Phiếu khảo sát chăm sóc sức khỏe cộng đồng

PHIẾU KHẢO SÁT KHÁM VÀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE TIỀN HÔN NHÂN Phần 1: THÔNG TIN CHUNG Họ tên : Nghề Nghiệp : Địa chỉ: Điện thoại: Email: Phần 2:KHẢO SÁT Bạn có quan tâm đến việc chăm sóc sức khỏe tiền hôn nhân không ? ο Có ο Không Nếu quan tâm vấn đề SKTHN bạn tìm hiểu vấn đề qua phương tiện ? ο A Internet,Facebook… ο B.Gia đình ο C.Bạn bè ο D.Trung tâm tư vấn CSCKTHN 3.Lý mà bạn không quan tâm: Do không để ý Vấn đề nhạy cảm Không có thời gian Vấn đề khác:………………………… Anh(chị) có đủ tự tin để người mà muốn gắn bó suốt đời đến trung tâm CSSKTHN để kiểm tra? Có Không Yếu tố trợ ngại để không đến khám sức khỏe ? A.Nhận thức hạn chế B.giáo dục gđ,nhà trường C.Mối quan hệ tan vỡ D.Tự thân Nếu anh(chị) phát bị mắc bệnh giải ? A.Im lặng chịu đựng B.Che giấu C.Tìm hội để chia sẻ & giải vấn đề o D.Ý kiến khác : … Gia đình anh(chị) chấp nhận vấn đề (vấn đề: Người yêu bạn mắc bệnh) hay không ? ο A.Có ο B Không Vấn đề CSSKTHN có phổ biến không ? ο A.Có ο B Không Theo anh(chị) sức khỏe hôn nhân tình yêu điều quan trọng? ο A.Sức khỏe hôn nhân ο B.Tình yêu - Vấn đề Y Học: 10 Để kiểm tra SKTHN anh(chị) ưu tiên cho gói khám nào? ο A.Khám nội tổng Quát ο B.Chuyên khoa phụ sản & nam khoa ο C.Làm test xét nghiệm ο D.Khám theo mục đích 11 Mức độ chuyên nghiệp đội ngũ y tế sở Khám & CSSKTHN có làm anh(chị) tin tưởng hay không ? ο A.Có ο B.Không 12 Mức độ : οA.Cao ο B.Trung Bình ο C.Thấp Cảm ơn bạn tham gia khảo sát!