Bướu giáp đơn

BƯƠÚ GIÁP ĐƠN I ĐỊNH NGHĨA Bướu giáp dịch tể = bướu giáp địa phương = bướu giáp lưu hành:  Thiếu iode trầm trọng gây bướu giáp dịch tể hay đần độn dịch tể, giảm thông minh tăng tử suất chu sinh sơ sinh  Định nghĩa: BGDT phì đại tuyến giáp khu trú hay toàn thể 10% quần chúng I ĐỊNH NGHĨA (tt) Định nghĩa bướu giáp rải rác:  phì đại tổ chức TG có tính chất lành tính toàn hay phần  triệu chứng suy hay cường giáp  không viêm  tính chất địa phương yếu tố gây bệnh không ảnh hưởng quần thể chung II DỊCH TỂ HỌC:      Nữ > nam, Vùng địa dư thiếu iod: núi có tuyết phủ Hy mã lạp sơn, Andes; vùng có biên độ thấp, xa đại dương (Trung Phi, lục địa Châu Âu) Tại VN, theo điều tra Bộ Y tế (1993) iode niệu trẻ em - 11 tuổi, có 94% thiếu iode 9-10 triệu người miền núi cao nguyên nguy rối loạn thiếu iode cao (34,2% -55,2%) đồng sông Cửu long, tỉ lệ mắc 4% Ở nước ta có chừng triệu người bị đần độn RL thiếu iode, 1-8% số dân sống vùng có rối loạn thiếu iode nặng bị đần độn III BỆNH NGUYÊN: Thiếu iode: gặp vùng địa dư đặc biệt Rối loạn kích thích tố nữ: phụ nữ dậy thì, có thai, tiền mãn kinh Do chất kháng giáp:  bắp cải trắng  thuốc kháng giáp tổng hợp  chất ngăn cản tải iode Thiocyanate, Perchlorate  sắn có chứa glucoside cyanogénic, Linamarin, bị thủy phân giải phóng cyanure, thể cyanure bị khử độc thành thiocyanate, (ức chế bơm iode TG), gia tăng thải iode thận), hậu thiếu iode thể Do bất thường tổng hợp KTT tuyến giáp:  Do thiếu Enzyme ảnh hưởng đến sinh tổng hợp KTT tuyến giáp  Do sai lệch bẩm sinh tổng hợp Thyroxin sản xuất iodoprotein bất thường Dùng iode nhiều gây ức chế gắn iode hiệu Wolff Chaikoff Bệnh làm iode: chảy kéo dài, thận hư HIỆU QUẢ CỦA AMIDARONE TRÊN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP Hiệu amidarone nồng độ T3, T4 rT3:  Sau 2-3 tuần điều trị amidaron, có tăng FT3, FT4  Do giảm độ thải chuyển hoá, gây ức chế men désiodase týp 1,  Ức chế desiodase týp làm giảm sản xuất T3 từ thyroxin, nồng độ FT3 HT giới hạn bình thường cao,  Tăng nồng độ rT3 thứ phát giảm desiodase, định trình điều trị amidaron  Có tương quan nồng độ rT3 hiệu thứ phát tuyến giáp giáp, rT3 sử dụng để theo dõi điều trị amidaron lâu dài HIỆU QUẢ CỦA AMIDARONE TRÊN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP (TT)  Ức chế T4 vào nội bào, tăng tổng hợp T4  Gia tăng tiết T4 xảy sau thoát khỏi hiệu ứng Wolff Chaikoff thứ phát sau gia tăng thoáng qua nồng độ TSH  Những bất thường thông số chức tuyến giáp tồn lâu, chống định tiếp tục điều trị amidarone HIỆU QUẢ CỦA AMIDARONE TRÊN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP (tt) Hiệu TSH  Phụ thuộc vào liều thuốc thời gian điều trị  Trong suốt tháng đầu điều trị, tăng thoáng qua nồng độ TSH, giảm tiết T4 hiệu Wolff Chaikoff có tình trạng giảm hoạt tuyến giáp mức tuyến yên ức chế chuyển vận qua màng T3 T4, ức chế men 5’desiodase týp tác dụng trực tiếp amidarone có gia tăng rT3, ức chế kết gắn T3 với thụ thể nhân  Sau tháng điều trị, nồng độ TSH đáp ứng làm test TRF trở lại giới hạn bình thường Chỉ có số bệnh nhân bình giáp có TSH thấp test TRF giảm  Về phương diện thực hành, gần 30 đến 40% bệnh nhân điều trị amidarone có bất thường nồng độ hormone giáp tự do, bình giáp chứng TSH test TRF bình thường Vì thế, Amidarone gây tăng thyroxine máu bình giáp HIỆU QUẢ CỦA AMIDARONE TRÊN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP (tt)   Hiệu kháng thể kháng tuyến giáp: Trong trình điều trị amidarone, có gia tăng thâu nhận iode kéo theo tổng hợp thyroglobuline giàu iode, chất kháng nguyên Tuy nhiên, phần lớn nghiên cứu cho thấy điều trị amidarone không thấy có gia tăng KT kháng microsome, KT kháng thyroglobuline KT kháng thyroperoxydase rõ Vì trình điều trị, theo dõi KT thể lợi HIỆU QUẢ CỦA AMIDARONE TRÊN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP (tt)     Rối loạn chức giáp Trong trình điều trị amidarone lâu dài, gây cường giáp giảm hoạt tuyến giáp chức Giảm hoạt tuyến giáp thường gặp trường hợp cung cấp iode nhiều, mà cường giáp thường gặp vùng thiếu iode (Bảng 1) Giảm hoạt tuyến giáp thường xuất 18 tháng đầu điều trị, sau năm hiếm; cường giáp chẩn đoán trình điều trị, năm sau ngừng điều trị CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:  Dịch tể lâm sàng đủ để chẩn đoán  Bướu cổ lẻ tẻ, nên khám kỹ LS XN để thăm dò chức tuyến CHẨN ĐOÁN GIÁN BIỆT:          Bướu giáp có suy giáp: khác triệu chứng suy giáp Bướu giáp có NĐG Bướu giáp đơn + rối loạn thần kinh thực vật Bướu giáp đơn hảo iode ≠ Basedow K tuyến giáp Viêm tuyến giáp bán cấp mạn (Hashimoto, Riêden) U tuyến giáp: - Hạch bạch huyết, không di động theo nhịp nuốt - U nang bẩm sinh vùng cổ: u nang đáy giáp-lưỡi di động theo nhịp nuốt (loại trừ khám lâm sàng, SA scintigraphy) VIII BIẾN CHỨNG:      Biến chứng học: gây chèn Biến chứng nhiễm khuẩn: gây viêm tuyến giáp cấp, vi trùng hay siêu vi, sau đợt sốt vài ngày tuyến giáp to nhanh đau nóng, đỏ, gây nhiễm độc giáp Biến chứng loạn dưỡng: gây xuất huyết bướu làm bướu to nhanh, đau nóng, có dấu chèn ép cấp Biến chứng thoái hoá ác tính: ung thư hóa Riêng bướu cổ thiếu iode người mẹ mang thai, ảnh hưởng đến chậm phát triển tinh thần thể chất thai nhi VIII BIẾN CHỨNG (tt):  Biến chứng cường giáp: thường xảy bướu giáp đơn nhân hay đa nhân, bướu lâu năm - Basedow hóa phần tuyến bình thường xen kẻ nhân, - Do cung cấp iode nhiều (gọi IodeBasedow); - U giáp độc hay đa nhân độc, nhân TG lúc đầu lành tính, sau hoạt động tự trị, nhân lớn nhanh sản xuất nhiều hormon giáp I NGUYÊN TẮC ÐIỀU TRỊ:     Nhằm bình thường hóa nồng độ H giáp, mà không đòi hỏi TG phải tăng hoạt phì đại, bệnh nguyên: Thiếu iode: cung cấp iode Không thiếu iode, thêm hormon giáp tổng hợp BGĐ thiếu iode, điều trị iode hay H giáp làm TG nhỏ lại nhiều hay tuỳ thuộc nhiều yếu tố: thời gian xuất bướu, kích thước, độ xơ hoá bướu Trong nguyên nhân khác gây BGĐ lan toả không độc: Levothyroxin dùng với mục đích nhằm giảm kích thước tuyến giáp II ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ: Điều trị bướu giáp đơn lan toả (không độc) 1.1 Điều trị ngoại khoa:  Hạn chế tối đa phẩu thuật  Can thiệp phẩu thuật:  Bướu giáp lớn gây chèn ép  Bướu lâu năm dễ bị K hoá nghi ngờ K hoá  Bướu nhiều nhân  Vì lý thẩm mỹ  Sau phẩu thuật, phải thường xuyên kiểm tra FT3, FT4, TSH để phát suy giáp kịp thời Điều trị bướu giáp đơn lan toả (không độc) (tt) 1.2 Điều trị nội khoa: 1.2.1 Đối với BG thiếu iode hay BG dịch tể:  Iode:  iodur de potassium (IK) (Lugol) mg muối KI/ngày iodat de potassium (KIO3)  tối thiểu tháng  Cần theo dõi biến chứng Iode-Basedow      L Thyroxin (giảm thể tích TG qua chế Feed-back): Chỉ định khi: Lâm sàng siêu âm xác định bướu giáp lớn Nồng độ Thyroxin giảm TSH huyết tương tăng Thể tích tuyến giáp có nhỏ lại so với trước điều trị 1.2 Điều trị nội khoa: 1.2.1 Đối với BG thiếu iode hay BG dịch tể: (tt)      Thyroxin (Levothyroxine, L-Thyroxine, Levothyrox) (T4), viên 50µg, 75 µg, 100 µg, Liều - viên/ng Tác dụng 1/2 đời ngày, hấp thu tốt, dùng buổi sáng để tránh ngủ Ở người trẻ: - liều bắt đầu 100 µg /ngày, - ngưng TSH mức bình thường-thấp - tăng liều dần để đạt hiệu qủa tốt, TD biến chứng cường giáp Ở bệnh nhân già: - liều khởi đầu 50 µg /ngày, - tăng liều dần - theo dõi đau thắt ngực đo điện tim 1.2.1 Đối với BG thiếu iode hay BG dịch tể: (tt) Hiệu quả: - Bởi có khả bệnh TG tự miễn tiềm tàng, nên thận trọng không dùng thyroxin TSH giới hạn thấp - Ở bệnh nhân già, bướu nhân bướu xơ hoá, khả bướu co nhỏ lại chừng 1/3, sau 3-6 tháng điều trị, sau thời gian không giảm khó có hiệu tốt  Triiodothyronine (Liothyronine) (T3)  viên 25 µg, - viên/ng,  dùng hấp thu nhanh, 1/2 đời ngắn, hiệu thoáng qua 1.2.2 Đối với bướu cổ lẻ tẻ không thiếu iode:  Vẫn điều trị thyroxine liều trên, nhằm giảm phì đại tuyến giáp  2.3 Điều trị bướu giáp đa nhân không độc     Điều trị thyroxin: làm tuyến giáp nhỏ lại Levothyroxine, khởi đầu 50 µg/ngày, tăng dần liều, theo dõi TSH Chất cản quang hoăc chất chứa iode nên tránh có nguy đưa đến hiệu ứng Iod-Basedow tăng sản xuất hormon giáp nhân tự trị Glucocorticoid phẩu thuật cần thiết định có chèn ép cấp xảy ra, 2.3 Điều trị bướu giáp đa nhân không độc          Xạ trị liệu ngày định kích thước tuyến nhỏ lại cắt bỏ chọn lọc nhân tự trị Liều fóng xạ phụ thuộc vào kích thước TG, bắït giữ iode phóng xạ 3,7 Mbq (0,1 mCi)/gram mô tuyến Điều trị lập lại cần Hiệu quả: kích thước tuyến giáp giảm khoảng 40-50% Suy giáp sau xạ điều trị bướu giáp đa nhân không độc xảy so sau xạ điều trị Basedow Tuy nhiên khoảng 5% suy giáp tự miễn xảy sau điều trị bệnh bướu giáp đa nhân không độc II PHÒNG BỆNH Sử dụng iode, kháng giáp, thức ăn mức Đối với vùng thiếu iode: Có nhiều phương pháp đẻ bổ sung: 1.1 Muối iode hóa: chủ yếu trộn iode vào muối ăn, mục đích phủ muối iode toàn dân, chủ yếu vùng núi Nồng độ iode đề nghị phần iode cho 10.000-100.000 phần muối, cách dựa tiêu thụ khoảng 5g-10g muối/ngày, dự phòng cung cấp chừng 50-500 (g iode/ng Hiện dùng iodat bền vững iodure (IK) đặc tính ổn định vùng nhiệt đới ẩm thấp,  Người ta ghi nhận nhiều phương thức dự phòng bướu cổ cách dùng muối iode có kết tốt số QG Hoa kỳ, Thuỵ sĩ, Ấn độ, Mêxico, Phần lan, Tiệp khắc Tại Hoa Kỳ sau 30 năm cung cấp iode dự phòng giảm độ tập trung phóng xạ vào thời điểm 24 từ 40-45% (1960) xuống 830% (1990) II PHÒNG BỆNH (tt)        Tuy nhiên theo khuyến cáo TCYTTG (1996) sử dụng muối iode cần lưu ý: - Khoảng 20% iode bị từ sản xuất sử dụng - Khoảng 20% iode bị hư biến trình chế biến thức ăn - Lượng muối sử dụng trung bình ngày 10g Cách trộn: Kali iodat (iodate de potassium: KIO3) iodure Kali (IK) 2025 mg/kg muối, tương ứng nhu cầu trung bình 150- 300 (g/ngày Sự cung cấp đánh giá tốt nồng độ iode nước tiểu trung bình từ 100-200µg iode/L II PHÒNG BỆNH (tt) 1.2 Dầu iode: hấp thụ chậm  Lipiodol: + Đường uống: 1ml chứa 480mg iode, liều 1ml, dự phòng 1-2 năm + Tiêm bắp: liều 0,5-1ml (1ml chứa 480mg iode), dự phòng bướu cổ chứng đần địa phương - năm Trẻ em 1tuổi người lớn TB tay, liều 1ml 1.3 Nuớc pha iode: iode loại dung dịch đậm đặc I2, IK hay KIO3 cho vào nước uống đạt nhu cầu 150(g /ngày 1.4 Lugol: 5g I2 + 10g IK 100ml (hoặc 6mg iode chứa giọt Lugol) Thời gian tác dụng ngắn so với loại dầu iode, nên cho nhiều lần ngày Thank you for your attention [...]... ĐOÁN GIÁN BIỆT:          1 Bướu giáp có suy giáp: chỉ khác nhau về triệu chứng suy giáp 2 Bướu giáp có NĐG 3 Bướu giáp đơn + rối loạn thần kinh thực vật 4 Bướu giáp đơn hảo iode ≠ Basedow 5 K tuyến giáp 6 Viêm tuyến giáp bán cấp và mạn (Hashimoto, Riêden) 7 U ngoài tuyến giáp: - Hạch bạch huyết, không di động theo nhịp nuốt - U nang bẩm sinh vùng cổ: u nang đáy giáp- lưỡi cũng di động theo nhịp... - thường gặp ở người trưởng thành, ở vùng bướu cổ lưu hành - Có nhiều nhân hình cầu, bầu dục, ĐK vài mm đến 56cm Bướu giáp thể hổn hợp: - bướu giáp + nhiều nhân (hòn), - các nhân có cấu tạo khác nhau: nang dạng keo, u tuyến nang, thoái hóa thành nang, xuất huyết, giữa các VI TRIỆU CHỨNG: 1 Triệu chứng cơ năng:  bướu giáp đơn thuần: thường bình giáp  bướu giáp dịch tể: ảnh hưởng đến phát triển cơ... nhìn BƯỚU GIÁP LAN TOẢ KHÔNG ĐỘC Bảng 1 Phân độ bướu giáp của TCYTTG (trước năm1993): Mức độ Đặc điểm lâm sàng Độ 0 Bướu giáp không lớn Độ 1a Sờ mới thấy, nhìn không thấy mặc dù bệnh nhân ưỡn cổ ra Độ 1b Sờ thấy, hoặc có thể nhìn thấy khi bệnh nhân ưỡn cổ ra Độ II Nhìn thấy bướu ngay khi cổ ở tư thế bình thường Độ III Bướu lớn có thể thấy được ngay khi bệnh nhân ở xa hơn 10m Bảng 2 Phân độ bướu giáp. ..V GIẢI PHẨU BỆNH: 1 Đại thể:  Bướu giáp đơn lan tỏa: to toàn bô hai thuỳ tuyến giáp  Bướu nhân không độc: gồm một hay nhiều nhân  Bướu hổn hợp: to toàn bộ tuyến giáp kèm có bướu nhân (một hay nhiều nhân) V GIẢI PHẨU BỆNH: 2 Vi thể:  Bướu giáp nhu mô lan toả: - tế bào nang phì đại, các nang tuyến được viền bởi các liên bào tuyến hình...  Đây là xét nghiệm được chỉ định hàng đầu đối với bướu giáp một nhân hay đa nhân 2 Triệu chứng cận lâm sàng (tt):   Scintigraphy cho biết hình thái, chức năng TG, và TG lạc chổ (gốc lưỡi, lồng ngực sau xương ức, buồng trứng ) Đánh giá khả năng bắt giữ phóng xạ của chủ mô giáp: - Trong bướu đơn đều, iode phân bố đều khắp tuyến giáp - đối với bướu giáp nhiều hòn, phân bố đối lúc không đều, có chổ... hoá), di động theo nhịp nuốt,  Đối với bướu giáp nhiều hòn: nhiều khối tròn ĐK từ 0,5 - vài cm, do đó khi sờ có cảm giác gồ ghề  Cần tìm vết sẹo vùng cổ do mổ TG hay do chọc hút  Phải đo vòng cổ để tiện theo dõi điều trị VI TRIỆU CHỨNG (tt): 3 Phân độ bướu giáp:  Kích thước bt của mỗi thùy TG: - Cao 2,5-4 cm, - Rộng 1,5-2 cm, Dày 1-1,5 - Trọng lượng 10-20g  Bướu giáp lớn khi mỗi thuỳ bên của TG có... đoạn phản ứng của bệnh  Bướu dạng keo: - tế bào nang teo, dẹt, khoảng giữa nang rộng ra, chứa chất dạng keo, ưa acid giống như kén, - có thể có xơ hóa tổ chức liên kết, có chổ calci hóa hay xuất huyết trong nhân  đây là giai đoạn bệnh tiến triển lâu, V GIẢI PHẨU BỆNH (tt):    Bướu giáp nhân tăng sản: thể chuyển tiếp trước khi chuyển sang bướu nhân Có nhiều nhân đặc nhỏ Bướu giáp nhân nhu mô: - thường... học: gây chèn 2 Biến chứng nhiễm khuẩn: gây viêm tuyến giáp cấp, có thể do vi trùng hay siêu vi, sau đợt sốt vài ngày tuyến giáp to nhanh đau và nóng, đỏ, đôi khi gây nhiễm độc giáp 3 Biến chứng loạn dưỡng: gây xuất huyết trong bướu làm bướu to nhanh, đau và nóng, đôi khi có dấu chèn ép cấp 4 Biến chứng thoái hoá ác tính: ung thư hóa 5 Riêng đối với bướu cổ do thiếu iode ở người mẹ mang thai, có thể ảnh... gây khó thở, chèn dây TK quặc ngược gây nói khàn  Nếu bướu giáp lớn và lạc chổ sau xương ức: gây hội chứng Pemberton (khi đưa tay lên khỏi đầu thì chóng mặt, đỏ phừng mặt và choáng) hoăc có hc trung thất  Trường hợp xuất huyết trong bướu thì bướu to nhanh, nóng đỏ và đau khiến bệnh nhân đi khám VI TRIỆU CHỨNG (tt): 2 Triệu chứng thực thể:  bướu lớn, ở giữa cổ, ranh giới rõ, không dính vào da, không... thước và thể tích TG  SA phát hiện được các nhân giáp nhỏ