Thuốc Ức Chế Canxi Trong Điều Trị Cao Huyết Áp

VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ CANXI TRONG ĐiỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP PGS TS VÕ THÀNH NHÂN ĐH Y Dược – BV Chợ Rẫy TpHCM  Chứng cứ của ƯC canxi trên thế giới  Chứng cứ của ƯC canxi ở các nước Đông Á  Cơ chế mang lại hiệu quả của ƯC Canxi Tóm tắt các chứng cứ của ƯC canxi trên thế giới  Phân tích gộp của các công trình nghiên cứu trước đây  Phân tích từ các nghiên cứu gần đây  ASCOT: vs a -blocker, atenolol  ACCOMPLISH: vs a diuretic, hydrochlorothiazide  ALLHAT: vs an ACEI, lisinopril  VALUE: vs an ARB, valsartan ƯC Canxi so sánh với Lợi tiểu/ƯC : trên đột quị TV và không TV Trials Heterogeneity Number of events / patients Odds ratios Old drugs (95% CIs) CCBs MIDAS/NICS/VHAS 15/1358 19/1353 STOP2/CCBs 237/2213 207/2196 NORDIL 196/5471 159/5410 INSIGHT 74/3164 67/3157 675/15255 377/9048 14/1157 9/1177 ALLHAT/Amlodipine ELSA CCBs without CONVINCE p = 0.68 1211/28618 CONVINCE All CCBs 118/8297 p = 0.39 1329/36915 838/22341 Difference (SD) –10.2% (4.8) 2p = 0.02 133/8179 971/30520 0 1 CCBs better –7.6% (4.4) 2p = 0.07 2 Old drugs better 3 Staessen JA, et al. Lancet 2001;37:1305-15. Staessen JA et al. J Hypertens 2003;21:1055-76. CCBs vs. diuretics/-blockers: Kết quả trên NMCT TV và không TV Trials Heterogeneity Number of events / patients Odds ratios Old drugs (95% CIs) CCBs MIDAS/NICS/VHAS 16/1358 16/1353 STOP2/CCBs 154/2213 179/2196 NORDIL 157/5471 183/5410 INSIGHT 61/3164 77/3157 1362/15255 798/9048 17/1157 18/1177 ALLHAT/Amlodipine ELSA CCBs without CONVINCE p = 0.38 1767/28618 1271/22341 CONVINCE All CCBs 166/8297 Difference (SD) 4.5% (3.9) 2p = 0.26 133/8179 p = 0.14 1933/36915 1404/30520 0 1 CCBs better 1.9% (3.7) 2p = 0.61 2 Old drugs better 3 Staessen JA, et al. Lancet 2001;37:1305-15. Staessen JA et al. J Hypertens 2003;21:1055-76. ASCOT-BPLA: Kết quả trên tiêu chí chính và tiêu chí phụ Unadjusted Hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02) Primary endpoint Nonfatal MI (including silent MI)+fatal CHD Secondary endpoint Nonfatal MI(excluding silent MI)+ fatal CHD All coronary events All CV events and procedures Total mortality CV mortality Fatal and nonfatal stroke Fatal and nonfatal heart failure Amlodipine 0.50 Perindopril better 0.70 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) 1.00 1.45 2.00 Atenolol Bendrofluathiazide better Dahlöf B et al. Lancet 2005:366;895-906. ACCOMPLISH: Kết quả trên tiêu chí chính và các thành phần Risk Ratio (95%) Composite CV mortality/morbidity 0.80 (0.72–0.90) Cardiovascular mortality 0.81 (0.62-1.06) Non-fatal MI 0.81 (0.63-1.05) Non-fatal stroke 0.87 (0.67-1.13) Hospitalization for unstable angina 0.74 (0.49-1.11) Coronary revascularization procedure 0.85 (0.74-0.99) Resuscitated sudden death 1.75 (0.73-4.17) 0.5 Favors CCB / ACEI 1.0 2.0 Favors ACEI / HCTZ Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28. ALLHAT：Lisinopril vs. Amlodipine Endpoint Relative risk (95% CI) Difference (95% CI) CHD +1% (–9% to +11%) All cause mortality +5% (–3% to +13%) Combined CHD +4% (–3% to +12%) +23% (+8% to +41%) P=0.003 Stroke +6% ( 0 Combined CVD +20% (+6% to +37%) P=0.004 Hospitalized GI bleeding -13% (–22% to –4%) P=0.007 Heart failure Angina +9% ( 0 to +19%) P=0.055 0 (–9% to +11%) +19% (+1% to +40%) P= 0.036 Coronary revascularisation Peripheral arterial disease Lisinopril 0.5 better to +12%) P=0.047 1.0 Amlodipine 2.0 better Leenen FHH, et al. Hypertension 2006;48:374-384. VALUE: Kết quả trên NMCT TV và không TV 7 Valsartan 6 19％ Amlodipine 5 4 % of patients with 3 1st event 2 1 0 Number at risk HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Months Valsartan 7649 7499 7458 7319 7177 7016 6853 6680 6504 6078 3864 1520 Amlodipine 7596 7497 7458 7332 7205 7065 6905 6727 6562 6141 3840 1532 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. Amlodipine vs. ARBs*: Kết quả trên đột quị TV và không TV Trials Number of events / patients Odds ratios ARBs (95% CIs) CCBs Heterogeneity IDNT 30/579 18/567 VALUE 322/7649 281/7596 CASE-J 60/2354 47/2349 412/10,582 346/10,512 All trials p = 0.46 0.5 * Irbesartan, valsartan, and candesartan CCBs better Difference (SD) –15.9% (6.2) 2p = 0.02 1.0 1.5 2.0 ARBs better Wang JG et al. Hypertension 2007; 50:333-339. Amlodipine vs. ARBs*: Kết quả trên NMCT TV và không TV Trials Number of events / patients Odds ratios ARBs (95% CIs) CCBs Heterogeneity IDNT 51/579 33/567 VALUE 369/7649 281/7596 CASE-J 17/2354 18/2349 437/10,582 332/10,512 All trials p = 0.40 0.5 * Irbesartan, valsartan, and candesartan CCBs better Difference (SD) –16.7% (6.1) 2p = 0.01 1.0 1.5 2.0 ARBs better Wang JG et al. Hypertension 2007; 50:333-339.  Chứng cứ của ƯC canxi trên thế giới  Chứng cứ của ƯC canxi ở các nước Đông Á  Cơ chế mang lại hiệu quả của ƯC Canxi Tóm tắt các chứng cứ của ƯC Canxi ở khu vực Châu Á  Syst-China: nitrendipine vs a placebo  FEVER: felodipine+HCTZ vs HCTZ+placebo  CASE-J: amlodipine vs candesartan Syst-China Systolic Hypertension in China Trial J Hypertens 1998; 16:1823-1829. Arch Intern Med 2000; 160:211-220. Syst-China: Kết quả trên các tiêu chí tử vong và không tử vong Placebo Active treatment (n=1141) Total mortality CV mortality -39 82 61 61 -39 44 33 33 20 10 10 94 74 74 59 45 45 -58 Stroke mortality -37 All CV events -38 Fatal and non-fatal stroke – 80 (n=1253) – 40 Active treatment better 0 + 40% Placebo better Liu LS et al. J Hypertens 1998;16:1823-1829. FEVER Felodipine Event Reduction Trial J Hypertens 2005;23:2157-2172. FEVER：Kết quả trên đột quị TV và không TV 10 HCTZ+placebo HCTZ+felodipine 8 ↓26.8% 6 Stroke incidence 4 （%） 2 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Follow-up (years) Liu LS et al. J Hypertens 2005;23:2157-2172. CASE-J：Kết quả trên các tiêu chí tim mạch chính 9 8 7 Candesartan: 17.7/1000 p-y Amlodipine: 17.6/1000 p-y Amlodipine % of 6 patients 5 with first 4 event Candesartan 3 2 1 P=0.969 HR=1.01;95% CI 0.79-1.28 X 6 12 18 24 30 36 42 48 Months since randomisation Ogihara T et al. Hypertension. 2008;51:393-8. CASE-J：Candesartan vs amlodipine Events Candesartan (n=2354) Amlodipine (n=2349) P value Hazard ratio （95%CIs） CV composite 134 ( 5.7 % ) 134 ( 5.7 % ) 0.97 Sudden death 11 ( 0.5 % ) 15 ( 0.6 % ) 0.43 Cerebrovascular 61 ( 2.6 % ) 50 ( 2.1 % ) 0.28 Cardiac 43 ( 1.8 % ) 47 ( 2.0 % ) 0.68 Renal 19 ( 0.8 % ) 27 ( 1.1 % ) 0.23 Other vascular 11 ( 0.5 % ) 7 ( 0.3 % ) 0.35 0.25 0.5 Candesartan better 1 2 4 Amlodpine better Ogihara T et al. Hypertension. 2008;51:393-8. Khuyến cáo rõ ràng  Trong điều trị THA nếu không có chỉ định bắt buột hoặc chống chỉ định, chúng ta có thể đơn giản bắt đầu bằng Amlodipine, và có thể đổi sang hoặc kết hợp với ARB/ACEI.  Sự hợp tác A+A.  Chứng cứ của ƯC canxi trên thế giới  Chứng cứ của ƯC canxi ở các nước Đông Á  Cơ chế mang lại hiệu quả của ƯC Canxi Tóm tắt các cơ chế mang lại hiệu quả của ƯC Canxi  Kiểm soát huyết áp 24 giờ tốt hơn  Kiểm soát huyết áp trung tâm tốt hơn  Ít có sự biến động huyết áp  Ngăn ngừa sự dầy lên của thành động mạch  Tác dụng hiệp đồng tốt với nhóm thuốc Statin  Ít tác dụng phụ trên chuyển hóa IDACO: Tiên lượng các dạng khác nhau của THA theo dõi liên tục Fan HQ, et al. J Hypertens 2010; Epub. VALUE ABPM substudy: Sự khác biệt HATTh 24 giờ Valsartan lower 2 1 Mean SBP difference (mm Hg) -2.7mmHg P=0.039 0 -1 -2 -3 n=659 -4 1 6 11 16 Hours after drug intake 21 Amlodipine lower Pedersen et al. J Hypertens 2007;25:707-712. ASCOT-CAFE：HA ngoại biên và trung tâm Pheripheral SBP: mean =0.7 (-0.4 to 1.7) mm Hg 140 Atenolol Amlodipine 135 133.9 133.2 SBP 130 (mm Hg) 125 125.5 120 121.2 115 Central SBP: mean =4.3 (3.3 to 5.4) mm Hg 0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 Time since randomisation (years) Williams B, et al. Circulation 2006;113:1213-1225. ASCOT: Hệ số thay đổi HATTH (Coefficient of variation for SBP) Amlodipine Atenolol CV of 3 BP readings on the same occasion （%） Baseline 0.5 1 2 3 4 5 Follow-up (years) Rothwell PM et al. Lancet Neurol 2010; 9: 469–80. IMT các biến cố tim mạch Incidence of MI or stroke per 1000 p-y 45 Maximal CCA IMT 40.9 40 Maximal ICA IMT 35 Maximal CCA/ICA IMT 36.5 36.1 30 23.8 25 21.4 18.4 20 16.4 13.7 13.6 15 10 22.3 22.2 16.0 9.2 8.6 7.8 5 0 1 2 3 4 5 Quintiles of IMT O’Leary DH, et al. N Engl J Med 1999;340:14. Điều trị bằng thuốc so với Placebo Trial n* All ACEIs 929:1161 BCAPS ELVA 390:393 44:35 Baseline IMT Change/y (m)* (m)* Difference (m/y, 95% CI) -6 (-12 to 0.4) p = 0.07 Heterogeneity 2 = 18.1 P = 0.003 All Bs Heterogeneity PREVENT All trials 2 = 893:912 897:894 8:7 12:-12 434:428 -10 (-33 to 13) p = 0.41 3.7 P = 0.05 186:191 1258:1259 11:-4 1549:1780 -7 (-12 to -2) p = 0.01 Heterogeneity 2 = 25.9 P = 0.001 -100 *Control:Active -50 Favours active treatment 0 50 100 Favours control Wang JG, et al. Stroke 2006;37:1933. CCBs vs diuretics/-blockers Trial n* Baseline IMT Change/y (m)* (m)* MIDAS 441:442 1170:1170 50:40 VHAS 191:186 908:902 16:15 INSIGHT 164:160 660:668 5:-1 ELSA 1012:1023 1162:1159 All CCBs 1808:1811 Difference (m/y, 95% CI) 15:13 -5 (-9 to -1) p = 0.007 Heterogeneity 2 = 2.1 P = 0.55 -100 *Old:CCB -50 Favours CCBs 0 50 100 Favours old drugs Wang JG et al. Stroke 2006;37:1933-40. IMT: CCBs vs. ACEIs Trial n* Baseline IMT Change/y (m)* (m)* Koshiyama 11:11 : Topouchian 18:21 680:720 -80:-40 Pontremoli 16:15 820:840 -65:-110 Stanton 34:35 792:763 -27:-48 ELVERA 63:63 1057:1019 All trials 142:145 Difference (m/y, 95% CI) 22:-104 0:-17 -23 (-42 to -4) p = 0.02 Heterogeneity 2 = 4.5 P = 0.34 -100 *ACEIs:CCBs -50 Favours CCBs 0 50 100 Favours old drugs Wang JG, et al. Stroke 2006;37:1933. ASCOT-BPLA: ĐTĐ mới mắc 10.0 Atenolol  thiazide (No. of events = 799) 8.0 30% Cumulative events (%) 6.0 Amlodipine  perindopril (No. of events = 567) 4.0 2.0 HR 0.70 (95% 0.63-0.78) P < 0.0001 0.0 Years 0.0 Number at risk Amlodipine  perindopril 9639 Atenolol  thiazide 9618 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 9383 9295 9165 9014 8966 8735 8726 8455 7618 7319 Dahlöf B et al. Lancet 2005:366;895-906. Các nghiên cứu lâm sàng trên ĐTĐ mới mắc TRIAL (FU>2.5 years) CAPPP/Cap STOP 2/ACEIs ANBP 2/Ena ALLHAT/Lin NORDIL/Dil INSIGHT/Nif ALLHAT/Aml INVEST/Ver ASCOT/Aml New onset diabetes Hazard Ratio (95% CI) -31%; P[...]... cáo rõ ràng  Trong điều trị THA nếu không có chỉ định bắt buột hoặc chống chỉ định, chúng ta có thể đơn giản bắt đầu bằng Amlodipine, và có thể đổi sang hoặc kết hợp với ARB/ACEI  Sự hợp tác A+A  Chứng cứ của ƯC canxi trên thế giới  Chứng cứ của ƯC canxi ở các nước Đông Á  Cơ chế mang lại hiệu quả của ƯC Canxi Tóm tắt các cơ chế mang lại hiệu quả của ƯC Canxi  Kiểm soát huyết áp 24 giờ tốt hơn... thì CCBs hiệu quả hơn trong việc phòng ngừa đột quị Trong số các DHP-CCBs, amlodipine là thuốc có nhiều chứng cứ nhất trong phòng ngừa NMCT Amlodipine có hiệu quả tương đương với lợi tiểu, blockers, và ACEIs; và hiệu quả hơn ARBs trên các kết cục lâm sàng CCBs hiệu quả như ACEIs và ARBs trong việc làm giảm tỉ lệ mới mắc ĐTĐ Sự khác biệt về kết cục lâm sàng của các nhóm thuốc hạ áp khác nhau phần lớn... chế mang lại hiệu quả của ƯC Canxi Tóm tắt các cơ chế mang lại hiệu quả của ƯC Canxi  Kiểm soát huyết áp 24 giờ tốt hơn  Kiểm soát huyết áp trung tâm tốt hơn  Ít có sự biến động huyết áp  Ngăn ngừa sự dầy lên của thành động mạch  Tác dụng hiệp đồng tốt với nhóm thuốc Statin  Ít tác dụng phụ trên chuyển hóa IDACO: Tiên lượng các dạng khác nhau của THA theo dõi liên tục Fan HQ, et al J Hypertens... CCBs better Difference (SD) –16.7% (6.1) 2p = 0.01 1.0 1.5 2.0 ARBs better Wang JG et al Hypertension 2007; 50:333-339  Chứng cứ của ƯC canxi trên thế giới  Chứng cứ của ƯC canxi ở các nước Đông Á  Cơ chế mang lại hiệu quả của ƯC Canxi Tóm tắt các chứng cứ của ƯC Canxi ở khu vực Châu Á  Syst-China: nitrendipine vs a placebo  FEVER: felodipine+HCTZ vs HCTZ+placebo  CASE-J: amlodipine vs candesartan... Maximal ICA IMT 35 Maximal CCA/ICA IMT 36.5 36.1 30 23.8 25 21.4 18.4 20 16.4 13.7 13.6 15 10 22.3 22.2 16.0 9.2 8.6 7.8 5 0 1 2 3 4 5 Quintiles of IMT O’Leary DH, et al N Engl J Med 1999;340:14 Điều trị bằng thuốc so với Placebo Trial n* All ACEIs 929:1161 BCAPS ELVA 390:393 44:35 Baseline IMT Change/y (m)* (m)* Difference (m/y, 95% CI) -6 (-12 to 0.4) p = 0.07 Heterogeneity 2 = 18.1 P = 0.003 All... hơn ARBs trên các kết cục lâm sàng CCBs hiệu quả như ACEIs và ARBs trong việc làm giảm tỉ lệ mới mắc ĐTĐ Sự khác biệt về kết cục lâm sàng của các nhóm thuốc hạ áp khác nhau phần lớn là do sự khác biệt trong vấn đề kiểm soát HA, và cũng có thể do những nguyên nhân khác nữa Cảm ơn sự theo dõi của quí đồng nghiệp