Sốc mất máu (AG)

Sốc máu Bệnh án lâm sàng       Nam 55 tuổi Ghép phổi trái Giờ thứ : kích động ngủ gà HA tâm thu dao động 75 - 100 mmHg Tần số tim : 115 mmHg ; Hg : 9,5 g/L Tần số thở : 32 / minute ? Sốc máu     Biết nghĩ đến ! Khôi phục thể tích tuần hoàn Xác định điều trị nguyên nhân «Người ta không chết thiếu máu mà chết thiếu thể tích tuần hoàn» Triệu chứng học lâm sàng Phân loại sốc chảy máu Bù Nhẹ Vừa Nặng Mất máu (ml) ≤ 1000 Tần số tim (nhịp/phút) < 100 Huyết áp B/thường Thay đổi tư Giảm rõ Hồi sắc mao mạch B/thường Có thể chậm Thường chậm Luôn chậm Hô hấp B/thường Tăng nhẹ Thở nhanh Thở nhanh rõ: Xẹp phổi - 20 Vô niệu Nước tiểu (ml/giờ) Tình trạng tâm thần > 30 1000-1500 > 100 20 - 30 B/thường Kích động kích động 1500-200 > 120 Lẫn lộn > 2000 > 140 Giảm đáng kể Thờ Mất cảm giác Các đặc điểm lâm sàng sốc chảy máu Hệ thống TKTW Tim Giai đoạn đầu sốc Tâm thần biến đổi Tim nhanh Tụt HA tư Đái Thở nhanh Không thay đổi Không thay đổi Thận Hô hấp Gan Tiêu hóa mạc Huyết học Thiếu máu Chuyển hóa Không thay đổi Giai đoạn tiến triển sốc Mất cảm giác Suy tim Loạn nhịp, tụt HA Vô niệu Thở nhanh, suy thở Suy gan Chảy máu niêm Đông máu Toan máu, hạ Ca++, hạ Mg++ máu Bệnh nguyên sốc máu Nguyên nhân Bộ máy tiêu hóa Chấn thương Sản phụ khoa Bộ máy hô hấp Bệnh lý Chảy máu tiêu hóa cao (loét dày tá tràng, vỡ varices, viêm dày cấp) Chảy máu tiêu hóa thấp (trĩ, ung thư trực tràng đại tràng, túi thừa đại tràng) Vết thương ngoài, vết thương mạch máu lớn, vỡ tạng đặc Rau tiền đạo, đờ tử cung, máu tụ sau bánh rau, chửa tử cung Ung thư phế quản phổi, giãn phế quản, nấm, lao, tắc mạch phổi Phình động mạch chủ Bệnh lý đông máu Quá liều thuốc chống đông Các khó khăn chẩn đoán (1) Trong trường hợp chảy máu bối cảnh chấn thương, phải gợi ý : Tràn máu màng phổi ạt Vỡ ĐM chủ Đụng giập phổi Xquang phổi thẳng Tràn máu ổ bụng Vỡ lách Vết thương gan Vết thương mạc treo Siêu âm bụng Máu tụ sau phúc mạc Vỡ khung chậu Vỡ cột sống lưng Gãy xương đùi Chụp bụng không chuẩn bị thẳng + nghiêng Các khó khăn chẩn đoán ( 2) Trong trường hợp chảy máu bối cảnh không chấn thương, phải gợi ý : Chảy máu tiêu hóa Loét tá tràng Bệnh ruột non đại tràng Tai biến thuốc chống đông Máu tụ sau phúc mạc Máu tụ thảng to Ỉa phân đen chậm Bilan đông máu ( INR aPTT ) Soi ống mềm - Soi đại tràng CT scan Các dấu hiệu nặng sốc máu – Nhịp tim chậm đảo ngược – Toan máu lactic – Tụt huyết áp kéo dài (> 30 phút ) – Suy đa tạng : - suy tim hồi phục - liệt mạch cần đến Noradrénaline - hội chứng ARDS - suy thận cấp thực thể - thẩm lậu vi khuẩn Sinh lý bệnh Đáp ứng huyết động La redistribution vasculaire initiale L’effet « durée du choc » L’effet de l ’anesthésie Vận chuyển dịch La dépression immunitaire VẬN CHUYỂN DỊCH Co mạch giao cảm áp lực thủy tĩnh mao mạch Dịch kẽ chuyển vào khoang huyết tương HEMATOCRIT 300 ml máu ~ 3% Hte ỨC CHẾ MIỄN DỊCH ức chế chức tế bào lympho chức thực bào đại thực bào chức trình diện kháng nguyên Thường nhiễm trùng thứ phát bệnh nhân đa chấn thương Điều trị Critical Care, 2007 Can thiệp *** Các bệnh nhân bị sốc máu có nguồn chảy máu phải kiểm soát máu biện pháp hồi sức ban đầu thành công Hematocrit *** Không nên dùng số đo hematocrit riêng lẻ làm dẫn xét nghiệm cho máu Mổ kiểm soát tổn thương *** Nên mổ kiểm soát tổn thương bệnh nhân chấn thương nặng có sốc máu nặng, có dấu hiệu máu bệnh đông máu, hạ thân nhiệt, toan máu, tổn thương giải phẫu lớn không tiếp cận được, cần thủ thuật nhiều thời gian kèm theo chấn thương lớn bụng Bickell, New England, 1996 HA tâm thu < 90 mmHg Cochrane, 2003 ? Ngay chấn thương sọ não Bù dịch Gợi ý dùng dịch tinh thể Đông máu …  Huyết tươi đông lạnh bệnh lý đông máu: 10 - 15 ml/ kg (có thể nhắc lại) Hiệu lâm sàng huyết tươi đông lạnh chưa chứng minh rộng rãi   Tiểu cầu > 50 000 106/L Fibrinogene > g/L Đông máu…  Yếu tố VII hoạt hóa ? Boffard KD, J Trauma, 2005 Đông máu…    PPSB liều thuốc kháng vitamin K Antithrombine : non Thuốc chống tiêu sợi huyết : ? Catecholamine  Khi : ?  Thuốc ? Nên Noradrénaline  Chú ý lúc khởi mê [...]... thực nghiệm MÔ HÌNH ĐẦU TIÊN CỦA SỐC MẤT MÁU MẤT MÁU (% lượng máu) 1 1- Hémorragie Mất máu d’importance lượng tăng dần croissante HUYẾT ÁP (mmHg) Phase 1: Kích thích giao cảm Phase 1, sympatho-excitatrice sympatho-inhibitrice PhaPhase 2: Ức2,chế giao cảm MÔ HÌNH THỨ HAI CỦA SỐC MẤT MÁU MẤT MÁU (% lượng máu) 2 – Mất máu để đạt một mức HA định trước,sau đó truyển lại máu (mô hình của WIGGERS) HUYẾT ÁP... nhân bị sốc mất máu và có nguồn chảy máu phải được kiểm soát mất máu ngay trừ phi các biện pháp hồi sức ban đầu thành công Hematocrit *** Không nên dùng những số đo hematocrit riêng lẻ làm chỉ dẫn xét nghiệm cho mất máu Mổ kiểm soát tổn thương *** Nên mổ kiểm soát tổn thương ở những bệnh nhân chấn thương nặng có sốc mất máu nặng, có dấu hiệu đang mất máu và bệnh đông máu, hạ thân nhiệt, toan máu, tổn... Sympatho-excitatrice máu : sốc Hồi phục Tụt huyết áp sau truyền máu : sốc Không hồi phục I Sinh lý bệnh Các mô hình thực nghiệm Đáp ứng huyết động Tái phân bố mạch máu lúc ban đầu TÁI PHÂN BỐ MẠCH MÁU Mất máu ( % lượng máu ) Phase 1, kích thích giao cảm - Vận hành hệ thống thần kinh tự động giao cảm (Noardrenalin) và hệ thống RénineAngiotensine Huyết áp (mmHg) - Tái phân bố lưu lượng máu về tim và não... DỤNG CỦA TRUYỀN MÁU NGAY LẬP TỨC TRÊN HUYẾT ÁP Máu mất (ml/kg) Schlumberger et al, Br J Anaesth, 74, 42, 1995 TÁC DỤNG CỦA TRUYỀN MÁU MUỘN HA trung bình (mmHg) TRÊN HUYẾT ÁP Truyền xong máu, HA vẫn thấp Máu mất (ml/kg) Schlumberger et al, Br J Anaesth, 74, 42, 1995 ẢNH HƯỞNG CỦA GÂY MÊ TOÀN THỂ Dưới gây mê toàn thể, phase kích thích giao cảm bị xóa bỏ và huyết áp tụt tỷ lệ thuận với mất máu HA trung bình... thận TÁI PHÂN BỐ MẠCH MÁU Hémorragie ( % MS ) Phase 2, ức chế giao cảm - Xảy ra với mất máu đạt tới 30 - 50 % lượng máu Pression artérielle mmHg - Tụt huyết áp có thể kèm theo chậm nhịp tim do giải phóng trương lực dây phế vị Liệt giao cảm trung tâm và giãn mạch ngoại vi Sinh lý bệnh Các mô hình thực nghiệm Đáp ứng huyết động Tái phân bố mạch máu lúc ban đầu Ảnh hưởng « thời gian sốc » HA trung bình... (mmHg) Vatner, NEJM, 293, 970, 1975 Tỉnh Gây mê Anesthésie Máu mất (ml/kg) Sinh lý bệnh Đáp ứng huyết động La redistribution vasculaire initiale L’effet « durée du choc » L’effet de l ’anesthésie Vận chuyển dịch La dépression immunitaire VẬN CHUYỂN DỊCH Co mạch giao cảm áp lực thủy tĩnh mao mạch Dịch kẽ chuyển vào khoang huyết tương HEMATOCRIT 300 ml máu ~ 3% Hte ỨC CHẾ MIỄN DỊCH ức chế các chức năng tế... toan máu, tổn thương giải phẫu lớn không tiếp cận được, cần các thủ thuật mất nhiều thời gian hoặc kèm theo chấn thương lớn ngoài bụng Bickell, New England, 1996 HA tâm thu < 90 mmHg Cochrane, 2003 ? Ngay cả ở chấn thương sọ não Bù dịch Gợi ý dùng dịch tinh thể đầu tiên Đông máu …  Huyết thanh tươi đông lạnh nếu bệnh lý đông máu: 10 - 15 ml/ kg (có thể nhắc lại) Hiệu quả lâm sàng của huyết thanh... máu: 10 - 15 ml/ kg (có thể nhắc lại) Hiệu quả lâm sàng của huyết thanh tươi đông lạnh chưa được chứng minh rộng rãi   Tiểu cầu > 50 000 106/L Fibrinogene > 1 g/L Đông máu  Yếu tố VII hoạt hóa ? Boffard KD, J Trauma, 2005 Đông máu    PPSB nếu quá liều thuốc kháng vitamin K Antithrombine 3 : non Thuốc chống tiêu sợi huyết : ? Catecholamine  Khi nào : ?  Thuốc nào ? Nên là Noradrénaline  Chú