SUY THẬN mạn

SUY THẬN MẠN Đinh Thị Kim Dung - ĐHYHN Mục tiêu Trình bày định nghĩa, chế sinh bệnh suy thận mạn Xếp loại nguyên nhân suy thận mạn Tập hợp triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng suy thận mạn Chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn Điều trị suy thận mạn trước giai đoạn cuối Chỉ định phương pháp điều trị thay thận suy Đại cương Suy thận mạn hậu bệnh thận mạn tính thận gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức làm giảm dần mức lọc cầu thận Khi mức lọc cầu thận giảm xuống 50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) xem có suy thận mạn Suy thận mạn hội chứng diễn biến theo giai đoạn: giai đoạn sớm, lâm sàng có số triệu chứng kín đáo, ngược lại vào giai đoạn cuối biểu rầm rộ với hội chứng tăng ure máu Quá trình diễn biến suy thận mạn kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm 1.1 Dịch tễ học Xác định tỷ lệ mắc, mắc bệnh suy thận mạn vấn đề khó khăn suy thận mạn giai đoạn đầu người bệnh thường khám bệnh triệu chứng lâm sàng Suy thận mạn trước giai đoạn cuối biết rõ đăng ký không theo dõi, tỷ lệ mắc suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thận suy người ta biết cách xác Theo thống kê Pháp tỷ lệ mắc suy thận mạn giai đoạn cuối 120 trường hợp / triệu dân / năm Ở Mỹ Nhật 300 trường hợp /1 triệu dân / năm (số liệu năm 2003) Tỷ lệ mắc bệnh suy thận mạn có khuynh hướng gia tăng theo thời gian khác nước nước khác Suy thận mạn bệnh lý xảy chủ yếu người lớn Thống kê Pháp số 70 bệnh nhân mắc suy thận mạn giai đoạn cuối có bệnh nhân trẻ em niên, 65 bệnh nhân người lớn Suy thận mạn có liên quan với giới tính, nam mắc bệnh nữ hai lần (2/1) Độ tuổi trung bình số bệnh nhân bắt đầu điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối tăng dần: năm 1987 55 tuổi, năm 1998 61 tuổi 1.2 Mức lọc cầu thận (MLCT) Là lượng nước tiểu đầu phút (glomerular filtration rate - GFR), số cần đủ để đánh giá mức độ suy thận mạn Trong thực hành lâm sàng MLCT đo độ thải creatinin nội sinh (clearance creatinin) Bình thường MLCT trung bình 120 ml/phút ml/giây Creatinin máu trung bình mg/dl (0,8-1,2 mg/dl) tức 88 mcmol/l (70130 mcmol/l) Khi MLCT giảm xuống 60 ml/phút, creatinin máu tăng 1,5 mg/dl 130 mcmol/l trở lên, suy thận rõ Nitơ phi protein máu bao gồm ure, creatinin, acid uric …, ure chiếm 80% coi đại diện nhóm Trong lâm sàng sử dụng ure máu để đánh giá mức độ tiên lượng nặng nhẹ suy thận Để đánh giá tiên lượng có biện pháp điều trị thích hợp cho thời kỳ, nhà thận học chia suy thận thành giai đoạn độ tương ứng với giảm MLCT tăng creatinin máu Giá trị ước đoàn dựa vào creatinin máu Chỉ định điều trị chế độ ăn dựa vào MLCT Giai đoạn suy thận Tiến triển suy thận mạn từ 5-10 năm lâu tùy theo giảm sút từ từ số lượng nephron chức MLCT Có thể chia suy thận mạn thành giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận: É Suy thận nhẹ (giai đoạn 1) É Suy thận vừa (giai đoạn 2) É Suy thận nặng (giai đoạn 3) É Suy thận giai đoạn cuối (giai đoạn 4) Nguyên nhân Hầu hết bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận dẫn đến suy thận mạn Bệnh viêm cầu thận mạn É Thường hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 40% É Viêm cầu thận mạn nguyên phát hay thứ phát sau bệnh toàn thận lupus ban đỏ hệ thống, đái đường, ban xuất huyết dạng thấp Bệnh viêm thận bể thận mạn É Chiếm tỷ lệ khoảng 30% É Cần lưu ý: viêm thận bể thận mạn bệnh nhân có sỏi thận tiết niệu nguyên nhân thường gặp Việt Nam Bệnh viêm thận kẽ: thường sử dụng thuốc giảm đau lâu dài Phenylbutazone, tăng acid uric máu, tăng calci máu Bệnh mạch thận É Xơ mạch thận lành tính ác tính É Huyết khối vi mạch thận É Viêm quanh động mạch dạng nút É Tắc tĩnh mạch thận Bệnh thận bẩm sinh di truyền không di truyền É Thận đa nang É Loạn sản thận É Hội chứng Alport É Bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose) Bệnh hệ thống, chuyển hoá É Đái tháo đường É Các bệnh lý tạo keo: Lupus Hiện nguyên nhân gây suy thận mạn nước phát triển chủ yếu bệnh chuyển hoá mạch máu thận (đái tháo đường, bệnh lý mạch máu thận) nước phát triển nhóm nguyên nhân vi trùng, sỏi thận tiết niệu chiếm với tỷ lệ cao Cơ chế bệnh sinh Cơ chế sinh bệnh suy thận mạn giải thích sở lý luận thuyết nephron nguyên vẹn Mặc dù tổn thương khởi phát cầu thận, mạch máu thận, tổ chức ống kẽ thận nephron bị thương tổn nặng thường bị loại trừ khỏi vai trò chức sinh lý Chức thận đảm nhiệm nephron nguyên vẹn lại, số nephron nguyên vẹn lại không đủ để đảm bảo chức thận trì định nội môi xuất rối loạn nước điện giải, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn Triệu chứng 5.1 Lâm sàng Phù: tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn mà bệnh nhân có phù nhiều, phù không phù Suy thận mạn viêm thận bể mạn thường không phù giai đoạn đầu, có phù giai đoạn cuối Trong suy thận mạn viêm cầu thận mạn phù triệu chứng thường gặp Bất kỳ nguyên nhân nào, suy thận mạn giai đoạn cuối, phù triệu chứng định Thiếu máu: thường gặp nặng hay nhẹ tùy giai đoạn, suy thận nặng thiếu máu nhiều Đây triệu chứng quan trọng để phân biệt với suy thận cấp Tăng huyết áp: khoảng 80% bệnh nhân suy thận mạn có tăng huyết áp, cần lưu ý có đợt tăng huyết áp ác tính làm chức thận suy sụp nhanh chóng gây tử vong nhanh Suy tim: có suy tim xuất có nghĩa suy thận mạn muộn, suy tim tình trạng giữ muối, giữ nước, tăng huyết áp lâu ngày thiếu máu Hội chứng ure máu cao É Khó thở, thở Kusmaul chậm, sâu; thở mùi khai nồng (mùi nước tiểu) É Rối loạn tiêu hóa: giai đoạn sớm thường chán ăn, giai đoạn III trở có buồn nôn, ỉa chảy, có xuất huyết tiêu hóa É Xuất huyết, chảy máu mũi, chân răng, da thường gặp Xuất huyết tiêu hóa có nặng làm ure máu, Kali máu tăng lên nhanh É Viêm màng tim: biểu giai đoạn cuối suy thận mạn với triệu chứng kinh điển tiếng cọ màng tim, triệu chứng báo hiệu tử vong không điều trị lọc máu kịp thời É Ngứa: biểu da gặp suy thận mạn giai đoạn có cường tuyến cận giáp thứ phát với lắng đọng Calci tổ chức da É Chuột rút: thường xuất ban đêm, giảm Natri, giảm Calci máu É Hôn mê: hôn mê tăng ure máu cao biểu lâm sàng giai đoạn cuối suy thận mạn Bệnh nhân có co giật, rối loạn tâm thần giai đoạn tiền hôn mê Đặc điểm hôn mê tăng Ure máu mạn triệu chứng thần kinh khu trú Trên biểu lâm sàng chung suy thận mạn Ngoài tuỳ theo nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn bệnh nhân mà có triệu chứng tương ứng thận lớn bệnh thận đa nang, thận ứ nước, 5.2 Cận lâm sàng MLCT giảm (hệ số thải creatinin nội sinh): XN máu: Creatinin máu tăng > 110mmol/l, ure máu tăng > mmol/l Acid uric máu tăng ĐGĐ: Kali máu: bình thường giảm, kali máu cao có biểu đợt cấp, kèm thiểu niệu, vô niệu Natri máu bình thường giảm phù, ăn nhạt Calci máu giảm Nếu calci máu tăng, phospho máu giảm có khả cường cận giáp thứ phát XN CTM: Hồng cầu giảm, Hb giảm Mức độ thiếu máu tương ứng mức độ suy thận Trong suy thận bệnh thận đa nang có triệu chứng thiếu máu bị lu mờ Khí máu: pH máu giảm, BE giảm Xn nước tiểu: É Protein niệu: VTBT mạn 1g/24h, VCT mạn: 2-3 g/24h É Hồng cầu niệu: Thường đái máu vi thể, đái máu đại thể có nguyên nhân nhiễm trùng, sỏi, u É Bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu: Đợt cấp VTBT mạn, bội nhiễm É Trụ niệu: trụ hạt, trụ với kích thước lớn dấu hiệu suy thận mạn É Ure, Creatinin niệu: thấp, suy thận nặng giảm XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị: Giảm kích thước thận hai bên, thấy sỏi cản quang Siêu âm: thận tăng âm xơ hóa Kích thước thận thường giảm, giai đoạn cuối thận teo nhỏ Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định Dấu chứng suy thận: É Tăng creatinin máu > 110 mcmol/l É Mức lọc cầu thận giảm Tính chất mạn suy thận: É Lâm sàng: Có tiền sử bệnh thận cũ, có da niêm mạc nhợt, có xuất huyết da, có tăng huyết áp É Xét nghiệm: giảm calci máu rõ rệt, thiếu máu bình sắc, triệu chứng thiếu máu bị lu mờ (bệnh thận đa nang) É X quang: giảm kích thước thận thận UIV nguy hiểm trường hợp này, có ý nghĩa nghi ngờ có bệnh lý tiết niệu É Siêu âm: thấy giảm kích thước thận viêm cầu thận mạn nhu mô thận mỏng, giãn đài bể thận ứ nước thận sỏi Ở số trường hợp khác thấy kích thước thận không giảm mà ngược lại tăng lên (thận đa nang, bột thận, thận ứ nước, đái tháo đường tắc tĩnh mạch thận) 6.2 Chẩn đoán giai đoạn Dựa vào hệ số thải creatinin, creatinin máu: suy thận mạn chia thành giai đoạn sau: Phân loại mức độ suy thận mạn định điều trị theo Nguyễn Văn Xang Mức độ MLCT suy thận (ml/phút) Creatinin máu Creatinin máu (mg/dl) Chỉ định (mcmol/l) điều trị Bình thường 120 0,8 - 1,2 70 - 130 Bảo tồn Suy thận độ I 60 - 41 < 1,5 < 130 Bảo tồn Suy thận độ II 40 - 21 1,5 - 3,4 130 - 299 Bảo tồn Suy thận độ IIIa 20 - 11 3,5 - 5,9 300 - 499 Bảo tồn Suy thận độ IIIb 10 - 6,0 - 10 500 - 900 Lọc máu Suy thận độ IV 10 > 900 Phân loại suy thận mạn – theo Hội thận học giới 2002 Phân loại Giai đoạn MLCT Xử trí Lọc máu ghép thận (ml/p/1.73m2) Chưa suy thận > 90 Tìm nguyên nhân, theo dõi định kỳ năm Suy thận nhẹ 89 – 60 Theo dõi định kỳ năm HA, SH máu Suy thận vừa 59 - 30 Theo dõi định kỳ năm HA, SH máu Suy thận nặng 29 – 15 Làm thông ĐM – TM, theo dõi định kỳ tháng ST giai đoạn < 15 Lọc máu, ghép thận, theo dõi tháng cuối 6.3 Chẩn đoán nguyên nhân Tìm nguyên nhân gây suy thận mạn có ý nghĩa quan trọng chẩn đoán Khi loại trừ nguyên nhân suy thận mạn không hồi phục làm chậm tiến triển suy thận mạn Các nguyên nhân suy thận mạn bao gồm: bệnh cầu thận mạn, bệnh viêm thận bể thận mạn, bệnh mạch máu thận, bệnh thận bẩm sinh di truyền 6.4 Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với É Suy thận cấp: dựa vào bệnh sử, nguyên nhân, tiến triển suy thận É Đợt cấp suy thận mạn: dựa vào tiền sử, tỷ lệ ure máu/creatinin máu (mcmol/l) > 100 6.5 Chẩn đoán yếu tố gây nặng nhanh suy thận Tăng huyết áp Nhiễm khuẩn, xuất huyết tiêu hoá, nước Tắc nghẽn đường niệu Dùng thuốc độc cho thận Ăn nhiều Protein Biến chứng suy thận mạn Nhiều biến chứng khác xuất hiện, suy thận nặng biến chứng nhiều Có biến chứng liên quan trực tiếp đến giảm sút chức thận, có biến chứng lại phương pháp điều trị thay gây 7.1 Biến chứng tim mạch Những biến chứng tim mạch bệnh nhân suy thận chiếm tỷ lệ cao nguyên nhân tử vong (40-60%) Ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn điều trị lọc máu thể, nguy nhóm cao nhiều so với quần thể dân số bình thường Việc đánh giá biến chứng tim mạch có vai trò quan trọng điều trị kéo dài sống bệnh nhân Bệnh lý màng tim Biểu nhóm biến chứng viêm màng tim tràn dịch màng tim tăng ure máu Đây biến chứng cổ điển Trước bệnh lý màng tim coi dấu hiệu báo trước chết Có hình thái bệnh lý: hình thái cổ điển sớm hình thái muộn Hình thái sớm: thường xảy vào giai đoạn cuối suy thận mạn, trước ure vượt 40 mmol/l, biểu tràn dịch màng tim tràn dịch đa màng, khó phân biệt với viêm màng tim có dịch sợi huyết lâm sàng, X quang tim phổi siêu âm Đây tình trạng nhiễm độc ure máu tăng cao Điều trị phương pháp lọc máu nhanh chóng giảm bớt dịch màng tim tiên lượng cải thiện đáng kể Hình thái muộn: thường xảy bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ, gặp bệnh nhân lọc màng bụng chu kỳ Tổn thương loại khác với loại chỗ không liên quan trực tiếp đến hội chứng ure máu cao Nguyên nhân thường gặp: lọc máu không hiệu làm tích tụ chất chuyển hóa độc hại có phân tử lượng trung bình, cường cận giáp, thừa nước, sử dụng thuốc chống đông nhiễm virus Triệu chứng thường gặp: có tiếng cọ màng tim, sốt, đau ngực, gan to rối loạn nhịp tim Chẩn đoán dựa vào X quang tim phổi, siêu âm tim điện tim đồ Siêu âm tim đóng vai trò quan trọng trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ Điều trị dựa vào định lọc máu thích hợp: rút nước nhiều dựa vào siêu lọc, giảm liều Heparin dùng Heparin thể lọc máu Khi có ép tim cần dẫn lưu màng tim cấp Điều trị kết hợp với Corticoid chống viêm không đặc hiệu có sốt triệu chứng nhiễm khuẩn Bệnh tim ure máu cao (myocardiopathie urémique) Ứng dụng siêu âm Doppler thăm dò tim mạch cho phép ngày hiểu rõ chế bệnh sinh bệnh tim ure máu cao Các thay đổi hình thái phì đại giãn thất trái kéo theo thay đổi chức tâm thu tâm trương Suy tim trái nguyên nhân tử vong bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, chiếm tỷ lệ 15-25% Tăng huyết áp Tăng huyết áp gặp 80-90% số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chiếm 10-25% số bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Trong suy thận mạn thường gặp tăng huyết áp tâm thu, tâm trương, tăng huyết áp tâm thu đơn độc, tăng huyết áp tâm thu trội Suy thận gây tăng huyết áp theo chế chủ yếu giữ muối nước, tăng hoạt tính hệ thống renin-angiotensin-aldosteron, hệ thần kinh phụ thuộc catecholamin, hormon chống niệu …, tăng sức cản mạch ngoại biên, giảm hoạt tính hệ thống giảm áp … Tăng huyết áp bệnh nhân suy thận mạn bệnh nhân suy thận lọc máu chu kỳ dẫn đến hàng loạt biến chứng nặng nề tim, não, mắt … làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân Phì đại thất trái suy thận mạn Phì đại thất trái ảnh hưởng thường gặp bệnh nhân suy thận mạn, chiếm tỷ lệ cao 40% số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối 60-80% số bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Có thể phì đại đồng tâm hay lệch tâm Các yếu tố ảnh hưởng đến chức thất trái tóm tắt sau: É Tăng huyết áp É Thiếu máu É Ứ muối dịch É Rò thông động - tĩnh mạch É Cường cận giáp trạng thứ phát É Rối loạn hệ thống thần kinh tự động Bệnh lý mạch vành bệnh nhân suy thận Suy vành nhồi máu tim chiếm tỷ lệ đáng kể chiếm 24% bệnh nhân suy thận mạn Nhiều tác giả cho thấy tầm quan trọng bệnh lý mạch vành bệnh nhân suy thận mạn, bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ Rối loạn chuyển hóa lipid máu bệnh nhân yếu tố nguy suy vành Chẩn đoán dựa điện tâm đồ, nghiệm pháp gắng sức, siêu âm tim gắng sức chụp mạch vành Bệnh lý van tim Nguyên nhân chủ yếu vôi hóa van tổ chức van Ngoài ra, giãn buồng tim gây bệnh lý van tim Theo Rostand, vôi hóa van chiếm 21% số bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ Một số tác giả khác thấy tương tự Thường gặp vôi hóa van lá, tiếp đến vôi hóa van động mạch chủ, gây hở hẹp van Siêu âm Doppler tim giúp chẩn đoán tổn thương van tim Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Suy thận mạn, bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ lọc màng bụng chu kỳ làm tăng nguy viêm nội tâm mạc Siêu âm tim, siêu âm qua thực quản giúp chẩn đoán Rối loạn nhịp tim Nguyên nhân chủ yếu rối loạn điện giải (tăng kali máu), suy tim, bệnh mạch vành …Rối loạn nhịp tim làm nặng thêm rối loạn chức tim Điều trị thuốc chống loạn nhịp phải thận trọng bệnh nhân 7.2 Rối loạn cân nước, điện giải kiềm toan Natri Sự cân (lượng vào = lượng ra) trì nephron lại tăng lượng lọc giảm hấp thu ống thận phần Tuy nhiên, có giữ muối suy thận giai đoạn cuối đưa nhiều muối vào thể qua chế độ ăn truyền dịch Ngược lại, có gặp bệnh thận kèm theo muối thận đa nang, viêm kẽ thận mạn tính thường gặp người lớn tuổi điều trị lợi tiểu Cần ý đến cân lượng muối vào ra, thường cho g NaCl/ngày Nước Các rối loạn chủ yếu tiểu nhiều tiểu đêm, liên quan đến giảm hormon kháng niệu ADH giảm chênh lệch thẩm thấu ống - kẽ thận, tượng thải “wash out” nephron lại Thường không thấy có tượng thừa nước Thiểu niệu nặng nề thường xuất suy thận giai đoạn cuối, gặp sau bắt đầu lọc máu vài tháng đến vài năm Khi uống nước quá, lưu lượng nước tiểu giảm có nguy tăng thẩm thấu máu Nên đưa nước vào khoảng 1,5-2 lít/24giờ tiểu tốt, giảm nước đưa vào thiểu niệu Kali Bình thường giữ cân kali thực tăng tiết kali ống lượn xa, tham gia yếu tố thận (thải qua đường tiêu hóa tăng chuyển đổi vào tế bào) Trong trường hợp đặc biệt, tăng kali máu số yếu tố phối hợp vào như: vô niệu, dùng số thuốc (kháng Aldosteron, ức chế men chuyển, kháng viêm không Steroid, ức chế bêta giao cảm), đưa vào nhiều kali, toan chuyển hóa … Về điều trị: tùy theo mức độ tăng kali máu mà có phương pháp điều trị thích hợp Cân kiềm toan Rối loạn toan - kiềm thường xuất MLCT giảm 25 ml/phút Khi xuất toan chuyển hóa với khoảng trống anion tăng (bình thường từ 8-17 mmol/l) Đôi xuất toan máu có kali máu cao toan máu tăng clo kèm theo kali máu bình thường, xảy bệnh nhân bị bệnh thận có muối Khi MLCT giảm làm tích tụ acid hữu dẫn đến toan máu, tùy theo mức độ suy nặng nhẹ cần bổ sung Bicarbonat 7.3 Thay đổi huyết học suy thận mạn Thiếu máu Thiếu máu biểu thường xuyên suy thận mạn không hồi phục Thận suy thiếu máu nặng, thường xuất MLCT 25 ml/phút Đến giai đoạn cuối, hồng cầu khoảng 1,5 tera/lít, huyết sắc tố khoảng 50-60 g/l, hematocrit < 0,20 l/l Các yếu tố tham gia vào chế bệnh sinh thiếu máu suy thận mạn: É Giảm đời sống hồng cầu É Mất máu É Thiếu hụt erythropoietin Erythropoietin (EPO) nội tiết tố kích thích sinh hồng cầu Ở người lớn có > 90% EPO sản xuất thận tế bào quanh ống thận Thận quan chủ đạo điều hòa sản xuất EPO theo chế tác động ngược (feed-back) đáp ứng với lượng oxygen cung cấp cho tổ chức Khi áp suất riêng phần oxy tổ chức nhu mô thận giảm, thận tăng sản xuất EPO EPO tác động lên tế bào tiền sinh hồng cầu (erythroid progenitor cell) tủy xương, hồng cầu sản xuất nhiều lên, làm tăng khả tải oxy máu Khi đủ oxy tổ chức thận lại đáp ứng ngược lại, giảm sản xuất EPO Erythropoietin dự trữ thể thận Thận phải thường xuyên tổng hợp 2-4 UI/kg/24giờ để trì nồng độ bình thường huyết tương 10-25 UI/l (1000-1500 U/tuần) Ở bệnh nhân suy thận mạn, tổn thương nhu mô mạn tính nên thận không sản xuất đủ erythropoietin, không kích thích tủy xương sinh hồng cầu Vì người suy thận có thiếu máu, hậu chất lượng sống giảm lọc máu chu kỳ Ngày nhờ kỹ thuật tái tạo gen, người ta sản xuất erythropoietin giống người gọi tắt erythropoietin người tái tổ hợp (rHu-EPO = recombinant human erythropoietin) Việc sử dụng rHu-EPO để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân suy thận mạn, trước lọc máu chu kỳ có khả đưa hemoglobin lên đến mức gần bình thường bình thường Rối loạn đông máu Nguy xuất huyết bệnh nhân suy thận mạn nói đến từ nhiều năm nay, trước xuất phương pháp điều trị lọc máu, dường thường gặp suy thận giai đoạn cuối Xuất huyết tiêu hóa thường nguyên nhân tử vong bệnh nhân Những thay đổi huyết học phức tạp: chức tiểu cầu bị rối loạn giảm kết dính, giảm kết tập giảm sản xuất yếu tố III tiểu cầu; yếu tố ức chế sinh lý trình đông máu bị rối loạn, thường hay có xuất huyết bệnh nhân suy thận nặng Thiếu hụt miễn dịch suy thận mạn Đó tình trạng giảm miễn dịch vừa phải Nhiễm trùng thường hay gặp bệnh nhân Ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, nhiễm trùng tụ cầu thường gặp; nhiễm virus viêm gan B vấn đề cần ý bệnh nhân 7.4 Biến chứng tiêu hóa Vào giai đoạn cuối, chán ăn triệu chứng phổ biến, thức ăn protid Buồn nôn nôn dấu hiệu ure máu cao cần xem xét lọc máu Xuất huyết tiêu hóa thủng tạng rỗng loét có tiên lượng nặng Viêm loét dày có xuất huyết chiếm gần 1/3 số bệnh nhân suy thận mạn Cơ chế bệnh sinh phức tạp, phần độc tố gây cho niêm mạc, phần rối loạn đông máu gây Tiết gastrin tăng lên bệnh nhân có creatinin máu cao 300 mcmol/l Sự tăng tiết gastrin không điều chỉnh lại sau chạy thận nhân tạo chu kỳ, bình thường trở lại sau ghép thận Qua kết mổ tử thi cho thấy biến đổi tụy chiếm 60% số bệnh nhân suy thận mạn Các tổn thương nặng nề thường gặp bệnh nhân có nồng độ nội tiết tố tuyến cận giáp (PTH) cao Viêm tụy cấp thường gặp bệnh nhân lọc màng bụng chu kỳ với tỷ lệ tử vong 20-30% 7.5 Biến chứng phổi Phù phổi, viêm phế quản, viêm phổi tràn dịch màng phổi biến chứng thường gặp bệnh nhân suy thận mạn Ở bệnh nhân suy thận mạn nặng, hay bệnh nhân lọc máu, thường gặp phù phổi cấp tăng gánh mạn tính, không kèm tràn dịch màng phổi, thường có suy thất trái thừa dịch tế bào “Phổi ure cao” với hình ảnh X quang điển hình mờ hình cánh bướm rốn phổi, nguyên nhân tăng tính thấm mạch máu Trong số trường hợp ure máu cao, có tràn dịch màng phổi mạn tính không giải thích được, có tràn máu Tiến triển bất thường, đột ngột hết dịch, kéo dài dẫn đến xơ hóa gây hội chứng hạn chế Đối với bệnh nhân suy thận không triệu chứng, có X quang tim phổi bình thường, chức hô hấp thay đổi: hội chứng hạn chế, giảm khả khuếch tán phổi khí carbonic Vôi hóa phổi phát thấy dạng vi thể, hậu cường tuyến cận giáp thứ phát, ghép thận cải thiện tình trạng Đối với bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, người ta cho chuyển hóa ion acetat nguyên nhân giảm hô hấp (hypoventilation) tăng sử dụng oxy giảm sản xuất CO2 Sử dụng bicarbonat gây mức độ thiếu oxy liên quan đến tượng không phù hợp sinh học phức tạp 7.6 Loạn dưỡng xương bệnh nhân suy thận mạn Loạn dưỡng xương bệnh xương có nguồn gốc chuyển hóa, hậu phá hủy nhu mô thận thay đổi cân calci-phospho Tổn thương xương xuất giai đoạn sớm suy thận mạn Khi MLCT giảm 50% có tới 50% số họ có biểu tổn thương mô học xương Trong thận nhân tạo chu kỳ, hầu hết bệnh nhân có tổn thương xương Chạy thận nhân tạo chất lượng tốt cải thiện phần tình trạng Có loại tổn thương xương: É Cường cận giáp thứ phát với tổn thương viêm xơ xương É Loạn dưỡng xương thận bao gồm nhuyễn xương bệnh xương bất hoạt Cường cận giáp thứ phát Cường cận giáp thứ phát kết tăng lúc khối lượng tuyến cận giáp tăng tiết PTH tế bào Nồng độ PTH máu bắt đầu cao bệnh nhân suy thận mạn có MLCT giảm 80 ml/phút Mặt khác bệnh nhân suy thận mạn thấy đáp ứng tuyến cận giáp với hạ calci máu tăng so với người bình thường Vai trò phospho: Khi MLCT < 20 ml/phút, khả đào thải phospho thận bị giảm xuất tăng phospho máu Nó tác động lên tiết PTH cách: É Giảm calci ion hóa huyết tương É Giảm tiết calcitriol É Kích thích trực tiếp tăng tiết PTH Vai trò calcitriol: Thận quan chịu trách nhiệm sản xuất calcitriol thông qua 25-OH-D3 Khi MLCT > 60 ml/phút, nồng độ calcitriol bình thường Khi MLCT < 40 ml/phút, nồng độ calcitriol giảm nồng độ tỷ lệ thuận với giảm MLCT Giảm sản xuất calcitriol suy thận mạn hậu của: É Sự phá hủy nephron É Sự giữ phospho nội biểu mô ống thận ngoại tế bào É Sự thiếu 1,25-(OH)2-D3 trường hợp thiếu ánh nắng mặt trời, thiếu hụt dinh dưỡng vitamin Giảm calcitriol huyết tương dẫn đến cường cận giáp thông qua chế: É Giảm calci máu giảm hấp thu calci PTH É Sự kháng xương tác dụng tăng calci PTH É Sự rối loạn điều hòa trực tiếp việc sản xuất PTH Vai trò hạ calci máu: Giảm calci ion hóa calci huyết với rối loạn chức thận dẫn đến cân âm calci Nó hậu giảm vận chuyển tích cực calci ruột, tăng phospho máu, ăn thiếu calci, nồng độ calci thấp < 1,7 mmol/l dịch lọc thận nhân tạo Calci máu thấp kích thích tiết PTH dẫn đến tổn thương viêm xơ xương Vai trò toan máu: Toan máu tham gia vào trình gây cường cận giáp Nó làm thuận lợi tăng phospho máu, bilan calci âm trình tổng hợp calcitriol bị ảnh hưởng Loạn dưỡng xương Bao gồm nhuyễn xương bệnh xương bất hoạt Có nhiều chế tham gia vào trình này: É Nhuyễn xương: · Vai trò thiếu hụt Vitamin D: bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có nhuyễn xương, mà có bệnh nhân có thiếu hụt 25OH-D3 thiếu ánh nắng mặt trời thiếu hụt vitamin, dinh dưỡng bị nhuyễn xương · Vai trò phospho huyết tương: hạ phospho máu thiếu hụt vitamin D yếu tố quan trọng nhuyễn xương · Vai trò nhôm: bệnh nhân suy thận mạn thường có biểu nhiễm độc nhôm giảm đào thải chúng qua nước tiểu đưa vào thể nhiều thức ăn thức uống Aluminium làm giảm hình thành xương ức chế tiết PTH É Bệnh xương bất hoạt: Bệnh dẫn đến bất sản tủy hay xương chết, có nghĩa hoạt động tế bào tạo xương, thường hậu suy cận giáp tương đối tuyệt đối Bệnh lý thường gặp người già Triệu chứng lâm sàng loạn dưỡng xương bệnh nhân suy thận mạn xuất muộn giai đoạn lọc máu chu kỳ như: hội chứng mắt đỏ vôi hóa củng mạc mắt Đau xương gặp 20% bệnh nhân viêm khớp viêm quanh khớp Viêm thường gặp Vôi hóa quanh khớp đứt dây chằng, gãy xương gặp Trẻ em gặp biến dạng cột sống chậm lớn Xét nghiệm nghèo nàn, dựa vào calci máu giảm, phospho máu bình thường giảm giai đoạn suy thận nhẹ tăng giai đoạn suy thận nặng; phosphatase kiềm toàn phần tăng cao Nồng độ PTH tùy thuộc, cao hội chứng cường cận giáp tổn thương hỗn hợp Dấu hiệu X quang chủ yếu tăng tiêu xương quanh xương vỏ xương đầu chi Có thể thấy hủy xương đầu xương đòn Rỗ xương xuất đầu xương cẳng chân, cổ xương đùi, xương cánh tay Trên xương sọ, tiêu xương tạo thành dạng hạt Tổn thương nhuyễn xương khó phân biệt phim X quang, có sinh thiết xương cho tổn thương nhuyễn xương hay bệnh xương bất hoạt Vôi hóa mô mềm quan sát thấy bệnh nhân suy thận mạn Vôi hóa mạch máu thường thấy sớm mạch máu ngón tay, động mạch chủ, động mạch chậu Tổn thương xương xuất suy thận giai đoạn sớm, việc điều trị dự phòng cần thiết, nhằm giữ cho nồng độ phospho calci máu giới hạn bình thường bổ sung thiếu hụt hormon calcitriol Kiểm soát phospho máu: É Hạn chế ăn thức ăn có nhiều phospho Nên giữ mức phospho máu mức 1,45-1,9 mmol/l Lượng phospho đưa vào thể nên khoảng 800 mg/24giờ É Bổ sung muối calci (carbonat calcium, acetat calcium) Không nên dùng citrat calcium làm tăng tái hấp thu nhôm ruột Lượng calci hàng ngày cần khoảng 1-4 g/ngày Bổ sung calcitriol: bổ sung calcitriol đường uống (0,25 mcg/ngày) tĩnh mạch bệnh nhân suy thận mạn làm giảm nồng độ PTH máu làm tăng độ nhạy cảm tuyến cận giáp với calci Calcitriol làm tăng hấp thu thận calci, làm tăng calci máu Phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp: Gần nhờ kiểm tra nồng độ phospho máu điều trị calcitriol dự phòng nên định cắt bỏ tuyến cận giáp giảm Chỉ định cắt tuyến cận giáp nồng độ PTH cao kèm theo tăng calci máu điều trị calcitriol, ngứa nhiều, vôi hóa nhiều nơi 7.7 Biến chứng thần kinh Tổn thương thần kinh trung ương Thường biến chứng nặng nề phù não, tai biến mạch não đặc biệt tăng huyết áp; rối loạn ý thức, lú lẫn thứ phát sau rối loạn điện giải nặng nề hạ natri máu É Bệnh não ure máu cao: Bệnh não ure máu cao xảy bệnh nhân giai đoạn suy thận nặng, không thấy có nguyên nhân gây ngộ độc thuốc, thiếu hụt vitamin B1, hạ natri máu, hạ phospho máu nặng, tăng huyết áp hay xuất huyết não É Các bất thường ảo giác, đau đầu chóng mặt, không nói, co giật … lú lẫn hôn mê Bệnh não ure thường khó phân biệt với bệnh não viêm gan, chuyển hóa Rối loạn thần kinh trung ương thận nhân tạo: É Hội chứng cân bằng: gặp lần chạy thận nhân tạo đầu tiên, biểu buồn nôn, đau đầu, rối loạn thị giác, thăng bằng, run rẩy co giật, lú lẫn hôn mê Tuy nhiên hồi phục vài sau ngừng lọc, điện não đồ hoàn toàn bình thường Hội chứng thường gặp trẻ em, người nhẹ cân người chạy thận giai đoạn muộn có nồng độ ure, creatinin cao với tốc độ nhanh Có thể phù não lọc ure dịch màng nhện chậm so với máu, nước tràn vào tế bào não Phù não hậu giảm pH nội tế bào vỏ não có liên quan đến tăng sản xuất acid É Bệnh não nhôm: gặp bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ chưa có hệ thống xử lý nước tốt Tổn thương thần kinh ngoại biên Viêm đa dây thần kinh xuất MLCT < 10 ml/phút, gặp số bệnh nhân lọc máu chu kỳ, biểu giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh vận động cảm giác Triệu chứng lâm sàng thường mệt mỏi toàn thân, cảm giác nóng bỏng chân, chuột rút teo cơ, bên, thường gặp chi Điều trị thận nhân tạo tốt cải thiện tình trạng Rất khó phân biệt khác tổn thương thần kinh ngoại biên suy thận mạn hay chuyển hóa đái tháo đường … 7.8 Rối loạn chuyển hóa Kháng Insulin Giảm chuyển hóa thận Insulin dẫn đến kéo dài thời gian nồng độ đỉnh huyết tương, từ muốn uống đường Mặc dù vậy, biểu đồ đường huyết bất thường, chứng minh cho kháng Insulin mức tế bào Rối loạn lipid máu Ngay từ giai đoạn suy thận nhẹ, thấy thành phần apoprotein thay đổi Tăng lipid máu xuất rõ MLCT giảm 30 ml/phút, chủ yếu tăng triglycerid Thường gặp tăng lipid máu typ IV có kèm tăng VLDL LDL, kèm theo giảm HDL-C Tăng LDL giảm HDL đôi lúc xuất trước tăng triglycerid Cho dù suy thận mạn nguyên nhân thành phần Apo AI, Apo AII giảm, Apo B tăng nhẹ không tăng, đặc biệt Apo CIII tăng rõ rệt Như vậy, tỷ lệ Apo AI/Apo B Apo AI/Apo CIII giảm Tăng cholesterol thường gặp HDL-C giảm tỷ lệ HDL-C/LDL-C giảm Giảm HDL-C kéo theo lúc giảm HDL2 HDL3 Giảm HDL2 có liên quan đến tăng tần suất tỷ lệ tử vong tim mạch bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Sau ghép thận, người ta không thấy có bình thường hóa trở lại lipid, mà thấy có thay đổi tình trạng lipid máu Tăng cholesterol lại biểu rõ nét thường xuyên triglycerid lại giảm xuống Tăng cholesterol chủ yếu liên quan đến LDL-C, điều trị Corticoid Cyclosporin Ngày người ta đề cập nhiều đến lipoprotein (a), yếu tố nguy độc lập vữa xơ động mạch quần thể bình thường, yếu tố tăng cao suy thận mạn Rối loạn dinh dưỡng Chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ nguyên nhân rối loạn dinh dưỡng nặng bệnh nhân suy thận mạn Khi lọc máu chu kỳ, chế độ ăn rộng rãi nên hạn chế tình trạng suy dinh dưỡng bệnh nhân Thiếu protein lượng liên quan tới hiệu dị hóa chán ăn bệnh nhân suy thận mạn Hơn trình chạy thận nhân tạo, tượng không phù hợp sinh học kích thích dị hóa cơ, đưa thêm glucose vào dịch lọc hạn chế acid amin Quá trình lọc màng bụng chu kỳ kéo theo thoát albumin acid amin vào dịch lọc mà cần bù lại chế độ ăn giàu protid, đưa thêm glucose vào thể qua màng bụng lại làm giảm ngon miệng bệnh nhân Trước giai đoạn thận nhân tạo chu kỳ, xuất ure hàng ngày số tốt phần protid Cholesterol thấp (< 1,5 g) số suy dinh dưỡng Về chế độ dinh dưỡng cho người suy thận, nhiều tác giả cho cần 35-40 calo/kg cân nặng/24 giờ, 1-1,2 g Protid/ kg cân nặng/24 cho thận nhân tạo chu kỳ, 1,3 g protid/kg cân nặng/24 cho bệnh nhân lọc màng bụng chu kỳ, 0,8-0,4 g protid/kg cân nặng/24 cho bệnh nhân suy thận chưa có định lọc máu Hàm lượng mỡ không 30% tổng số calo cần thiết cho thể 7.9 Rối loạn nội tiết Ở nam giới rối loạn chức sinh dục thường xuất bị suy thận mạn, có bất thường tạo tinh trùng Nồng độ testosteron huyết tương toàn phần hay tự giảm vừa phải Đáp ứng testosteron với human chorionic gonadotropin (HCG) bị ngừng hẳn Tăng prolactin máu thấy 1/3 số bệnh nhân nam chạy thận nhân tạo chu kỳ Ở bệnh nhân nữ bị suy thận, rối loạn vùng đồi đóng vai trò quan trọng rối loạn chức buồng trứng dường nguyên nhân trực tiếp vô sinh Trong suy thận giai đoạn cuối gặp rong kinh kinh Estradiol progesteron huyết tương bình thường phần đầu chu kỳ, sau hầu hết thiếu hụt lutein Bài tiết LH FSH bị rối loạn Các rối loạn vùng đồi Sau mãn kinh, nồng độ LH FSH tăng lên mức bình thường Mất trình rụng trứng dẫn đến cân hormon gây rong kinh, gây nhiều nang buồng trứng Điều trị progesteron có tác dụng: tránh rong kinh giảm nguy thiếu máu nặng không cần dùng thuốc tránh thai chứa estroprogesteron Trên thực tế, thụ thai phụ nữ bị suy thận nặng thấp có thai xảy phụ nữ vô kinh Trong trường hợp suy thận vừa, mang thai trọn vẹn đến kỳ sinh thai nhi thường nhỏ dễ nguy hiểm cho mẹ tăng huyết áp, tiền sản giật suy thận trầm trọng Trong giai đoạn lọc máu có thai tiên lượng thai nhi thường không tốt Ghép thận làm chức sinh dục bình thường trở lại nên có thai sau ghép thận 1-2 năm cần chờ cho chức thận thực ổn định tiên lượng thai nhi tốt Điều trị 8.1 Điều trị nguyên nhân Giải nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn 8.2 Điều trị chế độ ăn Chế độ ăn kiêng muối áp dụng có phù, có tăng huyết áp Không khuyên ăn nhạt kéo dài, đặc biệt bệnh lý thải trừ muối nhiều (thận đa nang) Cân nước: tùy thuộc vào tình trạng khát Hạn chế nước có hạ natri máu Bổ sung thêm kali ăn uống, nhiên không nên ăn nhiều chuối, chocolat, hoa khô… Bổ sung thêm kiềm vào: cần giữ cho mức kiềm 20-24 mmol/l (uống nước khoáng bicarbonat) Chế độ ăn đạm lượng: đảm bảo 35-40 kcal/kg cân nặng/ngày Hàm lượng protid đưa vào từ 0,4-0,8 g/kg cân nặng/ngày 8.3 Điều trị triệu chứng Điều trị rối loạn điện giải Nếu Kali máu cao: É Hạn chế đưa kali vào qua thức ăn É Cho nhựa trao đổi ion: Resonium A, Kayexalat … É Calci đường tĩnh mạch É Truyền Glucose 20% + Insulin TM chậm É Truyền Natri bicarbonat 1,4%, 4,2%, 8,4% É Lọc máu nồng độ kali máu > 6,5 mmol/l Nếu Kali máu thấp: cần bổ sung kali tùy theo mức độ thiếu hụt, đường uống đường truyền tĩnh mạch chậm Điều trị toan máu Bệnh nhân suy thận mạn có kali máu cao thường có nguy toan chuyển hóa, đặc trưng thiếu bicarbonat Kết xét nghiệm khí máu cho biết mức độ rối loạn cân kiềm toan Thông thường xử trí truyền Natri bicarbonat 1,4% tĩnh mạch, trường hợp khẩn cấp ngừng tim hay cần hạn chế dịch vào truyền tĩnh mạch Bicarbonat 4,2%, 8,4% Điều trị tăng huyết áp Hạn chế muối: g/ngày Lợi tiểu: Lasix, Natrilix Thuốc ức chế men chuyển: Coversyl, Renitec … (lưu ý kali máu) Thuốc ức chế calci: Nifedipin (Adalat), Amlor, Plendil … Thuốc ức chế beta (Propranolol, Atenolol, Pindolol) Điều trị thiếu máu Điều chỉnh yếu tố tham gia vào thiếu máu: chảy máu, thiếu sắt, thiếu acid folic … Erythropoietin (Eprex, Epokin …): 2-3 lần x 50 UI/kg cân nặng/tuần, tiêm da, giữ nồng độ Hb mức 10-11 g/dl Truyền máu: nên hạn chế, trừ trường hợp máu cấp thiếu máu nặng Điều trị loạn calci phospho Bổ sung calci: Carbonat calci 4-5 g/ngày Thuốc: Rocaltrol 0,25 mcg x viên/ngày, 0,25 OH D3 (Dedrogyl) Hạn chế phosphat: hạn chế sữa phomat thuốc chứa thành phần phospho Thuốc khác Bổ sung Vitamin acid amin (Ketosteril hay Nephrosteril) 8.4 Điều trị thay thận Lọc máu thận Các phương pháp: É Thận nhân tạo É Lọc màng bụng Chỉ định sớm: Suy thận giai đoạn IIIb Chỉ định bắt buộc: É Suy thận giai đoạn IV É Khi có dấu hiệu sau: Ure > 30 mmol/l; Creatinin > 600; Kali > 6: BN tình trạnh lâm sàng nặng, tiếp tục vô niệu Chống định TNT: É Không có CCĐ tuyệt đối: É Tim mạch: Trụy tim mạch, rối loạn nhịp tim Nhồi máu tim, bệnh mạch vành Suy tim toàn É Rối loạn đông máu, chảy máu: CCĐ tương đối, phối hợp lọc máu - thay máu É Toàn trạng: Bn sốt cao, suy kiệt K, bệnh toàn thể Chống định lọc màng bụng: É Viêm phúc mạc có dính: VFM toàn sau mổ CCĐ tuyệt đối Có thể lọc rửa màng bụng với kháng sinh É Chấn thương chảy máu ổ bụng É Suy tim, suy hô hấp nặng É Bệnh thận đa nang, thận to Ghép thận Từ người sống: huyết thống không huyết thống Từ người não, chết lâm sàng Phòng bệnh Dự phòng cấp 1: Loại trừ yếu tố nguy dẫn đến bệnh lý thận, tiết niệu chế độ sinh hoạt cá nhân, vệ sinh, ăn uống, sử dụng thuốc độc với thận Dự phòng cấp 2: Phát sớm bệnh lý thận, tiết niệu thăm khám lâm sàng, protein niệu, điều trị triệt để bệnh lý thận tiết niệu Dự phòng cấp 3: Khi có suy thận mạn Dự phòng bao gồm biện pháp đặc hiệu: xác định nguyên nhân, điều trị có hiệu để loại trừ bệnh lý nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn, biện pháp không đặc hiệu: loại trừ yếu tố làm tiến triển nặng nhanh suy thận [...]... cao trong suy thận mạn Rối loạn dinh dưỡng Chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ là một trong những nguyên nhân của rối loạn dinh dưỡng nặng ở những bệnh nhân suy thận mạn Khi lọc máu chu kỳ, chế độ ăn rộng rãi hơn nên đã hạn chế được tình trạng suy dinh dưỡng ở những bệnh nhân này Thiếu protein năng lượng liên quan tới hiệu quả dị hóa và chán ăn ở bệnh nhân suy thận mạn Hơn nữa trong quá trình chạy thận nhân... kèm theo kali máu bình thường, xảy ra ở những bệnh nhân bị bệnh thận có mất muối Khi MLCT giảm sẽ làm tích tụ các acid hữu cơ dẫn đến toan máu, tùy theo mức độ suy nặng nhẹ cần bổ sung Bicarbonat 7.3 Thay đổi về huyết học trong suy thận mạn Thiếu máu Thiếu máu là một biểu hiện thường xuyên của suy thận mạn và không hồi phục Thận càng suy thiếu máu càng nặng, thường xuất hiện khi MLCT còn dưới 25 ml/phút... bệnh nhân suy thận mạn Loạn dưỡng xương là một bệnh xương có nguồn gốc chuyển hóa, hậu quả của sự phá hủy nhu mô thận và thay đổi cân bằng về calci-phospho Tổn thương xương xuất hiện ở giai đoạn sớm của suy thận mạn Khi MLCT giảm dưới 50% thì có tới 50% trong số họ có biểu hiện tổn thương về mô học ở xương Trong thận nhân tạo chu kỳ, hầu hết các bệnh nhân đều có tổn thương về xương Chạy thận nhân tạo... 60% số bệnh nhân suy thận mạn Các tổn thương nặng nề thường gặp ở những bệnh nhân có nồng độ nội tiết tố tuyến cận giáp (PTH) cao Viêm tụy cấp thường gặp hơn ở những bệnh nhân lọc màng bụng chu kỳ với tỷ lệ tử vong 20-30% 7.5 Biến chứng ở phổi Phù phổi, viêm phế quản, viêm phổi và tràn dịch màng phổi là những biến chứng cũng thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn Ở những bệnh nhân suy thận mạn nặng, hay... lý thận, tiết niệu như chế độ sinh hoạt cá nhân, vệ sinh, ăn uống, sử dụng thuốc độc với thận Dự phòng cấp 2: Phát hiện sớm bệnh lý thận, tiết niệu bằng thăm khám lâm sàng, protein niệu, điều trị triệt để bệnh lý thận tiết niệu Dự phòng cấp 3: Khi đã có suy thận mạn Dự phòng này bao gồm các biện pháp đặc hiệu: xác định nguyên nhân, điều trị có hiệu quả để loại trừ bệnh lý nguyên nhân dẫn đến suy thận. .. thế thận Lọc máu ngoài thận Các phương pháp: É Thận nhân tạo É Lọc màng bụng Chỉ định sớm: Suy thận giai đoạn IIIb Chỉ định bắt buộc: É Suy thận giai đoạn IV É Khi có dấu hiệu sau: Ure > 30 mmol/l; Creatinin > 600; Kali > 6: BN trong tình trạnh lâm sàng nặng, tiếp tục vô niệu Chống chỉ định TNT: É Không có CCĐ tuyệt đối: É Tim mạch: Trụy tim mạch, rối loạn nhịp tim Nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành Suy. .. sử dụng rHu-EPO để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân suy thận mạn, trước và trong khi lọc máu chu kỳ có khả năng đưa hemoglobin lên đến mức gần bình thường hoặc bình thường Rối loạn đông máu Nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân suy thận mạn đã được nói đến từ nhiều năm nay, trước khi xuất hiện phương pháp điều trị lọc máu, dường như rất thường gặp trong suy thận giai đoạn cuối Xuất huyết tiêu hóa thường là... xuyên tổng hợp 2-4 UI/kg/24giờ để duy trì nồng độ bình thường trong huyết tương 10-25 UI/l (1000-1500 U/tuần) Ở bệnh nhân suy thận mạn, do tổn thương nhu mô mạn tính nên thận không sản xuất đủ erythropoietin, do đó không kích thích được tủy xương sinh hồng cầu Vì vậy người suy thận bao giờ cũng có thiếu máu, hậu quả là chất lượng cuộc sống càng giảm mặc dù được lọc máu chu kỳ Ngày nay nhờ kỹ thuật... thụ thai ở phụ nữ bị suy thận nặng là thấp thì có thai vẫn có thể xảy ra ngay cả ở những phụ nữ vô kinh Trong trường hợp suy thận vừa, mang thai có thể trọn vẹn đến kỳ sinh nhưng thai nhi thường nhỏ và dễ nguy hiểm cho mẹ vì tăng huyết áp, tiền sản giật và suy thận sẽ trầm trọng hơn Trong giai đoạn lọc máu cũng có thể có thai nhưng tiên lượng về thai nhi thường không tốt Ghép thận sẽ làm chức năng... trong suy thận mạn: É Giảm đời sống hồng cầu É Mất máu É Thiếu hụt erythropoietin Erythropoietin (EPO) là một nội tiết tố kích thích sinh hồng cầu Ở người lớn có > 90% EPO được sản xuất ở thận tại các tế bào quanh ống thận Thận là cơ quan chủ đạo điều hòa sản xuất EPO theo cơ chế tác động ngược (feed-back) đáp ứng với lượng oxygen cung cấp cho tổ chức Khi áp suất riêng phần oxy trong tổ chức nhu mô thận