Điều Trị Bệnh Tăng Huyết Áp

ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP PHẠM NGUYỄN VINH HỒ HUỲNH QUANG TRÍ PHẠM NGUYỄN KHOA Một số vấn đề nhận thức bệnh tăng huyết áp (THA) 1.1 Nhận biết bệnh THA 1.2 Phân độ THA 1.3 Lợi ích ổn đònh HA Chẩn đoán xác đònh bệnh THA Các khám nghiệm cần làm trước điều trò THA Mục tiêu điều trò Điều trò THA : thay đổi lối sống 5.1 Ngưng thuốc 5.2 Giảm cân 5.3 Giảm natri 5.4 Tăng vận động thể lực 5.5 Các biện pháp khác Điều trò THA thuốc 6.1 Nguyên tắc chung 6.2 Lợi tiểu 6.3 Thuốc chẹn bêta 6.4 Ức chế men chuyển 6.5 Chẹn thụ thể angiotensin II 6.6 Các thuốc ức chế calci 6.7 Các thuốc hạ HA khác 6.8 Phương thức sử dụng thuốc điều trò THA Các trường hợp đặc biệt điều trò THA 7.1 Điều trò THA bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục 7.2 Điều trò THA bệnh nhân suy tim 7.3 Điều trò THA bệnh nhân đái tháo đường 7.4 Điều trò THA bệnh nhân có bệnh thận mạn tính 7.5 Điều trò THA bệnh nhân có bệnh mạch máu não 7.6 Điều trò THA bệnh nhân có bệnh mạch máu ngoại vi 7.7 Điều trò THA bệnh nhân cân béo phì 7.8 Điều trò THA người cao tuổi 7.9 Điều trò THA phụ nữ 7.10 Điều trò THA THA trẻem trẻ vò thành niên 7.11 Điều trò THA khẩn cấp THA tối khẩn cấp 7.12 Điều trò THA kháng trò 7.13 Hạ HA tư đứng 7.14 Rối loạn cương dương THA 7.15 Điều trò THA bệnh nhân phẫu thuật 7.16 Điều trò THA bệnh nhân có hội chứng ngưng thở ngủ 7.17 Điều trò THA bệnh nhân ghép thận 7.18 Điều trò THA bệnh mạch máu thận THA bệnh phổ biến ngày tăng Thống kê Việt Nam cho thấy tần suất tăng từ 12% lên đến 16% năm gần (1) (2) (3) Nghiên cứu Framingham cho thấy, người có huyết áp bình thường vào tuổi 55, có đến 90% khả THA vào năm sau (4) Nghiên cứu cho thấy, cần gia tăng 5mmHg huyết áp tâm thu tâm trương, gia tăng 20-30% bệnh tim mạch (5) THA yếu tố nguy xơ vữa động mạch, từ dẫn đến bệnh tim mạch nặng bệnh động mạch vành (BĐMV), bệnh mạch máu não, suy tim, bệnh động mạch ngoại vi bệnh mạch máu thận Điều trò THA có nhiều tiến không ngừng, hiểu biết nhiều bệnh sinh học, phát thuốc kỹ thuật can thiệp nội ngoại khoa Điều trò nội khoa luôn bao gồm điều trò không thuốc (thay đổi lối sống) điều trò thuốc MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ NHẬN THỨC BỆNH THA 1.1 Nhận biết THA Mặc dù THA bệnh phổ biến dễ chẩn đoán, khả nhận biết bệnh bệnh nhân thường thấp Nhiều trường hợp, có biến chứng tim mạch biết có THA Lý do, nhiều trường hợp dù THA bệnh nhân triệu chứng Thống kê Hoa Kỳ cho thấy khả nhận biết, có điều trò điều trò bệnh THA không cải thiện nhiều thập niên (bảng 1) (6), trình độ dân trí cao phương tiện truyền thông vượt trội Bảng 1: Khả nhận biết, điều trò điều trò THA b/n 18-74 tuổi có HA tâm thu > 140mmHg, HA tâm trương > 90mmHg (6) 1976-1980 Nhận biết 51% Điều trò 31% Điều trò + 10% 1988-1991 73% 55% 29% 1991-1994 68% 54% 27% 1999-2000 70% 59% 34% 1.2 Phân độ THA Năm 1997, JNC-VI phân độ THA làm độ, gọi độ HA tthu > 180mmHg HA ttr > 110mmHg (bảng 2) (7) Năm 2003, JNC-VII đề nghò lại cách phân độ THA, độ, gọi độ HA tthu > 160mmHg HA ttr > 100mmHg Tuy nhiên có đề thêm giai đoạn tiền tăng huyết áp HA tthu từ 120 - 139mmHg HA ttr từ 80-89mmHg (bảng 3)(6) Có thay đổi bệnh nhân giai đoạn tiền THA có gấp lần khả THA thật so với người mức thấp (8) Bảng 2: Phân loại HA người lớn > 18 tuổi (theo JNC VI, 1997) (7) Loại HA tâm thu (mmHg) Lý tưởng < 120 Bình thường < 130 Bình thường cao 130 – 139 THA Độ Độ Độ 140 – 159 160 – 179 > 180 hoặc HA tâm trương (mmHg) < 80 < 85 85 – 89 90 – 99 100 – 109 > 110 JNC V: Độ độ 4: nhập lại JNC VI tần suất THA độ gặp Bảng 3: Phân độ xử trí THA người lớn > 18 tuổi (theo JNC 7, 2003) (6) Phân độ THA Bình thường Tiền tăng HA THA gđ1 THA gđ2 HA tth, mmHg < 120 120 - 139 HA ttr, mmHg < 80 80 89 140 - 90 159 >160 > 100 Xử trí khởi đầu điều trò Thay đổi Không đònh bắt buộc lối sống Khuyến khích Cần Không điều trò thuốc Cần 99 Cần Có đònh bắt buộc Thuốc cho đònh bắt buộc Lợi tiểu cho hầu hết trường Thuốc cho hợp; UCMC, chẹn đònh bắt buộc thụ thể AGII, chẹn bêta; UC calci phối hợp Phối hợp thuốc/ hầu hết Thuốc cho trường hợp đònh bắt buộc 1.3 Lợi ích ổn đònh huyết áp Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy điều trò hạ HA giảm trung bình 35% đến 40% đột q, giảm 20-25% nhồi máu tim giảm 50% suy tim (9) Trên bệnh nhân THA có kèm đái tháo đường (ĐTĐ), điều trò tích cực THA (HA tth < 130mmHg, HA ttr < 80mmHg), giảm biến cố tim mạch mà giảm biến chứng suy thận mạn bệnh ĐTĐ Hình (10) mô tả nghiên cứu gộp dựa n/c lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng; chứng minh lợi ích điều trò THA Hình (11) mô tả lợi ích điều trò THA bệnh nhân cao tuổi Hình : Nghiên cứu gộp dựa nghiên cứu ngẫu nhiên, so sánh điều trò THA theo thuốc lựa chọn TL : Psaty BM et al Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents JAMA 1997 ; 277 : 739 (HDFP : Hypertension Detection and Follow-up Program) Hình : So Sánh lợi ích tương đối (trên) tuyệt đối (dưới) mục tiêu giảm đột q điều trò THA người cao tuổi TL : Lever AF, Ramsay LE : Treatment of hypertension in the elderly J Hypertens 1995 ; 13 : 571-579 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BỆNH THA Chẩn đoán THA cách sử dụng huyết áp kế để đo HA Có loại HA kế: HA kế thủy ngân, HA kế đồng hồ HA kế điện tử HA kế thủy ngân xác nhất, có nhược điểm làm ô nhiễm môi trường phế thải, bệnh viện nên có 1,2 HA kế thủy ngân làm chuẩn HA kế đồng hồ tiện dụng, cần chỉnh theo HA thủy ngân chuẩn tháng HA kế điện tử giúp bệnh nhân tự đo dễ dàng, dễ sai cần kiểm tra thường xuyên Đo HA phòng khám hay bệnh viện thường cao trò số đo nhà Có thể chẩn đoán THA cách: đo qui cách phòng khám (bảng 4), tự đo HA nhà đo HA liên tục 24 (Holter huyết áp) Trò số HA đo phòng khám để chẩn đoán THA dựa vào bảng 2; trò số HA tự đo > 135/85 mmHg chẩn đoán THA; trò số Holter HA trung bình lúc thức >135/85mmHg, lúc ngủ > 120/75mmHg chẩn đoán THA Mức độ HA dựa vào Holter HA có tương quan chặt chẽ với quan bia HA đo phòng khám (12) Cần khuyến khích b/n tự đo HA nhà, nhờ bệnh nhân tuân thủ điều trò chặt chẽ Lợi ích Holter HA, HA đo nhà tóm tắt bảng Bảng 4: Hướng dẫn đo HA I Điều kiện cần có bệnh nhân A Tư Vài thầy thuốc thích đo HA bệnh nhân nằm nghỉ 5’ Đo HA tư ngồi thường đủ xác Bệnh nhân nên ngồi yên tónh ghế có tựa lưng 5’, tay kê mức ngang tim Đối với bệnh nhân > 65 tuổi, tiểu đường dùng thuốc hạ áp, cần kiểm soát thay đổi HA theo tư cách đo sau b/n đứng dậy 2’ B Tình trạng bệnh nhân : Không uống cà phê trước đo Không hút thuốc 15’ trước đo Không sử dụng thuốc cường giao cảm (td: Phenylephrine để chữa xuất tiết niêm mạc mũi thuốc nhỏ mắt để dãn đồng tử) Phòng ấm, yên lặng Đo HA nhà nhiều tình khác đo HA di động 24 thích hợp xác việc tiên đoán biến chứng tim mạch II Trang bò A Kích thước túi hơi: Phải bao trọn chu vi cánh tay 2/3 chiều dài cánh tay bệnh nhân ; không đủ điều kiện trên, đặt túi động mạch cánh tay; túi nhỏ trò số HA cao giả B Đồng hồ áp kế: Kim trò số HA phải điều chỉnh tháng vào HA kế thủy ngân C Ở trẻ em: Dùng dụng cụ đo HA có thiết bò siêu âm, ví dụ phương pháp Doppler III Phương pháp tiến hành A Số lần đo HA: Đo lần lần khám, cách khoảng thời gian thích hợp Nếu lần chênh > 5mmHg, đo thêm lần trò số đo gần Để chẩn đoán, cần khám HA trên, ba lần, lần cách tuần Đầu tiên, nên đo HA tay; HA chênh lệch, lấy trò số HA tay cao Nếu HA chi cao, đo HA chân, đặc biệt b/n < 30 tuổi B Tiến hành đo: Bơm nhanh túi vượt trò số tâm thu 20mmHg (được nhận biết mạch quay) Xả túi 3mmHg/giây Ghi HA tâm trương theo pha V Korotkoff (mất hẳn tiếng) Nếu tiếng Korotkoff khó nghe (quá yếu), bảo bệnh nhân giơ tay lên, nắm mở bàn tay 5-10 lần, sau bơm nhanh túi Bảng 5: Đo HA di động 24 - Khảo sát THA “áo choàng trắng” - Cũng hữu ích: + kháng thuốc + triệu chứng hạ HA + THA + rối loạn hệ thần kinh tự chủ - Tương quan Holter HA với quan bia HA đo phòng khám Bảng 6: HA tự đo nhà     Trò số HA tự đo nhà > 135/85mmHg: bệnh THA Lượng đònh đáp ứng điều trò Có thể giúp tăng quan tâm bệnh nhân với điều trò THA Lượng đònh THA “ áo choàng trắng” CÁC KHÁM NGHIỆM CẦN LÀM TRƯỚC ĐIỀU TRỊ THA Trước điều trò THA, có mục tiêu cần lượng đònh bệnh nhân : - Hỏi cách sống, xác đònh yếu tố nguy tim mạch bệnh khác người bệnh (bảng 7) Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng giúp hướng dẫn cách điều trò - Tìm nguyên nhân phát THA (bảng 8) - Lượng đònh có hay không tổn thương quan bia (mắt, tim, thận, não, động mạch ngoại vi) (bảng 9) Bảng 7: Các yếu tố nguy tim mạch          THA Thuốc Béo phì Ít vận động Rối loạn lipid máu Đái tháo đường Albumine niệu vi thể độ lọc cầu thận < 60mL/ph Tuổi (> 55/nam, > 65/nữ) Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam < 55; nữ < 65) Bảng 8: Nguyên nhân THA          Ngủ ngưng thở Do thuốc hay liên quan đến thuốc Bệnh thận mạn Cường aldosterone tiên phát Bệnh mạch máu thận Điều trò steroid mạn hội chứng Cushing U tủy thượng thận Hẹp eo ĐMC Bệnh tuyến giáp tuyến cận giáp Bảng 9: Tổn thương quan bia - - Tim: • Phì đại thất trái • Cơn đau thắt ngực tiền sử nhồi máu tim • Tiền sử tái lưu thông động mạch vành • Suy tim Não: • Đột q thiếu máu não thoáng qua Bệnh thận mạn Bệnh động mạch ngoại vi Bệnh võng mạc Các khám nghiệm thực thể cần làm bệnh nhân THA bao gồm: đo HA tay bắt mạch chi trên, chi dưới, soi đáy mắt, tính BMI (cân nặng chia cho lần chiều cao), nghe động mạch cảnh, động mạch bẹn bụng, khám tuyến giáp, khám tim, khám phổi, khám bụng xem thận có lớn không, khối u bụng, đập bất thường ĐMC bụng, khám chi (phù, có mạch?), khám thần kinh Các thử nghiệm bao gồm: ECG, chụp tim phổi, siêu âm tim, huyết đồ, đường máu, kali máu, calci máu, creatinine máu, cholesterol máu, HDL-C, LDL-C, triglyceride máu, tổng phân tích nước tiểu Các xét nghiệm chuyên biệt thực THA kháng trò nghó đến có nguyên nhân THA MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Mục tiêu chung điều trò THA giảm tật bệnh tim mạch, thận giảm tử vong Nhằm đạt mục tiêu này, theo JNC VII cần thay đổi lối sống đạt trò số HA < 140/90mmHg Riêng với bệnh nhân có kèm ĐTĐ bệnh thận mạn, mức HA cần đạt 130/80mmHg (13) (14) Qui trình điều trò THA nhằm đạt mục tiêu nêu tóm tắt hình 3, hình 3b, bảng 10 bảng 11 Hình 3: Quy trình điều trò THA (TL 6) Thay đổi lối sống Không đạt mục tiêu (< 140/90 130/80 với ĐTĐ, bệnh thận mạn) Lựa chọn thuốc THA không đònh bắt buộc THA gđ1: Lợi tiểu / hầu hết trường hợp (có thể dùng UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn bêta, ức chế calci phối hợp) THA có đònh bắt buộc THA gđ2: phối hợp thuốc hầu hết trường hợp (thường lợi tiểu với thuốc khác) Các thuốc cho đònh bắt buộc Không đạt mục tiêu HA Tăng liều thêm thuốc/ mục tiêu Tham khảo chuyên viên THA Hình 3b : Qui trình kết hợp thuốc điều trò THA theo khuyến cáo Hội THA Vương Quốc Anh (TL 68) > 55 tuổi người da đen < 55 tuổi không người da đen C D A (hoặc B*) Bước Bước C D + A (hoặc B*) Bước A (hoặc B*) Bước (THA kháng trò) + C + D Cộng thêm : ức chế alpha spironolactone lợi tiểu nhóm khác A : ACE inhibitor angiotensin receptor blocker C : Calcium channel blocker (thiazide) B : beta blocker D : diuretic * Kết hợp B D làm tăng số BN mắc Đái tháo đường so với kết hợp thuốc khác Bảng 10: Thay đổi lối sống / THA Thay đổi Giảm cân Chế độ ăn DASH Giảm mức natri Vận động thể lực Uống rượu vừa phải Khuyến cáo Mức giảm HA tth (ước lượng) BMI 18.5 - 24.9 5-20 mmHg/ 10kg giảm Nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa mỡ 8-14 mmHg bão hòa, mỡ 2,4 g natri 6g NaCl 2-8mmHg Tham gia vào hoạt động thể lực 4-9mmHg (ít 30 phút ngày, ngày tuần) 80ml rượu mạnh; 600ml bia; 250ml rượu 2-4 mmHg vang 10 - Phòng ngừa điều trò đái tháo đường Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel hai) Xem xét việc sử dụng Cilostazol nhằm giảm triệu chứng đau cách hồi vận động thể lực chưa đủ hiệu 7.7 Điều trò THA bệnh nhân cân béo phì Cân nặng coi bình thường BMI < 25 kg/m (BMI : cân nặng hai lần chia cho chiều cao) Quá cân (overweight) BMI từ 25-29,9 kg/m Béo phì BMI > 30 kg/m Quá cân béo phì gia tăng nguy bò ĐTĐ, THA, bệnh tim đột q (bảng 20) Bảng 20 : Nguy tương đối 10 năm bò ĐTĐ, THA, bệnh tim đột q người trước chưa bò bệnh này, theo mức BMI (TL 51) BMI 18.5 - 21.9 22.0 – 24.9 25.0 – 29.9 30.0 – 34.9 > 35.0 Đái tháo đường THA Bệnh tim Đột q 1.0 1.0 1.0 1.5 5.6 3.8 4.2 1.0 1.1 2.4 2.2 2.4 1.0 1.1 1.7 2.1 2.5 18.2 41.2 1.3 Thay đổi lối sống nhằm giảm cân biện pháp cần thiết cho bệnh nhân THA có kèm cân béo phì Thường cần phối hợp thuốc nhằm đạt mục tiêu huyết áp Các biện pháp thay đổi lối sống nhằm giảm cân bao gồm : - Giảm thời gian tónh coi truyền hình, xem video, chơi game, lên mạng Gia tăng vận động thể lực bộ, đạp xe, thể dục, tennis, đá banh, bóng rổ … Giảm phần ăn ; giảm thức uống có nhiều calorie Cần nhắc bệnh nhân cần 60-90 phút tuần lễ, giảm 5% tử vong bệnh tim mạch (63) 7.8 Điều trò THA người cao tuổi Số người cao tuổi (> 65 tuổi) ngày tăng đời sống người kéo dài Khoảng 2/3 người cao tuổi bò THA, phần lớn tăng huyết áp tâm thu đơn Mức độ HA tâm thu ỏ người cao tuổi có liên quan chặt chẽ với biến cố tim mạch, mức độ HA tâm trương mức độ áp lực mạch (pulse pressure – độ chênh HA tâm thu HA tâm trương) Người cao tuổi dễ bò THA bệnh mạch máu thận Sử dụng thuốc điều trò THA người cao tuổi tương tự người trẻ Tuy nhiên cần ý điểm sau : - Người cao tuổi dễ hạ HA tư đứng, sau bữa ăn sau vận động thể lực 28 - - - Giả tăng HA (Pseudohypertension) xảy người cao tuổi động mạch bò xơ cứng, vôi hóa Cần nghó đến chẩn đoán HA không giảm qua điều trò thuốc bệnh nhân có hạ HA tư đứng Không nên để HA tâm trương xuống 55 60 mmHg điều trò, biến cố tim mạch gia tăng Thường cần > nhóm thuốc nhằm đạt mục tiêu HA 7.9 Điều trò THA phụ nữ Một số đặc điểm sau THA phụ nữ : - Dưới tuổi 60, phụ nữ THA nam giới ; nhiên từ tuổi 60 tần suất THA nữ vượt nam giới - Phụ nữ thường quan tâm đến HA điều trò cẩn thận nam giới - Sau tắt kinh tần suất THA nữ cao gấp so với thời kỳ kinh nguyệt - Sử dụng hormone thay nữ làm tăng nhẹ HA, không nên mà ngưng hormone Tuy nhiên tất phụ nữ sử dụng hormone thay cần đo HA tháng - Thuốc viên ngừa thai làm THA Nên ngưng thuốc ngừa thai THA dùng biện pháp ngừa thai khác thay thể - Không có khác biệt nữ nam lựa chọn thuốc điều trò THA Cần ý phụ nữ muốn có con, không nên điều trò THA UCMC chẹn thụ thể angiotensin II THA phụ nữ có thai loại sau (bảng 21) - Phụ nữ bò THA từ trước có thai, cần chẩn đoán loại trừ u tủy thượng thận dự đònh có thai Nguy tật bệnh tử vong cao phụ nữ THA u tủy thượng thận có thai Tổn thương thận với creatinine máu < 1,4 mg/dL ảnh hưởng lên thai nhi, không cần chấm dứt thai kỳ Trong ½ đầu thai kỳ, HA thường giảm giảm thuốc hạ HA Nên hạn chế muối natri khoảng 2,4 g natri/ngày giống điều trò THA tiên phát bệnh nhân nữ thai Điều trò tiền sản giật bao gồm nằm nghỉ, kiểm soát hiệu HA, phòng ngừa co giật Cần thúc đẩy chuyển có dấu hiệu sau : thai nhi chậm phát triển, THA nặng, tán huyết, tăngmen gan, giảm tiểu cầu, suy chức thận, rối loạn thò giác, nhức đầu, đau thượng vò Nên cho sinh đường âm đạo Bảng (22) nêu lên thuốc điều trò THA nặng cấp tiền sản giật 29 Bảng 21 : Phân loại THA phụ nữ có thai - THA mạn tính HA tâm thu > 140 mmHg HA tâm trương > 90mmHg trước có thai trước tháng thứ thai kỳ – THA kéo dài > 12 tuần sau sinh - Tiền sản giật HA tâm thu > 140mmHg HA tâm trương > 90mmHg kèm protein niệu (> 300mg/24 giờ) sau tháng thai kỳ Có thể tiến triển đến sản giật Thường gặp phụ nữ thai lần 1, phụ nữ có thai nhiều lần, phụ nữ THA > năm, tiền sử gia đình có tiền sản giật, THA lần có thai trước, bệnh thận - THA mạn tính ghép thêm tiền sản giật * Mới xuất protein niệu sau tuần 20 thai kỳ phụ nữ THA * Phụ nữ THA kèm protein niệu từ trước tuần lễ 20 thai kỳ + Đột ngột tăng gấp 2,3 lần protein niệu + Đột ngột tăng cao HA + Giảm tiểu cầu + Tăng men gan transaminases - Tăng huyết áp thai kỳ * THA không kèm protein niệu xảy sau tuần lễ 20 thai kỳ * Có thể giai đoạn trước protein niệu tiền sản giật THA trở lại (sau giảm vào ½ đầu thai kỳ) * Có thể tiến đến tiền sản giật * Nếu THA nặng, gây sanh non chậm phát triển nhiều tiền sản giật nhẹ - THA thoáng qua * * * * Chẩn đoán hồi cứu HA bình thường vào tuần lễ 12 sau sinh Có thể bò lại vào thai kỳ Tương lai bò THA tiên phát Bảng 22 : Điều trò THA nặng cấp tiền sản giật Hydralazin mg TM (liều nạp), sau 10mg 20-30 phút tối đa 25 mg Lặp lại vài sau, cần Labetalol (hàng thứ 2) 20 mg TM (liều nạp), 40 mg 10 phút sau, sau 80 mg 10 phút ; tối đa 220 mg Nifedipine (chưa thống nhất) 10 mg uống, lặp lại 20 phút, tối đa 30 mg Cẩn thận dùng chung với magnesium sulfate, nguy tụt HA Sodium nitroprusside (ít dùng, thuốc thất bại) 0,25 microgram/kg/phút tới liều tối đa microgram/kg/phút Nguy ngộ độc thạch tín (cyanide) thai nhi sử dụng Thuốc lựa chọn hàng đầu điều trò THA mạn thai phụ methyldopa (Aldomet) Các thuốc sử dụng chẹn bêta (tránh dùng atenolol), labetalol, lợi tiểu Các thuốc clonidine, ức chế calci nên hạn chế Không sử dụng UCMC chẹn thụ thể angiotensin II (nguy tử vong nhiễm độc thai nhi) 30 7.10 Điều trò THA trẻ em trẻ vò thành niên Trẻ em trẻ vò thành niên coi THA mức mức phần trăm thứ 95 giới hạn HA theo tuổi, chiều cao giới tính (bảng 23) Bảng 23 : HA phần trăm thứ 95 theo tuổi, giới tính theo phần trăm thứ 50, thứ 75 chiều cao trẻ em trẻ vò thành niên Nữ : HA tth/HA ttr Nam : HA tth/HA ttr Tuổi Phần trăm thứ 50/chiều cao Phần trăm thứ 75/chiều cao Phần trăm thứ 50/chiều cao Phần trăm thứ 75/chiều cao 12 17 104/58 111/73 123/80 129/84 105/59 112/73 124/81 130/85 102/57 114/74 123/81 136/87 104/58 115/75 125/82 138/88 Một số đặc điểm sau cần ý điều trò THA trẻ em trẻ vò thành niên : HA tâm trương tính tiếng Korotkoff thứ Cần ý tìm nguyên nhân THA Thay đổi lối sống, đặc biệt giảm cân cần thiết điều trò Không hạn chế chơi thể thao Các thuốc điều trò lựa chọn tương tự người lớn ; nhiên phải chỉnh liều lượng cẩn thận Trẻ gái vò thành niên không nên sử dụng UCMC chẹn thụ thể angiotensin II điều trò THA 7.11 Điều trò THA khẩn cấp THA tối khẩn cấp THA tối khẩn (hypertensive emergencies) xảy HA > 180/120 mmHg kèm chứng cớ rối loạn chức quan bia tiến triển (TD : bệnh cảnh não THA, xuất huyết não, NMCT cấp, suy tim cấp, CĐTNK, bóc tách ĐMC sản giật) Bệnh nhân cần hạ HA để ngăn ngừa hạn chế tổn thương quan bia THA gọi khẩn cấp (hypertensive urgencies) mức HA lên cao > 180/120 mmHg rối loạn chức tiến triển quan bia Bệnh nhân thường có triệu chứng nhức đầu, khó thở, chảy máu cam hay lo lắng Thường xảy bệnh nhân không tuân thủ điều trò, có hay chứng cớ tổn thương quan bia THA tối khẩn cần nhập viện, trại săn sóc tích cực Cần theo dõi liên tục HA monitoring, cho thuốc TTM Mục tiêu HA giảm 25% mức HA lúc vòng Khi ổn đònh, giữ mức HA 160/100 mmHg vòng đến 31 HA đưa trở bình thường 24-48 Có vài ngoại lệ : bệnh nhân bò đột q TMCB không nên hạ HA nhanh ; bệnh nhân bò bóc tách ĐMC nên đưa sớm HA 100mmHg Bảng 24 : Thuốc điều trò THA tối khẩn qua đường tónh mạch Tên thuốc Liều lượng Khởi đầu tác dụng Thời gian tác dụng Tác dụng phụ Chỉ đònh đặc biệt 1,25 – 10mcg/kg/ph TTM tức 1-2 phút Nicardipine hydrochloride 5-10 mg/giờ TM 5-10 phút 15-30 phút > Buồn nôn, ói, toát mồ hôi, đau cơ, ngộ độc thiocynate cyanide Nhòp nhanh, nhức đầu, bừng mặt, viêm tónh mạch khu trú Nitroglycerin 5-100mcg/ph 2-5 ph 5-10 ph Hầu hết THA tối khẩn; cẩn thận với Tăng áp lực nội sọ tăng urée máu Hầu hết THA tối khẩn, ngoại trừ suy tim cấp ; cẩn thận với thiếu máu tim Thiếu máu tim BĐMV Enalaprilat 1,25-5mg TM 10-20mg TM 15-30 ph 6-12 10-20ph 1-4 5-10 ph 3-6 Dãn mạch Sodium Nitroprusside Hydralazin hydrochloride Ức chế giao cảm Labetalol 20-80mgTM Hydrochloride (liều nạp) 10 ph Esmolol hydrochloride 250-500mcg/ 1-2ph kg/ph TM (liều nạp) Sau 50100mcg/kg/ph TTM Có thể lặp lại liều nạp sau ph tăng liều TTM lên 300mcg/ph 10-30ph Phentolamine 5-10mg TM liều nạp 10-30ph 1-2ph Nhức đầu, ói, methemoglobine máu, lờn thuốc dùng kéo dài Giảm mạnh HA người có tăng renin Nhòp nhanh, bừng mặt, nhức đầu, ói, nặng CĐTN Suy tim cấp Tránh dùng NMCT cấp Sản giật ói, co phế quản, xây xẩm, nôn, blốc tim, hạ áp tư đứng, tê đầu Hạ HA, buồn nôn, suyễn, blốc nhó thất 1, suy tim Hầu hết THA tối khẩn trừ suy tim cấp nhòp nhanh, bừng mặt, nhức đầu Dư catocholamine Bóc tách ĐMC, chu phẫu THA khẩn cấp điều trò thuốc uống có tác dụng ngắn captopril, labetalol cloridine ; theo dõi vài 32 Trong trường hợp thuốc hạ HA truyền tónh mạch, để điều trò HA tối khẩn khẩn cấp, ngậm 50mg captopril nhỏ giọt nifedipine (từ viên nang – TD : Adalat  10 mg) vào miệng Hiệu hạ HA vòng 15-30 ph Có thể lập lại lần 7.12 Điều trò THA kháng trò (resistant hypertension) THA coi kháng trò không đạt tới mục tiêu huyết áp dù dùng tới liều tối đa thuốc hạ áp, có lợi tiểu (51) Cần loại bỏ yếu tố sau, trước chẩn đoán THA kháng trò : - Giả kháng trò : HA kế không phù hợp (băng vải nhỏ, không phủ > 2/3 cánh tay) ; hoảng loạn (panic attack) ; THA giả (pseudohypertension) người cao tuổi mạch máu xơ cứng hay vôi hóa ; THA áo choàng trắng Quy trình điều trò THA kháng trò tóm tắt bảng (25) 33 Bảng 25 : Quy trình chăm sóc bệnh nhân THA kháng trò (68) Giả kháng trò ? Băng quấn HA kế nhỏ Cơn hoảng loạn THA giả người cao tuổi THA áo choàng trắng (+) (-) Trấn an Tiếp tục theo dõi Điều trò chưa đủ n nhiều muối, uống nhiều rượu, tăng cân Không theo trò liệu Điều trò chưa đủ ; lợi tiểu chưa đủ, liều thấp, dùng nhóm thuốc (+) (-) Thay đổi lối sống Thêm lợi tiểu Điều trò phối hợp THA kháng trò Do thuốc Kháng viêm không steroid ức chế COX-2 Thuốc ngừa thai Cam thảo Erythropoietin Cyclosporin, tacrolimus Glucocorticoids/ mineralocorticoids Sympathomimetics : ephedrin/ Ma Huang, appetite suppressants Yohimbine Thuốc chống trầm cảm : Buspirone, venlafaxine Ngưng thuốc Có nguyên nhân Ngưng thở ngủ Bệnh nhu mô thận Hẹp động mạch thận Cường aldosterone tiên phát U tủy thượng thận Hội chứng cushing Hẹp eo ĐMC Cường giáp Suy giáp Cường tuyến cận giáp Điều trò nguyên nhân 34 7.13 Hạ HA tư đứng Để dễ dàng chẩn đoán hạ HA tư đứng, bệnh nhân nên đo HA tư nằm, sau chuyển sang đo tư đứng (sau phút) Được gọi hạ HA tư đứng HA tâm thu giảm > 20mmHg HA tâm trương giảm > 10mmHg chuyển từ nằm qua đứng Hạ HA tư đứng thường xảy bệnh nhân có kèm ĐTĐ, người cao tuổi Nghiên cứu Honolulu Heart Study (64) cho thấy 7% nam 70 tuổi bò hạ HA tư đứng ; tử vong nhóm cao 64% so với nhóm không hạ HA tư đứng Ba biến cố liên quan đến hạ HA tư đứng té ngã, gãy xương tử vong sớm Các nguyên nhân hạ HA tư đứng bao gồm : - Giảm nặng tích tuần hoàn - Rối loạn chức phản xạ áp lực - Rối loạn hệ thần kinh tự chủ - Một vài thuốc THA có tác dụng dãn tónh mạch chẹn alpha, chẹn alpha bêta, lợi tiểu nitrates thường làm nặng hạ HA tư đứng 7.14 Rối loạn cương dương THA Rối loạn cương dương (RLCD) xảy có hay trì tượng cương đủ cho giao hợp RLCD thường gặp nam > 50 tuổi, nhiều người có kèm THA ĐTĐ, béo phì, hút thuốc lá, sử dụng thuốc chống trầm cảm Ở người khỏe mạnh, yếu tố trên, tần suất RLCD 4% 50 tuổi, 26% từ 50-59 tuổi 40% từ 60-69 tuổi (65) Các thuốc hạ HA sau làm tăng RLCD sử dụng điều trò THA : chlorthalidone, chẹn alpha Các thuốc UCMC, ức chế calci, chẹn thụ thể angiotensin II, chẹn bêta không làm tăng RLCD so sánh với placebo Các biện pháp điều trò RLCD bệnh nhân THA bao gồm : - Tránh sử dụng thuốc hạ HA làm tăng RLCD - Thay đổi lối sống : tập luyện thể lực nhiều hơn, giảm cân (người béo phì RLCD ↑), bỏ thuốc - Có thể sử dụng Sildenafil (Viagra) thuốc ức chế phosphodiesterase-5 khác Cần ý không sử dụng nitrates bệnh nhân có sử dụng thuốc 7.15 Điều trò THA bệnh nhân phẫu thuật Cần kiểm soát ổnđònh HA trước phẫu thuật Trong lúc dẫn đầu gây mê đặt nội khí quản HA gia tăng Tất bệnhnhân có HA > 180/110 mmHg cần có HA kiểm đoán trước phẫu thuật Đối với phẫu thuật chương trình, HA cần ổn đònh từ vài ngày hay vài tuần lễ trước Đối với phẫu thuật khẩn, cần dùng thuốc TTM nicardipine, sodium nitroprusside, labetalol để kiểm soát HA 35 Trong lúc phẫu thuật hay sau phẫu thuật HA gia tăng cần kiểm soát HA thuốc TTM giống điều trò THA tối khẩn Cần ý tượng đau tải thể tích thường nguyên nhân THA sau phẫu thuật 7.16 Điều trò THA bệnh nhân có hội chứng ngưng thở ngủ (sleep apnea syndrome) Tại nước phương Tây, tần suất hội chứng ngưng thở ngủ (NTKN) khoảng 2-4% người lớn Trên 50% bệnh nhâncó hội chứng NTKN bò THA Béo phì thường gặp NTKN, bệnh nhân THA có BMI > 27 kg/m2, cần nghó đến nguyên nhân hội chứng NTKN Các triệu chứng hội chứng NTKN bao gồm : ngáy, có lúc ngưng thở ngủ (có người thấy), thở không đều, ngủ không yên, mệt vào lúc thức dậy buổi sáng Cần hỏi người ngủ phòng để xác đònh bệnh phương tiện cận lâm sàng (polysomnography) Bệnh nhân NTKN có bệnh lý tim mạch cao : THA, suy tim, loạn nhòp tim, NMCT đột q Các giai đoạn ngưng thở ngủ làm giảm bão hòa oxy máu, kích hoạt giao cảm dẫn đến THA biến chứng tim mạch khác Có tương quan trực tiếp độ nặng giai đoạn ngưng thở lúc ngủ với mức độ THA (66) Kiểm soát HA bệnh nhân hội chứng NTKN khó dùng thuốc Các biện pháp điều trò bao gồm : thay đổi lối sống, quan trọng giảm cân nặng ; phối hợp thuốc ; cải thiện giấc ngủ máy thở với chế độ thở áp lực dương liên tục (CPAP – continuous positive airway pressure) Không thuốc hạ HA chứng minh có hiệu vượt trội bệnh nhân NTKN 7.17 Điều trò THA bệnh nhân ghép thận THA thường xảy bệnh nhân ghép quan ; đặc biệt bệnh nhân ghép thận, > 65% bò THA (67) Cơ chế THA bệnh nhân ghép thận bao gồm nhiều yếu tố : - Co mạch biến đổi cấu trúc mạch máu thuốc chống miễn dòch cyclosporine tacrolimus - Corticosteroids dùng lâu dài - Tổn thương chức thận ghép - Hẹp động mạch thận ghép Điều trò THA bệnh nhân ghép thận thường cần phối hợp nhiều thuốc Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg Cần ý sử dụng UCMC chẹn thụ thể angiotensin II cần thử lại creatinine máu vào tuần sau ; nồng độ créatinine máu tăng mg/dL mức trước điều trò, cần kiểm tra xem động mạch thận ghép có bò hẹp không Không thuốc hạ HA có đònh đặc biệt bệnh nhân ghép thận Cần phối hợp > thuốc nhằm đạt mục tiêu HA 36 7.18 Điều trò THA bệnh mạch máu thận THA mức độ hẹp nặng động mạch thận Tuy nhiên THA hẹp động mạch thận thường nặng, độ THA kháng trò THA hẹp ĐMT quan trọng bệnh chữa khỏi (tái lưu thông ĐMT stent phẫu thuật) Ngoài không phát điều trò đúng, bệnh tiến triển đến tổn thương thận không hồi phục Khoảng 25% bệnh nhân suy thận mạn bệnh mạch máu thận bên ; tất bệnh nhân suy thận mạn cần loại trừ nguyên nhân bệnh mạch máu thận Nguyên nhân thường gặp bệnh mạch máu thận xơ vữa ĐMT gây hẹp (atherosclerotic stenosis), lại ĐMT sợi hóa (fibro plastic renal artery) Mấu chốt lâm sàng THA bệnh mạch máu thận bao gồm : - Khởi phát THA từ tuổi < 30 (đặc biệt bệnh nhân tiền sử gia đình) khởi phát THA nặng từ sau tuổi 55 - Âm thổi bụng bên hông ; đặc hiệu âm thổi tâm thu tâm trương - THA kháng trò THA tiến triển nhanh - Phù phổi giảm nhanh tái phát (recurrent flash pulmonary edema) - Suy thận chưa rõ nguyên nhân ; đặc biệt bệnh nhân suy thận mà cặn lắng nước tiểu bình thường - Có bệnh mạch máu xơ vữa lan tỏa kèm ; bệnh nhân nghiện thuốc nặng - Suy thận cấp thuốc hạ HA, đặc biệt UCMC chẹn thụ thể AG II Các trắc nghiệm hình ảnh sau giúp tầm soát hẹp ĐMT : xạ ký thận đồng vò phóng xạ kèm captopril, siêu âm Doppler màu, ảnh cộng hưởng từ, chụp cắt lớp điện toán đa nhát (MSCT) có kèm cản quang Chẩn đoán xác đònh chụp mạch máu thận Điều trò THA bệnh mạch máu thận bao gồm : tái lưu thông mạch máu thận (stent phẫu thuật), phối hợp thuốc nhằm đạt mục tiêu HA thay đổi lối sống (rất cần ngưng thuốc lá) Tái lưu thông mạch máu thận hiệu giảm HA giúp bảo tồn chức thận 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Đỗ Trinh cộng Khảo sát dòch tễ bệnh THA vài tỉnh miền Bắc miền Trung Việt Nam Báo cáo Hội nghò tim mạch Quốc gia lần 2, 1989 Nguyễn Thò Trúc cộng Khảo sát dòch tễ bệnh THA quận TP HCM Báo cáo Hội nghò Tim mạch Quốc gia lần 3, 1992 Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Phạm Thái Sơn cộng Tần suất THA yếu tố nguy tỉnh phía Bắc Việt Nam 2001 – 2002 Báo cáo Hội nghò Tim mạch miền Trung mở rộng 2003 Vasan RS, Beiser A, Seshadri S et al Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: the Framingham Heart Study JAMA 2002; 287: 1003-1010 Mac Mahon S, Peto R, Cutler J et al: Blood pressure, stroke and coronary heart disease Part I Prolonged difference in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias Lancet 1990; 335: 765-774 The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure JNC Report JAMA 2003; 289: 2560-2572 Joint National Committee of Prevention Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure The sixth report of JNC Arch Intern Med 1997; 157:2413 – 2446 Vasan RS, Larson MG, Leip EP et al Assessment of frequency of progression to hypertension in non hypertensive participants in the Framingham Heart Study Lancet 2001; 358: 1682 – 1686 Neal B, Mac Mahon S, Chapman N Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists and other blood pressure lowering drugs Lancet 2000; 356: 1955 – 1964 10 Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS et al Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents JAMA 1997; 277 – 739 11 Lever AL, Ramsay LE Treatment of hypertension in the elderly J Hypertens 1995; 13: 571 – 579 12 844 – 851 Verdecchia P Prognostic value of ambutatory blood pressure Hypertension 2000; 35: 13 American Diabetes Association Treatment of hypertension in adults with diabetes Diabetes Care 2003; 26 (suppl 1): 580-582 14 National Kidney Foundation Guideline Clinical pratice guideline for chronic kidney disease Kidney Disease Outcome Quality Initiative Am J Kidney Dis 2002; 39 (suppl 2): S1 – S246 38 15 Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM et al Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet N Engl J Med 2001; 344:310 16 He J, Whelton PK, Appel LJ et al Longterm effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension Hypertension 2000; 35:544 – 549 17 Kaplan MN Clinical hypertension Lippincott Williams Wilkins, 8th ed 2002, p.211 18 Stevens VJ, Obarzanek E, Cook NR et al Longterm weight loss and changes in blood pressure: results of the Trials of Hypertension Prevention, phase II Am Intern Med 2001; 134:1-11 19 Kaplan MN Clinical hypertension Lippincotts Williams Wilkins, 8th ed 2002, p 206-228 20 Winer BM The antihypertensive mechanism of hydrochlorothiazide Circulation 1961; 24:788 – 796 salt depletion induced by 21 Tuomilehto J, Jousilahti P, Rastenyte D et al Urinary sodium excretion and cardiovascular mortality in Finland Lancet 2001; 357:848 – 851 22 Kelley GA, Kelley KS Progressive resistance exercise and resting blood pressure Hypertension 2000; 35:838-843 23 Whelton SP, Chin A, Xin X, He J Effect of aerobic exercise on blood pressure Ann Intern Med 2002; 136: 493 – 503 24 Nemec ED, Mansfield L, Kennedy JW Heart rate and blood pressure responses during sexual activity in normal males Am Heart J 1976; 92:274 – 277 25 Muller JE, Mittleman MA, Maclure M et al Triggering myocardial infarction by sexual activity JAMA 1996; 275:1405 – 1409 26 Sever SP, Dahlof B, Wedel H et al Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial- Lipid Lowering Arm (ASCOTLLA): a multicentre randomised controlled trial Lancet published online April 2, 2003 p 1-10 27 Strandgaard S, Haunso S: Why does antihypertensive treatment prevent stroke but not myocardial infarction? Lancet 1982; 2: 658 28 Pickkers P, Hughes AD, Frans G et al Thiazide-induced vasodilation in humans is medlated by potassium channel activation Hypertension 1998 ; 32 : 1071 29 Jafar TH, Schmid CH, Landa M et al Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease Ann Intern Med 2001 ; 135 : 73-87 30 O'Keefe JH, Wetzel M, Moe RR et al Should an angiotensin converting enzyme inhibitor be standard therapy for patients with atherosclerotic disease? J Am Coll Cardiol 2001 ; 37 : 1-8 31 The SOLVD Investigators Effect of enalapril on survival in patients with reduced feft ventricular ejection fractions and congestive heart failure N Engl J Med 1991 ; 325 ; 293-302 39 32 The AIRE study Investigators Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure Lancet 1993 ; 342 : 821-828 33 The TRACE Study Group A clinical trial of the angiotensin-converting enzyme inhibitor trandolapril in patients with feft ventricular dysfunction after myocardial infarction N Engl J Med 1995 ; 333 : 1670-1676 34 The SAVE Investigators Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction N Engl J Med 1992 ; 327 : 669-677 35 The HOPE Investigators Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients N Engl J Med 2000 ; 342 : 145-153 36 Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al Cardiovascular mobidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study (LIFE) Lancet 2002 ; 359 : 995-1003 37 The UKPDS Group Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type diabetes : UKPDS 39 BMI ; 317 : 713-720 38 The GISEN Group Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy Lancet 1997 : 349 : 1857-1863 39 The PROGRESS collaborative Group Randomised trial of a perindopril-based blood pressure lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack Lancet 2001 ; 358 ; 1033-1041 40 The EUROPA Investigators Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronarry artery disease : randomised, double-blind, placebo, controlled, multicentre trial Lancet 2003; 362 : 782-788 41 Gossmann J, Thurmann P, Bachmann T et al Mechamism of angiotensin converting enzyme inhibitor-related anemia in renal transplant recipients Kidney Int 1996 ; 50 : 973-978 42 Bakris GL, Weir MR Angiotensin converting enzyme inhibitor-associated elevation in serum creatinine Arch Intern Med 2000 ; 160 : 685-693 43 Toto R, Schultz P, Raij L et al Efficacy and tolerability of losartan in hypertensive patients with renal impairment Hypertension 1998 ; 31 : 684-691 44 Taal MW, Brenner BM Renoprotective benefits of RAS inhibitor : from ACEI to angiotensin II antagonists Kidney Int 2000 ; 57 ; 1803-1817 45 Brenner BM, Cooper ME, de Zewuw D et al Effect of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type diabetes and nephropathy N Eng J Med 2001 ; 345 : 861-869 46 Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR et al Renoprotective effect of the angiotensin receptor antagonist irbesartan in patients with neplropathy due to type diabetes N Engl J Med 2001 ; 345 : 851-860 40 47 Staessen JA, Ragard R, Thijs L et al Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension Lancet 1997 ; 350 : 757 48 Hansson L, Zanchetti a, Carruthers SG et al Effects of intensive blood pressure lowering and lowdose aspirin in patients with hypertension : principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial Lancet 1998 ; 351 ; 1755-1762 49 Cushman WC, Ford CE, Cutler JA et al Success and predictors of blood pressure control in diverse North American Settings : the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) J Clin Hypertens (Greenwich) 2002 ; : 393-404 50 Mancia G et al (Guidelines committee) 2003 European society of hypertension - European society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension Journal of Hypertension 2003 ; 21 : 1011-1053 51 Chobanian AV et al JNC complete version Seventh report of the joint national committee on the prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure Hypertension 2003 ; 42 : 1206-1252 52 Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L et al Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension : the Captopril Prevention Project (CAPP) randomised trial Lancet 1999 ; 353 : 611-616 53 Somes GW, Pahor M, Shorr RI et al The rôle of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension Arch Intern Med 1999 ; 159 : 2004-2009 54 Pitt B, Remme W, Zannad F et al Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarcton N Engl J Med 2003 : 348 : 1309-1321 55 Packer M, Coats AJ, Fowler MB et al Effect of Carvedilol on survival in severe chronic heart failure N Engl J Med 2001 ; 344 : 1651-1658 56 Adler AI, Stratton IM, Neil HA et al Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type diabetes (UKPDS 36) : prospective observational study BMJ 2000 ; 321 : 412-419 57 Hansson L, Lindholm LH, Ekborn T et al Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients : cardiovascular mortality and morbidity The Swedish Trial in Old patients with Hypertension-2 Study (STOP-II) Lancet 1999 ; 354 : 1751-1756 58 Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A et al Morbidity and mortality in patients randomised to doubleblind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study : Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSiGHT) Lancet 2000 ; 356 : 366372 59 Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P et al for the NORDIL study Group Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension : the Nordic Diltiazem (NORDIL) study Lancet 2000 ; 356 : 359-365 41 60 Black HQ, Elliott WJ, Grandits G et al Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) trial JAMA 2003 ; 289 : 2073-2082 61 Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T et al Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke : a scientific statement from the stroke council of the American Stroke Association Stroke 2003 : 34 : 1056-1083 62 Radack K, Deck C Beta-adrenergie blocker therapy does not worsen intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease A meta-analysis of randomised controlled trials Arch Intern Med 1991 ; 151 : 1769-1776 63 Gregg EW, Cauley JA, Stone K et al Relationship of changes in physical activity and mortality among older women JAMA 2003 ; 289 : 2379-2386 64 Masaki KH, Schatz IJ, Burchfiel CM et al Orthostatic hypotension predicts mortality in elderly men : the Honolulu Heart Program Circulation 1998 ; 98: 2290-2295 65 Bacon CG, Mittleman MA, Kawachi I et al Sexual function in men older than 50 years of age : results from the Health Professionals Follow-up Study Amn Intern Med 2003 : 139 : 161-168 66 Dart RA, Gregoire JR, Gutterman DD et al The association of hypertension and secondary cardiovascular disease with sleep-disordered breathing Chet 2003 ; 123 : 244-260 67 Textor SC Hypertension and transplantation In Izzo JL, Black HR (eds) : Hypertension Primer : The Essentials of High Blood Pressure : Basic Science, Population Science and Clinical Management Philadelphia PA ; Lippincott Williams & Wilkins 2003 : pp 163-165 68 Williams P, Poulter NR, Brown MJ et al Guideline for management of hypertension ; report of the fourth working party of the British Hypertension Society 2004 – BHS IV J Human Hypertension 2004 ; 18 : 139-185 42