ĐIỀU TRỊ UNG THƯ dạ dày BẰNG PHẪU THUẬT

Trên thế giới, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong do ung thư dạ dày đã giảm rõ rệt từ những năm 1930 trở lại đây, tuy nhiên ung thư dạ dày vẫn là một bệnh lý có tỉ lệ tử vong cao. Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 21.320 người được chẩn đoán ung thư dạ dày và ung thư dạ dày là nguyên nhân gây ra tử vong cho 10.540 bệnh nhân mỗi năm. Trên phạm vi toàn cầu, số liệu được đăng tải bởi tổ chức Y tế thế giới chỉ tính riêng cho từng nước được cập nhật thường xuyên trên trang web GLOBOCAN 2008.Tiên lượng của các bệnh nhân ung thư dạ dày đã cải thiện trong vòng hai thập kỷ qua dựa trên những tiến bộ về phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật và kết hợp nhiều phương pháp khác nhau. Tại Mỹ, tỉ lệ sống sót sau 5 năm của tất cả các bệnh nhân ung thư dạ dày ở tất cả các giai đoạn là 27% trong giữa những năm 20012007 so với 15% của giai đoạn 19751977. Tỉ lệ tử vong cao liên quan đến giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán và mức độ ác tính của khối u. Các tổn thương ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng và thường bị bỏ sót trong những lần khám sức khỏe định kỳ

1 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY BẰNG PHẪU THUẬT PGS.TS Nguyễn Ngọc Bích Ths.Bs Trần Thanh Tùng Khoa Ngoại- Bệnh viện Bạch Mai MỞ ĐẦU Trên giới, tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong ung thư dày giảm rõ rệt từ năm 1930 trở lại đây, nhiên ung thư dày bệnh lý có tỉ lệ tử vong cao Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 21.320 người chẩn đoán ung thư dày ung thư dày nguyên nhân gây tử vong cho 10.540 bệnh nhân năm Trên phạm vi toàn cầu, số liệu đăng tải tổ chức Y tế giới tính riêng cho nước cập nhật thường xuyên trang web GLOBOCAN 2008 Tiên lượng bệnh nhân ung thư dày cải thiện vòng hai thập kỷ qua dựa tiến phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật kết hợp nhiều phương pháp khác Tại Mỹ, tỉ lệ sống sót sau năm tất bệnh nhân ung thư dày tất giai đoạn 27% năm 2001-2007 so với 15% giai đoạn 1975-1977 Tỉ lệ tử vong cao liên quan đến giai đoạn bệnh thời điểm chẩn đoán mức độ ác tính khối u Các tổn thương giai đoạn sớm thường triệu chứng thường bị bỏ sót lần khám sức khỏe định kỳ Một yếu tố góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong thay đổi vị trí ung thư dày từ vùng thân, hang vị lên vị trí cao (gần tâm vị thực quản- Esophagogastric junction- EGJ) vòng 20 năm qua Khối u vị trí cao gần điểm nối thực quản dày ngày phổ biến chiếm tỉ lệ cao vị trí ung thư khác (ngoại trừ u hắc tố ung thư phổi) Bên cạnh mối liên quan đến tỉ lệ béo phì tăng nguyên nhân tình trạng chưa hiểu rõ Khối u vị trí cao thường có độ ác tính cao có tiên lượng xấu so sánh với khối u vùng thấp giai đoạn Trong phân loại điều trị ung thư vùng nối dày thực quản (EGJ), khối u vị trí vòng cm từ điểm nối xâm lấn lên thực quản (còn gọi thể Siewert III EGJ tumor) phân loại theo TMN ung thư thực quản ung thư dày Tuy nhiên, khối u phạm vi cm chưa xâm lấn lên thực quản phân loại điều trị ung thư dày Bài báo tổng hợp tập trung đề cập đến điều trị phẫu thuật trường hợp ung thư từ dày Phẫu thuật định dựa khả xử lý triệt để khối u điều trị giảm nhẹ trường hợp khối u tiến triển Điều trị kết hợp (hóa chất, tia xạ, hóa xạ trị) tiền phẫu hậu phẫu điều trị khối u tiến triển đề cập phần CHẨN ĐOÁN SỚM UNG THƯ DẠ DÀY Phẫu thuật cắt dày đem lại hội tốt kéo dài sống cho bệnh nhân ung thư khu trú, đặc biệt kết hợp với điều trị hóa chất, tia xạ Vấn đề lớn phát chẩn đoán sớm bệnh nhân xử trí Tại Mỹ, hai phần ba số bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn III IV, có 10% chẩn đoán giai đoạn I Sàng lọc hệ thống có hiệu phát sớm ung thư dày nước có tỉ lệ mắc cao Nhật Bản, nơi mà có tới nửa số bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn sớm Ở nơi khác với tỉ lệ mắc thấp, bao gồm Hoa Kỳ, việc sàng lọc trở nên tốn bảo đảm Mặc dù vậy, bệnh nhân có nguy cao nên định sàng lọc Những yếu tố nguy ung thư dày ung thư vùng nối thực quản dày bao gồm: yếu tố di truyền (bệnh ung thư đại tràng di truyền không polypHereditary nonpolyosis colon cancer, HNPCC- nguyên nhân đột biến gen, bệnh đa polyp đạ dày gia đình…), chế độ ăn, tình trạng giảm tiết acid dịch vị, nhiễm HP, viêm thực quản Barrett Trong thống kê cho thấy, sàng lọc sớm bệnh nhân có triệu chứng làm tăng khả chẩn đoán ung thư giai đoạn sớm từ 4% lên 26% ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN Điều trị tối ưu phụ thuộc vào việc đánh giá xác giai đoạn tiến triển bệnh Việc đánh giá trước mổ cho phép chẩn đoán giai đoạn, đánh giá tế bào học chủ yếu dựa vào sinh thiết mổ Đánh giá toàn diện bệnh nhân trước mổ bao gồm:    Nội Thăm khám lâm sàng, bao gồm thăm khám hạch (đặc biệt hạch đòn) thăm khám ổ bụng, trực tràng Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng khung chậu, lồng ngực Mặc dù CT không thực xác đánh giá xâm nhập khối u vào thành dày di hạch, CT cho phép phát di hạch xa di tạng, tình trạng cổ chướng canxi hóa CT trước mổ thường không đánh giá hết tiến triển bệnh tia X không phát di gan phúc mạc Siêu âm nội soi (endoscopic ultrasound-EUS) ưu điểm so với CT việc đánh giá giai đoạn khối u (TNM) cho phép sinh thiết tiến hành Vai trò siêu âm nội soi có ý nghĩa việc hướng dẫn điều trị tiền phẫu đánh giá xem khối u tiến hành phẫu thuật nội soi hay không soi ổ bụng chẩn đoán Nội soi ổ bụng cho phép nhìn trực tiếp tổn thương bề mặt gan, phúc mạc, hạch ổ bụng cho phép sinh thiết trực tiếp tổn thương nghi ngờ Các di không bắt tia X phát hiện, từ tránh số trường hợp mở bụng rộng rãi không cần thiết Trong mổ nội soi thăm dò, khoảng 20-30% bệnh nhân nước phương Tây phát di phúc mạc mà CT trước không phát ra, bệnh nhân cần phải dự kiến cắt bỏ rộng rãi Phúc mạc sinh thiết để làm tế bào học trình nội soi ổ bụng Việc lựa chọn bệnh nhân để định làm nội soi ổ bụng nhiều tranh cãi Một số chuyên gia hạn chế định nội soi chẩn đoán, để dành cho bệnh nhân siêu âm nội soi thấy tổn thương giai đoạn 3/4 Hướng dẫn Hiệp hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ (National Comprehensive Cancer Network –NCCN) khuyến cáo nội soi ổ bụng nên định cho bệnh nhân dự kiến có tổn thương khu trú (T1) CT siêu âm nội soi Tuy nhiên cho khó có khả phân biệt T2 T3 EUS; thực hành định nội soi ổ bụng chẩn đoán cho bệnh nhân có khả kết hợp dùng thuốc điều trị, không giai đoạn I chưa đến mức di xa Nội soi ổ bụng chẩn đoán định cho bêệnh nhân cần điều trị tiền phẫu Một ví dụ là: chưa thấy hình ảnh di sinh thiết thấy có di phúc mạc, lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân khác trung tâm Ở số nơi, bêệnh nhân chưa có di phúc mạc rõ ràng rửa ổ bụng chẩn đoán dương tính định điều trị tiền phẫu (hóa chất hóa xạ trị) sau đánh giá lại giai đoạn ung thư xem có âm tính với rửa ổ bụng chẩn đoán, âm tính tiến hành phẫu thuật triệt Đánh giá giai đoạn ung thư Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ sử dụng thang điểm TNM để đánh giá giai đoạn ung thư, nhiên thang điểm gần 2010 có nhiều thay đổi so với thang điểm năm 2002 Đứng quan điểm phẫu thuật, thay đổi lớn phân loại xếp trường hợp ung thư xuất phát từ phần cao dày, vòng 5cm từ điểm nối thực quản dày thâm nhiễm lên thực quản phân loại ung thư thực quản Tuy nhiên chưa thâm nhiễm lên thực quản phân loại điều trị ung thư dày Những thay đổi lớn phân loại TMN có ảnh hưởng rõ rệt đến can thiệp, tiên lượng kết nghiên cứu áp dụng bảng phân loại cũ Tình trạng di hạch Số lượng hạch di yếu tố tiên lượng quan trọng bêệnh nhân ung thư dày Tuy nhiên thực tế, phần lớn bêệnh nhân kể bêệnh nhân điều trị sở y tế uy tín hàng đầu Mỹ không đánh giá nạo vét hạch đầy đủ Việc nạo vét hạch tối ưu trình cắt dày vấn đề tranh luận nảy lửa Tâm điểm việc tranh luận mối liên quan tiên lượng bệnh nhân tình trạng nạo vét hạch Số lượng hạch đánh giá có liên quan đến xác phân loại giai đoạn ung thư Mối liên quan số lượng hạch di khả sống sót bêệnh nhân minh họa dựa kết nghiên cứu 1038 bêệnh nhân phẫu thuật cắt dày Vị trí hạch di không ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến thời gian sống sót, số lượng hạch di ảnh hưởng rõ rệt đến khả sống sót, tối thiểu 15 hạch cần kiểm tra Hướng dẫn hiệp hội ung thư Hoa Kỳ khuyến cáo tối thiểu 16 hạch cần phải làm giải phẫu bệnh để đánh giá PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI NHỮNG TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG CÒN KHU TRÚ Phẫu thuật triệt khối u kèm nạo vét hạch khu trú phương pháp tối để kéo dài sống cho bệnh nhân Cần kiểm tra kỹ ổ bụng nạo vét hạch tối ưu có di xa, xâm lấn mạch máu Những trường hợp không định cắt bỏ Các quan điểm thống tiêu chuẩn không định cắt bỏ có di xa, xâm lấn mạch máu lớn động mạch chủ, tắc động mạch gan, động mạch mạc treo, đầu gần trung tâm động mạch lách Xâm lấn đoạn xa động mạch lách tiêu chuẩn để không định cắt bỏ mạch máu cắt bỏ kèm với cắt toàn phần tư trái ổ bụng bao gồm: dày, lách đoạn xa tụy Xung quanh dày giàu hạch bạch huyết, di hạch theo vùng không tương xứng với vị trí khối u (ví dụ khối u bờ cong nhỏ hạch di mạc treo) không cân nhắc lý để không định cắt bỏ, nhiên:   Bêệnh nhân có di hạch đầu tụy phải định cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple) dấu hiệu cảnh báo nguy cao di tiềm ẩn Trong trường hợp này, tốt nên cân nhắc nội soi chẩn đoán sau xem xét điều trị hóa chất trước định phẫu thuật Chỉ định cắt khối tá tụy ung thư dày Hạch đằng sau phía tụy, quanh động mạch chủ lên đến trung thất quanh tĩnh mạch cửa thường coi phạm vi phẫu thuật được, có nghĩa hiển nhiên khó khăn Những nhóm hạch rơi vào vị trí định nghĩa nhóm hạch bậc thang theo phân loại Nhật Bản Vì cắt bỏ khối u phương pháp điều trị triệu chứng tốt nên định mở bụng tiến hành bêệnh nhân có khối u di xa, dù triệu chứng giai đoạn cuối Thể cứng xâm nhiễm Gặp khoảng 5% bêệnh nhân bị ung thư dày, vùng lớn thành dày dày biến thành mảng cứng thâm nhiễm ung thư, kết dày cứng ống, gọi là: linitis plastica (dạ dày túi da) Thể gặp nhiều người trẻ Nguyên nhân thường thể ung thư biệt hóa thâm nhiễm thành dày, số gặp ung thư di từ tuyến vú Thể ung thư dày hình túi da có tiên lượng xấu Trong nghiên cứu, có đến nửa số bêệnh nhân có di (chủ yếu ổ bụng) thời điểm chẩn đoán Di hạch thường gặp thường phải định phẫu thuật rộng rãi Có nhiều phẫu thuật viên coi thể chống định phẫu thuật cắt dày Trong nghiên cứu hồi cứu 87 bêệnh nhân, tỉ lệ sống sót sau năm năm sau phẫu thuật 50% 8% Cắt toàn cắt phần dày Cắt dày phương pháp phổ biến để điều trị ung thư dày thâm nhiễm, trừ số trường hợp giai đoạn sớm xử trí qua nội soi Cắt dày toàn thường định cho trường hợp ung thư 1/3 dày, cắt phần (kèm nạo vét hạch) trường hợp ung thư 2/3 Bêệnh nhân có tổn thương lớn vùng dày thâm nhiễm (ví dụ thể túi da) phải cắt toàn Trường hợp khối u phần dày (hang môn vị) Có nghiên cứu cho kết cải thiện tỉ lệ sống sót so sánh cắt toàn với cắt phần dày bêệnh nhân có khối u đầu xa dày Một nghiên cứu tiến hành 169 bêệnh nhân có ung thư biểu mô tuyến vùng hang vị phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm: cắt toàn cắt phần dày Tỉ lệ biến chứng tử vong liên quan đến mổ 32% 1.3% cắt dày toàn 34%, 3.2% cắt dày phần Tỉ lệ sống sót sau năm tương tự hai nhóm Kết tương tự thể nghiên cứu Italia với tỉ lệ sống sót sau năm 65% nhóm cắt phần 62% nhóm cắt toàn dày Trong đa số trường hợp, cắt phần có chất lượng sống tốt so với cắt toàn dày, thời gian ngắn Dữ liệu chất lượng sống bêệnh nhân sống sót kéo dài cắt toàn dày, đặc biệt bêệnh nhân tạo hình tá tràng, chưa nghiên cứu đầy đủ Ung thư phần cao dày chỗ nối dày thực quản Ung thư vị trí cao chưa xâm lấn tới thực quản định cắt toàn cắt phần dày Cắt toàn dày phẫu thuật viên ưa chuộng lý sau: - Việc tạo vòng nối Roux-en-Y cắt dày toàn có tỉ lệ viêm thực quản trào ngược thấp so sánh với khoảng 1/3 số bêệnh nhân bị vấn đề trường hợp cắt phần phía dày - Cắt phần phía dày thất bại việc nạo vét hạch dọc bờ cong nhỏ, nơi mà phần lớn ung thư dày thường di căn, việc phẫu thuật không triệt để Phẫu thuật nạo vét hạch Một định tranh luận nhiều phẫu thuật ung thư dày nạo vét hạch tối ưu Các phẫu thuật viên Nhật Bản thường có xu hướng nạo vét hạch rộng rãi, điều gợi ý lý giải tỉ lệ sống sót cao người châu Á so với phương Tây Thuật ngữ “nạo vét hạch rộng rãi” dùng để tình trạng nạo vét hạch mức D2 D3 Sự tuần hoàn hạch bạch huyết dày giải phẫu giống mạng lưới chia thành 16 nhóm nhà phẫu thuật Nhật Bản: nhóm 1- xung quanh dày, 10 nhóm lại nằm cạnh mạch máu, sau tụy dọc theo động mạch chủ bụng Nạo vét hạch mức D1: để nhóm hạch giới hạn xung quanh dày Nạo vét hạch mức D2: để nạo vét rộng rãi, toàn hạch dọc theo gan, bờ trái dày, mạc treo, động mạch lách hạch rốn lách (nhóm từ 1-11) Nạo vét hạch mức D3: nạo vét siêu Thuật ngữ dùng để nạo vét mức D2 kèm với nạo hạch tĩnh mạch cửa, xung quanh động mạch chủ (nhóm 1-16), số nơi khác dùng thuật ngữ D3 để mức D2 cộng với nạo vét hạch xung quanh động mạch chủ (PAND) Hầu hết phẫu thuật viên phương Tây (kể tiêu chuẩn phân loại TMN hiệp hội ung thư Hoa Kỳ) phân nhóm hạch vào nhóm di xa không nạo vét thường qui trình phẫu thuật cắt dày Những lý luận ủng hộ nạo vét hạch rộng rãi (D2 D3 so với D1) cho việc nạo vét số lượng lớn hạch tránh bỏ sót hạch di (là nguồn gốc tử vong tái phát) khoảng 1/3 số bệnh nhân phẫu thuật Kết trình nạo vét hạn chế tái phát (“hiện tượng Okie” ung thư giai đoạn sớm mô tả Will Rodger), làm tăng khả sống sót bệnh nhân châu Á Kết việc nạo vét hạch rộng rãi nghiên cứu 3814 bêệnh nhân ung thư giai đoạn T1-3, N 0-1 trải qua phẫu thuật cắt dày theo dõi số liệu từ năm 1973 đến 2000 qua số: giám sát, dịch tễ kết cục cuối (Surveillance, Epidemiology and End Results- SEER) Tại nhóm (T1-2 N0, T1-2 N1, T3 N0, T3 N1), tỉ lệ sống sót cải thiện có ý nghĩa nhiều hạch đánh gía Mặc dù điểm cutoff 10 hạch sinh thiết, có tới 40 hạch sinh thiết lại điểm cutoff khác, nhiều hạch sinh thiết đánh giá tốt Có hai vấn đề tranh luận liên quan đến nạo vét hạch rộng rãi: tỉ lệ biến chứng tỉ lệ tử vong cao (đặc biệt phải cắt lách) cải thiện tỉ lệ sống sót nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng phân tích gộp: Mặc dù nghiên cứu hồi cứu cho kết cải thiện tỉ lệ sống sót bêệnh nhân nạo vét hạch rộng rãi, nhiên nghiên cứu tiến cứu châu Á châu Âu lại thất bại việc chứng minh cải thiện tỉ lệ sống sót chung so sánh nạo vét hạch D2 với D1 D3 với D2 Kết minh họa nghiên cứu lớn đây: So sánh D1 D2 Nghiên cứu MRC: 400 bêệnh nhân phân bố ngẫu nhiên thành hai nhóm cắt dày kèm nạo vét hạch D1 D2, tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật cao nhóm D2 so với nhóm D1 có ý nghĩa thống kê (46 so với 28%), tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật (13% so với 6%) Tỉ lệ biến chứng tử vong có liên quan chặt chẽ đến việc cắt lách cắt phần đầu xa tụy để xử lý hạch Khi theo dõi tiếp, tỉ lệ sống sót sau năm khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm D2 D1 (33% so với 35%) Nghiên cứu Hà Lan (Dutch trial): nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng 711 bêệnh nhân phẫu thuật dày chia làm hai nhóm D1 D2 Nghiên cứu liên quan đến 11 bác sĩ đào tạo phẫu thuật viên Nhật Bản kỹ thuật nạo vét hạch rộng rãi giám sát trình phẫu thuật Mặc dù nỗ lực cố gắng làm chuẩn hóa trình phân bố ngẫu nhiên kỹ thuật mổ, có số lẫn lộn hai nhóm Cũng giống nghiên cứu MRC, kết nghiên cứu cho thấy tăng tỉ lệ biến chứng (43% so với 25%) tử vong liên quan đến phẫu thuật (10% so với 4%) nhóm D2 so với D1 Số liệu tỉ lệ sống sót nhóm D2 không công bố kết ban đầu theo dõi sau này, có giảm nguy tái phát nhóm D2 Kết luận nghiên cứu Hà Lan D2 không nên khuyến cáo thường qui Rất nhiều nhà lâm sàng cho nghiên cứu Hà Lan MRC có nhiều thiếu sót hạn chế Thiết kế nghiên cứu Hà Lan dựa vào giả thiết nạo vét hạch rộng rãi làm tăng tỉ lệ sống sót từ 20 lên 32%, điều dường mong đợi mức Hơn nữa, 40% bêệnh nhân nghiên cứu phát ung thư giai đoạn sớm, số liệu không mong đợi thiết kế nghiên cứu hình thành Cả MRC Dutch gặp vấn đề đánh giá thấp nhóm bêệnh nhân lợi ích nhân giai đoạn N2 khoảng 30% khoảng 1/4 số bêệnh nhân sống sót sau nhân có lợi lâu dài (0.25 x 0.3) Kết có nghĩa 13 bêệnh nhân phẫu cần cỡ mẫu lớn để đánh giá Do lợi ích D2 từ việc nạo vét hạch rộng rãi Nếu tỉ lệ bêệnh năm sau D2, có khoảng gần 8% bêệnh thuật D2 thêm bêệnh nhân sống sót so với D1 tranh cãi Nghiên cứu Hà Lan tiếp tục theo dõi sau 15 năm Đường cong sống sót tiếp tục có khác biệt, tỉ lệ tử vong chung hai nhóm ý nghĩa thống kê (22% D1 so với 28% D2, p = 0.34) Tuy nhiên tỉ lệ tử vong liên quan trực tiếp đến ung thư tái phát nhóm D1 cao có ý nghĩa thống kê (48% so với 37%) tỉ lệ tử vong chung khác biệt Điều ủng hộ quan điểm rằng: D2 tiến hành với tỉ lệ tử vong thấp, có cải thiện khả sống sót Điều ghi nhận kết luận cuối nghiên cứu Hà Lan, D2 khuyến cáo bêệnh nhân ung thư có khả phẫu thuật triệt D2 so với D3 Nghiên cứu JCOG 9501: nghiên cứu đa trung tâm tiến hành Nhật Bản 523 bêệnh nhân chia ngẫu nhiên làm nhóm D2 D3 (D3 + PAND) Tỉ lệ biến chứng chung liên quan đến phẫu thuật nhóm D3 cao có ý nghĩa thống kê (28.1% so với 20.9%), khác biệt tỉ lệ biến chứng lớn (dò miệng nối, dò tụy, áp-xe ổ bụng, viêm phổi) tỉ lệ tử vong liên quan đến mổ thấp hai nhóm (0.8%) Tỉ lệ không tái phát sau năm (khoảng 63% hai nhóm) tỉ lệ sống sót chung (70% so với 69%) khác biệt hai nhóm Một vấn đề gây ngạc nhiên nghiên cứu JCOG Nhật Bản phân tích nhóm, bêệnh nhân có hạch âm tính tốt với D2 so với D1 Ngược lại, bêệnh nhân có hạch dương tính lại tốt với D1 so với D2 Nguyên nhân kết ngược với lý thuyết chưa rõ Dù nữa, tỉ lệ sống sót cao hai nhóm nghiên cứu ấn tượng thực tế có tới 60% bêệnh nhân có di hạch Kết nghiên cứu cho thấy có khác biệt lớn tiên lượng bêệnh nhân châu Á châu Âu Kết từ nghiên cứu JCOG nghiên cứu khác cho thấy phẫu thuật D2 an toàn với tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật 2% Phân tích gộp: phân tích gộp nghiên cứu JCOG nghiên cứu nhỏ khác so sánh D2 với D3 cho kết chung lấy hạch quanh động mạch chủ (D3) tỏ an toàn mà không đem lại hiệu Do lấy hạch quanh động mạch chủ không nên khuyến cáo thường qui cho trường hợp ung thư dày Vai trò phẫu thuật viên sở chuyên khoa sâu phẫu thuật: Nghiên cứu Hoa Kỳ đánh giá tiên lượng bêệnh nhân phẫu thuật theo phân loại Nhật Bản cho phép nhìn vào thật phương pháp phẫu thuật Mỹ Với nghiên cứu phẫu thật để sau kết hợp điều trị hóa chất tia xạ này, 556 bêệnh nhân phẫu thuật cắt dày 54% phẫu thuật D1, 36% phẫu thuật mức D1 có 10% mức D2 D3 Các nghiên cứu khác cho thấy 1/3 số bêệnh nhân Mỹ phẫu thuật cắt dày mà có 15 hạch sinh thiết nạo vét, chí trung tâm học thuật lớn hay bệnh viện có lưu lượng bệnh nhân cao Tầm quan trọng việc nạo vét hạch rộng rãi minh họa bêệnh nhân phân tầng nguy theo số Murayama, phương pháp phân tích máy tính khả tái phát phẫu thuật viên bỏ sót hạch Với bêệnh nhân có số MI thấp tốt, với số MI>5 tỉ lệ sống sót trung bình 27 tháng Khi tổng kết lại nghiên cứu trên, tin nạo vét hạch rộng rãi nên tiến hành số trung tâm nơi mà tỉ lệ biến chứng tử vong liên quan đến mổ thấp Kinh nghiệm chúng tôi, Memorial Sloan Kettering Nhật Bản cho thấy, tỉ lệ tử vong 2% chấp nhận Thật không may, phẫu thuật viên giỏi nhiều Mỹ số liệu nghiên cứu từ Hiệp hội phẫu thuật Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật Mỹ cao Một nghiên cứu đánh giá tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật cắt dày Mỹ 700 bệnh viện năm 19821987 cho thấy tỉ lệ tử vong trung bình 7.2% Không ngạc nhiên có khác biệt tỉ lệ tử vong trung tâm có số lượng ca mổ nhiều Trong báo cáo, tỉ lệ tử vong liên quan đến mổ tăng từ 8.7% lên đến 13% trung tâm có số lượng mổ nhiều (trên 21 ca năm) so với trung tâm có số lượng mổ (dưới ca năm) Tỉ suất chênh so sánh tỉ lệ tử vong trung tâm đông vắng 0.72 (95% CI 0.63-0.83) Số liệu trình bày nghiên cứu gần Texas vòng năm 1999-2001 tất bệnh viện địa phương Hơn 1800 ca cắt dày tiến hành 214 bệnh viện, nơi đông 15 ca năm nơi vắng ca năm Tỉ lệ tử vong bệnh viện dao động từ 5.2-6.2% bệnh viện nhỏ vừa so với 1.1% bệnh viện mổ nhiều Mặc dù đã giảm tiêu chuẩn coi đông (mổ nhiều) có 15 ca mổ/năm bang Texas có bệnh viện đạt tiêu chuẩn này, nhấn mạch nhu cầu cần phải có chuyên khoa sâu Ảnh hưởng phân tích tới tỉ lệ sống sót theo dõi kéo dài tỉ lệ sống sót chung không rõ ràng Tóm lại: qua hiệu thực tế việc nạo vét hạch rộng rãi D2 làm tăng tỉ lệ sống sót nên hầu hết trung tâm ung bướu tiến hành phẫu thuật D2 D1 Khuyến cáo điều trị Hiệp hội Ung bướu quốc gia Mỹ khuyến khích tiến hành D2 so với D1 Tuy nhiên, số liệu tăng tỉ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật D2 nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng, D2 cần cân nhắc tùy trung tâm khả năng, kinh nghiệm phẫu thuật viên cụ thể Nếu việc nạo vét hạch rộng rãi cho thấy lợi ích làm tăng tỉ lệ sống sót cần phải đảm bảo phẫu thuật không làm tăng tỉ lệ tử vong Việc bảo tồn lách tụy D2 làm giảm nguy biến chứng Phẫu thuật cắt lách khối u chưa xâm nhập vào lách đuôi tụy làm tăng tỉ lệ biến chứng tử vong phẫu thuật mà không cải thiện tỉ lệ sống sót, không khuyến cáo Reply With Quote The Following Users Say Thank You to Nguyen Vu For This Useful Post: mat troi khuya (10-11-15),willwin926390 (31-01-14) 28-12-12, 14:57#2 Nguyen Vu Sinh viên Y3 Giấy phép số NT-83 Cấp phép ngày Jul 2012 Bệnh nhân 88 Cám ơn Được cám ơn 71/39 Kinh nghiệm khám 11 ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP TIỀN PHẪU VÀ HẬU PHẪU Mặc dù phẫu thuật coi yếu tố quan trọng cho tiên lượng sống sót bêệnh nhân ung thư dày, bệnh nhân phẫu thuật hiệu quả, đặc biệt có di hạch, có lý để tiến hành điều trị hóa chất tia xạ tiền phẫu và/hoặc hậu phẫu Điều trị tia xạ hóa chất hậu phẫu Hiệu điều trị hóa chất tia xạ hậu phẫu sử dụng leucovorin-modulated Fluorouracil nghiên cứu Mỹ Khả sống sót sau năm tỉ lệ không tái phát cao có ý nghĩa thống kê bêệnh nhân điều trị hóa chất kết hợp với tia xạ Kết làm thay đổi phác đồ điều trị chuẩn Hoa Kỳ, tranh luận xung quanh chất lượng mổ Thực tế Mỹ, D2 khuyến cáo có 10% bêệnh nhân tiến hành, có tới 54% bêệnh nhân không thăm dò tiến hành phẫu thuật đến mức D1 Thực tế ảnh hưởng đến tỉ lệ sống sót thấp tỉ lệ 64% tái phát nhánh áp dụng phẫu thuật đơn Hóa chất tiền phẫu kết hợp hóa chất với tia xạ Mục đích hóa chất tiền phẫu tăng tỉ lệ bệnh nhân có khả phẫu thuật, giảm tỉ lệ tái phát cuối cải thiện tỉ lệ sống sót Mặc dù điều trị hóa chất hậu phẫu tiến hành phổ biến Hoa Kỳ kết số nghiên cứu thiết kế tốt giới cho thấy xu hướng điều trị hóa chất xung quanh mổ (tiền phẫu kèm hậu phẫu) áp dụng bệnh nhân ung thư dày có khả phẫu thuật, bệnh nhân ung thư vùng nối dày thực quản châu Âu số nước khác giới Số liệu từ số nghiên cứu không ngẫu nhiên gợi ý số bệnh nhân ban đầu định phẫu thuật di đáp ứng với hóa trị liệu hóa xạ trị để trở thành tiến hành định phẫu thuật Tỉ lệ biến chứng tử vong liên quan đến mổ chấp nhận được, dù nguy làm lấn át lợi ích định bêệnh nhân béo phì 60 tuổi Quan điểm không chấp nhận cách rộng rãi, phần lớn thiếu nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng để khẳng định lợi ích Các quan điểm lâm sàng không ủng hộ phương pháp điều trị tiền phẫu hai lý chính: - Đầu tiên khả cho đủ liệu trình điều trị hóa chất sau phẫu thuật biến chứng mổ Trong nghiên cứu intergroup 0116 Mỹ, có tới 1/3 bệnh nhân không hồi phục đủ nhanh để trải qua toàn liệu trình điều trị hậu phẫu Tương tự nghiên cứu MAGIC so sánh điều trị hóa chất với phẫu thuật đơn thuần, có 66% bêệnh nhân trải qua phẫu thuật có đủ sức để tiếp nhận điều trị hóa chất khoảng 40% số bêệnh nhân hoàn thành liệu trình điều trị (dù trì hoãn tới tận 12 tuần) - Thứ hai, số bêệnh nhân tiến triển di nhanh thời gian ngắn, điều trị với phác đồ tối ưu Những bệnh nhân không lợi ích từ phẫu thuật việc trì hoãn phẫu thuật thời gian dùng hóa chất làm hội phẫu thuật bêệnh nhân Như đề cập trên, có bệnh cảnh lâm sàng áp dụng hóa chất tiền phẫu bêệnh nhân có định phẫu thuật có tế bào học rửa phúc mạc dương tính thời điểm nội soi ổ bụng chẩn đoán (mà di rõ ràng vào phúc mạc) Tại trung tâm chúng tôi, bêệnh nhân điều trị hóa chất từ đến tháng, sau đánh giá lại Nếu chứng tiến triển dày bêệnh nhân tiến hành tuần điều trị hóa xạ trị sau tuần nghỉ ngơi đánh giá lại giai đoạn tiến triển ung thư (bao gồm nội soi ổ bụng lại rửa ổ bụng) Bêệnh nhân dấu hiệu di xa rửa ổ bụng âm tính định phẫu thuật triệt căn, số nhỏ sống sót lâu dài Do không đủ chứng thiếu nghiên cứu chất lượng, nhiều phẫu thuật viên phản đối phương pháp TIÊN LƯỢNG Tiên lượng sau phẫu thuật dao động phụ thuộc vào bệnh học khối u quần thể nghiên cứu Như đề cập trên, bệnh nhân châu Á có tiên lượng tốt bêệnh nhân phương Tây Mặc dù khác biệt giai đoạn lý giải phần tiên lượng khác hai nhóm quần thể này, quần thể tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn: Phương Tây Các số liệu chủ yếu dựa vào phân loại TMN năm 2002 Tỉ lệ sống sót sau năm bêệnh nhân ung thư biểu mô tuyến là: IA – 78% IB58% II – 34% IIIA20% IIIB8% IV – 7% Biểu đồ sống sót dựa thông số tuổi giới, vị trí khối u, tế bào học Lauren, xâm lấn khối u số lượng hạch dương tính, âm tính nạo vét Số liệu thống kê theo phân loại TMN năm 2010 hạn chế (vì áp dụng phân loại vòng năm từ 2010 đến nay) Nghiên cứu quan sát 10.000 bêệnh nhân ung thư biểu mô tuyến phẫu thuật, kết trình bày đây: Mặt khác, Italia, nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên đa trung tâm tiến hành so sánh hai phác đồ điều trị hóa chất hỗ trợ (leucovorin-modulated 5-FU với cisplatin, epirubicin kết hợp leucovorin-modulated tích cực tuần) 400 bêệnh nhân có phân loại T3 di hạch (90% giai đoạn IIIA, IIIB > 15 hạch di [N3], theo tiêu chuẩn TNM năm 2002) Trong kết khác biệt tỉ lệ sống sót phác đồ điều trị hóa chất tích cực, tỉ lệ sống sót sau năm hai phác đồ (hai nhóm bêệnh nhân) cao (50% 52%, cao mong đợi), có nửa số bêệnh nhân hai nhóm hoàn thành toàn phác đồ điều trị Một điểm đáng ý khoảng 80% bêệnh nhân phẫu thuật D1 D2 80% bêệnh nhân đánh giá 15 hạch Tại trung tâm chúng tôi, bêệnh nhân điều trị hóa chất đủ liệu trình phẫu thuật D2, thời gian sống sót trung bình 7.6 năm Tại châu Á Tiên lượng tốt gặp nhiều nghiên cứu (không phải tất cả) bêệnh nhân châu Á minh họa rõ nét nghiên cứu JCOG 523 bêệnh nhân Nhật Bản, khoảng 2/3 bêệnh nhân có di hạch (giai đoạn III) phẫu thuật D2 D3 Tỉ lệ sống sót sau năm không tái phát hai nhóm vào khoảng 62% tỉ lệ tử vong phẫu thuật hai nhóm 1% Những bêệnh nhân lựa chọn kỹ có sức khỏe chung ổn định khẳng định có rửa ổ bụng âm tính Mặc dù vậy, kết tiên lượng tốt bêệnh nhân phương Tây lựa chọn kỹ Nghiên cứu cho kết bất ngờ phân tích nhóm, bệnh nhân có hạch âm tính lại tốt phẫu thuật nạo vét hạch rộng rãi bêệnh nhân có hạch dương tính lại có kết tốt nạo vét hạch vừa phải Nguyên nhân chưa biết rõ Một vài nghiên cứu khác cho kết tốt nhóm bêệnh nhân châu Á so với nhóm bêệnh nhân châu Á Một số giả thiết đặt để giải thích kết bao gồm giai đoạn ung thư, phương pháp điều trị khác nhau, khác biệt sinh học khối u, thái độ xử trí tương tác khối u vật chủ Yếu tố điều trị rõ ràng yếu tố sinh học, nghiên cứu so sánh 3176 bêệnh nhân Nhật Bản Tokyo điều trị theo phương pháp Nhật Bản với 279 bêệnh nhân người Nhật di cư tới Hawaii điều trị theo phương pháp phẫu thuật kiểu Tây khoảng thời gian từ 1974-1985 Trong giai đoạn bệnh (theo phân loại TNM 2002), tỉ lệ sống sót nhóm bêệnh nhân Tokyo cao hơn: Giai đoạn I: 96% so với 86% Giai đoạn II: 77% so với 69% Giai đoạn III: 49% so với 21% Giai đoạn IV: 14% so với % Vị trí tái phát Hai vị trí tái phát thường gặp sau phẫu thuật tái phát chỗ di xa Di xa gặp nhiều hơn, theo Hiệp hội phẫu thuật Hoa Kỳ, tái phát chỗ chiếm 40% di xa chiếm 60% Trong bêệnh nhân phẫu thuật lại, tái phát chỗ chiếm 45% kết hợp với di xa gặp 88% bêệnh nhân Vị trí tái phát bao gồm: ống tiêu hóa lại, miệng nối hạch Di xa gặp nhiều gan phúc mạc Di ban đầu ổ bụng gặp việc phát hạch đòn THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ Hiện nghiên cứu có đối chứng để hướng dẫn chiến lược theo dõi sau điều trị Hướng dẫn Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ bao gồm điểm sau đây: - Khám lâm sàng 3-6 tháng khoảng từ 1-3 năm, sau tháng cho năm thứ 5, sau hàng năm Xét nghiệm máu tùy theo định lâm sàng Chụp chiếu nội soi theo định lâm sàng - Theo dõi tình trạng thiếu vitamin B12 bêệnh nhân điều trị phẫu thuật điều trị có định Một số nhà lâm sàng kiểm tra marker khối u (đặc biệt carciembryonic antigen, CEA), sau lần khám lại đánh giá CT 3-6 tháng tối thiểu năm đầu, tranh cãi Mặc dù phát sớm hỗ trợ điều trị trước có triệu chứng xuất khó xử trí gì, liệu ủng hộ việc phát sớm ung thư tái phát không triệu chứng dấu khối u CT cải thiện chất lượng sống hay kéo dài thời gian sống sót Đối với bêệnh nhân cắt bỏ phần dày, cho soi 12 tháng vòng năm đầu bêệnh nhân có nguy cao bị khối u nguyên phát thứ hai từ dày, bêệnh nhân dường có nguy thấp bị ung thư lần thứ sau nhiều năm theo dõi Chúng cho B12 cho tất bêệnh nhân phẫu thuật cắt dày (tiêm bắp hàng tháng ngậm lưỡi hàng ngày) theo dõi nồng độ vitamin B12 vitamin D Chúng ngày nhận thấy vai trò vitamin D cảnh báo nồng độ vitamin D thấp bêệnh nhân ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY TÁI PHÁT Phẫu thuật lại thường không định bêệnh nhân có khối u tái phát, có số trường hợp có định Trong nghiên cứu 60 bêệnh nhân (theo dõi 30 năm) phải phẫu thuật lại tái phát ung thư dày thực quản, 29 bêệnh nhân xử trí qua nội soi ổ bụng, 14 bêệnh nhân cắt tổ chức lân cận, bêệnh nhân làm cầu nối tạm thời Tỉ lệ sống sót bêệnh nhân phẫu thuật lại 26 tháng, so với tháng nhóm bêệnh nhân định phẫu thuật lại Kết gợi ý phẫu thuật lại kéo dài sống, hội để tiến hành phẫu thuật lại ung thư tái phát không nhiều Chỉ định để dành cho số bêệnh nhân đặc biệt với tái phát chỗ mà chứng di xa Phổ biến việc phẫu thuật lại, hầu hết bêệnh nhân điều trị hóa chất toàn thân để làm giảm nhẹ triệu chứng PHẪU THUẬT GIẢM NHẸ TRIỆU CHỨNG Những bêệnh nhân có tổn thương tiến triển di xa, phẫu thuật làm giảm nhẹ triệu chứng bêệnh nhân đau, buồn nôn, chảy máu tắc nghẽn Tình trạng thiếu máu bêệnh nhân ổn định định cắt dày Phẫu thuật triệt giá trị phẫu thuật giảm nhẹ triệu chứng giúp cải thiện chất lượng sống XỬ TRÍ DI CĂN Gan: cắt di gan định, trường hợp di gan đơn không đem lại hiệu Phổi: lấy di phổi cải thiện tỉ lệ sống sót số bêệnh nhân cụ thể Chỉ định dành cho bêệnh nhân có tổn thương di nhỏ sau khoảng thời gian dài không tái phát TÀI LIỆU THAM KHẢO Siegel R, Naishadham D, Jemal A Cancer statistics, 2012 CA Cancer J Clin 2012; 62:10 American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010 p.117 Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer N Engl J Med 2006; 355:11 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines Available at: www.nccn.org (Accessed on October 13, 2011) Karpeh MS, Leon L, Klimstra D, Brennan MF Lymph node staging in gastric cancer: is location more important than Number? An analysis of 1,038 patients Ann Surg 2000; 232:362 Tyrväinen T, Sand J, Sintonen H, Nordback I Quality of life in the long-term survivors after total gastrectomy for gastric carcinoma J Surg Oncol 2008; 97:121 Roukos DH, Kappas AM Targeting the optimal extent of lymph node dissection for gastric cancer J Surg Oncol 2002; 81:59 Bunt AM, Hermans J, Smit VT, et al Surgical/pathologic-stage migration confounds comparisons of gastric cancer survival rates between Japan and Western countries J Clin Oncol 1995; 13:19 Hartgrink HH, van de Velde CJ, Putter H, et al Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial J Clin Oncol 2004; 22:2069 10 Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, et al Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial Lancet Oncol 2010; 11:439 Reply With Quote The Following Users Say Thank You to Nguyen Vu For This Useful Post: langtu1296 (03-08-15),mat troi khuya (10-11-15),willwin926390 (31-01-14)