VIÊM MÀNG não

 VIÊM MÀNG NÃO ThS BS Nguyễn Quốc Thái HAIVN Đại cương - Viêm màng não tượng viêm màng não dẫn đến triệu chứng màng não (như đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng) tăng số lượng bạch cầu dịch não tủy - Theo thời gian viêm màng não phân loại cấp tính hay mạn tính + Viêm màng não cấp tính: thời gian khởi phát diễn biến triệu chứng vài đến vài ngày + Viêm màng não mạn tính: thời gian diễn biến triệu chứng tuần - Viêm màng não tác nhân nhiễm trùng không nhiễm trùng Các tác nhân không nhiễm trùng hay gặp thuốc (thuốc chống viêm không steroid, kháng sinh) bệnh ung thư biểu mô - Theo định hướng nguyên nhân, viêm màng não sơ phân loại viêm màng não mủ viêm màng não nước + Viêm màng não mủ: dịch não tuỷ đục, thường hàm ý viêm màng não vi khuẩn, triệu chứng màng não thường diễn biến cấp tính, tăng bạch cầu đa nhân trung tính dịch não tủy + Viêm màng não nước trong: dịch não tuỷ trong, viêm màng não tế bào sinh mủ mà ưu lymphô bào dịch não tủy, nguyên thường virus vi khuẩn, nấm, Mycobacteria, ký sinh trùng - Điều trị viêm màng não nhiễm trùng nhiều trường hợp phức tạp yêu cầu thuốc phải ngấm qua hàng rào máu não Tiên lượng nói chung dè dặt - Tuy nhiên, tác nhân quan trọng gây viêm màng não nhiễm trùng có vắc-xin phòng bệnh Vi khuẩn công màng não Nguồn ảnh: Internet Sinh lý bệnh Có đường mà tác nhân nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng) tới hệ thần kinh trung ương gây bệnh: - Đầu tiên, tác nhân nhiễm trùng quần cư gây nhiễm trùng khu trú vật chủ + Các quần cư ổ nhiễm khu trú da, họng mũi, đường hô hấp, đường tiêu hóa đường tiết niệu sinh dục + Phần lớn mầm bệnh viêm màng não lây truyền qua đường hô hấp - Tại vị trí này, mầm bệnh vượt qua hệ thống phòng vệ vật chủ (hàng rào vật lý, miễn dịch chỗ, thực bào/đại thực bào) xâm nhập lớp niêm mạc tới hệ thần kinh trung ương qua: + Xâm nhập vào dòng máu theo đường máu tới thần kinh trung ương Đây đường phổ biến + Con đường ngược dòng theo tế bào thần kinh (các dây thần kinh khứu ngoại biên) trường hợp nhiễm Naegleria fowleri, Gnathostoma spinigerum + Lan truyền theo đường lân cận trực tiếp trường hợp viêm xoang, viêm tai giữa, dị dạng bẩm sinh, chấn thương, sau mổ sọ não - Hiện chưa rõ chế sinh lý bệnh nhờ tác nhân nhiễm trùng tới khoang nhện - Ở máu, tác nhân nhiễm trùng phải né tránh cảnh giới miễn dịch thể sau xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương, khả tồn mầm bệnh cao hệ thống phòng vệ vật chủ bị hạn chế nhiều khoang thể Tác nhân gây bệnh tồn phát triển không bị kiểm soát dẫn đến trình viêm màng não - Vai trò then chốt cytokine (như yếu tố hoại tử khối u alpha [TNF-alpha], interleukin-1 [IL-1], chemokine [IL-8]) phân tử tiền viêm khác bệnh sinh tượng tăng bạch cầu dịch não tủy tổn thương tế bào thần kinh viêm màng não mủ chứng minh - Hậu cuối tương tác mầm bệnh-vật chủ tổn thương tế bào nội mô tăng tính thấm hàng rào máu não, từ dẫn đến nhiều thành phần máu xâm nhập vào khoang nhện, góp phần vào tượng phù não nguồn gốc vận mạch tăng protein dịch não tủy Tăng độ quánh dịch não tủy thành phần plasma từ máu vào khoang nhện giảm dòng tĩnh mạch sau phù khoảng kẽ não, sản phẩm thoái giáng mầm bệnh bạch cầu trung tính, hoạt hóa tế bào khác dẫn đến phù não ngộ độc tế bào - Phù não (nguồn gốc vận mạch, ngộ độc tế bào, khoảng kẽ) góp phần đáng kể vào tăng áp lực nội sọ hậu giảm tưới máu não Chuyển hoá yếm khí góp phần làm tăng nồng độ lactat giảm glucose dịch não tuỷ Ngoài ra, giảm glucose dịch não tuỷ giảm vận chuyển glucose vào khoang dịch não tuỷ Nếu trình không kiểm soát nhờ điều trị hiệu có rối loạn chức tế bào thần kinh tạm thời tổn thương tế bào thần kinh vĩnh viễn + Phù não nguồn gốc vận mạch: tăng tính thấm hàng rào máu não + Phù não ngộ độc tế bào: sưng phồng đơn vị tế bào não giải phóng yếu tố gây độc từ mầm bệnh bạch cấu trung tính + Phù não khoảng kẽ: thứ phát sau tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ, não úng thuỷ Lâm sàng 3.1 Bệnh sử - Triệu chứng kinh điển viêm màng não bao gồm sốt, đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng, buồn nôn, nôn dấu hiệu rối loạn chức não (như lơ mơ, lú lẫn, hôn mê) - Tam chứng sốt, cứng gáy thay đổi trạng thái ý thức gặp 2/3 số bệnh nhân - Viêm màng não cấp tính có khởi phát diễn biến vòng vài đến vài ngày viêm màng não mạn tính diễn biến hàng tuần - Các triệu chứng không điển hình thấy số nhóm bệnh nhân: + Người già, có bệnh kèm theo (đái đường, bệnh gan, bệnh thận) có lơ mơ mà triệu chứng màng não + Bệnh nhân kiệt bạch cầu trung tính có kích thích màng não thoáng qua, khó phát + Các đối tượng suy giảm miễn dịch khác người ghép tạng, bệnh nhân HIV/AIDS có triệu chứng không điển hình - Khai thác kỹ bệnh sử bệnh nhân có gợi ý nguyên gây bệnh Nên đánh giá chi tiết nguy dịch tễ học thể địa: + Thời gian bị bệnh năm yếu tố quan trọng nhiều mầm bệnh xuất gây bệnh theo mùa Enterovirus gặp khắp giới, gây nhiễm vào cuối hè-đầu thu vùng ôn đới quanh năm vùng nhiệt đới Trái lại virus quai bị, sởi, thủy đậu-giời leo hay gặp vào mùa đông xuân Các virus côn trùng tiết túc truyền xuất vào tháng ấm + Tiền sử tiếp xúc với người mắc bệnh tương tự chìa khoá dịch tễ học quan trọng xác định nguyên nhân (như với Neisseria meningitidis) + Làm rõ tiền sử tiếp xúc tình dục hành vi nguy cao Viêm màng não Herpes simplex virus (HSV) liên quan với nhiễm HSV sinh dục tiên phát nhiễm HIV + Khu vực địa lý tiền sử lại quan trọng đánh giá bệnh nhân Xem xét Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatitidis bệnh nhân phơi nhiễm với vùng bệnh lưu hành thung lũng sông Mississippi Ohio (Mỹ), Coccidioides immitis vùng Tây Nam nước Mỹ, Mexico Trung Mỹ Lưu ý Borrelia burgdoferi vùng Đông Bắc Trung Bắc nước Mỹ + Dùng sữa pho-mát chưa tiệt trùng có nguy bị bệnh Brucella Listeria monocytogenes + Nên khai thác tiếp xúc với động vật Bệnh nhân dại biểu không điển viêm màng não nước Phơi nhiễm với động vật gặm nhấm bị nhiễm virus LCM (lymphocytic choriomeningitis) Leptospira Người làm thịt lợn nhiễm Streptococcus suis Leptospira - Ghi nhận chứng nhiễm virus toàn thân (như đau cơ, mệt mỏi, chán ăn): + Sự có mặt ngoại ban; triệu chứng viêm màng tim, viêm tim; hội chứng đau màng phổi, viêm họng mụn bệnh tay-chân-miệng gợi ý nhiễm enterovirus + Tiền sử nhiều đợt tái phát viêm màng não nước lành tính gợi ý hội chứng Mollaret, HSV gây nên - Nên khai thác tiền sử mổ sọ não hay dẫn lưu não thất ổ bụng, cấy điện cực ốc tai 3.2 Thăm khám thực thể - Hay gặp dấu hiệu rối loạn chức não bao gồm lú lẫn, kích thích, sảng hôn mê Những biểu thường kèm theo sốt sợ ánh sáng - Các dấu hiệu kích thích màng não quan sát 50% số bệnh nhân viêm màng não mủ, dấu hiệu không loại trừ viêm màng não + Dấu Kernig: Để bệnh nhân nằm ngửa, gập khớp háng 900 khớp gối gập 900 Khi cố duỗi khớp gối gây đau khoeo có trở kháng không duỗi tiếp + Dấu Brudzinski: Để bệnh nhân nằm ngửa duỗi thẳng chân tay Khi gấp thụ động cổ bệnh nhân làm gập khớp háng bệnh nhân có kích thích màng não + Cứng gáy: có trở kháng gập cổ thụ động - Có thể thấy liệt dây thần kinh sọ tăng áp lực nội sọ viêm xuất tiết quanh rễ thần kinh - Có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú thiếu máu hậu phản ứng viêm huyết khối - Co giật gặp khoảng 30% bệnh nhân - Có thể có phù gai dấu hiệu khác tăng áp lực nội sọ + Hôn mê, tăng huyết áp nhịp tim chậm liệt dây III + Nếu có phù gai nên hướng đến chẩn đoán khác áp-xe não - Các triệu chứng toàn thân phát thấy qua khám thực thể giúp định hướng nguyên nhân: + Phát ban dạng sởi với viêm họng hạch gợi ý nguyên nhân virus (như Epstein-Barr virus [EBV], cytomegalovirus [CMV], adenovirus, HIV) Ban dát chấm xuất huyết nhanh chóng diễn biến thành tử ban gợi ý nhiễm não mô cầu Streptococcus suis Các tổn thương mụn phân bố theo vùng chi phối dây thần kinh gợi ý virus thuỷ đậu-giời leo Mụn vùng sinh dục gợi ý viêm màng não HSV-2 + Viêm xoang viêm tai gợi ý lan truyền trực tiếp vào màng não, thường Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Chảy mũi chảy tai gợi ý rò dịch não tuỷ qua vỡ sọ viêm màng não thường gặp S pneumoniae + Gan lách to hạch to gợi ý bệnh toàn thân, có bệnh virus (như hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân EBV, CMV HIV) nấm (như bệnh Histoplasma lan toả) + Nghe có tiếng thổi gợi ý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn với tổn thương màng não thứ phát + Thấy viêm tuyến mang tai số trường hợp viêm màng não quai bị + Có dẫn lưu não thất-ổ bụng cấy điện cực ốc tai gợi ý nguyên vi khuẩn viêm màng não - Khác với viêm màng não mủ, bệnh nhân viêm màng não nước thường lâm sàng không nhiễm độc bất ổn mạch Căn nguyên 4.1 Viêm màng não mủ cấp tính - Việc sử dụng rộng rãi vắc-xin Haemophilus influenzae typ B (HIB) làm thay đổi nhanh chóng dịch tễ học viêm màng não mủ thập kỷ vừa qua Trước đây, H influenzae tác nhân hay gặp gây viêm màng não mủ lứa tuổi lại phế cầu Bảng Thay đổi dịch tễ học viêm màng não mủ cấp tính Mỹ Vi khuẩn (5 tác nhân quan trọng nhất) H influenzae Listeria monocytogenes N meningitidis Streptococcus agalactiae S pneumoniae 1978-1981 48% 2% 20% 3% 13% 1986 45% 3% 14% 6% 18% 1995 7% 8% 25% 12% 47% - Mỗi lứa tuổi có đặc điểm cảm thụ khác nên phổ nguyên có điểm khác biệt Tuy lứa tuổi bị viêm màng não trẻ nhỏ người già có xu hướng dễ bị Bảng Các mầm bệnh vi khuẩn hay gặp theo tuổi yếu tố địa Tuổi yếu tố địa 0-4 tuần tuổi 4-12 tuần tuổi tháng đến 18 tuổi 18-50 tuổi Mầm bệnh vi khuẩn S agalactiae (liên cầu nhóm B) E coli K1 L monocytogenes S agalactiae E coli H influenzae S pneumoniae N meningitidis N meningitidis S pneumoniae H influenzae S pneumoniae N meningitidis H influenzae Trên 50 tuổi Tình trạng suy giảm miễn dịch Can thiệp nội sọ, có phẫu thuật thần kinh Vỡ sọ Nối dẫn lưu dịch não tuỷ S pneumoniae N meningitidis L monocytogenes Trực khuẩn Gram âm hiếu S pneumoniae N meningitidis L monocytogenes Trực khuẩn Gram âm hiếu Staphylococcus aureus Tụ cầu coagulase âm tính Trực khuẩn Gram âm hiếu Pseudomonas aeruginosa S pneumoniae H influenzae Liên cầu nhóm A Tụ cầu coagulase âm tính S aureus Trực khuẩn Gram âm hiếu Propionibacterium acnes khí khí khí, có khí 4.2 Hội chứng viêm màng não nước - Đây hội chứng hay gặp nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương - Phần lớn mầm bệnh virus gặp vi khuẩn, nấm ký sinh trùng - Điều đáng lưu ý nhiều trường hợp viêm màng não mủ điều trị phần (viêm màng não mủ đầu) dịch não tuỷ kết nuôi cấy vi khuẩn thường âm tính Bảng Các nguyên nhân nhiễm trùng gây viêm màng não nước Nhóm Vi khuẩn Ký sinh trùng Tác nhân Viêm màng não mủ đầu L monocytogenes Các loài Brucella Rickettsia rickettsii Các loài Ehrlichia Mycoplasma pneumoniae B burgdorferi Treponema pallidum Các loài Leptospira Mycobacterium tuberculosis Các loài Nocardia N fowleri Các loài Acanthamoeba Các loài Balamuthia Angiostrongylus cantonensis G spinigerum Baylisascaris procyonis Nấm Virus S stercoralis Taenia solium (bệnh ấu trùng sán dây lợn) Cryptococcus neoformans C immitis B dermatitidis H capsulatum Các loài Candida Các loài Aspergillus Enterovirus Poliovirus Echovirus Coxsackievirus A Coxsackievirus B Enterovirus 68-71 Herpesvirus HSV-1 HSV-2 Virus thuỷ đậu-giời leo EBV CMV HHV-6 (Human Herpes virus) HHV-7 Paramyxovirus Virus quai bị Virus sởi Togavirus Rubella virus Flavivirus Virus viêm não Nhật Bản Virus viêm não St Louis Bunyavirus Virus viêm não California Virus viêm não La Crosse Alphavirus Virus viêm não ngựa miền đông Virus viêm não ngựa miền tây Virus viêm não Venezuela Reovirus Virus sốt ve Colorado Arenavirus LCM virus Rhabdovirus Virus dại Retrovirus HIV 4.3 Viêm màng não mạn tính - Triệu chứng kích thích màng não với tăng bạch cầu dịch não tuỷ kéo dài tuần - Căn nguyên vi khuẩn, nấm ký sinh trùng Bảng Các nguyên Viêm màng não mạn tính Nhóm Vi khuẩn Nấm Ký sinh trùng Tác nhân M tuberculosis B burgdorferi T pallidum Các loài Brucella Francisella tularensis Các loài Nocardia Các loài Actinomyces C neoformans C immitis B dermatitidis H capsulatum Candida albicans Các loài Aspergillus Sporothrix schenckii Các loài Acanthamoeba N fowleri Angiostrongylus cantonensis G spinigerum B procyonis Các loài Schistosoma S stercoralis Echinococcus granulosus Xét nghiệm 5.1 Dịch não tuỷ - Mấu chốt chẩn đoán viêm màng não phân tích dịch não tuỷ + Nên chọc dịch não tuỷ nghi ngờ viêm màng não + Quan sát đặc điểm vật lý (áp lực, màu sắc, độ đục) lấy dịch làm xét nghiệm sinh hoá (protein, glucose), tế bào (đếm số lượng thầnh phần tế bào) vi sinh (nhuộm soi nuôi cấy) + Những trường hợp đặc biệt tiến hành thêm xét nghiệm chuyên sâu xác định kháng nguyên-kháng thể, phản ứng khuếch đại gen Bảng Dịch não tuỷ viêm màng não theo nguyên Căn nguyên Áp lực (mm H2O) Viêm màng não mủ 200-300 Số bạch cầu/µl 100-5000; 80% BCĐNTT >1,0 Viêm màng não virus 10-300; Chủ Bình thường, giảm yếu BC lympho LCM quai bị 100-500; Chủ Giảm, 1,0 90-200 Viêm màng não lao 180-300 Viêm màng não 180-300 Cryptococcus Các giá trị bình 80-200 thường Glucose (mmol/l) Protein (g/L) Vi sinh 0,5-2,0 0,15-0,40 Xác định mầm bệnh đặc hiệu 60% với nhuộm Gram 80% với nuôi cấy Phân lập virus, PCR Nhuộm soi tìm AFB, cấy, PCR Nhuộm mực tàu, tìm kháng nguyên Cryptococcus, nuôi cấy Âm tính - Viêm màng não mủ: + Đặc trưng dịch não tuỷ viêm màng não mủ tăng số lượng bạch cầu thành phần bạch cầu đa nhân trung tính, đặc biệt thấy bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá Tuy vậy, số trường hợp viêm màng não L monocytogenes thấy tăng ưu bạch cầu lympho Sẽ tiên lượng xấu số lượng bạch cầu thấp (< 20 tế bào/µl) mà số lượng vi khuẩn cao + Áp lực dịch n2ão tuỷ tăng cao gợi ý tăng áp lực nội sọ phù não + Glucose dịch não tuỷ thường giảm 2,2 mmol/l (60% bệnh nhân) Nên so sánh với glucose máu thời điểm Tuy nhiên nên thận trọng số trường hợp rối loạn chuyển hoá đường đái tháo đường + Nhuộm Gram xác định nhanh vi khuẩn 60-90% bệnh nhân Độ đặc hiệu 100% độ nhạy không chắn Nuôi cấy phát tới 70-85% trường hợp, bệnh nhân chưa dùng kháng sinh trước Để khắc phục điểm này, số chuyên gia khuyên dùng test xác định kháng nguyên vi khuẩn - Viêm màng não virus: + Áp lực dịch chảy thường giới hạn bình thường + Tế bào thường không tăng nhiều, tăng chủ yếu bạch cầu lymphô Một số trường hợp viêm màng não virus echovirus, quai bị HSV có tăng bạch cầu trung tính giai đoạn sớm bệnh + Protein thường tăng tăng không cao + Có thể phân lập virus dịch não tuỷ để khẳng định chẩn đoán kỹ thuật PCR thường sử dụng - Viêm màng não Cryptococcus: + Xét nghiệm dịch não tuỷ có ý nghĩa định chẩn đoán + Thường có tăng bạch cầu lymphô, giảm glucose tăng protein + Áp lực dịch tăng cao, kể sau dùng thuốc điều trị + Soi nhuộm mực tàu thấy tế bào nấm với viền nang sáng bao quanh Có thể dùng test ngưng kết latex phát kháng nguyên nấm nuôi cấy Hiệu giá kháng nguyên dùng để theo dõi đáp ứng với điều trị + Ngoài ra, viêm màng não nấm Coccidioides immitis có tăng bạch cầu toan dịch não tuỷ - Viêm màng não lao: + Điển hình dịch não tuỷ có tăng áp lực, tăng bạch cầu lymphô, giảm glucose tăng protein + Xác định trực khuẩn kháng toan (AFB) dịch não tuỷ phương pháp kinh điển soi cấy thường khó cần lượng dịch não tuỷ lớn Hiện phương pháp phát dựa acid nucleic cho kết nhanh hơn, độ nhạy độ đặc hiệu cao - Viêm màng não ký sinh trùng: + Nhiều trường hợp diễn biến dịch não tuỷ giống viêm màng não virus Chỉ phát ký sinh trùng nhờ soi thấy thể tư dưỡng ấu trùng ký sinh trùng dịch não tuỷ + Một số ký sinh trùng gây tăng bạch cầu toan dịch não tuỷ A cantonensis, G spinigerum B procyonis, đặc biệt G spinigerum gây xuất huyết não Reply With Quote  27-06-13, 14:29 #2 drthai www.bacsinoitru.vn Giấy phép số NT-16 Cấp phép ngày Jun 2012 Bệnh nhân 300 Cám ơn Được cám ơn 34/32 Kinh nghiệm khám 10 Viêm màng não 5.2 Chẩn đoán hình ảnh - Chụp sọ thường, chụp xoang chụp ống tai-xương chũm phát tình trạng tăng áp lực nội sọ kéo dài số yếu tố nguy viêm màng não - Chụp cắt lớp vi tính (CT) cộng hưởng từ (MRI) sọ não không giúp ích nhiều cho chẩn đoán viêm màng não Tuy nhiên thăm dò giúp phát tổn thương kèm theo, biến chứng bệnh (não úng thuỷ, nhồi máu não, áp-xe não, tụ mủ màng cứng huyết khối xoang tĩnh mạch) giúp chẩn đoán loại trừ bệnh lý có bệnh cảnh tương tự lâm sàng - Điều quan trọng không để thăm dò chẩn đoán hình ảnh làm chậm “thời gian vàng” dùng kháng sinh 5.3 Xét nghiệm khác: - Công thức máu: xem xét số lượng công thức bạch cầu giúp định hướng nhóm nguyên nhân gây bệnh - Cấy máu cấy bệnh phẩm vị trí nhiễm trùng: nên làm sớm tốt, trước dùng kháng sinh - Sinh hoá máu: ý phát rối loạn điện giải thường xuất với viêm màng não hạ natri máu Điều trị 6.1 Nguyên tắc: - Nhanh chóng chọc dịch não tuỷ nghi ngờ viêm màng não lâm sàng - Khi dấu hiệu thần kinh khu trú chưa nên thăm dò chẩn đoán hình ảnh mà ưu tiên chọc dịch não tuỷ cho dùng kháng sinh - Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm dựa khuyến cáo địa phương - Điều chỉnh kháng sinh dựa trên: + Kết soi dịch não tuỷ + Kết cấy sơ dịch não tuỷ + Kháng sinh đồ vi khuẩn phân lập + Đánh giá hiệu điều trị - Kháng sinh sử dụng phải thấm vào khoang nhện với nồng độ hữu hiệu Ví dụ penicillin, số cephalosporin (thế hệ III, IV), carbapenem, fluoroquinolon rifampin - Chú ý điều trị hỗ trợ tích cực giải biến chứng 6.2 Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm - Ngay nghi ngờ viêm màng não lâm sàng cần cho kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm: Bảng Điều trị kháng sinh kinh nghiệm nghi ngờ viêm màng não mủ Nhóm địa 0-4 tuần tuổi Kháng sinh Ampicillin cộng với cefotaxim aminoglycosid 1-3 tháng tuổi Ampicillin cộng với cefotaxime cộng với vancomycin* tháng tuổi đến 50 tuổi Ceftriaxon cefotaxim cộng với vancomycin* Trên 50 tuổi Ampicillin cộng với ceftriaxon cefotaxim cộng với vancomycin* Suy giảm miễn dịch tế bào Ampicillin cộng với ceftazidim cộng với vancomycin* Phẫu thuật thần kinh, chấn thương đầu, nối Vancomycin cộng với ceftazidim thông dẫn lưu dịch não tuỷ *Vancomycin dùng nghi ngờ có phế cầu kháng penicillin địa phương có tỷ lệ cao tình trạng kháng kháng sinh - Khi có kết nhuộm Gram soi dịch não tuỷ điều chỉnh kháng sinh cho thích hợp hơn: Bảng Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm theo kết soi dịch não tuỷ Hình thái nhuộm Gram Kháng sinh Cầu khuẩn Gram dương Vancomycin cộng với ceftriaxon cefotaxim Cầu khuẩn Gram âm Penicillin G* Trực khuẩn Gram dương Ampicillin cộng với aminoglycosid: gentamycine, Trực khuẩn Gram âm Cephalosporin† phổ rộng cộng với aminoglycosid *Dùng ceftriaxon thấy não mô cầu kháng penicillin xuất cộng đồng †Tốt nên dùng ceftriaxon Dùng ceftazidim có khả nhiễm Pseudomonas (như sau phẫu thuật thần kinh) 6.3 Điều trị số viêm màng não tác nhân xác định 6.3.1 Viêm màng não mủ: - Phế cầu: + Ngày tăng tỷ lệ chủng kháng penicillin + Điều trị kháng sinh tuỳ theo mức độ kháng penicillin ceftriaxon · Nhạy cảm penicillin: dùng penicillin G 24 triệu UI/ngày · Trung gian kháng penicillin: Ceftriaxon (2-4 g/ngày) Cefotaxim (8-12 g/ngày) · Kháng Ceftriaxon: kết hợp Vancomycin (2-3 g/ngày) Rifampicin (600 mg/ngày) + Có thể dùng corticoid: dexamethason giúp giảm tỷ lệ tử vong di chứng thần kinh + Vancomycin thấm vào dịch não tuỷ Dùng corticoid làm giảm thấm vancomycin nên thay rifampicin + Hiệu fluoroquinolon thuốc khác linezolid nghiên cứu chưa khuyến cáo Bảng Kháng sinh đặc hiệu thời gian điều trị viêm màng não mủ Vi khuẩn Tính nhạy cảm S pneumoniae Penicillin MIC 2 mg/L Ceftriaxone MIC >0,5 mg/L H influenzae Lactamase âm tính Lactamase dương tính N meningitidis L monocytogenes S agalactiae Enterobacteriaceae P aeruginosa Kháng sinh Penicillin G Ceftriaxon cefotaxim Ceftriaxon cefotaxim Ceftriaxon cefotaxim cộng với vancomycin rifampin Ampicillin Ceftriaxon cefotaxim Penicillin G ampicillin Ampicillin penicillin G cộng với aminoglycosid Penicillin G cộng với aminoglycosid Ceftriaxon cefotaxim cộng với aminoglycosid Ceftazidim cộng với aminoglycosid Thời gian (ngày) 10-14 7 14-21 14-21 21 21 - Não mô cầu: + Kháng sinh lựa chọn penicillin G (24 triệu UI/ngày) ampicillin (12 g/ngày) + Dùng ceftriaxon (2-4 g/ngày) có chủng kháng (MIC 0,1-1 mcg/ml) + Dữ liệu nghiên cứu chưa ủng hộ mạnh mẽ việc dùng thêm corticoid ngoại trừ trường hợp có hội chứng Waterhouse-Friderichsen - H influenzae: + Lựa chọn đầu tay cephalosporin hệ III : Ceftriaxon (2-4 g/ngày) Cefotaxim (8-12 g/ngày) + Hiện tượng kháng cloramphenicol ampicillin phổ biến + Hiệu dexamethason (0,15 mg/kg giờ) giảm thính lực di chứng thần kinh chứng minh trẻ em - L monocytogenes: + Ampicillin (12 g/ngày) penicillin (24 triệu UI/ngày) thuốc lựa chọn + Có thể thêm gentamicin (3-5 mg/kg/ngày chia lần) có tác dụng đồng vận + Các cephalosporin hệ III tác dụng + Bệnh nhân dị ứng với penicillin dùng cotrimoxazol với liều trimethoprim 10 mg/kg/ngày - Trực khuẩn Gram âm hiếu khí: + Lựa chọn cephalosporin hệ III Cefepim hay dùng Có thể thêm aminoglycosid có tác dụng đồng vận + Trong trường hợp trực khuẩn mủ xanh chọn ceftazidim (2 g TM giờ) Ceftriaxon cefotaxim tác dụng với P aeruginosa + Ít dùng Imipenem nguy co giật + Hiện nghiên cứu fluoroquinolon chưa khuyến cáo thuốc tuyến đầu - S agalactiae: + Dùng ampicillin (12 g/ngày) aminoglycosid + Điều trị thay dùng cephalosporin vancomycin - Các loài tụ cầu: + Điều trị S aureus với nafcillin (9-12 g/ngày) oxacillin (9-12 g/ngày) + Bệnh nhân dị ứng penicillin chủng tụ cầu kháng methicillin dùng vancomycin (23 g/ngày) + Đối với tụ cầu coagulase âm tính vancomycin lựa chọn tuyến Dùng thêm rifampicin có tác dụng hiệp đồng + Các thuốc linezolid daptomycin nghiên cứu 6.3.2 Viêm màng não virus: - Phần lớn viêm màng não virus lành tính thường tự khỏi Chỉ cần điều trị hỗ trợ không cần điều trị đặc hiệu Chỉ có số trường hợp cần dùng thuốc kháng virus đặc hiệu - Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (như thiếu hụt gamma globulin) dùng immunoglobulin miễn dịch thay để điều trị nhiễm enterovirus mạn tính - Trong viêm màng não virus herpes, điều trị thuốc kháng virus vấn đề tranh cãi - Ganciclovir (liều cảm ứng mg/kg TM 12 giờ, liều trì mg/kg 24 giờ) foscanet (liều cảm ứng 60 mg/kg TM giờ, liều trì 90-120 mg/kg TM 24 giờ) dùng cho viêm màng não CMV người suy giảm miễn dịch - Có thể cần phải điều trị kháng retrovirus (HAART) cho bệnh nhân viêm màng não HIV giai đoạn chuyển đảo huyết cấp tính 6.3.3 Viêm màng não nấm: - Hiện có nhiều phác đồ điều trị viêm màng não nấm - Viêm màng não nấm Cryptococcus liên quan AIDS: + Điều trị cảm ứng: Dùng amphotericin B (0,7-1 mg/kg/ngày TM) tuần có kèm theo flucytosin (100 mg/kg uống chia lần) không + Điều trị củng cố: Dùng fluconazol (400 mg/ngày) tuần Itraconazol dùng thay không dung nạp fluconazol + Điều trị trì: Điều trị lâu dài fluconazol (200 mg/ngày) để tránh tái phát + Trong nhiều trường hợp áp lực nội sọ tăng cao dùng biện pháp chọc tháo dịch não tuỷ dẫn lưu dịch não tuỷ Cũng có trường hợp dùng mannitol - Viêm màng não nấm Cryptococcus không liên quan đến AIDS: + Cảm ứng/củng cố: Dùng amphotericin B (0,7-1 mg/kg/ngày) cộng với flucytosin (100 mg/kg/ngày) tuần Sau dùng fluconazol (400 mg/ngày) 10 tuần + Khuyến cáo chọc lại dịch não tuỷ sau tuần để kiểm tra xem hết nấm chưa Nếu có khuyến cáo điều trị lâu Những trường hợp ghép tạng cần điều trị lâu - Các viêm màng não nấm khác: + C immitis: Uống fluconazol (400 mg/ngày) itraconazol (400-600 mg/ngày) điều trị thường suốt đời + Các loài Candida: Điều trị công dùng amphotericin B (0,7 mg/kg/ngày) nhóm azol dùng điều trị công trì Nguy tái phát thường cao Cần giải yếu tố nguy thay ống dẫn lưu có dẫn lưu não thất-ổ bụng 6.3.4 Viêm màng não lao: - Luôn điều trị nhiều thứ thuốc tham khảo tình hình đề kháng thuốc địa phương - Isoniazid (INH) pyrazinamid (PZA) thấm tốt vào dịch não tuỷ rifampin (RIF) qua hàng rào máu não đạt nồng độ hiệu dịch não tuỷ - Nên dùng phác đồ kết hợp thuốc tuyến (INH, RIF, PZA, ethambutol, streptomycin) với liều tương tự điều trị lao phổi (INH 300 mg/ngày, RIF 600 mg/ngày, PZA 15-30 mg/kg/ngày, ethambutol 15-25 mg/kg/ngày, streptomycin 7,5 mg/kg/12 15 mg/kg/ngày) - Thời gian điều trị nên kéo dài 12 tháng Một số trường hợp điều trị đến năm 6.4 Điều trị hỗ trợ - Dùng corticoid: + Hiểu biết bệnh sinh viêm màng não mủ thúc đẩy nhiều biện pháp điều trị làm giảm phản ứng phòng vệ bất lợi vật chủ loại trừ vi khuẩn thuốc kháng sinh + Bất lợi lớn coritcoid làm giảm tính thấm kháng sinh dịch não tuỷ làm giảm hoạt tính diệt khuẩn số kháng sinh + Tuy nhiên nghiên cứu lâm sàng cho thấy dùng dexamethason (0,15 mg/kg 2-4 ngày) có lợi làm giảm tỷ lệ tử vong di chứng thần kinh viêm màng não mủ, viêm màng não mủ HIB phế cầu + Thời gian dùng dexamethason quan trọng Nên bắt đầu dùng trước lúc với liều kháng sinh Lý để thuốc ức chế chuỗi phản ứng viêm bùng nổ sau vi khuẩn bị kháng sinh tiêu diệt + Corticoid nghiên cứu sử dụng lao màng não Chỉ định bệnh nhân có tổn thương thần kinh thay đổi trạng thái ý thức Liều dùng prednisolon 6080 mg/ngày giảm dần liều tuần, dexamethason với liều ban đầu 0,4 mg/kg 0,3 mg/kg đường tĩnh mạch tùy theo mức độ nặng giảm dần liều vòng tuần, sau chuyển sang dùng đường uống tuần ngừng hẳn + Ngoài corticoid sử dụng số viêm màng não ký sinh trùng có tăng bạch cầu toan dịch não tuỷ (do A cantonensis, G spinigerum) hiệu chưa thực rõ ràng - Các biện pháp chống phù não: + Tư nằm đầu cao 300 + Dùng biện pháp làm tăng thông khí đặt ống nội khí quản, thở máy + Dùng thuốc lợi niệu thẩm thấu mannitol (truyền tĩnh mạch nhanh 1g/kg lần cách 4-6 giờ), glycerin (uống) + Cân nhắc sử dụng corticoid ACTH - Điều chỉnh rối loạn điện giải hạ natri máu - Tăng cường dinh dưỡng tập vận động, chống loét phục hồi chức Nếu bệnh nhân lơ mơ nên đặt ống thông dày ăn - Những trường hợp hôn mê có ảnh hưởng hệ thống hô hấp tuần hoàn cần hỗ trợ hô hấp-tuần hoàn kịp thời - Những trường hợp ứ nước não thất (não úng thuỷ), áp-xe não tích mủ khu trú bệnh tích lân cận não-màng não cần xem xét giải ngoại khoa Theo dõi tiên lượng - Thường xuyên đánh giá bệnh nhân để phát biến chứng bệnh tác dụng bất lợi thuốc điều trị, đồng thời đánh giá hiệu điều trị - Các biến chứng gặp viêm màng não: + Liệt thần kinh sọ hậu rối loạn tưới máu não nhồi máu não + Huyết khối xoang tĩnh mạch, tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ (gây ứ nước não thấtnão úng thuỷ), tụ mủ màng cứng áp xe não + Di chứng lâu dài: giảm thính lực, não úng thuỷ thể tắc nghẽn, tổn thương nhu mô não dẫn tới khuyết tổn vận động, cảm giác, bại não, sa sút trí tuệ, chậm phát triển tinh thần, mù vỏ động kinh - Đánh giá hiệu điều trị: + Tình trạng lâm sàng: sốt, ý thức, dấu thần kinh khu trú + Dịch não tuỷ: dịch trong/đục, protein, tế bào, xét nghiệm vi sinh + Các xét nghiệm khác: điểm viêm (tốc độ máu lắng, protein C phản ứng) - Tiên lượng: + Viêm màng não virus: tiên lượng tốt + Bệnh nặng kèm theo, trẻ nhỏ (< tuổi), người già (> 60 tuổi) địa suy giảm miễn dịch: tiên lượng nặng + Hôn mê và/hoặc co giật: yếu tố nguy tử vong di chứng thần kinh + Chậm trễ dùng kháng sinh: tăng nguy tử vong bệnh nặng + Bệnh nhân viêm màng não mủ có < 20 tế bào/µl dịch não tuỷ tiên lượng xấu + Các nguyên phế cầu, L monocytogenes trực khuẩn Gram âm có tiên lượng xấu mầm bệnh vi khuẩn khác + Trong viêm màng não nhiễm trùng hội, tiên lượng phụ thuộc nhiều vào tình trạng miễn dịch người bệnh Phòng bệnh - Những trường hợp viêm màng não não mô cầu phải điều trị cách ly tuyệt đối - Vắc-xin: có vắc-xin cho HIB, phế cầu, não mô cầu số tác nhân virus + Vắc-xin HIB khuyến cáo cho đối tượng nhạy cảm, trẻ em + Vắc-xin phế cầu khuyến khích dùng cho người nhạy cảm, người 65 tuổi người có bệnh tim phổi mạn tính + Vắc-xin phế cầu não mô cầu khuyến khích dùng cho người cắt lách lách không hoạt động chức + Vắc-xin sởi quai bị thường cung cấp dạng vắc-xin kết hợp phòng sởiquai bị-rubella (MMR) khuyến khích tiêm cho trẻ từ tuổi trở lên - Những người tiếp xúc phơi nhiễm không mang phương tiện phòng hộ hữu hiệu bệnh nhân viêm màng não nguyên lây nhiễm cao nên dùng thuốc dự phòng: + H influenzae typ B: Những người mang vi khuẩn vùng họng mũi nên dùng rifampicin 20 mg/kg/ngày ngày + Não mô cầu: Dùng rifampicin 600 mg uống 12 ngày có hiệu dự phòng tới 10 tuần Thuốc thay dùng ceftriaxon 250 mg TB liều người lớn phụ nữ mang thai, hiệu dự phòng 14 ngày Cũng dùng ciprofloxacin 500-750 mg liều - Các biện pháp phòng bệnh không đặc hiệu: + Vệ sinh an toàn thực phẩm + Vệ sinh môi trường ngoại cảnh [...]... TM mỗi 8 giờ, liều duy trì 90-120 mg/kg TM mỗi 24 giờ) dùng cho viêm màng não CMV ở người suy giảm miễn dịch - Có thể cần phải điều trị kháng retrovirus (HAART) cho bệnh nhân viêm màng não HIV trong giai đoạn chuyển đảo huyết thanh cấp tính 6.3.3 Viêm màng não do nấm: - Hiện có rất nhiều phác đồ điều trị viêm màng não do nấm - Viêm màng não do nấm Cryptococcus liên quan AIDS: + Điều trị cảm ứng: Dùng... bệnh nặng + Bệnh nhân viêm màng não mủ nhưng chỉ có < 20 tế bào/µl dịch não tuỷ là tiên lượng xấu + Các căn nguyên phế cầu, L monocytogenes và các trực khuẩn Gram âm có tiên lượng xấu hơn các mầm bệnh vi khuẩn khác + Trong các viêm màng não do nhiễm trùng cơ hội, tiên lượng phụ thuộc nhiều vào tình trạng miễn dịch của người bệnh 8 Phòng bệnh - Những trường hợp viêm màng não do não mô cầu phải được điều... + Liệt thần kinh sọ và các hậu quả của rối loạn tưới máu não như nhồi máu não + Huyết khối xoang tĩnh mạch, tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ (gây ứ nước não thấtnão úng thuỷ), tụ mủ dưới màng cứng và áp xe não + Di chứng lâu dài: giảm thính lực, não úng thuỷ thể tắc nghẽn, tổn thương nhu mô não dẫn tới các khuyết tổn vận động, cảm giác, bại não, sa sút trí tuệ, chậm phát triển tinh thần, mù vỏ và động... Những trường hợp ứ nước não thất (não úng thuỷ), áp-xe não hoặc tích mủ khu trú cũng như các bệnh tích lân cận não -màng não cần xem xét giải quyết ngoại khoa 7 Theo dõi và tiên lượng - Thường xuyên đánh giá bệnh nhân để phát hiện biến chứng của bệnh và tác dụng bất lợi của các thuốc điều trị, đồng thời cũng đánh giá hiệu quả của điều trị - Các biến chứng có thể gặp của viêm màng não: + Liệt thần kinh... nghiên cứu 6.3.2 Viêm màng não virus: - Phần lớn các viêm màng não virus là lành tính và thường tự khỏi Chỉ cần điều trị hỗ trợ và không cần điều trị đặc hiệu Chỉ có một số ít trường hợp cần dùng thuốc kháng virus đặc hiệu - Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (như thiếu hụt gamma globulin) có thể dùng immunoglobulin miễn dịch thay thế để điều trị nhiễm enterovirus mạn tính - Trong viêm màng não do virus herpes,... tử vong và các di chứng thần kinh trong viêm màng não mủ, nhất là viêm màng não mủ do HIB và phế cầu + Thời gian dùng dexamethason rất quan trọng Nên bắt đầu dùng trước hoặc cùng lúc với liều kháng sinh đầu tiên Lý do là để thuốc ức chế chuỗi phản ứng viêm bùng nổ sau khi vi khuẩn bị kháng sinh tiêu diệt + Corticoid còn được nghiên cứu sử dụng trong lao màng não Chỉ định khi bệnh nhân có tổn thương... Gram âm Cephalosporin† phổ rộng cộng với một aminoglycosid *Dùng ceftriaxon nếu thấy não mô cầu kháng penicillin xuất hiện ở cộng đồng †Tốt nhất nên dùng ceftriaxon Dùng ceftazidim khi có khả năng nhiễm Pseudomonas (như sau phẫu thuật thần kinh) 6.3 Điều trị một số viêm màng não do các tác nhân đã xác định 6.3.1 Viêm màng não mủ: - Phế cầu: + Ngày càng tăng tỷ lệ các chủng kháng penicillin + Điều trị kháng... thể dùng các biện pháp chọc tháo dịch não tuỷ hoặc dẫn lưu dịch não tuỷ Cũng có trường hợp đã dùng mannitol - Viêm màng não do nấm Cryptococcus không liên quan đến AIDS: + Cảm ứng/củng cố: Dùng amphotericin B (0,7-1 mg/kg/ngày) cộng với flucytosin (100 mg/kg/ngày) trong 2 tuần Sau đó dùng fluconazol (400 mg/ngày) trong ít nhất 10 tuần + Khuyến cáo chọc lại dịch não tuỷ sau 2 tuần để kiểm tra xem hết... viêm màng não do nấm khác: + C immitis: Uống fluconazol (400 mg/ngày) hoặc itraconazol (400-600 mg/ngày) và điều trị thường là suốt đời + Các loài Candida: Điều trị tấn công có thể dùng amphotericin B (0,7 mg/kg/ngày) còn nhóm azol có thể dùng điều trị tấn công hoặc duy trì Nguy cơ tái phát thường cao Cần giải quyết các yếu tố nguy cơ như thay ống dẫn lưu nếu có dẫn lưu não thất-ổ bụng 6.3.4 Viêm màng. .. thần, mù vỏ và động kinh - Đánh giá hiệu quả điều trị: + Tình trạng lâm sàng: sốt, ý thức, các dấu thần kinh khu trú + Dịch não tuỷ: dịch trong/đục, protein, tế bào, xét nghiệm vi sinh + Các xét nghiệm khác: chỉ điểm viêm (tốc độ máu lắng, protein C phản ứng) - Tiên lượng: + Viêm màng não virus: tiên lượng tốt + Bệnh nặng kèm theo, trẻ nhỏ (< 2 tuổi), người già (> 60 tuổi) và cơ địa suy giảm miễn dịch: