Điều trị dự phòng tiêu chảy * Lu ý Chứa nấm men sống không khả phát triển Các tiêu chảy loạn khuẩn thể Không trn vào thức ăn, nớc > 500C lạnh, thức ăn Ch phm: Antibio có rợu Không dùng thuốc chống nấm Chứa vi khuẩn sống Lactobacilus * Ch phm: Ultra-levure Chứa nấm Saccharomyces boulardii đông acidophilus 53 54 khô Thuc li mt v thụng mt Thuc li mt v thụng mt Ch nh: cỏc ri lon tiờu húa nh y bng, chm tiờu, hi, bun nụn Chng ch nh: si ng mt, cú tin s amip 55 56 3/11/2015 57 ... -Kích thíchcấp miễn dịch Tiêu chảy lứa tuổi * Chỉ định: - Các tiêu chảy loạn khuẩn - Điều trị dự phòng tiêu chảy * Lu ý Chứa nấm men sống không khả phát triển Các tiêu chảy loạn khuẩn thể Không... dùng Mg(OH)2 11 12 3/11/2015 Thuốc kháng acid chỗ 2.1.2 Thuốc làm giảm tiết HCl pepsin dày Thuốc kháng histamin H2 Thuốc thờng dùng Mg(OH)2: tiêu chảy Al(OH)3: táo (H2 receptor blockers, H2 antagonists)... 3/11/2015 2.1 CHNG CC YU T XM HI Thuốc kháng acid toàn thân 2.1.1 Thuốc kháng acid (antacid) Các thuốc: NaHCO3, CaCO3 Đặc điểm: - Hấp thu vào máu - Giải phóng nhanh CO2 Thuốc dễ chảy máu, thủng ổ loét