Điều trị loét dày tá tràng PGS TS Hoàng Gia Lợi Điều trị loét vài thập kỷ gần có nhiều tiến đáng kể đà làm đảo lộn chiến lợc diều trị trớc chủ yếu ngoại khoa cắt dày loại trừ ổ loét Chiến lợc điều trị ngày coi nội khoa chính, không khỏi phải điều trị ngoại cắt dày Tién cho Helicobacter pylori có vai trò quan trọng nguyên nhân gây loét Hiểu biết chế tiết HCL I Nhắc lại lâm sàng Đau - Vị trí khu trú vùng thợng vị, loét dày vị trí đau lệch bên trái đờng trắng giữa, lan lên ngực sau mũi ức loét hành tá tràng vị trí đau lệch phía bên phải đờng trắng lan sau lng - Mức độ đau thờng đau âm ỉ nhng có có đau trội lên - Tính chất đau: theo định ngày + Loét dày đau xuất sau ăn giờ, đợc gọi đau no + Loét hành tá tràng đau thờng xuất sau ăn từ giờ, gọi đau đói đau xuất thành đợt xa sau bữa ăn, đợt kéo dài vài tuần đến vài tháng hàng năm bị một, hai đến ba đợt đau Các đợt đau thờng xuất vào mùa rét thay đổi thời tiết tính chu kỳ đau bệnh loét Nếu đau đợt tháng thờng loét đà có biến chứng hẹp môn vị, viêm dính quanh dày, tá tràng cã bƯnh kÌm theo nh viªm tói mËt, viªm tơy tạng Loét dày sau ăn chua cay có phản ứng đau rõ rệt, loét hành tá tràng phản ứng thuốc kiềm uống vào tác dụng giảm đau rõ rệt, loét hành tá tràng Cũng có trờng hợp loét nhng không đau gọi thể loét câm Thể phát đợc thủng chảy máu Rối loạn tiêu hoá - ợ hơi, ợ chua - Đầy bụng, chậm tiêu, ăn kém, buồn nôn nôn - Táo lỏng thất thờng ( loét hành tá tràng hay bị táo bón ) Suy nhợc thần kinh Hay cáu gắt, nhức đầu, ngủ, giảm trí nhớ II.Cách điều trị I Nội khoa Nguyên tắc điều trị nội khoa - Toàn diện : nghỉ ngơi, ¨n ng phï hỵp, thc men - HƯ thèng : dùng thuốc liều lợng, thời gian - Chú trọng : tính chất cá biệt, không máy móc, rập khuôn cá thể - Nếu điều trị nội tích cực, đầy đủ, thuốc không kết phẫu thuật ( nên phẫu thuật cắt dây thần kinh phế vị trớc, cắt dày sau) Các thuốc chống loét a Các thuốc tác dụng lên thân nÃo - Metodopramid : Primperan viªn 10 mg, –4 viªn/ 24giê - Sulpirid : Dogmatil viªn 50 mg, – 4/ 24giê b c¸c thuèc øc chÕ tiÕt HCL - ức chế quan thụ cảm Muscarid M1 Pyrenzepin, Gastrozepin : Tác dụng mạnh Atropin nhng có biến chứng nh Atropin Liều lợng, cách dùng : 100 – 150 mg/24 giê chia nhiỊu lÇn ngày, phải dùng trớc ăn 30 phút - Thuốc chống thụ cảm thể H : ức chế quan thụ cảm với Histamin tế bào thành Thuốc thuộc nhóm đến có tới hệ : Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin, Raxatidoin, Tamotidin thc cµng míi cµng tác dụng mạnh hơn, độc hại hơn, kéo dài hơn, tái phát + Cimetidin ( Tagamet ) : 1g/24 x 30 ngày, uống nhiều lần ngày, lần uống buổi tối trớc ®i ngđ Thc ®éc tÝnh víi gan vµ thËn, phải theo dõi Transaminaza Creatininkhi dùng, tỷ lệ t¸i ph¸t 90 – 100% + Famotidin ( Servipep, Pepdin ) viªn 20 mg LiỊu dïng : 40 mg/24 giê x tuần, uống lần vào buổi tối tr ớc ngủ Tỷ lệ tái phát nhiỊu so víi Cimetidin - Thc øc chÕ b¬m Proton : ức chế hoạt động Enzym ATPase, K + không vào tế bào đợc H+ không tế bào để tạo nên HCl Do HCl không đợc hình thành Lansoprazol : Mopral, Lomac, losec viªn 20 mg LiỊu dïng : 20 mg/24 giê x – tuÇn 40 mg/24 giê x tuần uông lần vào buổi tối tríc ®i ngđ Pantoprazol : 20 mg/24 giê x – tuÇn Raberprazol : 20 mg/24 giê x – tn - Prostaglandin E1, E2 chóng cã tác dụng : Chống tiết HCl Tăng tiết nhầy Bicarbonat Liều dùng : Misoprotol ( Cytotec, Dimixen ) 800 mg/24 giê x tuÇn Enprostol 40 mg/ 24 Tác dụng phụ : ỉa chảy, chóng mặt, đầy bụng phụ nữ độ tuổi sinh để cần dïng thËn träng c Thuèc trung hoµ Axit Trung hoµ HCl, đa PH dịch vị lên làm cho HGl bị loại bỏ không hoạt động Các thuốc thuộc nhóm muối Nhôm magie : carbonat, phosphat, Trisilicat Các biệt dợc có nhiÒu : Maalox, Gelox, Polysilane gel, Gastrogel, Gastropolgite liÒu lợng , cách dùng : Liều lợng tuỳ theo biệt dợc, cần uống nhiều lần ngày, uống sau ăn 30 phút để trì PH dịch vị luôn 3,5 tác dụng phụ : ỉa chảy, sỏi thận, kiềm hoá máu d Thuốc tạo màng lọc : Gắn với Protein chất nhầy niêm mạc dày tạo thành màng che chở niêm mạc dày, che chở ỉ lt Cã nhiỊu lo¹i thc - Kaolin, Smecta, Gelpolyslan - Actapulgit, Gastropulgit - Bismuth : Subcitrat Bismuth ( Trymo ) - Tripotasium dicitral bismuth - Sucralfat LiỊu lỵng : 180 mg/ 24 giê chia nhiỊu lÇn ng tríc ¨n e Thc diƯt Helicobacter Pylori ( HP ): ngoµi thuốc ức chế bơm Proton, muối Bismuth, có nhiều kh¸ng sinh cã t¸c dơng diƯt HP : Tetracyclin, Amocilin,Clartromycin Metronidazon g Điều trị cụ thể Cần chẩn đoán ỉ lt b»ng néi soi hc Ýt nhÊt b»ng X quang đánh giá kết nội soi X quang dày tá tràng - Điều trị ỉ lt ®ang tiÕn triĨn : + Cã thĨ dïng loại thuốc chống tiết HCl Thuốc tạo màng lọc với liều l ợng công, không thiết phải phối hợp 2- loại thuốc mà dùng loại riêng rẽ có kết Không thiết phải dùng loại thuốc nhất, đắt tiền có kết Các thuốc chống tiết HCl nh thuốc chống acid, thuốc tạo màng bọc có tác dụng liền sẹo gần tơng tự nhau, nên đợc dùng cách đầy đủ + Thuốc phối hợp dùng: Dogmatil, Primperan + Thuốc diệt HP + Chế độ ăn uống : không uống rợu, hút thuốc lá, uống cà phê, không dùng chất kích thích : gia vị, hạt tiêu, ớt, dấm - ổ loét đà thành sẹo : Có ngời cho không cần điều trị trì, loét tái phát điều trị lại Có ngời cho phải tiếp tục điều trị Cã thĨ dïng thc øc chÕ thơ thĨ H 2, ức chế bơm proton nhng liều lợng cách dùng giảm 1/3 1/4 so với liều công Thuốc tạo màng bọc nh Gastropulgit, phosphalugel, Gel depolusilan với liều lợng giảm 1/3 1/4 so với liều công Thời gian điều trị trì theo ngời, từ tháng đén vài năm - Điều trị ổ loét chảy máu : Nên dùng thuốc ức chế thụ thể H ức chế bơm proton loại tiêm, ngày đầu máu chảy, máu đà cầm dùng thuốc uống II Điều trị ngoại khoa sau điều trị nội khoa nh phần trình bày trên, bệnh nhân không thấy đỡ, lại thêm biến chứng hẹp môn vị, chảy máu, thủng, cần mổ cấp cứu mổ phiên cho bƯnh nh©n ... dày, che chở ổ loét Có nhiều loại thuốc - Kaolin, Smecta, Gelpolyslan - Actapulgit, Gastropulgit - Bismuth : Subcitrat Bismuth ( Trymo ) - Tripotasium dicitral bismuth - Sucralfat Liều lợng : 180... Histamin tế bào thành Thuốc thuộc nhóm đến có tới thÕ hÖ : Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin, Raxatidoin, Tamotidin thuèc tác dụng mạnh hơn, độc hại hơn, kéo dài hơn, tái phát + Cimetidin ( Tagamet... Tetracyclin, Amocilin,Clartromycin Metronidazon g Điều trị cụ thể Cần chẩn đoán ổ loét nội soi X quang đánh giá kết nội soi X quang dày tá tràng - Điều trị ổ loét tiến tri? ??n : + Có thể dùng loại thuốc