Chấn thương sọ não nặng 1(PFS)

Chấn thư ng sọ não nặng Seince Pierre-François Các ơơ ng Các ttổổnn th thưư ng th thứứ phát phát ngu nguồồnn ggốốcc trung ơơ ng trung ưư ng T ăng ALNS H.I.C Phù œdème não Kh Hématome ối máu tụ Co Vasospasme thắt mạch Hydrocéphalie Não úng thủy Độ Épilepsie ng kinh Các ơơ ng Các ttổổnn th thưư ng nguyên nguyên phát phát Các Hématomes khối máu tụ DContusions ập não TLésions ổn thươ axonales ng sợi trục ISCHEMIE ISCHEMIE Chết tế bào thần kinh Các ơơ ng Các ttổổnn th thưư ng th thứứ phát phát ngu nguồồnn ggốốcc toàn toàn thân thân Hypotension Tụt huyết áp Hypoxémie Thiếu oxy máu Hypercapnie Ưu thán Hypocapnie Nhượ c thán Hyperglycémie Tăng đườ ng máu Hyperthermie Sốt cao Bệnh án: Ông C Bệnh án: Ông Camembert • • • • • 40 tuổi, công nhân công trườ ng Không độ i mũ bảo hiểm Ngã cao m từ giàn giáo Xuống bê tông Bất tỉnh nền, vết thươ ng khối máu tụ trán • Chuyển cáng đế n cấp cứu Bệnh án: Ông C Khám lâm sàng ban đầ u bạn • Tình trạng huyết động – – – – HA: 100/60 Nhịp tim: 90 Không có vân tím Nghe tim bình thườ ng • Tình trạng hô hấp – – – – Sp02 95% khí trờ i Nhịp thở 8/min Không co kéo Nghe phổi bình thườ ng Bệnh án: Ông C Khám lâm sàng ban đầ u bạn • Tình trạng thần kinh – Vết thươ ng da đầu không thấy lòi não – Coma Glagow 7: Mắt Nói Vận động – Hai đồng tử đều, giữa, phản ứng ánh sáng – Cử động hai bên – Trươ ng lự c yếu – Không co giật – Không có dấu hiệu Babinski – Thăm trự c tràng: thắt hậu môn trươ ng lực Bệnh án: Ông C Khám lâm sàng ban đầ u bạn • Tìm chấn thươ ng mặt – Chảy máu mũi, chảy máu tai, dò dịch não tủy – Máu tụ quanh mắt – Di lệch nhiều mặt ( gẫy Lefort III) • Tìm chấn thươ ng phối hợp Tình trạng tri giác: BẢNG ĐIỂM GLASGOW 44 33 22 11 Mở mắt TTựựm mởở Khi Khiyêu yêuccầầuu Khi Khigây gây đđau au Không Khôngm mởởm mắắtt Đáp ứng vận động 66 Theo Theolệ lệnh nh 55 Đị Định nhvvịịch chỗỗđđau au 44 G Gạạtt tay tay 33 M Mấấtt vvỏỏ 22 M Mấấtt não não 11 Không Khôngccửử độ động ng Đáp ứng lời nói 55 Đị Định nhhhướ ướng ng 44 LLẫẫnn (khi (khitrò tròchuy chuyệện) n) 33 Không Không ăănnkh khớớpp(không (khôngtrò tròchuy chuyệệnn đượ được) c) 22 Không Khônghi hiểểuu đượ đượcc(nói (nóilàu làubàu) bàu) 11 Không Khôngcó có đđáp áp ứứng nglờ lời inói nói Tình trạng tri giác: BẢNG ĐIỂM GLASGOW Ch Chấấnn th thươ ương ng ssọọ não não nnặặng ng G.C.S G.C.S ≤≤ 88 Hai đồng tử: Kích thước Phản ứng To Các phản ứng thân não: trán-mắt quang động mắt-tim mắt-tiểu não ngang mắt tiểu não đứng Các dấu hiệu thần kinh khu trú Các co giật Lý giải đồ ng tử • Hạ thân nhiệt Phản xạ đồng từ  • Say rượ u • Catécholamines Giãn đồng tử BARBITURIQUES BARBITURIQUES –– THIOPENTHAL THIOPENTHAL CÁC CÁC CH CHỈỈĐ ĐỊỊNH NH :: TTăăng ng máu máu lên lên não não (SjvO (SjvO22 >> 75 75 %) %) CÁC CÁC C CƠ ƠCH CHẾẾ TÁC TÁC D DỤ ỤNG NG   Gi Giảảm m tiêu tiêu th thụụO O22 não não → →  LLưưuu lượ lượng ng máu máu não não → →  ALNS ALNS CÁC CÁCBI BIẾẾNNCH CHỨ ỨNG NG MONITORING MONITORING ••HA HA ::NORADRENALINE NORADRENALINE Ứ ỨCCCH CHẾẾ CHÙM CHÙM SÓNG SÓNGNÃO NÃO (BURST (BURSTSUPPRESSION) SUPPRESSION)// 10 10sec sec NNồồng ng độ độtrong trongmáu máu30 30 40 40mg/dL mg/dL ••Ứ ỨCCCH CHẾẾMI MIỄỄNNDDỊCH ỊCH ••GIÃN GIÃNĐỒ ĐỒNG NGTTỬ ỬHAI HAIBÊN BÊN TTăăng ng thông thông khí khí ttốốii ưưuu hóa hóa Lưu lư ợ ng máu não (DSC) Thể tích máu não (VSC) Sử dụng tính phản ứng với CO2 Mối quan hệ LLMN (DSC) PaCO2 tuyến tính khoảng 20 - 80 mm Hg bình thườ ng ischémie 20 tăng máu não 80 PaCO2 Nhượ c thán gây giảm ALNS do: Giảm thể tích máu não (VSC) Giảm lưu lượ ng tướ i máu não (DSC) Nguy thiếu mão não cục (ischémie) nặng Chỉ tăng thông khí thời gian ngắn thoát vị não lúc chờ biện pháp điều trị khác Monitoring SJVO2 bắt buộc Nhượ c thán → Ischémie não →  lấy oxy →  SvjO2 Nhược thán Những thay đổi ALNS Dẫn lưu não thất SjO2 20 phút Tăng thông khí Bệnh án: Ông C Giờ +16: phòng hồi sức thần kinh ALNS tăng dần đế n 40 mmHg • Bệnh nhân đượ c đặt NKQ, thông khí, an thần • Noradrenaline 0,7 mg/h • Monitoring HAĐMTB = 90 / ALNS = 40 / ALTMN = 50 • SpO2 95 % • Hai đồng tử trung bình Bệnh án: Ông C Giờ +16: phòng hồi sức thần kinh ALNS tăng dần đế n 40 mmHg Bạn kiểm tra lại tất thông số có khả gây tăng ALNS trướ c đị nh làm CT scan não kiểm tra Tăng ALNS • • • • • • • • • • • Đặt sai tư đầu Cản trở tĩnh mạch cảnh trở (catête TMTT) Tụt huyết áp / Tăng huyết áp Nhượ c / Ưu thán Thiếu oxy máu nặng Hạ đườ ng máu Sốt Hạ natri máu Co giật An thần không đủ Biến ng não Giờ + 16 Giờ + Bệnh án: Ông C Giờ +16: phòng hồi sức thần kinh ALNS tăng dần đến 40 mmHg • CT scan não lần °2: nặng thêm ổ dập não vùng trán • Trong vận chuyển : giãn đồng tử phải Mổ lấy bỏ khối máu tụ Thận trọng với CT scan não sớm đượ c chụp trướ c thứ 1/3 CT scan bình thường trở nên bất thườ ng sau thứ Chụp lại, Một cách hệ thống 24 đầu : chụp trước đầu tăng nhanh ALNS xuất vận động yếu rối loạn đông máu rối loạn huyết động nguồn gốc trung ương Thoát vị não dướ i niềm não trung tâm 3 dướ i lều = thái dươ ng hạnh nhân Bệnh án: Ông C Ngày + 5: phòng hồi sức thần kính kể từ 24 : ALNS < 15 mmHg ALNS tăng dần đến 30 mmHg • Bệnh nhân đặt NKQ, thở máy, an thần • Noradrenaline 0,5 mg/h • Monitoring HATB = 85 / ALNS = 30 / ALTMN = 55 • SpO2 93 % • Hai đồng tử trung bình 30 38,7° Tăng ALNS sau sốt • Biến chứng nhiễm trùng ? 30 38,7° Tăng ALNS sau sốt • Biến ng nhiễm trùng ? • • • • 38°7C SpO2 93% Dịch tiết khí quản bẩn Tăng bạch cầu  Viêm phổi mắc phải dướ i thở máy Viêm phổi mắc phải bệnh nhân chấn thương sọ não • Sớ m • Hay gặp : 50 % bn CTSN • Các yếu tố nguy : – sặc phổi trướ c đặ t NKQ, – an thần > 48 – barbituriques – khu trú S aureus kháng méticilin Các vi khuẩn • Staphylococcus aureus • Haemophilus influenzae • Streptococcus pneumoniae • entérobactéries [...]...Thông Thông đđiiệệpp Chấn thương sọ não một mình hiếm khi gây tụt huyết áp hoặc sốc Bao giờ cũng phải tìm xem có tổn thương tủy sống cổ Bao giờ cũng phải tìm xem có đa chấn thương phối hợp Bệnh án: Ông C Khám lâm sàng ban đầ u của bạn • HB 14 g/dl • Đườ ng máu 8 mmol/l • Chấn thươ ng sọ não nặng Glasgow 7 (M1N2V4) • Không rõ chấn thươ ng phối hợ p Thái độ xử trí của bạn là... tụ trong não hoặc dập não > 25 ml Não úng thủy cấp tính Dập não vùng trán nếu ALNS không kiểm soát nổi Dập não vùng trán với đồng tử không đều và xóa bể quanh cuống não cùng bên dù có hoặc không kềm tăng ALNS CT CT scan scan não não không không tiêm tiêm ccảảnn quang quang Những dấu hiệu CTscan của tăng ALNS phù ph não nãonhi nhiềềuu xóa xóacác các bbểểđđáy áy xóa xóacá cárãnh rãnhhhồồi inão não hhệệth... Các khối máu tụ Các yếu tố tiên lượ ng xấu phù não nhiều xóa các bể đáy xóa các rãnh hồi não hệ thống não thất bị xẹp đẩy lệch đường giữa chảy máu trong não thất chảy máu màng não các tổn thương sợi trục lan tỏa CT CT scan scan não não ban ban đầ đầuu Những chỉ đị nh mổ bắt buộc • • • • • • • • Máu tụ ngoài màng cứng > 10 mm Lún xương sọ hở Lún xương sọ kín + đẩy lệch đường giữa > 5 mm Máu tụ dưới... Scanner não não ccấấpp ccứứuu Chấn thương cột sống cổ kềm theo chấn thương sọ não = 8% Hills et coll J.Trauma 1993 C Cộộtt ssốống ng ccổổ vvớớii các các kh khớớpp bbảảnn llềềC1-C2 C1-C2 và và C8-D1 C8-D1 Scanner nhiều lát cắt Thực hiện nhanh với tái tạo hình ảnh Độ chính xác cao hơn Xquang thường Bệnh án: Ông C C CĐ ĐHA HA → → scanner scanner nnếếuu tình tình trtrạạng ng ổổnn đị định nh Scanner Scanner não. .. đị định nh Scanner Scanner não não ccấấpp ccứứuu Scanner Scanner cột cột sống sống cổ cổ +/nếu đa chấn thương Scanner Scanner toàn toàn thân thân ++ tiêm tiêm ccảảnn quang quang THÔNG THÔNG Đ ĐIIỆỆP: P: Đ Đaa ch chấấnn th thươ ương ng vvớớii ch chấấnn th thươ ương ng ssọọ não não Ổn đinh tình trạng huyết động / hô hấp là ưu tiên • so với chẩn đoán hình ảnh não / ngoài não • monitoring thần kinh Có thể... monitoring thần kinh Có thể điều trị các tổn thươ ng ngoại khoa không cấp cứu (chấn thươ ng chỉnh hình) trong 24 giờ đầu nếu và chỉ nếu tình trạng thần kinh ổn định Các mục đị ch của CĐHA thần kinh trong xử trí chấn thươ ng sọ não nặng 1 2 3 4 Để chỉ định mổ Làm bilan tổn thươ ng Đánh giá tiên lượ ng Hướ ng dẫn điều trị Scanner Scanner não não không không tiêm tiêm ccảảnn quang quang Các tổn thươ ng xươ ng Các... tránh kích thích và ho giảm nguy cơ tuột ống NKQ bớt các hiện tượng đau Đặc tính các thuốc: Không làm tăng áp lực nội sọ Duy trì HATB và áp lực tưới máu não (PPC) Tôn trọng song hành lưu lượng máu não/ tiêu thụ O 2 não Tôn trọng cơ chế tự điều hòa và phản ứng với CO2 Không gây tăng chuyển hóa não Tác dụng chống co giật Tác dụng bảo vệ thần kinh Các khuyến cáo Thuốc ngủ Midazolam (hypnovel) 5 - 30 mg /h Họ... Systémique TỔN THƯƠNG NÃO THỨ PHÁT NGUỒN GỐC TOÀN THÂN ACSOS Ợ ACSOS VÀ VÀ TIÊN TIÊN LLƯ Ư Ợ NG NG TỶ LỆ TỬ VONG Chesnut, J of Trauma; 1993 N = 717 65 % 75 % 50 % 27 % Các thông số sinh tồn ổn định Thiếu oxy máu Tụt huyết áp Tụt HA + Thiếu oxy máu Hàng rào máu não (HRMN) Thay đổi Natri máu từ 145 xuống 140 mmHg tạo nên chênh áp qua mao mạch 100 mmHg Và có thể tăng đến mức nguy hiểm lượng nước ở não thêm... oxy máu Hàng rào máu não (HRMN) Thay đổi Natri máu từ 145 xuống 140 mmHg tạo nên chênh áp qua mao mạch 100 mmHg Và có thể tăng đến mức nguy hiểm lượng nước ở não thêm 3,5 % 1/ Truyền dịch trong chấn thương sọ não Qui tắc Tránh Tránh các các dung dung ddịịch ch có có áp áp llựựcc th thẩẩm m th thấấuu th thấấpp Áp Áp llựựcc th thẩẩm m th thấấuu ccủủaa dung dung ddịịch ch ph phảảii ≥ ≥áp áp llựựcc th thẩẩm... não hhệệth thốống ng não nãoth thấấtt bbịịxxẹẹpp lệ lệch chđườ đường nggi giữữaa Giờ +2 Bệnh án: Ông C Bệnh án: Ông C Chuyển đế n phòng hồi sứ c thần kinh • Monitoring gì ? • Điều trị như thế nào ? Ở Ởphòng phòng hhồồii ssứứcc th thầầnn kinh kinh •• Đ Đánh ánh giá giá llạạii lâm lâm sàng sàng •• Monitoring Monitoring đđaa ph phươ ương ng th thứứcc •• Doppler Doppler qua qua não não •• Ch Chụụpp đđiiệệnn