4 tam ly hoc tre em hieu theo phan tam nguyen khac vien

NGUYỄN KHẮC VIỆN Biên soạn dịch TÂM LÝ TRẺ EM HIỂU THEO PHÂN TÂM HỌC NHÀ XUẤT BẢN THANH NIÊN LỜI MỞ ĐẦU Ngày nước sách nói đến tâm lý trẻ em dành nhiều chương cho phân tâm học, bác sĩ hay chuyên gia tâm lý chăm chữa trẻ em bị rối loạn tâm lý vận dụng nhiều phương pháp phân tâm, nước ta, người chuyên trẻ em hiểu rõ phân tâm học Trong tập hợp số thuyết trình Trung tâm nghiên cứu tâm lý trẻ em (gọi tắt N-T) giới thiệu khái niệm phân tâm học tâm lý trẻ em hiểu theo phân tâm học, nhân bàn chuyện cổ tích Trong hai có số điểm trùng lặp, bổ sung cho nhau, giữ nguyên; lại khái niệm nhiều bạn đọc, lặp lại bổ ích đường phát triển tâm lý trẻ em, tâm bệnh lý trẻ cách chẩn đoán bà Anna FREUD Sigmund Freud người sáng lập phân tâm học Bà Anna Freud suốt đời chuyên chăm chữa trẻ em kế tục nghiệp bố, cụ thể hóa điểm phân tâm học Mặc dù trình bày cho cán chuyên trách, thấy điều mà quan tâm đến trẻ cần biết, cho sách nhỏ Mong nhiều bạn đọc góp ý kiến MỤC LỤC 00 Lời mở 01 Nhân bàn chuyện cổ tích, giới thiệu tâm lý trẻ em theo pth NGUYỄN KHẮC VIỆN đầu 02 Những khái niệm phân tâm học NGUYỄN KHẮC VIỆN 03 Những tuyến đường trưởng thành trẻ em ANNA FREUD 04 Tâm bệnh lý trẻ em ANNA FREUD 05 Những biểu lâm sàng ANNA FREUD 06 Biểu đồ chẩn đoán bệnh chứng tâm lý trẻ em ANNA FREUD Những Anna Freud trích từ Psychoanalytic Assessment The deagnostic profil, Yale University Press, 1997 NHÂN BÀN VỀ CHUYỆN CỔ TÍCH, GIỚI THIỆU TÂM LÝ TRẺ EM THEO PHÂN TÂM HỌC NGUYỄN KHẮC VIỆN Chủ nhiệm trung tâm N.T Trẻ em nước ham thích truyện cổ tích, mà truyện cổ tích nước người thật việc thật, mà toàn chuyện “hoang đường”, tiên bụt, khổng lồ phù thủy; lại câu chuyện xem tàn nhẫn, giết chuyện thường, oán thù khốc liệt, chết chóc không thiếu Tại trẻ em lại thích thú câu chuyện vậy, chuyện truyền từ đời sang đời khác, từ nước sang nước khác, văn học thiếu nhi thay Câu trả lời ông BRUNO BETTELHEIM chuyện cổ tích đáp ứng mối tâm tư sâu sắc trẻ em: chuyện cổ tích nhiều dân tộc khác nhau, thường gặp chủ đề khác nhau, xoay quanh chủ đề ấy, chuyện cổ tích đáp ứng cách sâu sắc nguyện vọng hoài niệm trẻ em Ông BB Là bác sĩ tâm thần chuyên quan sát chăm chữa trẻ em chục năm vận dụng khái niệm phân tâm học để tìm hiểu chuyện cổ tích từ góc độ tâm lý học trẻ em Cho nên để giúp bạn đọc dễ hiểu sách này, xin sơ lược giới thiệu những khái niệm Đối với phân tâm học, “tâm” trẻ em tức trí khôn, tính tình nhân cách, hình thành qua trình phát triển nhiều năm với nhiều giai đoạn; trình không đơn giản người ta thường tưởng, mà phức tạp, đầy mâu thuẫn Cuộc sống trẻ em không êm ả vui chơi, biết ăn chơi người ta thường nghĩ, mà đầy rẫy kịch tâm tư trẻ em đầy rẫy thắc mắc trăn trở, dằn vặt Chỉ có điều trẻ em khác với người lớn, không nói lên mối tâm tư mình; người lớn phải biết thông qua vài biểu hiện, suy đoán điều thắc mắc trăn trở Chính tác giả thường vô danh chuyện cổ tích nhà tâm lý học tài tình đoán trúng, chuyện cổ tích truyền lại lâu đời mãi trẻ em ham chuộng Theo B.B tác giả truyện cổ tích phát điều mà trường phái phân tâm học sau gần trăm năm nghiên cứu hệ thống hóa Ngày nay, nói đến tâm lý trẻ em, đồng ý hay không đồng ý điểm hay điểm khác, biết đến phân tâm học xuất phát từ điểm: Cái tâm người gồm hai khu vực, gọi hai “cõi lòng”, bên hữu thức, hữu ý, bên vô thức Tình cảm hành vi người phần vô thức định phần lớn, có hiểu vô thức hiểu người Con người sinh mang sẵn năng, nhu cầu sinh lý cần thỏa mãn; xung lực thúc người có ứng xử hành vi định Được thỏa mãn, tạo khoái cảm, không thỏa mãn gây khó chịu, hẫng hụt ấm ức, ăn no hay phải nhịn đói, bị lạnh hay nóng, vuốt ve hay không, thỏa mãn tính dục hay không; có điểm mà người ta nghĩ đến phân tâm học phát ra, việc tiểu tiện đại tiện thoải mái hay không thoải mái ảnh hưởng lớn đến tâm lý người Những nhu cầu ăn uống, tính dục, tiểu tiện nói chung “xác thịt”, loại khác nhau, chung gốc thể chất người, theo phân tâm học dễ chuyển hoán từ sang khác mặt không thỏa mãn tìm lối thoát phía khác Theo phân tâm học tính dục chiếm ưu thế, chi phối sống tình cảm người Vì vậy, dù có phân biệt năng khác phân tâm học tập hợp lại thành xung lực chung lấy tên latinh libido, ta gọi dục vọng, sát nhục dục Từ bé đến lớn, từ hành vi ngày đến tội ác hay nghiệp lớn lao, tất bắt nguồn từ cội nguồn nhục dục, biến thiên biến dạng muôn hình muôn vẻ Thỏa mãn nhu cầu phải vượt qua “thực tế” Thực tế có hai mặt, bên giới tự nhiên, bên ràng buộc xã hội Trẻ em sinh hoàn toàn bất lực, hoàn toàn phụ thuộc vào chăm sóc người lớn, lúc đòi hỏi thỏa mãn Có đòi hỏi phải trì hoãn, nhiều bị cấm đoán, có tình cảm, ý nghĩ không phép bộc lộ, tóm lại nhiều tâm tư phải dồn nén xuống, biến thành vô thức Nhưng vô thức nghĩa vô hiệu, dòng nước bị chậm lại, mối tâm tư chóng chầy tìm lối thoát nhiều hình thức nhiều xa lạ Những nhà phân tâm học cố gắng tìm hiểu cấu chế tâm lý hình thành vô thức qua trình phát triển từ bé đến lớn, sống bình thường trường hợp bệnh lý Nhân cách người hình thành gồm có ba ngôi: ấy, siêu Cái gồm tất xung lực thúc đứa bé đòi hỏi thỏa mãn để tìm khoái cảm; hoạt động hoàn toàn vô thức, chạy theo khoái cảm, không cần biết đến thực tế vật chất hay xã hội Mới sinh ra, em bé bố mẹ đáp ứng nhu cầu, bố mẹ buộc em bé tuân theo số ràng buộc Mâu thuẫn em bé thực tế tạo tôi, em bé cảm nhận chất đối lập với đồ vật người khác, tức cảm nhận thực tế Đó nguồn gốc tôi, sau ý thức người, biết suy nghĩ hành động đòi hỏi thực tế, theo dục vọng thân Những cấm đoán, mệnh lệnh, khuyên bảo người lớn nhập tâm, biến thành vô thức chi phối hành vi đứa bé đó, siêu tôi; lúc không mệnh lệnh bố mẹ mà quy tắc trừu tượng ẩn náu vô thức, xuất phát tự đáy lòng đứa trẻ Không lạ gì, thường xảy xung đột mâu thuẫn ba này, ấy, siêu Một điểm phân tâm học nêu gây nhiều tranh luận gay gắt dục vọng, nhục dục trẻ em từ đầu mang màu sắc tình dục Theo lẽ thường, phải đợi đến tuổi dậy thì, có khả sinh đẻ cái, tính dục xuất hiện; nói đến tình dục trẻ em nói “bậy” phi luân lý Các nhà phân tâm học cho phải đợi đến tuổi dậy xuất tính dục, nhiều tượng sống bình thường hay bệnh lý lý giải Vấn đề “bậy” hay không mà có thực hay thực; vấn đề khoa học Còn có thực phù hợp hay không với luân lý đạo đức cách xử lý, chất việc Không thể đồng tính dục với sinh dục, đợi đến tuổi dậy thì xuất khoái cảm tính dục, có phận sinh dục tạo khoái cảm tính dục, theo phân tâm học từ thời bé khoái cảm xuất phát từ phận khác mang sắc thái tính dục Phân tâm học mô tả trình phát triển dục vọng người từ bé đến lớn, xác định giai đoạn chủ yếu, giai đoạn khoái cảm “xác thịt”, tức có sắc thái tính dục xuất phát từ phận đặc biệt Trong năm đầu, môi miệng phận tạo khoái cảm sâu sắc nhất; thỏa mãn nhu cầu đói no, mà khoái cảm đặc biệt môi miệng bị kích thích Một tượng thường gặp trẻ em bú no nhiều mút tay hay mút khác để tìm khoái cảm ấy: hành vi mà phân tâm học gọi kích dục, tức tự kích thích thân để gây khoái cảm, lúc ấm ức hẫng hụt (autoérotisme) Ở thời kỳ tâm lý, trẻ em hòa với đối tượng, tức đồ vật hay người tiếp xúc với Đặc biệt trẻ em hòa với mẹ, cặp mẹ hay Đến cuối năm đầu, phận gây khoái cảm mạnh mẽ hậu môn, đẩy phân Đây cảm giác lạ em bé: lúc bú thụ động tiếp nhận sữa hay thức ăn khác, đại tiện lại mang tính chủ động, cục phân sản phẩm bé Tất cảm giác xuất vào lúc hệ thần kinh thành thục đến mức bắt đầu đạo hậu môn Lúc xuất yếu tố quan hệ mẹ-con: khác với trước đó, bố mẹ bắt đầu ép buộc vào kỷ luật, ngồi bô, đại tiện lúc nơi nào, không sờ mó đến phân (trẻ em thích chơi với phân), nói tóm lại bắt buộc phải Nếu trước mẹ cho bú, thụ động tiếp nhận, xuất mâu thuẫn mẹ Bắt đầu đứa trẻ không hòa với mẹ nữa, mà cảm nhận thấy cá thể riêng biệt, trình cá biệt hóa Cũng bắt đầu tình cảm bố mẹ mang tính hai chiều (ambivalence), thương yêu quyện với chống đối, bực tức Không thể hiểu tâm lý trẻ không thấy rõ tính hai chiều ấy, đơn giản cho bố mẹ có tình thương yêu Song biểu tình yêu bố mẹ người lớn nói chung xã hội dễ dàng chấp nhận, trái lại biểu lộ chống đối tức giận vấp phải cấm đoán trừng phạt có khắc nghiệt Vì phải dồn nén vào cõi vô thức Và lúc siêu chớm nở, đứa bé thấy tức giận bố mẹ có mặc cảm tội lỗi, mặc cảm dẫn đến hành vi “chuộc tội” Khi nói đến giai đoạn hậu môn nói đến tất đặc điểm tâm lý lứa tuổi Bước vào năm thứ ba đại đa số trẻ em đại tiện xem vào nề nếp Lúc máy thần kinh đạo khuyên vận dụng tiểu tiện bắt đầu thành thục: bên em bé có khoái cảm đặc biệt xuất phát từ phận tiểu, bên bà mẹ bắt đầu ép vào kỷ luật, hai bên tập trung ý vào phận tiểu tiện Nhưng phận quan sinh dục, trai dương vật (tức chim), gái âm vật, nhỏ bé nhiều không thấy rõ chim trai Một bên em bé hay sờ mó vào để tìm khoái cảm Một bên xã hội cấm kỵ nghiêm khắc, hành vi liên quan đến phận sinh dục, thêm vào xã hội thường trọng nam khinh nữ, hay đề cao chim đứa trai, bố mẹ bắt đầu đối xử khác biệt với trai hay gái, cảm nhận đứa bé giới tính bắt đầu rõ nét Theo phân tâm học tâm lý vào lứa tuổi nhuốm màu sắc tính dục rõ rệt Trong yêu ghét đứa bé, định hướng giới tính rõ nét: trai yêu mẹ ghen tị với bố Dĩ nhiên tình cảm yêu ghét ghen tị thường vô thức, chi phối hành vi em bé Đây điều mà phân tâm học gọi mặc cảm Oedipe, cấu tâm lý đặc thù lứa tuổi từ ba đến sáu Phân tâm học gọi giai đoạn dương vật Mặc cảm Oedipe đôi với mặc cảm bị thiến (complexode castration): cậu trai tự hào chim mình, lo sợ bị cắt mất, người lớn thường đe dọa vậy, gái ngờ chim bị cắt cụt Từ tình cảm trái ngược, từ thắc mắc, thường tất vô thức, tâm tư vô thức em bé hình thành hình ảnh ý nghĩa phức tạp, phân tâm học gọi huyễn tưởng (fantasme, huyễn có nghĩa gần giống với ảo) Cũng vào lứa tuổi ấy, trẻ em bắt đầu thắc mắc vấn đề mẹ sinh em mình, sống chết, em sống biển ngôn ngữ, hình ảnh, nghe thấy nhiều hiểu biết lại quan hệ xã hội gặp nhiều tình thực hư nào, dễ sinh lo sợ Phân tâm học nêu lên điểm thắc mắc lớn trẻ em vào tuổi này: có lúc bố mẹ tưởng ngủ say, thực chứng kiến bố mẹ ăn nằm với nhau, không hiểu việc này, thường tưởng hành động bạo bố mẹ, không dám nói ra, phân tâm học gọi “kịch cảnh nguyên thủy” (Scène primitive) Không lạ trò chơi trẻ em thường thấy chơi làm vợ chồng, làm bố làm mẹ làm con, có sống có chết, có thiện có ác, có thần tiên ma quỷ v.v… việc ngày kiểu “người thật việc thật” Trong sống gia đình quan hệ bố mẹ cái, có quan hệ anh chị em với nhau, mang tính hai chiều: anh em thể tay chân, gà chuồng hay đá Nhất lúc đứa em sinh mà anh chị em hai ba tuổi, bố mẹ tập trung chiều chuộng, chưa thoát tính kỷ ngây thơ đứa em sinh đối thủ đáng ghét chiếm hết chăm sóc bố mẹ Ganh tị anh chị em có kéo suốt đời Trong trường hợp dì ghẻ bố dượng, nuôi, ly hôn mâu thuẫn chấn thương tình cảm sâu sắc dễ gây rối nhiễu Có thể nói trẻ em thường sống cung bậc tình cảm cao so với người lớn, buồn vui yêu ghét mang tính tuyệt đối thường xuyên phải tìm cách giải tỏa ấm ức vướng mắc Không phải lúc giải tỏa thực tế May mà sống thực tế với giới vật chất xã hội, trẻ em (và người lớn nói chung) sống giới mơ tưởng Trong giới không bị qui luật tự nhiên hay qui tắc xã hội ràng buộc, mà bay lên trời, nước, dùng đủ phù phép, bé tí mà thắng kẻ thù to lớn, khổng lồ phù thủy không làm được, vấp váp có bụt có tiên giúp đỡ chết sống lại, cuối kẻ ác, ma quỉ – tức tượng trưng người lớn thường hay cấm đoán, trừng phạt, đe dọa – cuối chịu thua Xa rời bố mẹ, rời bỏ gia đình phiêu lưu đáng sợ, cuối bé tí hon thông minh dũng cảm vượt qua khó khăn trở nên người thành đạt Em bé thưởng thức câu chuyện, mà nhập vai, tự đồng với nhân vật chính; tự đồng (indentification) với nhân vật mến phục chế tâm lý thường gặp trẻ em, giúp cho vượt qua trở ngại đường trưởng thành Khác với bắt chước, chế vô thức làm cho em bé nhập vai cách toàn diện, bắt chước cách ứng xử Cuộc sống giới mơ tưởng diễn khung khổ không gian thời gian, chữ “ngày xửa ngày xưa” (tiếng Pháp nói “il était une fois”) thời gian xa xưa nào, địa điểm mà đưa tâm trí em bé vào giới mơ tưởng, không giới thực tế ngày Nhờ giải tỏa ấm ức bị dồn nén vô thức, giúp cho tính tình ổn định để tập trung trí khôn sức lực học tập điều cần thiết thích nghi với đòi hỏi xã hội Đến sáu bảy tuổi mặc cảm giai đoạn trước – môi miệng, hậu môn, dương vật – giải tỏa, tính tình trẻ em ổn định Bắt đầu học phổ thông, sống vươn khỏi phạm vi gia đình, em bước vào môi trường với hứng thú đòi hỏi Bắt đầu có hứng thú tiếp nhận hiểu biết mới, hứng thú kết bè kết bạn anh chị em, có quan hệ đặc biệt với người lớn bố mẹ mà thầy cô giáo Tình cảm em bé với bố mẹ không mang tính tập trung gay gắt giai đoạn trước Đặc biệt mặc cảm Oedipe giải tỏa dần: trai không bám lấy mẹ, không ghen tuông với bố, gái ngược lại, mà bên tự đồng với bố, bên với mẹ, cố gắng học tập tuân theo qui tắc gia đình nhà trường Đây giai đoạn phân tâm học gọi ẩn tàng (période de latence), tình cảm trẻ em sôi động, kéo dài từ 6-7 tuổi đến 12-13, giai đoạn học tập dễ dàng, mâu thuẫn với người lớn, nên không vấp váp nhiều, xã hội không đòi hỏi mức Đến tuổi dậy thì, với biến động sinh lý, tâm tư xao xuyến, tình dục lại khơi dậy lên mức cao, mặc cảm thời trước, đặc biệt Oedipe, trỗi dậy lần nữa; lần này, tình dục định hướng người khác giới, gia đình, quan hệ với đối tượng đầy đủ hai mặt xác thịt tâm lý xã hội Lúc người thật trưởng thành, mặc cảm thời trước giải tỏa Quan hệ với bố mẹ không nhuốm màu tình dục nữa, tình dục đầu tư vào người yêu Ngoài tình dục, phân tâm học tập tính học (éthologie) cho người bẩm sinh mang theo xung lực bạo, dẫn đến hành vi công, hành hạ đồ vật người khác, đặc biệt hẫng hụt ấm ức bị xâm phạm Biểu tính (agressivité) bắt đầu rõ nét mọc răng: lúc cắn vào vú mẹ, bị mẹ phản ứng Đến giai đoạn hậu môn tính rõ nét; sau tính dễ biểu hành động phá phách lời nói bẩn thỉu tục tĩu Hung tính sau Freud hòa nhập vào chung loài người, sinh song song với bảo tồn sống, tạo khoái cảm lạc thú, tồn đưa đến chết, hủy hoại sống Freud dùng hai danh từ Hy Lạp: EROS để gọi bảo tồn sống THANATOS để dẫn tới chết Đến tư Freud thoát phạm vi tâm lý học, trở thành triết lý Với xung lực thúc người, tùy theo thành thục thể, mà diễn biến khác thời kỳ, thêm vào tác động môi trường, người lớn, giá trị văn hóa xã hội tạo nên cấu tâm lý thường xuyên biến động Thông thường mâu thuẫn xung đột giải tỏa dần, thông qua hành động ngôn ngữ, qua mơ tưởng; hoàn cảnh thuận lợi nhất, xung lực bị dồn nén chuyển hóa đầu tư vào hành động, nghiệp mang tính văn hóa, nghệ thuật, xã hội, lý tưởng Đó chế thăng hoa (sublimation) Phân tâm học cho văn minh loài người bắt nguồn dục vọng xác thịt tính dục giữ vai trò chủ đạo Nhưng đường trưởng thành vấp hay nhiều, lần hẫng hụt ấm ức mà không giải tỏa; thêm vào nhiều hành vi lứa tuổi mang tính tự nhiên, bị xã hội lên án Như em bé lên ba bốn tuổi hay sờ vào phận sinh dục, vào tuổi ấy, chim hay âm vật bé gái dễ tạo khoái cảm, bố mẹ thầy cô liền phản ứng gay gắt; em bé không hiểu hết, thấy bố mẹ xem điều hệ trọng, quan tâm đến, tìm cách giấu giếm với bè bạn chơi chơi lại trò mà người lớn lớn “thủ dâm”, với tất màu sắc tội lỗi danh từ Giả thử bố mẹ biết mộ hành vi bình thường, không la mắng không khuyến khích, nhẹ nhàng tạo cho chơi nhiều thứ chơi khác, tật “xấu” không thành vấn đề Nhưng biểu tính dục điều bình thường sống, mà đại đa số xem “xấu”, “bậy”, “hư”, “dâm ô” Phải biết tùy theo lứa tuổi, tùy theo mức độ mà xét “dâm” hay không “dâm”, “chính dâm” hay “tà dâm” Freud nhiều nhà tâm lý học quan sát trẻ em thấy rõ trẻ em vào lúc thường có hành vi mà người lớn xếp vào loại “tà dâm” thủ dâm, tìm dòm ngó phận sinh dục người khác, phô trương chim mình, mơ tưởng lấy mẹ làm vợ, ghen bố đòi giết bố… Freud gọi trẻ em đứa “dâm dục đa dạng” (pervers polymorphe), để mô tả tượng ấy, tất thời, biến theo trưởng thành, không nên hiểu người lớn &&& Mỗi lần xung lực thân bị dồn nén vào vô thức, tất yếu tìm lối thoát chế tâm lý mà phân tâm học phanh phui cách có hệ thống Mỗi hành vi hữu thức bắt đầu với ý định, ý đồ chủ thể, nhằm tác động lên mục tiêu định, tín hiệu cho người khác, tức mang ý nghĩa, diễn theo lý định, tóm lại có ý, có nghĩa, có lý Nhưng không hành vi thật vô ý, vô nghĩa, vô lý, mà người không cưỡng lại Chính biểu vô thức, mà hành vi mà ta cho vô lý, lỡ tay, lỡ lời, dở chứng, điên khùng, càn quấy, lập dị, theo lẽ thường ý nghĩa cả, thực hàm ngụ lôgic định, lôgic vô thức Nghiên cứu giấc mộng, chứng bệnh, trường hợp sáng tác, Freud vạch số chế tâm lý chi phối hoạt động vô thức Những chế Freud phát lúc nghiên cứu chứng bệnh nhiễu tâm (nevroses) câu chuyện chiêm bao mộng mị; tóm lại cách chuyển hóa cảm xúc tình cảm bắt nguồn từ nhu cầu sinh lý bản, xung lực năng, biến hóa muôn màu muôn vẻ Đầu tiên chuyển di (déplacement) từ đối tượng sang đối tượng khác, nói kiểu dân gian giận cá chém thớt, râu ông cắm cằm bà kia, yêu ghét điều người này, không biểu chuyển sang yêu ghét điều khác, kẻ khác Nhiều cô đúc (condensation) nhiều đối tượng, nhiều mối tình cảm thành một; hay chuyển dịch (transfert) toàn tình cảm người sang người khác; hay từ nguyên tâm lý chuyển sang thành triệu chứng thể, chể chuyển hoán (conversion) thường gặp bệnh hystêri (tê liệt thần kinh, cấm khẩu, đau dày, đau đầu…) Trong chuyển hóa thông qua chế tượng trưng hóa (symbolisation), tức dùng hình tượng vật để nói lên chuyện khác: (bài thơ mít Hồ Xuân Hương), thường mang theo kịch tính việc tình cảm diễn theo nhịp độ nhanh buồn vui rõ nét, thời gian, không gian chồng chất lên nhau, bất chấp điều mâu thuẫn với điều khác Một chế thường gặp phóng tình cảm không biểu nhằm vào đối tượng (đồ vật hay người) phóng bắn vào đối tượng ghét qui cho người ghét mình, thấy người có biểu qui vào mình: chế phóng chiếu (projection) Những hoạt động tâm lý diễn sở nguyên tắc khoái cảm (principe de plaisir), tìm thỏa mãn dục vọng bất chấp thực tế: phương thức vận động vô thức mà Freud gọi sơ cấp (primaire) biết thích nghi với thực tế, chuyển sang phương thức thứ cấp (secondaire) hoạt động tâm lý diễn theo quy tắc định, khuôn khổ không gian thời gian, tránh mâu thuẫn, toàn dựa nguyên tắc thực tế (principe de réalité) Tư sơ cấp hoàn toàn hướng thân ta vật, người ta, biết ta với ta mang tính kỷ tuyệt đối (egocentrisme) Về tình cảm hướng thân, biết yêu lấy mình; dựa câu chuyện thần thoại Hy Lạp, Freud gọi tính narcissism, dịch kỷ, từ kỷ đối lập với tha, tức ta giai đoạn vô thức Do dồn nén hoàn cảnh phụ thuộc trẻ em, hoạt động tâm lý thường diễn lo hãi Ranke cho lọt lòng sinh thử thách đầy lo hãi người, từ sống êm ấm bụng mẹ, nhu cầu thể mẹ bảo đảm tuyệt đối, phải chuyển sang sống tự lập, chịu sức ép nhu cầu sinh lý phải đảm nhận lấy: RANKE cho cội nguồn sợ hãi suốt đời, cho nên: “Thảo chôn rau – Đã mang tiếng khóc ban đầu mà ra” Đa số nhà phân tâm học không chấp nhận luận điểm này, cho nguồn gốc mối lo hãi thường gặp trẻ em tình huống, cảm nghĩ, chấn thương sống, đặc biệt tình phải tách rời mẹ, mối lo sợ bị thiến, lo sợ tội lỗi có ý nghĩ căm ghét bố mẹ, sợ chết v.v… Những chế tâm lý mô tả để phòng vệ lo hãi (mécanisme de défense), không để tràn ngập làm tan rã Tôi Như trẻ em sống hai giới, bên giới thực tế phải thích nghi với đồ vật người khác, bên giới mơ tưởng tình cảm chi phối Cả hai giới “thực” Những chuyện cổ tích đáp ứng nhu cầu tâm lý thuộc giới mơ tưởng Đối với trẻ em ranh giới hai giới không cố định người lớn, em dễ chuyển từ giới sang giới khác Muốn giáo dục trẻ em mà bỏ qua giới mơ tưởng với tất mà người biết thực tế gọi hoang đường, không hiểu lôgic giới vô thức bỏ phần nửa sống tâm tư trẻ em (và người lớn) Không có thay chuyện cổ tích “hoang đường” việc giáo dục em NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN CỦA PHÂN TÂM HỌC NGUYỄN KHẮC VIỆN Sigmund Freud (1856 – 1939) xuất phát từ nghiên cứu chăm chữa bệnh nhiễu tâm (nevroses), tạo phương pháp đặc biệt phân tích chăm chữa tâm lý, số luận thuyết tâm lý người, học thuyết Freud gọi phân tâm học (psychanalyse) Phân tâm học gồm hệ thống khái niệm bản, sau đồ đệ Freud bổ sung cải biến nhiều, giữ cốt lõi Về tâm lý trẻ em, Freud không chuyên nghiên cứu, vạch sơ đồ phát triển mà sau, đồ đệ chuyên quan sát trẻ em không thay đổi Trong tác giả chuyên nghiên cứu trẻ em, đặc biệt Anna Freud con, suốt đời chuyên chăm chữa cho trẻ em bị rối nhiễu tâm lý, dựng nên hệ thống khái niệm phương pháp chẩn đoán chăm chữa QUAN ĐIỂM CƠ NĂNG Freud giả định rằng, trình tâm lý xuất phát từ giao lưu phân phối thứ lượng đặc biệt, quan điểm (dynamique) gọi quan điểm “kinh tế” (économique) Quá trình trao đổi lượng thực qua máy với ba ngôi, “tâm” người chia thành ba “cõi lòng” ba khu vực khác nhau, quan điểm “định khu” (topique) Bước đầu, chia làm hai khu vực: ý thức vô thức, bước thứ hai chia thành ba ngôi: Ấy (Es, Ca), Tôi (Ego, Moi) Siêu Tôi (Superego, Surmoi) Nguồn gốc tâm mà tiếng Đức gọi trieb, Pháp: pulsion, Anh: drive, tức lực thúc người có hành vi để thỏa mãn nhu cầu, tìm khoái cảm Đây (instinct), từ dùng để hành vi nhiều phức tạp hình thành trình tiến hóa chủng loại động vật, truyền cho nòi giống, diễn theo quy trình cố định, thường thích nghi với đối tượng Trong thời kỳ đầu Freud nhân hai lực gốc: lực gốc bảo tồn sống cá thể lực gốc tính dục bảo đảm kế tục nòi giống Lực tính dục biết tuân theo nguyên tắc tìm khoái cảm, tìm thỏa mãn (nguyên tắc thỏa mãn- principe de plaisir), tức thì, dễ tác hại đến sinh hoạt bình thường, hay đối lập với lực gốc bảo tồn sống Về sau (1920), Freud phân chia thành hai lực gốc, bên lực sống (Fros), bên lực chết (Thanatos) Lực sống, bao gồm lực tính dục lực bảo tồn sống cá thể, lực giúp cho sinh vật, phân hóa thành cấu tinh vi, lực chết số tác giả rút lại thành tính (argression), thúc sinh vật tìm cách làm hại đối tượng bên ngoài, thân ẤM ỨC, HẪNG HỤT, XUNG ĐỘT Trong tìm thỏa mãn, lực gốc gặp trở ngại từ hay từ bên (bản thân), không gặp đối tượng: hẫng hụt gây ấm ức (frustration), ấm ức gây tính, tìm cách công vào chướng ngại vật Nếu công trực tiếp không thực được, ấm ức chuyển di sang đối tượng khác (déplacement), tức “giận cá chém thớt” Đây tuyến đường dài để đến lúc thân điều hành lấy ăn uống, ăn gì, ăn tùy theo nhu cầu, không tùy thuộc vào mối quan hệ với người lớn cung cấp thức ăn không chịu chi phối huyễn tưởng (fantasme) thời thơ ấu Có thể vạch bước đường: - Ăn sữa, bú mẹ hay uống bình sữa, theo giấc, theo đòi hỏi con: tùy biến động máy tiêu hóa con, cảm giác đói, no, tùy thái độ lo âu người mẹ, xảy vấp váp ăn uống Mút tay mút đồ vật xem tượng đón chờ thay việc bú để tìm khoái cảm (tự kích dục, tức tự tạo khoái cảm với thể không cần vật bên ngoài) - Chuyển từ ăn sữa sang ăn chất đặc ý định mẹ, có em bé Nếu mẹ bắt buộc đột ngột, thường phản ứng khoái cảm lúc ăn, em bé đâm ghét thức ăn - Bước đầu thức ăn mẹ hòa nhập làm sau chen vào dụng cụ thìa; cảm xúc phản ứng mẹ, khối lượng hay phải ăn chuyển từ đổi với mẹ sang cách bố trí bữa ăn Bữa ăn thường trở thành chiến trận mẹ con: đòi hỏi kẹo cách thay để tìm khoái cảm bú mút; bỏ ăn phản ứng với việc bị ép buộc đại tiện theo ý muốn người lớn - Qua giai đoạn Oedipe, không đồng mẹ với thức ăn nữa, thái độ ăn uống lại bị huyễn tưởng tính dục chi phối, sợ bị đầu độc, huyễn tưởng sinh đẻ, cho béo to bụng lên có thai, huyễn tưởng ăn thịt người - Đến giai đoạn ẩn tàng cảm xúc tính dục không chi phối, có thái độ ăn uống hợp lý tự chủ, kinh nghiệm thời bé chi phối cách định cách ăn uống vị thích hay ghét thức ăn nào, nghiện chất nào, thuốc lá, rượu, ma túy Phản ứng lúc chuyển từ sữa sang thức ăn phản ánh xu tiến lên sẵn sàng đón nhận cảnh sống mới, bám lấy khoái cảm tại, kinh nghiệm xem hẫng hụt mối đe dọa Từ thái độ biểu trình chuyển đổi ăn uống dự đoán ảnh hưởng đến trưởng thành lãnh vực khác Sự hòa nhập mẹ thức ăn giai đoạn bé tạo người mẹ cảm nghĩ lần không chịu ăn tức ruồng bỏ chăm sóc mẹ, cảm nghĩ làm cho mẹ dễ nhạy cảm, làm cho bữa ăn dễ trở nên đấu đá mẹ Vì mà trường hợp bỏ ăn, có dẫn đến hậu nghiêm trọng, phải giải cách nhờ người khác cho ăn Ở nhà trẻ, bệnh viện, với người lạ chịu ăn, nhà có mẹ lại bỏ ăn Những lần tách rời mẹ cách đột ngột thường dẫn đến bỏ ăn, không chấp nhận người khác cho ăn, tham ăn, thức ăn xem thay cho tình yêu mẹ Ở giai đoạn Oedipe, phản ứng ăn uống không liên quan đến hoàn cảnh nào, đến có mặt hay vắng mặt mẹ, mà xung đột bên nội tâm, kiện giúp cho phân biệt chẩn đoán Đến giai đoạn ẩn tàng thân chủ động việc ăn uống xung đột với mẹ diễn hình thức mâu thuẫn việc ham ăn với việc không chịu vài thức ăn mà gây rối loạn tiêu hóa mang tính nhiễu tâm TỪ ỈA ĐÁI TÙY TIỆN ĐẾN KIỀM CHẾ Ở chủ yếu biến chuyển điều chỉnh nguồn lực gắn chức hậu môn ống tiểu xung đột ấy, Tôi, siêu lực lượng bên diễn rõ ràng Ở giai đoạn đầu, em bé tùy tiện ỉa đái, thời kéo dài chủ yếu ý định người mẹ, mẹ làm theo thói quen phong tục, tập quán xã hội hay gia đình kiến thức, ngày đầu mà tìm cách gây phản xạ, mà để tùy tiện hai ba năm Đến giai đoạn hai, nguồn lực em bé chuyển từ môi miệng sang hậu môn, tác động vào vùng gây phản ứng, em bé bắt đầu tỏ thái độ chống đối Cảm xúc đầu tư vào cục phân thân thể mình, dùng nói “quà” tò tình yêu với mẹ, vũ khí để biểu hờn giận Lúc quan hệ với đối tượng biểu tính hai chiều rõ rệt, dễ chuyển từ yêu sang ghét nồng nhiệt, hai dục vọng tính tách rời xa Em bé tò mò với từ thân thể tiết ra, tìm khoái cảm việc nín giữ lại cho phân nhào nặn Cũng tỏ muốn chiếm giữ, trấn áp, phá hủy đồ vật Ở trẻ em tượng thường giống nhau, thái độ bà mẹ thường tỏ lúc cho ăn lại khác Nếu mẹ nhạy cảm hòa nhập với cảm xúc mặt này, giống bà mẹ thường tỏ lúc ăn uống mẹ trở thành môi giới dung hòa bên xã hội ép buộc phải sẽ, bên em bé; việc tập luyện tiến hành dần dần, không xảy xung đột Nếu người mẹ thiếu thông cảm ấy, có thân thời bé bị ép buộc nghiêm khắc, mẹ có tính chi li, có tượng ám ảnh, sinh gay gắt đòi hỏi tự kiềm chế sớm, xung đột mẹ lên đến cao độ Đến giai đoạn 3, em bé chấp nhận đòi hỏi mẹ xã hội đồng hóa với người lớn, qui tắc trở thành đòi hỏi bên tôi, siêu bên áp đặt, phản ứng lúc biểu dạng khác: ghê tởm bẩn thỉu mức, rửa tay thường xuyên, ngăn nắp chi li chắt chiu thu lượm tập hợp đồ vật khác Những chuyển hóa nguồn lực thời hậu môn giữ chừng mực trở thành đầu mối vững cho đức tính đáng quý sau Cần nói rõ đức tính hoàn toàn thực sự nhập tâm đồng hóa, hình thành vững sau giai đoạn Oedipe Sự kiềm chế giai đoạn hậu môn bấp bênh, vào thời đầu giai đoạn Một em bé quen dùng bô với mẹ nhà, chưa lúc nơi khác xa mẹ giữ thói quen Một em bé bị tách khỏi mẹ, bực bội với mẹ, nói chung chấn thương quan hệ với đối tượng khơi lại phản ứng đại tiểu tiện Phải đến giai đoạn Oedipe, đại tiểu tiện hết gắn liền với cảm xúc đối tượng, trở thành mối quan tâm siêu tự chủ thực kiềm chế TỪ VÔ TÂM ĐẾN SỰ CHĂM SÓC THÂN THỂ Trong nhiều năm, nhu cầu với ăn uống, đại tiểu tiện trẻ em cần giúp đỡ kiểm tra người khác, tự chủ được, nhiều năm trẻ em tự lo lấy chăm sóc cho thân thể biết tránh tổn thương Trẻ em lúc đầu khoán trắng việc cho cha mẹ, tỏ thái độ thờ ơ, cố dùng điều chống lại mẹ Có em bé gặp phải mẹ ruồng bỏ không chăm sóc không mẹ chuyển sang đóng vai trò mẹ chăm lo thân theo kiểu tính ưu bệnh (hypochondrie) Thông thường tuyến đường chia bước: Trong tháng đầu hờn giận hăng với thân mình, chuyển hướng sang hăng ngoại vật; nhờ hạn chế hành vi tự hại đến cắn cào Những hành vi có số em có xuất lại Bình thường mặt cảm giác đau đớn, mặt nhờ người mẹ đầu tư cảm xúc thân thể vào thân mình, em bé tự kiềm chế - Đến bước thứ hai lúc bắt đầu hình thành, định hướng môi trường bên tiến dần, bắt đầu hiểu hậu hành vi, bắt đầu biết tuân theo nguyên tắc thực tế, hạn chế ham muốn gây nguy hiểm nghịch nước, nghịch lửa, trèo cao Ở số em bé hình thành chậm dễ có hành vi nguy hiểm cần người lớn bảo vệ kỹ - Rồi đến tuổi trẻ em tự chấp nhận ràng buộc vệ sinh thấy cần thiết chữa bệnh Thực việc tránh ăn bậy, không tham ăn, giữ gìn gắn liền với giai đoạn môi miệng hậu môn; qua giai đoạn biết có bệnh hay bệnh, chịu uống thuốc biết hạn chế ăn uống chạy nhảy đau ốm Cần biết rõ lo sợ bị thiến, tội lỗi cho trẻ em quan tâm đến an toàn thân thể Những em bé mối lo sợ dễ cực đoan, hành động tự cho quyền làm hại đến sức khỏe thân, khoán trắng cho người mẹ việc bảo vệ khôi phục, thái độ có kéo dài đến tuổi niên dấu tích giai đoạn cộng sinh mẹ TỪ DUY KỶ ĐẾN QUAN HỆ BẠN BÈ Trên tuyến đường điểm bước sau: - Lúc đầu hoàn toàn kỷ chưa nhận giới bên không đếm xỉa đến em bé khác, nhiều xem vật quấy rối quan hệ với mẹ - Những em bé khác xem đồ chơi lôi kéo xô đẩy tùy hứng không chờ đợi đáp ứng Những em bé khác xem kẻ giúp cho tay để chơi, xây dựng hay phá hoại nghịch ngợm lúc, mục tiêu trò chơi chính, quan hệ bạn bè thứ yếu - Cuối em bé khác xem bạn, yêu ghét, sợ, thán phục, để ganh đua, chia sẻ ý đồ tình cảm, bình đẳng với Ở hai giai đoạn đầu, dù em bé bạn lớn dung nạp, tỏ khó hợp tác, người lớn có giúp đỡ vô bổ, sống tập thể chưa thực giúp ích cho em bé Đến giai đoạn ba bắt đầu xã hội hóa, chấp nhận vào nhóm nhà trẻ: đến giai đoạn bốn thực có quan hệ xã hội với bạn lứa, có thân người này, ghét người cách ổn định TUYẾN ĐƯỜNG TỪ CHƠI ĐẾN CHƠI VỚI ĐỒ CHƠI VÀ TỪ CHƠI ĐẾN LÀM THÂN THỂ - Em bé bắt đầu chơi với phận thân thể, môi, miệng, ngón tay, mặt, da, toàn thân để tìm khoái cảm (tự kích dục); thường lúc bú chơi với phận thân thể mẹ, mà không phân rõ thân thể mẹ Rồi đến lúc thú chơi chuyển từ thân thể sang vật mềm, kiểu gối, vải, cảm xúc lúc mang tính kỷ, bắt đầu hướng đối tượng Winnicoll gọi đồ vật “đối tượng độ” (transitional object) - Từ đồ vật độ ấy, cảm xúc chuyển sang đồ chơi mềm, đồ vật mang tính tượng trưng em bé cưng chiều, hành hạ; đồ vật không phản ứng người, qua chúng, em bé biểu lộ loại tình cảm tương phản làm xáo động tâm tư - Dần dần không bám lấy đồ chơi cưng chiều, trừ ngủ, lúc đồ chơi độ ấy, giúp bé tâm đến đồ vật quanh rút lui tâm trạng kỷ mở đầu cho giấc ngủ, lúc tỉnh thức quan tâm đến đồ vật làm đối tượng cho hoạt động cho huyễn tưởng em bé Chơi thỏa mãn trực tiếp yếu tố năng, nguồn lực năng, chuyển hóa hay thăng hoa thông qua trò chơi; tiến trình có diễn sau: - Những trò chơi kiểu mở đóng lại, cho vào đầy đổ ra, lắp ghép, hình thức tượng trưng cho việc thăm dò thân thể - Có đồ chơi tạo hứng thú vận động - Những đồ chơi xây dựng thỏa mãn lòng muốn vừa xây dựng, vừa phá hủy, tương ứng với cảm xúc hai chiều thời kỳ hậu môn - Những đồ chơi giúp cho biểu lộ giới tính dùng để chơi mình, chơi với trẻ em khác; phải đến cuối giai đoạn Oedipe thật chơi thành hai nhóm Biểu tính trai thông qua vận động thể dục kiểu làm xiếc, em bé sử dụng thân thể cách tượng trưng nói lên hứng thú làm chủ dương vật - Hứng thú thân hoạt động tạo nhường chỗ cho hứng thú sản phẩm hoàn hảo thỏa mãn hoàn thành công việc, nhiệm vụ Buhler cho có đạt tình cảm học Từ hoạt động hoàn toàn mang tính đến hứng thú hoàn thành công việc, đường tiến lên vấn đề lý luận chưa lý giải xác, nhiều yếu tố chi phối Sử dụng trò chơi giáo dục bà Montessori cho thấy hứng thú bắt đầu xuất sớm, hoàn cảnh đặc biệt có bố trí, hoàn cảnh bình thường hứng thú hoàn thành công việc gắn liền với tán thưởng người khác hứng thú sản phẩm phải đợi đến tuổi lớn xuất hiện, có lẽ ngợi khen người khác nhập tâm Từ khả chơi đến khả làm, cần có số điều kiện: - Kiềm chế xung động phá hủy đồ vật ném đi, xé rách, nhào trộn để sử dụng cách tích cực - Có ý đồ tối thiểu chấp nhận từ bỏ hứng thú tức thì, chịu hẫng hụt đón chờ hứng thú cuối - Không phải chuyển từ thỏa mãn trực tiếp đến hứng thú có tính thăng hoa, đôi với kiềm chế xung lực, mà chuyển từ nguyên tắc khoái cảm sang nguyên tắc thực tế, chấp nhận thực tế bước trưởng thành chủ yếu để tiến tới biết làm việc; trình kéo dài suốt thời ẩn tàng đến tuổi niên tuổi trung niên &&& Khi trình phát triển diễn hài hòa mức trưởng thành theo tuyến đường ăn khớp với Ví đến lúc tự chủ cảm xúc, đến giai đoạn nhận đối tượng định tự chủ thân thể, kiềm chế đại tiểu tiện, không gắn liền mẹ thức ăn Nhưng thực tế gặp nhiều trường hợp mức trưởng thành lĩnh vực không ăn khớp với Có thể tiến xa tuyến đường mà lạc hậu tuyến đường khác Ví tiếp tục bám lấy đồ vật độ; có em bé tư ngôn ngữ, sinh hoạt tập thể mức cao, mặt chăm sóc thân thể chưa tự lập Trong trường hợp cần khám nghiệm điều tra để xem chừng mực chất hay tác động môi trường; không tách rời hai yếu tố mà tìm hiểu tác động qua lại hai bên Chúng cho với em bé bình thường mặt thể bệnh tật phát triển theo tuyến đường xem chất tiềm thực Sự sinh trưởng tự nhiên chi phối trực tiếp triển khai nguồn lực dục vọng tính, phía Về phía khó lý giải hơn, khả có số yếu tố bẩm sinh khả xây dựng cấu trúc xu hướng tiến mặt hay mặt khác Trong chừng mực nhận vài yếu tố bẩm sinh, lại chi phối để hình thành đặc điểm cá nhân cần nghĩ đến tác động môi trường Phân tích tâm lý (theo kiểu phân tâm học) trẻ em lớn, suy luận từ phân tích tâm tư người lớn, thường thấy tác động nhân cách bố mẹ, thường thấy tác động nhân cách bố mẹ tác động môi trường văn hóa xã hội Đối với trẻ em mối quan tâm hứng thú mẹ mối kích thích chủ yếu Ít thời hạn đầu trẻ em phát triển theo tuyến đường tiếp nhận yêu thương tán thưởng mẹ Và người mẹ lấy làm hứng thú, bỏ qua tuyến đường mà người mẹ không quan tâm Cảm xúc đầu tư vào hoạt động mẹ tán thưởng, đó, kích thích trưởng thành Có bà mẹ thích thú quan hệ “ruột thịt” với con, thích trò chuyện nhiều hơn; có người mẹ không thích vận động nhiều lấy làm sung sướng nhết nhìn mẹ mà mỉm cười Có người mẹ quan tâm đến vận động con, làm cho vụng chậm chạp Người ta thường cho từ bé thường nghe mẹ ru ca hát lớn lên dễ có khiếu nhạc Nhiều nhà phân tâm học nhận thấy hai năm đầu sống với người mẹ có xu hướng trầm cảm sau đứa dễ mắc chứng bệnh Có thể nói chiều hướng tâm tư người kích thích để phát triển thông qua mối quan hệ cảm xúc em bé đối tượng Chỉ phát triển tuyến đường trưởng thành không ăn khớp với đến mức độ mang tính bệnh lý; không cần xem biến thể trình phát triển nói chung bình thường TÂM BỆNH LÝ TRẺ EM Theo ANNA FREUD Tâm bệnh lý trẻ em khác với người lớn: người lớn nhân cách hoàn chỉnh, dễ điểm biểu bất thường, đối chiếu với đòi hỏi mà sống xã hội ràng buộc người phải tuân theo nghề nghiệp, nhiệm vụ gia đình Nhân cách trẻ em đà phát triển, mang biểu người lớn rõ ràng mang tính bệnh lý, trẻ em phản ứng bình thường trình trưởng thành, thời biểu bước ngoặt, khủng hoảng lúc trưởng thành, sau lại vượt qua Nhưng triệu chứng mở đầu cho tâm bệnh nhiều nghiêm trọng Vì vậy, người lớn bước đầu phải mô tả xác tượng xảy làm bố mẹ quan tâm đưa bé đến khám; sau tìm xem xếp triệu chứng vào loại bệnh chứng Nhưng việc phân loại trẻ em làm thường giá trị, trình trưởng thành ranh giới bình thường bất thường không dễ phân biệt, tượng có ý nghĩa khác giai đoạn phát triển Vì phân tâm học nghiên cứu tâm bệnh lý trẻ em ba mặt: - Mặt phát triển, xác định em bé giai đoạn nào, trưởng thành tâm lý đến mức - Mặt cấu trúc tức hình thành cấu tâm lý ( theo phân tâm học nhân cách gồm ba ngôi: ấy, tôi, siêu tôi) - Mặt năng, tức lượng tâm lý đầu tư phân phối vào đâu Xét hết ba mặt có chân dung tâm lý để đánh giá ý nghĩa triệu chứng xử lý Các triệu chứng phân loại sau: Triệu chứng tâm thể trình ban đầu chưa phân hóa trình thể chất tâm lý Trong tháng đầu trình sinh lý đói, rét, đau, dễ biểu tượng tâm lý hờn giận, lo hãi, ngược lại, tượng tâm lý ấm ức, phản ứng không lòng với người người khác dễ biểu tượng sinh lý nôn ọe, đau bụng, khó thở, đái dầm, ỉa đùn v.v… Nếu chấn thương tâm lý lặp lặp lại phận đó, ruột gan, phận hô hấp, da, giấc ngủ sau dễ bị rối loạn gây tâm lý tâm thể: hen suyễn, chàm (eczéma), viêm loét đại tràng, nhức đầu… Trong chứng hystérie dễ xảy tượng thể chất hóa (somatisation) Tức biểu tâm lý dễ chuyển biến thành triệu chứng sinh lý Triệu chứng thỏa hiệp “ấy” tôi: Có thể nói “mảnh đất dụng võ” phân tâm học: nguồn lực mang tính xuất phát từ để tìm khoái cảm vấp phải cấm ràng buộc giới bên ngoài, tự nhiên xã hội; phải tìm cách dung hòa hai bên, xung đột đến mức khó giải xuất triệu chứng lo hãi, tâm trạng thoái lùi, tức trở với ứng xử hành vi thuộc giai đoạn bé nhỏ hơn, đồng thời xuất chế tâm lý mang tính tự vệ hay thỏa hiệp Đây triệu chứng hòa nhập vào tính tình thành tính nết đặc biệt đó, ví tính tỉ mỉ tủn mủn, không quấy rầy sống bình thường, với triệu chứng thực nhiễu tâm mang tính bệnh lý rõ rệt Những nhiễu chứng có ám ảnh, ám sợ (phobie), dẫn đến ám sợ hành vi rập khuôn mang tính nghi thức lặp lặp lại cách vô nghĩa, triệu chứng bại liệt, nôn, lên cười khóc (hystêri) Triệu chứng xâm nhập tôi: Trên nói triệu chứng nhiễu tâm, ranh giới nguyên vẹn Trong trường hợp yếu kích động từ mãnh liệt, cấu trúc có tượng tan rã, ngôn ngữ tư bị rối loạn, em bé ngộ nhận thân có hành vi bất chấp điều kiện thực tế xã hội có tính nghiêm trọng: bắt đầu lĩnh vực loạn tâm (psychose) Triệu chứng phân phối tâm năng: Đây quan niệm “kinh tế” phân tâm học, tức xem xét lượng tâm lý đầu tư phân phối Nếu tâm tập trung vào thân có triệu chứng kỷ mức, tự kiêu, hư tưởng, tự cao tự đại (megalomanie) Ngược lại mặc cảm tự ti, buông thả chăm sóc thân thể, tâm trạng trầm buồn, phân thân (dépersonnalisation) Nếu dục vọng (libido) tập trung vào thân thể, đặc biệt vào phận sinh chứng ưu bệnh, tức luôn có cảm tưởng mắc bệnh (hypocondrie), dục vọng hoàn toàn hướng đối tượng, làm cho chủ thể mặt tình cảm hoàn toàn phụ thuộc Triệu chứng biến dạng tính: Theo phân tâm học, song song với dục vọng tính (agression) Hung tính chủ yếu người, biểu cách thô bạo tinh vi đóng góp quan trọng vào việc hình thành nhân cách Hung tính định hướng nhằm vào thân vào đối tượng bên đồ vật hay người khác Cũng có biểu qua ức chế thất bại chơi hay học tập Triệu chứng thoái lùi: Thường xuất giai đoạn dương vật (stadephaliique) mặc cảm Oedipe sợ bị thiến gây lo hãi làm cho em bé thoái lùi giai đoạn trước, tức thời kỳ môi miệng hậu môn Triệu chứng khác với trường hợp nhiễu tâm không gây xung đột hòa nhập vào tính tình tạo tình trạng non yếu chung; ca thiểu bẩm sinh, tức thiểu giả tạo làm cho em bé bám lấy mẹ, hoạt động, trai có biểu thụ động kiểu gái Triệu chứng nguyên nhân thực thể: Hệ thần kinh bị tổn thương thời kỳ thai nghén, lúc sinh đẻ, tai nạn hay bệnh tật sau Những tổn thương thường gây chậm phát triển vận động, ngôn ngữ, trí khôn tính khí bất thường Nhiều triệu chứng giống trường hợp ức chế, nhiễu tâm mô tả mà khám nghiệm thần kinh không đem lại kết rõ rệt khó chẩn đoán phân biệt Những khuyết tật mù, câm điếc thường xảy nhiều triệu chứng Mù từ bé làm rối loạn quan hệ với đối tượng bên ngoài, dễ gây triệu chứng tự kích dục (autoérotisme), tính thường bị ức chế, em bé thường thụ động Ở em bé điếc, phát triển ngôn ngữ ngăn cản phát triển tư toàn nhân cách chịu ảnh hưởng Khuyết tật tay chân tạo triệu chứng tâm lý đặc biệt NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Theo ANNA FREUD Ở xuất phát từ chế để đến triệu chứng, ta xuất phát từ triệu chứng lâm sàng thường gây rối loạn thích ứng em bé với hoàn cảnh gây hành vi bất thường buộc bố mẹ đưa đến khám nghiệm Sợ hãi: Sợ sợ cụ thể, hãi sợ mà cụ thể sợ gì; lo hãi (angoisse) tượng gọi bình thường trẻ em tình trạng non yếu bất lực thời trẻ, thực hoàn toàn lo hãi bất thường Nhưng sợ hãi đến mức trở thành triệu chứng làm rối loạn sống Có thể nhận xét nỗi sợ hãi từ góc độ: - Góc độ phát triển: xem xét liên quan với giai đoạn trưởng thành để đánh giá thực chất nguy bên hay bên gây sợ hãi - Góc độ năng: xem xét chế phân phối tâm - Góc độ cấu trúc: xét tác động qua lại Xét giai đoạn phát triển nói nhu cầu trưởng thành không thỏa mãn can thiệp mức Vào thời sinh em bé có bẩm chất nhạy cảm, người mẹ không bảo đảm đầy đủ nhu cầu thể chất tâm lý xuất mối sợ hãi mang tính cổ sơ (archaique) sợ bóng tối, sợ tiếng ồn, sợ người lạ, sợ nằm Khi tiến từ giai đoạn cộng sinh hòa với mẹ đến giai đoạn tách rời mẹ xuất sợ hãi cách ly, vắng mặt thật người mẹ, người mẹ tỏ chỗ dựa vững Nếu sợ hãi kéo dài, phát triển dừng lại giai đoạn hòa tức năm đầu Bước vào giai đoạn bố mẹ bắt đầu ép buộc kiềm chế dục vọng, xuất sợ hãi bố mẹ bỏ rơi hắt hủi đối tượng tình yêu Thực chất mối sợ hãi dấu hiệu đạo đức bước đầu tích cực phát triển siêu tôi; không xuất nỗi sợ hãi triệu chứng nhiễu loạn trưởng thành nhưng, sợ hãi mức bất lợi, thường bố mẹ nghiêm khắc, đòi hỏi kỷ luật sớm, mà có em bé nhạy cảm mặt Lúc em bé bước vào giai đoạn dương vật (khoảng đến tuổi), em bé quan tâm đến phận sinh dục xuất lo hãi bị thiến Lúc em bé bắt đầu rời gia đình đến trường phổ thông xuất nhu cầu bạn bè chấp nhận sợ hãi bị bè bạn bỏ rơi Lúc siêu hoàn chỉnh mối sợ hãi thời bé biến thành sợ hãi tội lỗi Cần phải nói có mối lo ngại quan trọng không gắn liền với giai đoạn trưởng thành cả, mà tồn suốt đời, xuất lần cấu nội tâm xáo động Đây biểu phân phối tâm không điều hòa tôi, cố gắng bảo vệ cấu trúc trước công dục vọng Mối sợ hãi sợ hãi bố mẹ đừng tưởng lầm hoàn cảnh giảm bớt nghiêm khắc buông thả kỷ luật giúp bé giải tỏa sợ hãi Lúc mối sợ hãi đậm nét nghi vấn triệu chứng loạn tâm ban đầu (prépsychose) Như vậy, sợ hãi cổ sơ, thấy mối liên quan biểu lâm sàng với nguyên bên sau: - Sợ hãi bị bỏ đói, bị bỏ không chăm sóc, bị hủy diệt, gắn với lo hãi tách rời bố mẹ - Sợ bị phạt, bị bỏ rơi, sợ sấm sét, sợ chết gắn với lo hãi tình yêu bố mẹ - Sợ bác sĩ, nhổ răng, phẫu thuật, bị chấn thương, sợ người tàn ác, trộm cướp, khổng lồ, ma quỉ, gắn với nỗi lo bị thiến Đứng trước nỗi sợ hãi ấy, tìm cách chống đỡ; người lớn biểu lo hãi chế chống đỡ kín đáo hơn, trẻ em dễ thấy Trốn tránh hay phủ định, chuyển dịch cảm xúc từ đối tượng sang đối tượng khác, phóng chiếu tình cảm, dồn nén chế tự vệ đơn độc kết hợp với Cũng có hoảng sợ chế tự vệ bị tràn ngập, hết chủ động, thường có hậu sâu sắc Phân loại nhận xét nguyên mối sợ hãi giúp cho dự đoán xu hướng trưởng thành sau, dễ hay khó thích ứng với xã hội, khả trở thành nhiễu chứng kiểu hystérie hay ám ảnh, ám sợ, kiểu paranoia, hình thành tính nết đặc biệt Những trì trệ lệch lạc trình trưởng thành Thông thường dễ gặp tượng không ăn khớp tuổi đời, tức tuổi khai sinh với tuổi phát triển tâm lý nhịp độ phát triển khác giai đoạn; chừng mực điều bình thường Nhưng nhiều em bé bố mẹ dẫn đến, nhận xét không thỏa mãn với mức độ phát triển con, khám nghiệm thấy ngưng trệ thời, bế tắc hoàn toàn Có thể chậm phát triển năm đầu liên quan đến tiêu phát triển vận động ngôn ngữ Về mặt dục vọng không tiến lên giai đoạn dương vật Oedipe, mối quan hệ với đối tượng dừng lại thời mà hình tượng nội tâm chưa hình thành Sự chậm trễ biểu lãnh vực làm chủ vận động, phát triển trí nhớ, thích ứng với thực, khả học tập Những chế tự vệ ngừng lại mức độ sơ khai thể chất hóa (somatisation), phủ định, tránh né không tiến lên hình thức cao thăng hoa (sublimation) Cái siêu tự chủ, mệnh lệnh cấm nhập tâm mức thô sơ Đứng trước tượng trưởng thành bị ngừng trệ lệch lạc, cần tìm nguyên nhân Chậm phát triển mốc quan trọng năm đầu thường tổn thương thực thể Sự ngừng trệ bẩm chất, nhiều môi trường, tạo yếu tố kích thích phát triển tạo yếu tố không phù hợp Có môi trường thiếu đối tượng phù hợp; có nhân cách bố mẹ trẻ em thường dễ tự đồng với người thân, chấn thương sống giai đoạn tác hại, có làm ngừng hẳn trưởng thành Cần phân biệt bên ngừng trệ không tiến lên nữa, bên thoái lùi sau tiến tới giai đoạn định, biểu hai bên nhiều giống thông thường dễ lầm lẫn Nhiều không dễ phân biệt em bé chưa tiến đến giai đoạn dương vật với em khác, mặc cảm bị thiến nên thoái lùi giai đoạn hậu môn; phân biệt siêu chưa thoát khỏi tình trạng thô sơ ban đầu với trường hợp thoái lùi tính bị dồn ép vấp phải cấm tính dục Dấu ấn đáng tin cậy bệnh chứng nhiễu tâm lo hãi, mặc cảm tội lỗi tính xung đột triệu chứng thấy trường hợp chậm phát triển thường liên quan đến nhiều mặt nhân cách Không phải phân biệt rõ ràng không em bé chậm phát triển tỏ lo hãi mang nhiều mặc cảm tội lỗi thấy bố mẹ thất vọng hay chán nản, số em bé nhiễu tâm lại tìm cách phủ nhận giấu giếm mối xung đột lo hãi Lỡ học (vấp váp học hành): Đây mối lo ngại bố mẹ thường gặp nhất, thấy vấp váp học hành bị chậm lại Nhưng quan tâm bố mẹ kết học hành, quan tâm người thầy thuốc lại tìm cho nguyên nhân chế thường khác nhau, triệu chứng lại giống Có thể phân loại sau: - Những trường hợp chậm phát triển toàn thể nhân cách, đặc biệt trí khôn - Những trường hợp thoái lùi mang tính toàn riêng trí khôn - Những trường hợp môn hay tiết học thành tượng trưng cho mối nguy tình dục hay xu tính, tạo ức chế, em bé tìm cách tránh nguy tưởng tượng - Những trường hợp lỡ học triệu chứng mối xung đột nhiễu tâm ngăn cản thăng hoa dục vọng Rối loạn thích ứng xã hội: Cũng bố mẹ thường thấy mặt đạo đức, thấy nguyên nhân dẫn đến hành vi quấy rối phạm pháp có đến tội phạm nghiêm trọng Cũng cần xem xét rối loạn hành vi từ góc độ sau: - Là hậu môi trường bất lợi, đối tượng tình cảm thiếu hụt, gia đình ly tán, bố mẹ buông thả nghiêm khắc - Là hậu rối loạn chức tôi, rối loạn chế tự vệ, gây thoái lùi mang tính nhiễu tâm - Là hậu rối loạn mối quan hệ phân phối lượng - Là hậu khiếm khuyết siêu tôi, trình quan hệ đối tượng, đồng hóa, nhập tâm, bị lệch lạc, tính tập trung hết vào giới bên siêu không vận dụng - Là hậu mẫu hình bố mẹ không lành mạnh Trong thực tế nguyên đa dạng, từ trường hợp hoàn toàn môi trường gây nên đến trường hợp chủ yếu bẩm chất loạn tâm Vì nhiều học giả không muốn nói đến tính phạm pháp chung, không thích ứng xã hội nói chung, mà nói đến hành vi không thích ứng hay phạm pháp, trường hợp yếu tố hoàn cảnh khác Những chứng đau nhức Ở trẻ em thường gặp chứng đau nhức phận phận khác mà thầy thuốc không tìm nguyên nhân thực thể nào; bệnh chứng không nặng thường làm cho trẻ em phải vắng học lâu Những trường hợp bố mẹ thường dẫn đến bác sỹ nhi khoa nhà tâm lý Cũng trên, cần xem biểu rối loạn tâm lý với nguyên chế đa dạng Tóm lại triệu chứng dù có mô tả phân loại xác đến đâu giá trị lớn để định việc chăm chữa phương pháp giáo dục hay trị liệu nào, nông hay sâu, mà có tác dụng với trường hợp khác nguyên chế Như trường hợp trẻ em bẩm chất chậm phát triển trí khôn cần giáo dục với phương pháp đặc biệt; trái lại làm trường hợp bề chậm khôn, thực chất xung đột thoái lùi, giáo dục kiểu định thất bại Ở phải giải tỏa xung đột Một em bé lo hãi mặc cảm tội lỗi, lời an ủi thông thường vô hiệu, chừng chẩn đoán ngừng biểu bên ngoài, khó mà chăm sóc dạy dỗ có hiệu quả; phải tìm cho nguyên chậm phát triển ảnh hưởng môi trường biểu mức độ phản ứng thời nhiễu tâm hay loạn tâm Chuẩn đoán sâu, tinh vi chăm sóc dạy dỗ phù hợp với yêu cầu BIỂU ĐỔ CHẨN ĐOÁN NHỮNG BỆNH CHỨNG TÂM LÝ Ở TRẺ EM Theo ANNA FREUD Trên sở quan điểm khái niệm trình bày, bà Anna Freud vạch biểu đồ chẩn đoán trường hợp bất thường sau Sau mô tả chân dung em bé hoàn cảnh gia đình, ôn lại tiền sử, kể rõ triệu chứng cần xác định điểm: I XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN TRƯỞNG THÀNH Phát triển nguồn lực năng: a Dục vọng: - Xem xét phát triển dục vọng giai đoạn (môi miệng, hậu môn, dương vật, ẩn tàng, dậy thì, niên), rõ em bé phát triển có tuổi thật không đặc biệt vượt qua giai đoạn hậu môn lên đến giai đoạn dương vật chưa; xem xét hướng ưu giai đoạn rõ nét chưa, phát triển đến mức cao hay thoái lùi - Xem xét mặt phân phối cảm xúc phần đầu tư vào thân (cái kỷ) hay vào đối tượng, tính kỷ sơphát hay thứ phát đầu tư vào thân thể, vào Tôi hay siêu có đủ sức bảo đảm mối tự tin gây thoải mái không dẫn đến tự ái, không đếm xỉa đến đối tượng; mức độ phụ thuộc cách tự nhìn nhận quan hệ đối tượng - Xét mặt đối tượng dục vọng: Về mức độ tính chất quan hệ đối tượng (ái kỷ, bấp bênh, đối tượng định, tiền Oedipe, Oedipe, hậu Oedipe, niên) bé đạt đến mức với tuổi; xem xét có đạt mức cao giữ hay bỏ thoái lùi; xem xét mối quan hệ đối tượng hành có tương ứng với mức phát triển b) Về tính, xét cách biểu lộ nào: có hay không có, nhiều hay ít; tính chất tức tương ứng với mức độ phát triển dục vọng; định hướng, nhằm đối tượng nhằm thân Về trưởng thành siêu tôi: - Xét máy phục vụ tri giác, khả vận động, trí nhớ nguyên vẹn hay không Cần xét kỹ, tìm khiếm khuyết ban đầu, tính không đồng Xét kết test trí lực Xét chế tự vệ: + Tự vệ nhằm chống lại nguồn lực khoái cảm nói chung, hay định + Cơ chế tự vệ phù hợp hay không, hay cổ sơ hay sớm + Tự vệ có cân đối hay không, vận dụng nhiều chế hay dùng mức chế + Tự vệ có hiệu hay không, có giải lo hãi hay không, tạo cân hay không linh hoạt hay bế tắc + Tự vệ chống lại dục vọng phụ thuộc vào đối tượng hay không (tức liên quan hay không đến phát triển ngã) Xét tác động tự vệ thành tựu cá nhân phải trả để tự vệ Về phát triển toàn nhân cách: Xét phát triển nguồn lực để phân tích riêng biệt, cần phải nhìn kết hợp lại thành tuyến đường, dẫn từ thời non nớt phụ thuộc đến khả làm chủ thân thể chức năng, đến thích ứng với giới đối tượng, với thực tế, với cộng đồng xã hội, đến hình thành cấu nội tâm định Bất kỳ mức độ mà em bé đạt mặt thành tựu tiến trình vạch lại, xem xét tỉ mỉ để phát khiếm khuyết Do ảnh hưởng yếu tố bên bên trong, phát triển tuyến đường đồng đều, hài hòa hay diễn với tốc độ khác nhau, dẫn đến cân đối, biến dạng hay lệch lạc Ví ngôn ngữ tư cao đôi với tính non dại mặt nhu cầu, ham muốn; đạt trình độ đối tượng định đôi với không chịu đựng hẫng hụt tự vệ cổ sơ; phát triển trí khôn chấp nhận kỷ cương lại phụ thuộc ăn uống, đại tiểu tiện Khi chẩn đoán, cần ý đến tình sống thường đặt cho em bé vấn đề cần giải quyết; tình đơn giản đứng mà trông vào, xét nội tâm lại đòi hỏi gay gắt Thí dụ phải xa cách mẹ, lúc sinh đứa em, lúc đau ốm phải bệnh viện, qua phẫu thuật, lúc vào nhà trẻ, lúc đến trường phổ thông, lúc chuyển từ tình ba gia đình (con, bố, mẹ) sang tập đoàn bè bạn lứa, chuyển từ chơi sang làm, đòi hỏi tình dục xuất sau dậy thì, chuyển từ đối tượng tình yêu gia đình qua đối tượng gia đình II XÁC ĐỊNH NHỮNG ĐIỂM THOÁI LÙI (Régression) VÀ CẮM CHỐT (Fixation) Nếu cho chứng nhiễu tâm số chứng loạn tâm trẻ em thoái lùi dục vọng chốt lại số điểm xác định điểm nhiễu loạn tiểu sử em bé quan trọng Bước đầu chẩn đoán tìm xem: - Một số hình thức ứng xử mang tính đặc thù riêng cho em bé định cho phép kết luận tiến trình thuộc bị dồn nén biến thể để lại dấu ấn rõ nét Thí dụ rõ tính nết ám ảnh tỉ mỉ, ngăn nắp chi li, chắt chiu, dự, chần chừ dấu tích kinh nghiệm vấp váp thời hậu môn, thoái lùi bám giữ thời Quá lo cho sức khỏe an toàn bố mẹ anh chị em hậu mơ ước huyễn tưởng thời bé chết; bỏ vài thức ăn, sợ uống thuốc huyễn tưởng thời môi miệng, tính rụt rè liên quan đến mặc cảm muốn phô trương phận sinh dục; nhớ nhà mức gắn với tình cảm hai chiều tương phản chưa giải - Những hoạt động có tính huyễn tưởng xuất lúc khám bệnh với test nhân cách Trong trình phân tích tâm lý, huyễn tưởng có ý thức hay không cung cấp thông tin đầy đủ mặt bệnh lý trình phát triển - Qua triệu chứng phân tích thành yếu tố rõ nét quan hệ biểu bên chiều sâu bên xác định, không biến dạng, nhận rõ nhiễu chứng với điểm thoái lùi bám giữ mức độ Trái lại triệu chứng nói dối, trộm cắp, đái dầm, nhiều nguyên nhân khác không giúp ích cho việc chẩn đoán mức độ phát triển Với quen chẩn đoán rối loạn tâm lý người lớn, cần nhớ thoái lùi trẻ em nhiều mặt khác với người lớn, không thiết phải có điểm bám giữ không thiết kéo dài Có thể thoái lùi thời tuyến đường trưởng thành nằm phạm vi bình thường cách thích ứng với trường hợp hẫng hụt Thoái lùi thời chuyển thành bệnh lý, thường không kéo dài dễ bình phục Phải phân biệt hai kiểu thoái lùi, thời, dễ bình phục, kéo dài, khó bình phục, có kiểu sau cần chăm chữa III XÁC ĐỊNH VỀ CƠ CẤU VÀ CƠ NĂNG Sự tác động qua lại động lực bên bên ngoài, động lực có ý thức hay vô thức với nhau, tức xung đột tâm lý chi phối cách ứng xử Có thể phân loại sau: - Xung đột bên yếu tố đụng chạm với giới đối tượng (gây lo sợ giới đối tượng) - Những xung đột bên siêu phải sau rõ nét yêu sách thuận theo đòi hỏi giới đối tượng (gây mặc cảm tội lỗi) - Những xung đột bên nguồn lực tương phản chưa hòa nhập với cách đầy đủ - Tùy theo kiểu xung đột chiếm ưu thế, xác định - Mức độ trưởng thành tức cấu nhân cách em bé đạt mức độ tự lập đến đâu - Sự nhiễu loạn nghiêm trọng đến đâu - Cần chăm chữa đến mức IV XÁC ĐỊNH MỘT SỐ NÉT KHÁI QUÁT Nhận xét số nét khái quát nhân cách em bé giúp cho dự đoán có may tự phục hồi phản ứng cần chăm chữa.Về mặt tìm hiểu yếu tố sau: - Khả chịu đựng ấm ức, hẫng hụt tùy theo lứa tuổi Khả non yếu, dễ gây lo hãi, không kiềm chế lo hãi gây dây chuyền bệnh lý thoái lùi, tự vệ, hình thành triệu chứng Sức chịu đựng cao, tính cân dễ trì hay khôi phục - Khả thăng hoa: nguồn lực đáp ứng cách gián tiếp sau bị hẫng hụt, ức chế chuyển sang mục tiêu khác giảm nhẹ nguy xuất triệu chứng bệnh lý Mức độ có khả khác em em khác - Thái độ chung em bé với lo hãi – Xem xét chừng mực cách tự vệ đối phó với lo hãi từ giới bên hay giới bên gây dựa chế ám sợ hay đầu tư cảm xúc mang tính đối phó, cách thức dễ trở thành bệnh lý, có xu hướng tiến tới làm chủ tình có nguy cơ, chứng tỏ hình thành có cấu trúc vững chãi, lành mạnh - Trong nhân cách trẻ em chưa thật trưởng thành, hai xu tiến lên hay thoái lùi có mặt Xu tiến lên mạnh hơn, triệu chứng thời; xu thoái lùi mạnh triệu chứng bệnh lý khó chữa Muốn nhận tương quan hai xu này, theo dõi đấu tranh em bé, bên ước muốn lớn lên, bên không muốn từ bỏ hứng thú thụ động thời bé V CHẨN ĐOÁN Cuối sau tập hợp tất yếu tố kể trên, người thầy đúc kết lại để xác định lâm sàng, cụ thể thuộc loại này: - Loại biến dạng trình phát triển bình thường, có biểu rối loạn hành vi rõ rệt; lành mạnh - Loại triệu chứng thời rối nhiễu đường phát triển - Trường hợp thoái lùi kéo dài gây triệu chứng cố định, ngăn cản dục vọng tiến lên hình thành Những triệu chứng thể bám giữ điểm tổn thất hay nhiều siêu theo cấu triệu chứng mà chẩn đoán nhiễu tâm, hay loạn tâm, hay thuộc loại hành vi phạm pháp; - Những khuyết tật hay thiểu bệnh thực thể chịu thiếu hụt sớm cản trở phát triển hình thành cấu tâm lý tạo nhân cách bệnh hoạn - Những trường hợp có nguyên nhân, thực thể, chất độc, tâm lý rõ có tính hủy hoại, phá hủy trình trưởng thành