TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG CHƯƠNG TRÌNH VNEMR

Chúng ta có thể thay đổi tên thư mục này thành tên dễ nhớ: ví dụ benhan; hoso; … Mở trình duyệt web, gõ địa chỉ sau vào thanh địa chỉ: “localhost/vnemr” giống như hình sau Trang web sau

TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG

CHƯƠNG TRÌNH VNEMR

BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ NGOẠI TRÚ PHIÊN BẢN MIỄN PHÍ

2015

Các đề mục

TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG 1

CHƯƠNG TRÌNH VNEMR 1

BỆNH ÁN ĐIỆN TỬ NGOẠI TRÚ 1

PHIÊN BẢN MIỄN PHÍ 1

2011 1

Các đề mục 2

1 Các bước cài đặt chương trình VNEMR 4

1.1 Cài đặt Apache (server ảo) cho máy tính 4

1.2 Cấu hình tập tin PHP 4

1.3 Cài đặt VNEMR 5

2 Bắt đầu sử dụng chương trình 11

2.1 Những bước chuẩn bị trước khi dùng VNEMR 11

2.2 Giới thiệu giao diện làm việc của chương trình 11

2.2.1 Các cửa sổ chức năng 11

2.2.2 Thay đổi giao diện thư mục lệnh 12

2.2.3 Thay đổi hình thức trình bày chương trình 13

2.3 Thay đổi mật khẩu đăng nhập 13

3 Cài đặt phòng khám 15

3.1 Cấu hình phòng khám 15

3.2 Cấu hình nhân viên 16

3.3 Danh bạ địa chỉ nhân viên 17

3.4 Quản lý danh sách đối tác 17

3.5 Quản lý danh mục các bảng mã 18

3.6 Phân quyền hệ thống 20

4 Tạo hồ sơ bệnh nhân mới 21

4.1 Khuyến cáo khi lập hồ sơ mới 21

4.2 Giao diện hồ sơ bệnh nhân 23

4.2.1 Mục trên: các nút lệnh 24

4.2.2 Mục giữa: 27

4.2.3 Phần cột bên phải 27

5 Tìm kiếm hồ sơ bệnh nhân 30

6 Tạo hồ sơ bệnh nhân mới 31

6.1 Giới thiệu nguyên lý quản lý bệnh ngoại trú 31

6.2 Lập một hồ sơ bệnh án mới 32

6.3 Cập nhật thông tin hồ sơ hành chánh 34

6.4 Cập nhật thông tin về tiền căn và các yếu tố nguy cơ 35

6.5 Cập nhật tài liệu scan vào chương trình 36

6.6 Cập nhật vấn đề sức khỏe 39

6.6.1 Cập nhật vấn đề sức khỏe nhóm 1 40

6.6.2 Cập nhật vấn đề sức khỏe nhóm 2 41

6.7 Hẹn tái khám 41

7 Khám bệnh và ghi nhận bệnh án 44

7.1 Tạo phiếu khám 45

7.2 Lập phiếu khám SOAP 48

7.3 Giới thiệu một vài biểu mẫu: 50

8 Lập toa thuốc 52

9 Xuất báo cáo – tóm tắt bệnh án 55

9.1 Giới thiệu chung 55

9.2 Báo cáo hồ sơ bệnh án 55

9.3 Lập tóm tắt bệnh án 56

10 Quản lý tin nhắn- lưu ký trên hồ sơ bệnh nhân 56

11 Cách thức mã hóa thông tin 57

11.1 Giới thiệu các bảng mã 57

11.2 Mã hóa vấn đề sức khỏe/bệnh trong hồ sơ bệnh nhân 58

11.3 Mã hóa dấu chứng chủ quan, dấu chứng khách quan 60

12 Hướng dẫn cài đặt bộ danh mục xét nghiệm 61

13 Mở trang truy cập cho bệnh nhân 61

13.1 Kích hoạt tài khoản truy cập 61

13.2 Truy cập hồ sơ bệnh nhân 63

1 Các bước cài đặt chương trình VNEMR

1.1 Cài đặt Apache (server ảo) cho máy tính

Để có thể cài đặt chương trình VNEMR, máy tính phải được cấu hình để có thể chạy được web server ảo Để làm được điều này, chúng ta cần cài chương trình XAMPP (tích hợp Apache – PHP – MySQL) Gói cài XAMPP có thể lấy trực tiếp miễn phí từ trang web http://www.apachefriends.org/en/xampp-windows.html Quá trình cài đặt giống như những chương trình vi tính khác Video hướng dẫn có được xem tại www.badt.vn

Trong quá trình cài đặt, cần chú ý thư mục cài đặt XAMPP Đây chính là nơi sẽ lưu giữ

dữ liệu của tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân Do vậy cần lựa chọn ổ đĩa có dung lượng tương đối lớn

Sau khi cài đặt XAMPP thành công, chúng ta cần kiểm tra hoạt động của Web server Apache Mở trình duyệt web (Internet Explorer, Firefox, Google Chrome), gõ dòng chữ sau vào thanh địa chỉ: “localhost” hoặc “127.0.0.1” Nếu có trang web sau xuất hiện là quá trình cài đặt XAMPP đã thành công

 Nhấn Ctrl+F để mở của sổ tìm kiếm Điền vào dòng chữ “display_errors” và nhấn “OK”

 Sửa giá trị “display_errors = On” thành “display_errors = Off”

 Lưu tập tin PHP.INI lại

Tương tự, chúng ta lần lượt thay đổi thuộc tính của các thẻ khác:

 "upload_max_filesize" nên lập ở giá trị phù hợp với từng nhu cầu cụ thể và thư mục

 "upload_tmp_dir" nên lập ở vị trí phù hợp trên đĩa cứng của hệ thống

1.3 Cài đặt VNEMR

Bung gói nén của chương trình VNEMR vào thư mục sau XAMPP\HTDOCS\ Theo mặc định, sẽ có một thư mục mang tên VNEMR sẽ được tạo trong thư mục HTDOCS Chúng

ta có thể thay đổi tên thư mục này thành tên dễ nhớ: ví dụ benhan; hoso; …

Mở trình duyệt web, gõ địa chỉ sau vào thanh địa chỉ: “localhost/vnemr” giống như hình sau

Trang web sau sẽ xuất hiện

Chương trình sẽ bắt đầu bằng kiểm tra các thông số hệ thống đảm bảo cho chương trình hoạt động tốt: máy chủ Web Apache cho phép chạy PHP và chương trình cơ sở dữ liệu MySQL

 Chương trình đang kiểm tra các tập tin và thư mục cần thiết cho việc cài đặt:

 C:\xampp\htdocs\vnemr\sites\default\sqlconf.php'



 C:\xampp\htdocs\vnemr\interface\main\calendar\modules\PostCalendar\pntemplates\cache'

Các thư mục trên cần thiết cho việc cập nhật các thông số của hệ thống Quá trình cài đặt sẽ cập nhật một số thuộc tính vào các tập tin nêu trên Nếu có bất kỳ thư mục nào có thuộc tính chống ghi, chương trình sẽ không tiếp tục Điều này là rất thường gặp đối với các máy tính chạy hệ điều hành Vista, Windows 7 Lý do là Windows hạn chế can thiệp vì lý do bảo mật Do vậy, cần phải đăng nhập bằng quyền quản trị trước khi cài đặt (Administrator) Xin xem thêm tài liệu hướng dẫn hoặc tham khảo trên www.badt.vn để biết cách chỉnh sửa nếu có một phần nào không sẵn sàng

Bước kế tiếp, chúng ta phải khai báo về cơ sở dữ liệu (nếu có)

 Lựa chọn 1: chương trình sẽ tạo bộ dữ liệu mới hoàn toàn trong thư mục mới;

 Lựa chọn 2: chương trình sẽ tạo bộ dữ liệu mới hoàn toàn trong thư mục dữ liệu cũ Điều này sẽ ghi đè lên dữ liệu hiện có Do vậy, lựa chọn này chỉ nên sử dụng với lần cài đặt đầu tiên

Ghi chú, với cả 2 lựa chọn, chương trình đều tạo dữ liệu mới Do vậy, nếu anh/chị có

dữ liệu của phiên bản VNEMR cũ và muốn nâng cấp chương trình thì nên tham khảo thêm thông tin trong tài liệu hướng dẫn hoặc trên trang web www.badt.vn

Phần này cần khai báo các thông số của chương trình Chúng tôi khuyến cáo nên giữ nguyên các thông số mặc định

 Địa chỉ máy chủ dữ liệu: Nếu anh/chị chạy MySQL và Apache/PHP trên cùng 1 máy tính, nên để mặc định là 'localhost' Nếu chúng được cài đặt trên các máy tính khác nhau, xin

nhập địa chỉ IP của máy chạy MySQL

 Cổng cho MySQL: Đây là công truy xuất MySQL Giá trị mặc định là 3306

 Tên của cơ sở dữ liệu: Đây là cơ sở dữ liệu của VNEMR trong MySQL - 'VNEMR' khuyến cáo nên dùng

 Tên đăng nhập CSDL: Đây là tên để chương trình có thể truy xuất dữ liệu từ MySQL Khuyến cáo nên dùng 'vnemr'

 Mật khẩu dữ liệu: Đây là mật khẩu để các tập tin lệnh của PHP có thể truy xuất dữ liệu của MySQL Mật khẩu nên có ít nhất 8 ký tự, sử dụng chữ và số

 Tên truy chính (Root Account): Đây là tên truy cập chính của MySQL Cho máy dùng localhost, khuyến cáo nên dùng là 'root'

 Mật khẩu truy cập (Root Pass): Đây là mật khẩu truy cập MySQL của tài khoản chính Đối với máy dùng localhost, ta thường nên để trống mục này

 Địa chỉ của máy chủ thực thi: Nếu anh/chị chạy MySQL và Apache/PHP trên cùng 1 máy tính, nên để mặc định là 'localhost' Nếu chúng được cài đặt trên các máy tính khác nhau, xin nhập địa chỉ IP của máy chạy Apache/PHP

 Bảng mã UTF-8: Đây là bảng mã dữ liệu của MySQL Lựa chọn 'General' nếu anh/chị không chắc chắn Còn ngôn ngữ chính của chương trình VNEMR được lựa chọn trên chính giao diện của chương trình

 Tên tài khoản người dùng: Đây là tên tài khoản người dùng đầu tiên (quản trị) chương trình tạo ra cho anh/chị Chỉ viết liên tục không khoảng trống, không dấu

 Mật khẩu ban đầu: Đây là mật khẩu dùng cho tài khoản quản trị

 Tên đầy đủ của người dùng: Đây là tên thật của người dùng quản trị

 Nhóm ban đầu: Đây là nhóm làm việc được cấu hình ban đầu cho người dùng ban đầu Nhóm nên được đặt theo tên của phòng khám

Chương trình sẽ bắt đầu tạo cơ sở dữ liệu Nếu hoàn thành tốt, sẽ có các thông tin như trên

 Kết nối vào chương trình MySQL Tốt

 Tạo cơ sở dữ liệu Tốt

 Tạo tài khoản người dùng với quyền hệ thống Tốt

 Kết nối bằng tài khoản người dùng mới tạo Tốt

 Creating Main tables OK

 Creating Language Translation (utf8) tables OK

 Creating CVX Immunization Codes tables OK

 Thiết lập các cấu hình SQL Tốt

 Thiết lập thông số phiên bản Tốt

 Thiết lập các thông số mặc định tổng quát Tốt

 Thêm người dùng ban đầu Tốt

Bước tiếp theo sẽ cấu hình các quyền quản trị chương trình (php-GACL)

Cài đặt và cấu hình quản trị quyền hệ thống (php-GACL)

 table prefix = gacl_Testing database connection

 Success! Connected to "mysql" database on "localhost"

 Testing database type

 Success! Compatible database type "mysql" detected!

 Making sure database "vnemr" exists

 Success! Good, database "vnemr" already exists!

 Success! First Step of Access Control Installation Successful!!!

Chương trình yêu cầu cần phải thiết lập các thông số cho PHP Tuy nhiên, như chúng

ta đã thực hiện từ những bước đầu, do vậy chúng ta không cần phải hiệu chỉnh thêm

Để tiện cho việc chỉnh sửa về sau, chúng tôi khuyến cáo nên lưu lại tập tin PHP.INI vào một thư mục lưu trữ Đường dẫn đến tập tin PHP.INI đã giới thiệu ở phần đầu

Cấu hình máy chủ Apache Các thư mục sau sẽ chứa các tài liệu của bệnh nhân nên cần phải thiết lập chế độ bảo mật cao

Để làm việc này, chỉ cần copy tập tin htaccess vào thư mục

Sau khi nhấn nút “tiếp tục” là chúng ta đã hoàn thành quá trình cài đặt Chương trình sẽ

in tất cả các thông số quan trọng và yêu cầu in ra giấy để lưu trữ Tài liệu này sẽ hữu ích về sau nhất là trong trường hợp chương trình bị lỗi và cần sự hỗ trợ về kỹ thuật

Chương trình có yêu cầu sẽ kết nối trực tiếp Nếu nhấn vào đường dẫn đó, chương trình

sẽ khởi động với giao diện như sau

Tùy theo phiên bản cài đặt mà chúng ta sẽ có mặc định khác nhau Tên đăng nhập mặc định của người quản trị là Admin, mật khẩu là “123123123” hoặc “admin” Nếu trong quá trình cài đặt có đặt tên và mật khẩu mới thì dùng theo thông số mới

Bản Free chỉ hỗ trợ tiếng Việt Bản Full có hỗ trợ các ngôn ngữ khác với 2 ngôn ngữ đã cài đặt là tiếng Anh và tiếng Việt Chúc mọi người thành công và tìm thấy chương trình VNEMR hữu ích cho công việc của mình

2 Bắt đầu sử dụng chương trình

2.1 Những bước chuẩn bị trước khi dùng VNEMR

Sau khi cài đặt chương trình (xem tài liệu cài đặt để có thêm thông tin chi tiết), để chương trình chạy ổn định, chúng ta nên khởi động lại server để các thuộc tính mới của Apache, MySQL và PHP được áp dụng

Chương trình có thể chạy trên các trình duyệt thông dụng như Internet Explorer, Firefox, Opera, Google Chrome hoặc trên Safari Chương trình cũng đã được kiểm tra chạy ổn định trên trình duyệt của điện thoại di động và máy tính bảng, điều này cho phép chương trình

có tính linh hoạt rất cao

Tùy theo chương trình được cài đặt trên máy đơn (thông thường cho người dùng cá nhân) hoặc trên máy trạm (server – dùng cho nhóm làm việc chia sẽ chung 1 cơ sở dữ liệu, hoặc dùng cho người có công việc đòi hỏi di chuyển nhiều) mà địa chỉ truy cập có khác nhau Tài liệu này hướng dẫn dành cho người dùng cá nhân

Theo như mặc định lúc cài đặt, dữ liệu chương trình sẽ được cài đặt vào thư mục có tên

“vnemr” Do vậy địa chỉ truy cập sẽ là: Localhost/vnemr hoặc 127.0.0.1/vnemr Trong trường hợp người dùng có thay đổi tên thư mục cài đặt thì địa chỉ truy cập sẽ có dạng là: localhost/ten_thu_muc hoặc 127.0.0.1/ten_thu_muc Một khi nhập đúng địa chỉ thì trình duyệt

sẽ hiển thị trang có dạng như sau:

Khi cài đặt chương trình lần đầu tiên, sẽ có một tài khoản người dùng được kích hoạt: tên đăng nhập “admin”, mật khẩu “admin” hoặc “pass” Chú ý, chương trình phân biệt chữ hoa

và chữ thường

Đối với phiên bản miễn phí, chương trình chỉ hỗ trợ tiếng Việt Theo mặc định thì chương trình sẽ chạy với chế độ ngôn ngữ là tiếng Việt Sau khi nhập đầy đủ thông tin, nhấn nút “vào” để đăng nhập

2.2 Giới thiệu giao diện làm việc của chương trình

2.2.1 Các cửa sổ chức năng

Chương trình 4 vùng cửa sổ chức năng

 Cửa sổ bên trái màn hình: cửa sổ thư mục lệnh bao gồm các câu lệnh được phân làm theo nhóm chức năng Có 4 hình thức trình bày thư mục lệnh (sẽ giới thiệu ở phần sau) Chú ý:

o Phần trên cùng: qui định hình thức dấu cửa số chính ở giữa bên phải hay cửa sổ chính ở dưới bên phải, xóa nút chọn để dấu

o Phần giữa: phần thư mục lệnh

o Phần dưới: giúp tìm kiếm nhanh bệnh nhân (ô tìm kiếm) hoặc tìm nhanh

hồ sơ cho bệnh nhân (chỉ kích hoạt khi đã chọn 1 hồ sơ bệnh nhân

 Cửa sổ bên phải phía trên: cung cấp thông tin trạng thái của chương trình Cửa sổ này cho biết hồ sơ bệnh nhân đang mở (thông tin tóm tắt hành chính), người đang thao tác trên chương trình, đường dẫn đến tập tin hướng dẫn sử dụng Chúng ta có thể ẩn cửa sổ thư mục lệnh bên trái bằng cách nhấn vào nút “ẩn cây thư mục” Như hình trên, chúng ta chưa

mở hồ sơ bệnh nhân nên chưa có thông tin Nếu có mở hồ sơ bất kỳ thì ta sẽ có hình sau

 Cửa sổ bên phải ở giữa: là cửa sổ làm việc chính Theo mặc định, nó sẽ hiển thị lịch làm việc mỗi khi đăng nhập Tùy theo tình huống, tùy theo nút lệnh mà nó sẽ hiển thị thông tin liên quan

 Cửa sổ bên phải ở dưới: là cửa sổ làm việc chính Theo mặc định thì nó sẽ hiển thị các thư nhắn trong ngày liên quan đến bệnh nhân Theo như hình trên thì hiện có 3 tin nhắn của BS

B gởi cho Admin liên quan đến BN “VõVăn Minh”

Theo mặc định, chương trình sẽ khởi động với giao diện 4 cửa sổ: 2 cửa sổ chính bên phải (ở giữa và ở dưới) là cửa sổ thao tác chính Chúng ta có thể tắt bớt cửa sổ để làm rộng màn hình bằng cách nhấn chọn nút chọn trên cửa sổ thanh lệnh

Chương trình được thiết kế tối ưu cho màn hình 15 inches Nếu màn hình tương đối nhỏ thì chúng ta có thể dấu bớt cửa sổ phụ Lưu ý, để hiện cở chữ lớn hơn, chúng ta có thể dùng tổ hợp Ctrl+con lăn của chuột

2.2.2 Thay đổi giao diện thư mục lệnh

Việc thai đổi giao diện có thể thực hiện bằng 2 cách: cách 1 dùng để thay đổi cho tất cả người dùng bằng cách hiệu chỉnh thông số trong mục quản trị; cách 2 dùng để thay đổi cho người dùng cá nhân bằng cách hiệu chỉnh thông số cá nhân Có 4 hình thức trình bày giao diện cây thư mục:

 Giao diện cũ trong đó cây thư mục bên trái bị dấu (hiện nay không dùng nữa)

 Giao diện với 2 dãy nút lệnh điều khiển 2 cửa sổ chính riêng biệt

 Giao diện vùng lệnh hình cây với cấu trúc phân nhánh

 Giao diện hình thanh trượt phân tầng

Đối với 2 nhóm giao diện 3,4 các cửa sổ sẽ xuất hiện phối hợp trên và dưới theo mặc định Ví dụ như nếu chúng ta lựa chọn 1 hồ sơ bất kỳ thì cửa sổ giữa bên phải sẽ hiện phần hành chánh trong khi của sổ dưới bên phải sẽ hiện thông tin các lần khám trước

2.2.3 Thay đổi hình thức trình bày chương trình

Đối với phiên bản miễn phí, chương trình chỉ có 1 giao diện duy nhất Đối với bản có phí, chương trình có 5 tùy chọn giao diện và phông màu sắc khác nhau Các loại giao diện bao gồm:

 Babyblu: màu tím nhạt

 Metal: màu xanh xẫm

 Oemr: mặc định màu vàng sậm

 Purple: màu tím

 Sky_blue : màu xanh hường

2.3 Thay đổi mật khẩu đăng nhập

Vì lý do bảo mật chương trình cũng như thông tin của bệnh nhân, chúng tôi khuyến cáo

trình cho phép nâng cao tính bảo mật bằng cách qui định độ khó của mật khẩu, thời hạn hiệu lực của mật khẩu Các tính năng này được qui định trong phần quản trị

Để thay đổi mật khẩu, lựa chọn nút “các cài đặt khác/mật khẩu” Nhập vào mật khẩu mới 2 lần và nhấn nút lưu Chương trình sẽ đăng xuất và mật khẩu mới sẽ bắt đầu có hiệu lực Người sử dụng dùng mật khẩu mới để đăng nhập trở lại chương trình

3 Cài đặt phòng khám

Mục này chỉ dùng đối với người có quyền quản trị (admin) chương trình Theo mặc định, người dùng cá nhân cũng chính là người quản trị chương trình Bước cài đặt phòng khám nhằm cung cấp những thông tin cơ bản về hoạt động, nhân sự, và các đối tác có liên hệ thường xuyên với phòng khám (nhà thuốc, bảo hiểm y tế, các phòng khám chuyên khoa, labo )

Đối với bản miễn phí, chương trình không cho phép thao tác nhiều trên các thông số cài đặt Nút lệnh “cấu hình tổng quát” sẽ không có trong mục “quản trị”, tất cả đều ở dạng mặc định

3.1 Cấu hình phòng khám

Lựa chọn “quản trị/phòng khám”, nhấn nút thêm mới Cửa sổ thông tin sẽ xuất hiện theo như hình trên Các thông tin khai báo ở mục này đều sẽ được in/trình bày trên tất cả các giấy tờ giao dịch của phòng khám như: phiếu chuyển, phiếu xét nghiệm, toa thuốc, hóa đơn, yêu cầu thanh toán…

Chương trình hỗ trợ hình thức hoạt động nhiều phòng khám trong đó chỉ có 1 nơi phụ trách Nơi này sẽ đứng tên chính thức trên các giấy tờ thanh toán Do vậy cần lựa chọn thông

số phù hợp Nếu là người dùng cá nhân thì các thông số này không quan trọng

Các thông tin này chỉ có thể hiệu chỉnh bởi người có quyền quản trị Tất cả các nhân viên khác đều không thể truy cập vào mục này

3.2 Cấu hình nhân viên

Mục này nhằm tạo và phân quyền các tài khoản người dùng Đối với phòng khám đa khoa, nhu cầu quản trị quyền hệ thống là rất quan trọng, cho phép ai được làm những gì vào những thời điểm nào đối với thông tin hệ thống Cây thư mục lệnh sẽ thay đổi tùy theo quyền của từng thành viên Đối với người dùng cá nhân, mục này không quan trọng, nên chọn chức năng quản trị

Chương trình cho phép lựa chọn giữa các vai trò:

 Tiếp nhận bệnh: lên cuộc hẹn, xem hồ sơ phần hành chánh

 Người quản lý: quyền cao nhất

 Bác sĩ lâm sàng: lập hồ sơ khám mới, cập nhật thông tin hành chánh BN

 Y tá: giống bác sĩ lâm sàng nhưng không được quyền truy xuất hồ sơ cũ

 Thu ngân: lập phiếu thu, xuất hóa đơn

Lựa chọn “quản trị/nhân sự”, nhấn nút “thêm mới” để thêm nhân viên Điền các thông tin cần thiết Chú ý các lựa chọn phía dưới ô mật khẩu

 Nhấn chọn nhân viên nút là nhân viên phòng khám

 Nhấn chọn lịch làm việc nếu nhân viên có sử dụng lịch phân công

 Nhấn chọn hiện hành nếu nhân viên hiện đang làm việc trên hệ thống, nếu người đã nghỉ thì tắt nút này

Phân quyền hệ thống tương ứng cho nhân viên và nhấn nút “lưu”

3.3 Danh bạ địa chỉ nhân viên

Khi tiến hành thiết lập một hồ sơ mới, chương trình luôn yêu cầu cung cấp các thông tin về hành chánh Các thông tin này sẽ được lưu giữ tại cùng 1 vị trí Tuy nhiên, khi muốn hiệu chỉnh hoặc thêm các thông số khác, chúng ta phải có quyền hệ thống “quản trị”

Lựa chọn “quản trị/danh bạ địa chỉ”; cửa sổ bên phải cho thấy danh sách các địa chỉ hiện có trên máy (địa chỉ cá nhân) Chúng ta có thể khu trú danh sách bằng cách dùng lệnh tìm kiếm Nhấn nút thêm mới để thêm hoặc nhấn vào hồ sơ cá nhân để hiệu chỉnh

Nhấn nút “thêm mới” để tạo hồ sơ mới hoặc nhấn trực tiếp lên tên nhân viên để hiệu chỉnh Một bảng mới xuất hiện yêu cầu nhập các thông tin cá nhân

3.4 Quản lý danh sách đối tác

Mục này cho phép quản lý thông tin về các đối tác có làm việc thường xuyên với phòng khám như nhà thuốc, công ty bảo hiểm và các đối tác khác Một số mục được thiết kế cho nhu cầu của Mỹ nhưng hiện nay chưa áp dụng được tại Việt Nam (danh bạ đối tác theo mã X12, xem thông tin mã hóa theo chuẩn HL7)

Lựa chọn “quản trị/đối tác” để mở cửa sổ sau:

Cách thức dùng tương tự các mục trước đối với nhà thuốc và công ty bảo hiểm

Phần số bảo hiểm xã hội là mã số mà công ty bảo hiểm cung cấp cho mỗi nhân viên y

tế để tạo điều kiện trong mã hóa thông tin và kiểm tra Do vậy, mỗi nhân viên có thể có nhiều

mã số bảo hiểm tương ứng với mỗi công ty Nếu không có mã số này thì có thể để trống

Mục “các văn bản” cho phép xem tất cả các tài liệu hiện có trên hệ thống, thay đổi cấu trúc quản lý tài liệu

Mục “xem thông tin theo chuẩn HL7” là một công cụ giúp giải mã và xem thông tin đã

mã hóa theo chuẩn HL7, đây là một chuẩn quốc tế dùng để trao đổi thông tin liên quan đến y khoa Dán đoạn mã vào cửa sổ và dùng lệnh phân tích Sau đây là 1 ví dụ

3.5 Quản lý danh mục các bảng mã

Chương trình VNEMR đã tích hợp một số bảng mã cần thiết trong công tác ngoại trú, trong đó điển hình nhất là:

 Mã ICD10 dùng cho chẩn đoán bệnh

 Mã ICPC2 dùng cho chẩn đoán vấn đề sức khỏe ngoại trú

 Mã than phiền (Comp)

 Mã dấu chứng (Sign)

Các thông tin chi tiết xin xem thêm trên trang web www.badt.vn Các danh mục này

đã được thiết lập từ đầu với số ID qui ước trước, chúng ta nên hạn chế thay đổi hoặc xóa các

Để hiệu chỉnh mã, nhấn vào nút “cập nhật” nằm ở cạnh bên của mã

Diễn giải một số thuộc tính mã:

 Loại mã: bảng danh mục của mã

 Mã: ký hiệu của mã ví dụ A01.1 của ICD10

 Thay đổi: dùng để hiệu chỉnh thêm, ví dụ các phân mã chi tiết hơn (tùy chọn)

 Hiện hành: mã này hoặc thủ thuật này còn dùng hay không

 Ghi chú

 Danh mục: nhóm danh mục chẩn đoán hay điều trị

 Liên hệ với mã: dùng để liên kết chéo với các mã tương tự

 Phí: qui định mức phí

 Thuế: mức thuế cho từng mức phí

3.6 Phân quyền hệ thống

Chương trình hỗ trợ phân quyền hệ thống cho từng thành viên, từng nhân viên Mặc định, chương trình sẽ cung cấp các vai trò sau: quản trị; bác sĩ điều trị, y tá, tiếp nhận bệnh cà thu ngân Bên cạnh đó, chương trình còn có vai trò “truy cập khẩn cấp” dùng để phân quyền cho người dùng tạm thời vào lấy thông tin bệnh nhân khi cần (nội dung chi tiết xin tham khảo mục truy cập khẩn cấp)

Để cài đặt các thông số cho từng vai trò, lựa chon nút “nhóm và quyền hệ thống” Cửa

sổ bên trái cho thấy các quyền hiện có, cửa sổ bên phải cho thấy danh mục các quyền Nhấn nút phía dưới để thêm bớt các quyền mong muốn

4 Tạo hồ sơ bệnh nhân mới

Một khi đã cài đặt các thông số cho chương trình, chúng ta có thể bắt đầu tạo hồ sơ bệnh nhân đầu tiên Việc tạo hồ sơ bệnh nhân nhằm mục đích lưu giữa các thông tin về hành chánh+lâm sàng, có thể sử dụng lại và phục vụ công tác điều trị cho phép lần khám sau

4.1 Khuyến cáo khi lập hồ sơ mới

Trong bối cảnh hiện nay, mô hình bác sĩ gia đình chưa được phổ biến, thời gian khám 1 bệnh nhân không được nhiều, việc khai thác thông tin mất rất nhiều thời gian, do vậy chúng tôi khuyến cáo như sau:

 In trước các phiếu điền thông tin để sẵn, trong thời gian người bệnh chờ khám có thể điền các thông tin này (phiếu này có thể được in từ mục “báo cáo/mẫu hồ sơ trống/thông tin hành chánh”)

 Kiểm tra xem đã có hay chưa hồ sơ bệnh án của BN trên máy: dùng chức năng tìm kiếm theo tên

 Khi bệnh nhân vào khám, lập hồ sơ bệnh nhân mới chỉ với các thông tin tối thiểu: họ và tên đệm; tên; ngày tháng năm sinh, giới tính

 Tiến hành khám bệnh như bình thường

 Bổ sung các thông tin theo phiếu điền vào cuối ngày

 Bổ sung từ từ các thông tin khác vào các lần khám sau: bệnh căn, yếu tố nguy cơ, …

Tất cả các bước trên đều đã được tích hợp tự động vào chương trình Người sử dụng chỉ cần tuân thủ theo các thao tác được hướng dẫn trong tài liệu này Qua từng bước, chương trình sẽ tự động kiểm tra để đảm bảo không bị trùng tên bệnh nhân đã có

Để tạo hồ sơ mới, nhấn chọn “bệnh nhân/khách hàng/tạo hồ sơ mới”, cửa sổ làm việc

sẽ có dạng:

Các mục màu đỏ là các mục bắt buộc phải điền Họ tên nên dùng chữ có dấu để dễ phân biệt Không nên dùng tên và tên đệm trong mục “tên”, ví dụ: Hải Triều (không nên) mà nên là Triều

Ngày sinh nên đầy đủ: năm – tháng – ngày ví dụ: 1994-10-21 Giới tính: nam-nữ Và nhấn nút “tạo bệnh nhân mới”

Theo mặc định, chương trình sẽ tìm các hồ sơ có tên tuổi tương tự để cảnh báo Nếu không có hồ sơ tương tự, chương trình sẽ gợi ý tạo hồ sơ mới như hình

Hồ sơ sau khi tạo xong sẽ được mở ra cho bác sĩ thao tác khám bệnh như hình sau:

Chú ý phần cửa sổ phía trên bên phải, khi này sẽ có thông tin về bệnh nhân, điều này cho thấy chúng ta đang thao tác trên hồ sơ bệnh nhân này (nếu chú ý các hình phía trên sẽ thấy phần cửa sổ này luôn luôn trống vì chúng ta chưa mở hồ sơ bệnh nhân)

Bắt đầu từ giờ, chúng ta có thể khám bệnh như bình thường Các thông tin hành chánh

sẽ được nhập sau Nếu nhuần nhuyễn, thời gian tạo hồ sơ ban đầu chỉ mất không đến 30 giây

phiếu chỉ định xét nghiệm Bệnh nhân có phiếu này sẽ lần lượt thực hiện các thủ thuật xét nghiệm đã chỉ định Lúc ra về sẽ đưa cho nhân viên tiếp nhận để nhập vào máy tính

o Lập phiếu tạm ứng: có liên đới đến phần tài chính Bệnh nhân có thể tạm ứng tại quầy tiếp tân Tiếp tân lập phiếu thu trao cho bệnh nhân Số tiền tạm ứng sẽ hiển thị dưới dạng số âm trong tài khoản của bệnh nhân (nghĩa là phòng khám đang thiếu nợ bệnh nhân)

o Lập phiếu thanh toán: cho các dịch vụ đã dùng

o Lập thư liên hệ: dùng để liên hệ với các bác sĩ khác thông tin về tình hình bệnh nhân

4.2 Giao diện hồ sơ bệnh nhân

Theo mặc định, hồ sơ bệnh nhân có giao diện làm việc gồm 2 cửa sổ

Phần cửa sổ trên trình bày thông tin bệnh án của bệnh nhân, phần cửa sổ dưới có thể trình bày danh sách các lần khám của bệnh nhân hoặc thông tin lần khám hiện tại Phần cửa sổ bên phải ở giữa cung cấp các đề mục lớn:

Ví dụ báo cáo theo chuẩn CCR

Ví dụ xuất tất cả thông tin hồ sơ BN: thông tin hành chánh, BHYT, vấn đề sức khỏe, các lần khám, thuốc, ghi chú…Chương trình xuất báo cáo dưới dạng HTML, nhấn nút in để xuất ra máy in

 Các văn bản: lưu giữa các văn bản giấy đã scan Các tập tin được lưu giữ theo cấu trúc danh mục do người dùng qui định Chương trình hỗ trợ hiển thị hình ảnh jpg Chú ý tên tập tin là duy nhất đối với mỗi bệnh nhân, do vạy ch7ơng trình sẽ tự động đổi tên nếu có trùng

 Giao dịch: các phiếu chuyển và thông tin phản hồi Dùng để liên lạc chuyển bệnh đến các đơn vị y tế khác Phiếu chuyển sẽ có 3 mục thông tin: thông tin chuyển (dành cho phòng khám để lưu), thông tin chuyển (dành cho BN chuyển đến nơi sẽ khám) và phiếu phản hồi

Để nắm thông tin chi tiết xin in nháp phiếu chuyển

 Các dữ kiện: bao gồm tất cả các vấn đề sức khỏe đã có, hiện mắc …tương quan với số lần khám bệnh Ví dụ như hình sau, danh mục thuốc đang dùng có 3 thuốc, ampiciline và voltaren là đang dùng còn mekofenac hiện đã ngưng dùng Thuốc voltaren không liên hệ với lần khám nào (khám=0) do vậy thuốc này do bệnh nhân mua nơi khác, phòng khám không chỉ định

 Ghi chú: các ghi chú trao đổi liên quan đến hồ sơ bệnh nhân này

 Sinh hiệu: tóm tắt các sinh hiệu các lần khám, xây dựng biểu đồ sinh hiệu

4.2.3 Phần cột bên phải

 Công việc lên lịch: các cuộc hẹn khám, hẹn làm xét nghiệm, hẹn trả kết quả… trong thời

 Các vấn đề sức khỏe hiện tại: cập nhật, thêm mới các vấn đề sức khỏe Nếu vấn đề có màu đỏ: hiện đang mắc, nếu vấn đề đã chấm dứt: màu xám Nhấn vào tên vấn đề để hiệu chỉnh Phần cuối có ghi số lần khám liên quan

Đây trình bày danh sách thuốc đã được chỉ định ở các lần trước Để dùng lại toa thuốc này, nhấn chọn thuốc và dùng nút “in(HTML)” Nếu muốn thêm thuốc mới thì giao diện chương trình sẽ có dạng

Điền các thông tin cần thiết về thuốc, dược chất, liều lượng, cách dùng và nhấn nút lưu Đối với phiên bản miễn phí, chương trình chỉ có chức năng lập danh mục thuốc Các chức năng quản lý kho thuốc, xuất nhập thuốc, thời gian hết hạn, giá thuốc, kiểm kê kho thuốc, toa thuốc sẵn chỉ có trong phiên bản bổ sung

Trong ô điền tên thuốc, chương trình tự động tìm kiếm trong danh mục thuốc hiện có của chương trình (hiện có khoảng 1000 biệt dược) Việc cập nhật biệt dược được thực hiện trong mục “kho thuốc” Trong trường hợp cần tra cứu thuốc khác không có trong danh mục, nhấn nút “tìm kiếm” để tham khảo thư viện thuốc

5 Tìm kiếm hồ sơ bệnh nhân

Việc tìm kiếm hồ sơ bệnh nhân có thể thực hiện nhanh bằng chức năng tìm kiếm nằm dưới cây thư mục lệnh Chương trình hỗ trợ tìm kiếm đa dạng với các mục sau: theo tên, theo ID, theo CMND, theo ngày sinh hoặc các thông số khác (nhấn vào nút khác ) hoặc bất kỳ Kết quả tìm kiếm sẽ có dạng

Trên cửa sổ kết quả tìm kiếm có các đề mục thông tin về bệnh nhân Nếu để chuột ngay trên phần số điện thoại, một hộp thoại nhỏ sẽ hiện ra cung cấp các số điện thoại khác nếu có (điện thoại nhà, điện thoại di động, ) Kết quả có cung cấp thông tin về lần khám cuối của bệnh nhân, số ngày đã qua tính từ lần khám cuối, ngày ước tính sau lần khám cuối

3 tháng…

Để tìm kiếm được thuận tiện, tránh sai sót chính tả (do tiếng Việt có dấu, mặc dù chương trình không phân biệt có dấu hay không), chúng tôi khuyến cáo nên bắt đầu tìm kiếm bằng ít thông tin nhất Ví dụ như để tìm kiếm người tên “Thành”, nên bắt đầu bằng chữ “tha” Nếu số lượng kết quả trả về nhiều, khi đó chúng ta có thể tăng số ký tự tìm kiếm lên là “than”

Cách thức tìm kiếm thay đổi tùy theo qui mô số liệu bệnh nhân Với cơ sở dữ liệu một phòng khám, số bệnh nhân không vượt quá 2000 thì cách tìm kiếm theo thủ thuật trên

là phù hợp

Nếu chúng ta cần tìm kiếm bệnh nhân theo những tiêu chí phức tạp khác (ví dụ như

số nhà, tên đường, họ tên người thân… chúng ta có thể sử dụng tính năng tìm kiếm tùy chọn Cách thức thực hiện:

 Nhập vào ô các thông tin cần tìm

 Nhấn lựa nút “khác” kế bên mục tìm kiếm để xuất hiện cửa sổ tùy chọn (như hình sau)

 Nhấn chọn các tiêu chí cần thiết

 Nhấn nút “thực thi” để xem kết quá

Kết quả sẽ hiển thị trên cửa sổ chương trình Một cách tìm kiếm đơn giãn hơn là dùng chức năng tìm kiếm “bất kỳ” Tuy nhiên, kết quả tìm kiếm sẽ không được đặc hiệu vì chương trình cho ra kết quả của những trường hợp có thông tin tương tự

Sau khi có danh sách bệnh nhân, nhấn chuột lên tên bệnh nhân sẽ chuyển đến hồ sơ bệnh nhân Khi này, phần cửa sổ trên cùng sẽ hiện thông tin của bệnh nhân vừa được chọn,

cho thấy chúng ta hiện nay đang thao tác trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

6 Tạo hồ sơ bệnh nhân mới

6.1 Giới thiệu nguyên lý quản lý bệnh ngoại trú

Khác với chương trình quản lý bệnh viện, đối tượng hướng đến là quản lý theo các lần điều trị Mỗi hồ sơ khám được thiết lập vào mỗi lần nhập viện Trong đó, hồ sơ sẽ có 2 phần hành chánh và chuyên môn Đối với mỗi lần khám mới, chương trình sẽ tạo ra 2 mục hành chánh-chuyên môn chuyên biệt cho mỗi lần khám Đối với bệnh nhân cũ, thông tin phần hành chánh được chép từ hồ sơ cũ vào phần hồ sơ mới Tuy nhiên, cả 2 lần khám là

2 hồ sơ khác nhau, cả 2 lần ghi nhận riêng biệt

Đối với chương trình quản lý bệnh ngoại trú, bệnh án điện tử cho bác sĩ gia đình, bác sĩ ngoại trú, nguyên lý theo dõi có khác Đối tượng hướng đến quản lý là bệnh nhân, không phải là lần khám Mặc dù hồ sơ cũng có 2 phần hành chánh và chuyên môn, nhưng mỗi lần khám chỉ có phần chuyên môn là khác nhau, phần hành chánh vẫn là 1 Sự khác nhau của 2 nguyên lý này được thể hiện theo hình sau

Chương trình VNEMR thể hiện sự khác biệt này bằng 2 mục cụ thể:

 Phần hồ sơ bệnh nhân: lưu giữ tất cả các thông tin về hành chánh, tiền căn, vấn đề sức khỏe (đã mắc, hiện mắc), toa thuốc…

 Phần chuyên môn bao gồm các lần khám, các phiếu khám theo mẫu, các xét nghiệm, các thủ thuật can thiệp, hóa đơn… Các lần khám được xếp theo trình tự thời gian có liên kết với các vấn đề sức khỏe

Từ đây, chúng ta có thể biết được bệnh nhân có bao nhiêu vấn đề sức khỏe?, đã điều trị như thế nào?, kết quả có tốt hay không?… Đây chính là điểm mạnh của VNEMR

và nguyên lý quản lý bệnh ngoại trú

Để tham khảo thêm thông tin chi tiết về nguyên lý “đợt điều trị” và cấu trúc hồ sơ quản lý hướng bệnh nhân, xin xem thêm các thông tin trên www.badt.vn

Để tránh lãng phí thời gian khám bệnh, chúng tôi khuyến cáo thực hiện như sau:

 In sẵn mẫu phiếu hành chánh để bệnh nhân điền trong thời gian đợi khám (mẫu phiếu

có thể được in từ chương trình tại mục “báo cáo/mẫu hồ sơ trống/thông tin hành chánh”

 Lập hồ sơ bệnh án với các thông tin tối thiểu: họ và tên, ngày tháng năm sinh, giới tính Các thông tin này cần thiết để xác định có hay không hồ sơ bệnh án có sẵn trong dữ liệu chương trình, tránh lập hồ sơ nhiều lần

 Phần thông tin còn lại sẽ được nhập vào chương trình khi có thời gian rãnh (cuối ngày )

 Các lần khám sau, chỉ cần cập nhật thông tin hành chánh nếu cần Các thông tin về vấn

đề sức khỏe, toa thuốc, ghi chú … sẽ được chương trình trích từ phần khám chuyên môn

Nếu tuân thủ các khuyến cáo trên, chúng ta chỉ sẽ mất 3 phút cho lần khám đầu tiên

để lập hồ sơ bệnh án Các lần khám sau, chúng ta không mất phần thời gian này nữa Toàn

bộ thời gian sẽ được dành cho công tác chuyên môn

Để lập hồ sơ bệnh nhân mới, chọn đến mục “bệnh nhân/tạo bệnh nhân mới”, chúng

ta sẽ có hình sau