Lý lịch cá nhân (của người dự kiến đứng đầu Trung tâm hỗ trợ kết hôn) - TPHTNNg-2010-KH.4.
Trang 1CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
LÝ LỊCH CÁ NHÂN (Của người dự kiến đứng đầu Trung tâm hỗ trợ kết hôn)
Họ và tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Dân tộc: Quốc tịch
Nghề nghiệp:
Nơi công tác:
Nơi thường trú/tạm trú:
Trình độ văn hóa:
Trình độ chuyên môn:
Tình trạng sức khỏe:
Số Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế:
QUÁ TRÌNH HỌC TẬP, LÀM VIỆC (Kể từ năm 18 tuổi đến nay)
Từ tháng, năm đến tháng, năm Nơi học tập, làm việc, chức vụ (nếu có)
Trang 2Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật
về lời khai của mình
Làm tại , ngày tháng năm
(Ký và ghi rõ họ tên)
Ngày tháng năm
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Chú thích:
Ghi theo nơi thường trú; trong trường hợp không có nơi thường trú, thì ghi theo nơi tạm trú và ghi rõ “Tạm trú…”