Điều trị đái tháo đường type 2

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE (ADA & EASD 2012) Lê Văn Chi ADA-EASD 2012 ADA-EASD 2012 CÁC ĐIỂM CHÍNH - Cá nhân hóa mục tiêu và thuốc điều tri Tiết thực, vâân đôâng, giáo dục: nền tảng điều tri Metformin: thuốc lựa chọn hàng đầu (khi không có CCĐ) Phối hợp điều tri (1-2 thuốc uống hoăâc ins): giúp giảm tác dụng phụ Thiếu dữ kiêân phối hợp thuốc ADA-EASD 2012 - Đa số bêânh nhân đều cần insulin (đơn đôâc hay phối hợp) vào giai đoạn cuối - Lựa chọn điều tri cần tham khảo ý kiến bêânh nhân: mong muốn, nhu cầu … - Đăâc biêât nhấn mạnh đến giảm nguy tim mạch toàn diêân ADA-EASD 2012 CÁCH TIẾP CÂÂN LẤY BÊÂNH NHÂN LÀM TRUNG TÂM (patient-centered approach) = CÁ NHÂN HÓA ĐIỀU TRỊ • Điều tri có lưu ý đến và thỏa mãn ý thích, nhu cầu và các đăâc điểm của bêânh nhân; đó đăâc điểm của bêânh nhân quyết đinh tất cả các phương thức điều tri • Bêânh nhân là người quyết đinh viêâc áp dụng thay đổi lối sống, loại thuốc sử dụng (dựa vào nguồn lực xã hôâi và cá nhân) ADA-EASD 2012 • Cần đánh giá mức đôâ hợp tác của bêânh nhân • Bêânh nhân và thầy thuốc là “đối tác”: cùng trao đổi thông tin, cùng xem xét các phương thức điều tri đê đạt được sự thống nhất điều tri • Còn giúp bêânh nhân tuân thủ điều tri ADA-EASD 2012 • Mục tiêu Glucose máu (theo ADA) - HbA1c < 7,0% (giảm biến chứng vi mạch)  tương đương G huyết tương trung bình 8,3-8,9 mmol/l - Go < 7,2 mmol/l (130 mg/dl) - G sau ăn < 10 mmol/l (180 mg/dl) ADA-EASD 2012 • Không phải tất cả bêânh nhân đều có lợi kiểm soát G máu chăât chẽ • HbA1c 6,0 – 6,5%: bnh mới mắc bêânh, tuổi thọ dài, không có BL tim mạch rõ • HbA1c > 7,5 – 8,0%: bnh có tiền sử hạ G năâng, tuổi thọ ngắn, nhiều biến chứng, bêânh kèm năâng … ADA-EASD 2012 10 Ức chế DPP-4 làm tăng hoạt tính GLP-1 Meal No DPP-4 Intestinal DPP-4 inhibitor present GLP-1 inhibitor present release GL P1 t ½ =1 –2 Active Active GLP-1 GLP-1 ph út DPP-4 DPP-4 DPP-4 inhibitor GLP-1 inactive GLP-1 (>80% of pool) inactive DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1 Adapted from Rothenberg P, et al Diabetes 2000; 49 (Suppl 1): A39 Abstract 160-OR Adapted from Deacon CF, et al Diabetes 1995; 44: 1126–1131 CHẤT ỨC CHẾ DPP-4 - Sitagliptin; Vildagliptin; Saxagliptin; Linagliptin; Alogliptin Ức chế hoạt đôâng DPP-4, tăng nồng đôâ incretin sau ăn (GLP-1, GIP) ↑ tiết insulin (phụ thuôâc glucose), giảm tiết glucagon (phụ thuôâc glucose) ADA-EASD 2012 26 Chất ức chê ́ DPP • • • • Sitagliptin (Januvia) MSD 10.2006 Vildagliptin (Galvus) Novartis 11.2008 Saxagliptin (Onglyza) Astra Zeneca 7.2009 Linagliptin (Tradjenta) Boehringer Ingelheim 2011 • Alogliptin: nghiên cứu 27 Chất ức chê ́ DPP • Linagliptin + Metformin (Jentadueto) 2,5/500; 2,5/850; 2,5/1000 • Saxagliptin + Metformin (Kombiglyze XR) 2,5/1000; 5/500; 5/1000 • Sitagliptin + Metformin (Janumet) 50/500; 50/1000 • Sitagliptin + Simvastatin 100/10; 100/20; 100/40 • Vildagliptin + Metformin (GalvusMet) 50/500, 50/850, 50/1000 28 INSULIN Human NPH, Human Regular, Lispro, Aspart, Glulisine, Glargine, Detemir, hỗn hợp ADA-EASD 2012 29 - Thường bắt đầu bằng insulin nền  ức chế gan SX glucose giữa các bữa ăn và lúc ngủ - Ins trung gian NPH, insulin tác dụng dài (glargine, detemir) ADA-EASD 2012 30 - Môât số bêânh nhân cần thêm insulin theo bữa ăn - Chất tương tự insulin tác dụng nhanh: insulin lispro (B28Lys, B29Pro): Humalog insulin aspart (B28Asp): Novolog insulin glulisine (B3Lys, B29Glu): Apidra ADA-EASD 2012 31 Ins nếu A1c ≥ 10 - 12% Ins nếu A1c ≥ 9% ADA-EASD 2012 32 Thuốc không insulin Số lần Phức tiêm tạp Ins nền ( + thuốc uống) Ins hỗn hợp Ins nền lần/ngày + Ins nhanh Ins nền + ≥ Ins nhanh ++++ ADA-EASD 2012 + Linh hoạt 33 • Hướng dẫn bêânh nhân cách chỉnh liều insulin: Thêm 1-2 UI/ 1-2 lần tuần nếu Go không đạt mục tiêu Hoăâc tăng 5-10% nếu đã dùng liều cao Khi đã gần đạt mục tiêu thì chỉnh liều thâân trọng và ít thường xuyên Giảm liều có hạ G máu Thường xuyên liên lạc với Bs ADA-EASD 2012 34 • Thêm insulin theo bữa ăn nếu: - G sau ăn cao (> 10 mmol/l), Go đạt mục tiêu và HbA1c cao sau 3-6 tháng dùng insulin nền - Hạ G máu nhiều vào ban đêm hoăâc giữa các bữa ăn • Thêm insulin theo bữa ăn nếu insulin nền > 0,5 – 1,0 UI/kg/ngày ADA-EASD 2012 35 • Insulin nền – Insulin theo bữa ăn (basal-bolus therapy)  cách tốt nhất - Thêm mũi insulin nhanh trước bữa ăn gây tăng G máu cao nhất - Thêm mũi insulin nhanh - Thêm mũi insulin nhanh ADA-EASD 2012 36 BêÂnh nhân lớn tuổi • • • • • • Người > 65-70 tuổi: thường có VXĐM, giảm chức thâân, bêânh kèm Dễ bi tác dụng phụ dùng nhiều thuốc Khó khăn về kinh tế, xã hôâi Tuổi thọ giảm, nhất là có biến chứng Dễ bi ảnh hưởng bi hạ G máu (ngã, gãy xương) Dễ tổn thương hêâ tim mạch có biến cố ADA-EASD 2012 37  Mục tiêu G máu không chăât chẽ bêânh nhân trẻ: HbA1c < 7,5 – 8,0% Mục tiêu HbA1c càng cao khi: - tuổi càng lớn - tình trạng nhâân thức, tâm lý giảm - tình trạng kinh tế kém - hêâ thống nâng đỡ, hỗ trợ kém ADA-EASD 2012 38 • Viêâc chọn lựa thuốc hạ G máu cần lưu ý: - Tính an toàn - Tránh gây biến chứng hạ G máu (+++) - Tránh gây suy tim, suy thâân, gãy xương - Tương tác thuốc ADA-EASD 2012 39 [...]... 1986 ;29 :46– 52 Hiệu quả GLP-1 trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Glucose (mmol/l) C-peptide (nmol/l) 17.5 Glucagon (pmol/l) 3.0 30 Truyền Truyền GLP-1 GLP-1 Truyền Truyền GLP-1 GLP-1 Truyền Truyền GLP-1 GLP-1 15 2. 5 25 * 12. 5 2. 0 * * 10 * * * 20 * * 7.5 * 1.5 15 * * * 5 * 2. 5 * GLP-1 * 1.0 10 0.5 5 * * * * NaCl 0,9% 0.0 0 –30 0 60 120 180 Thời gian (phút) 24 0 –30 0 0 60 120 180 Thời gian (phút) 24 0 –30 0 60 120 ... dụng nhanh: insulin lispro (B28Lys, B29Pro): Humalog insulin aspart (B28Asp): Novolog insulin glulisine (B3Lys, B29Glu): Apidra ADA-EASD 20 12 31 Ins nếu A1c ≥ 10 - 12% Ins nếu A1c ≥ 9% ADA-EASD 20 12 32 Thuốc không insulin Số lần Phức tiêm tạp Ins nền ( + thuốc uống) Ins hỗn hợp Ins nền 2 lần/ngày + 1 Ins nhanh Ins nền + ≥ 2 Ins nhanh ++++ ADA-EASD 20 12 + Linh hoạt 33 • Hướng dẫn... glucose) ADA-EASD 20 12 26 Chất ức chê ́ DPP 4 • • • • Sitagliptin (Januvia) MSD 10 .20 06 Vildagliptin (Galvus) Novartis 11 .20 08 Saxagliptin (Onglyza) Astra Zeneca 7 .20 09 Linagliptin (Tradjenta) Boehringer Ingelheim 5 20 11 • Alogliptin: đang nghiên cứu 27 Chất ức chê ́ DPP 4 • Linagliptin + Metformin (Jentadueto) 2, 5/500; 2, 5/850; 2, 5/1000 • Saxagliptin + Metformin (Kombiglyze XR) 2, 5/1000; 5/500;... bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Đái tháo đường týp 2 Nhóm chứng Truyền glucose TM 20 15 15 10 10 5 0 –10 –5 60 80 120 glucose (mmol/L) 20 Venous plasma glycémie (mmol/L) Glucose đường uống 5 0 180 –10 –5 60 80 Hiệu ứng 120 180 Hiệu ứng incretin suy giảm 60 40 40 20 * * * * * * Insulin (mU/L) Insuline IR (mU/L) incretin bình thường 60 * 0 * 20 * * 0 –10 –5 Thời gian (phút) 60 120 180 –10 –5 60 120 180 Thời gian (phút)... gian (phút) 24 0 –30 0 60 120 180 24 0 Thời gian (phút) *P