QUY TRÌNH KỸ THUẬT NGOAI KHOA

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NGOAI KHOA NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG Rửa tay Quy trình rửa tay sau: Đội mũ, đeo khẫu trang trước rửa tay Tháo trang sức khỏi tay Rửa nước từ cẳng tay xuống hai bàn tay Nhỏ xà phòng nước vào lòng bàn tay, xoa từ cẵng tay xuống bàn tay, ý kẻ ngón tay lịng bàn tay dùng bàn chải có xà phịng cọ kỹ 10 đầu ngón tay, thời gian khoảng phút Rửa xà phòng từ cẳng tay, dùng xà phòng xoa từ cổ tay xuống bàn tay khoảng phút Rửa xà phòng, tổng cộng thời gian rửa tay phút Lau khô hai tay mặc áo Nếu nước rửa tay nước tiệt trùng khơng nên nhúng tay vào cồn – iod Mặc áo Áo mổ quy cách áo mổ khơng thấm nước, có vạt bắt chéo sau lưng để che hết lưng Màu áo không nên màu trắng Ống tay dài hết ngón tay, nhờ người khác buộc áo khơng tự buộc áo, q trình buộc áo tránh đụng chạm vào vùng vô trùng Đi găng Trên nguyên tắc găng không ngón tay đụng chạm vào mặt ngồi găng Dụng cụ viên tự găng, cịn nhóm mổ, tốt để dụng cụ viên dúp Găng phải lên tới 1/3 cẳng tay Không tụt khỏi áo mổ, thấy găng thủng phải thay Trải vải mổ Vải mổ loại thấm nước nên cần có nilon cỡ 1x1,5m trải bàn để dụng cụ trải người bệnh trước trai vải mổ Tấm nilon nhằm không cho nước thấm qua (mồ hôi từ thể người bệnh thấm lên, dịch rửa hay dịch chuyền từ thấm xuống) gây nhiểm trùng vùng mổ dụng cụ bàn Cần che phận sinh dục vải mổ gấp lại nhiều lần Trải vải mổ nhằm mục đích che tất vùng khác thể người bệnh, để lộ vùng da Ngoài ra, vải mổ chia làm hai vùng, vùng từ gióng ngang bàn mổ xuống vùng vơ trùng, vùng có nhóm mổ khơng mặc áo vơ trùng không đứng Vùng thứ vùng dóng ngang, vùng dành cho nhóm gây mê người quan sát Sau trải vải mổ dùng miếng nilon tiệt trùng dán phủ vùng da rạch Thay găng rạch da Tƣ bệnh nhân bàn mổ Khi đón người bệnh vào phịng mổ, tất quần áo, kể quần lót, bít tất, tư trang phải cởi bỏ hết, vải mổ vô trùng quanh người Sau vệ sinh thể Sau gây mê, gây tê, người mổ người phụ phải tự đặt tư người bệnh bàn mổ cho phù hợp với yêu cầu mổ Đèn mổ nhóm mổ điều chỉnh Phối hợp mổ Phẫu thuật viên chịu trách nhiệm mổ, phải phối hợp tốt theo dõi trình mổ Phải bao quát tất hoạt động phịng mổ để điều chỉnh, có phải dừng mổ lại Cần tránh phẫu thuật viên chăm chăm vào chổ mổ mà khơng biết tí xung quanh Giữa người mổ bác sĩ gây mê phải luôn phối hợp với nhau, định làm phải thơng báo để người gây mê chuẩn bị Giữa nhóm mổ với dụng cụ viên cần phải có quy định: tuyệt đối người mổ khơng tự lấy dụng cụ bàn mổ, đưa tay đợi dụng cụ viên đặt dụng cụ vào lòng bàn tay Không người mổ tự ý vứt thứ tiêu hao xuống xô đựng rác, tất đưa cho dụng cụ viên người chạy kiểm kê lại trước cho phép phẫu thuật viên đóng vết mổ Phịng mổ Phần lớn phịng mổ xây tuỳ tiện không theo tiêu chuẩn nên khơng đạt u cầu chun mơn Diện tích phịng mổ trung bình 25- 30m2 Trần phịng mổ cao 3,2- 3,4m Sàn phịng mổ khơng nên có mạch gạch mà láng liền vật liệu chịu hoá chất, góc tường khơng nên vng góc Phịng mổ có hai cửa vào đủ rộng (cửa 1,6m chuyển bệnh nhân, cửa 1,2m để nhân viên đi, chiều cao 2,2m) cửa phải đóng lại Ngồi đèn mổ, đèn khác lắp trần, tốt lắp chìm để tránh bám bụi, khơng lắp đèn tường Khơng khí phòng mổ cần lọc vi khuẩn nhiệt độ điều chỉnh 20- 22*C áp lực phịng ln cao bên ngồi Khơng dùng quạt phòng mổ Cần hạn chế tối đa số người phòng mổ số lần vào phòng mổ 1 CHỌC HÚT MÁU TỤ KHỚP GỐI I Đại cƣơng: - Máu tụ khớp gối triệu chứng lâm sàng phản ánh chấn thương có tổn thương nội khớp - Đã có máu tụ khớp thiết phải hút (hoặc phẫu thuật) Để lại máu tụ khớp dễ dẫn đến viêm, nhiểm khuẩn khớp II Chỉ định Một số trường hợp chấn thương vùng khớp gối cho điều trị bảo tồn phải hút máu tụ như: - Gãy xương bánh chè không di lệch - Gãy mâm chày ngồi khơng di lệch - Gãy mâm chày không di lệch - Gãy lồi cầu ngồi khơng di lệch - Gãy liên lồi cầu đùi không di lệch - Tổn thương dây chằng vùng gối - Những tổn thương có di lệch, định phẫu thuật lí chưa phẫu thuật ngay: phải hút máu tụ sớm để giải áp III Chống định - Đến muộn máu tụ trở thành máu cục - Đã có nhiểm khuẩn IV Chuẩn bị Cán chuyên khoa: bác sĩ, y tá Phương tiện: kim to bơm tiêm 20ml, 1-2 khăn vơ khuẩn Người bệnh: giải thích cho người bệnh hiểu chấp nhận thủ thuật Hồ sơ bệnh án: theo quy định, làm số xét nghiệm tối thiểu V Các bƣớc tiến hành Tư thế: người bệnh nằm ngữa bàn Sát khuẩn rộng vùng gối lần Kỹ thuật: Trải khăn vô khuẩn, gây tê da vùng dịch chọc hút, điểm chọc hút thông thường chọn điểm mằt bờ cực xương bánh chè Sau gây tê da dùng kim to chọc thẳng vào vị trí Dùng bơm tiêm to để hút Sau chọc hút phải tiến hành bất động băng ép VI Theo dõi Dùng kháng sinh uống tiêm 3-5 ngày Cho thuốc giảm đau Theo dõi nhiểm khuẩn sau chọc hút Nếu phải bất động bột: phải rạch dọc bột kiểm tra bột sau 24 Nếu thấy chèn ép bột: cho mở rộng bột VII Tai biến xử trí Sốc phản vệ thuốc tê: điều trị sốc phản vệ 2 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP VAI I Đại cƣơng Trật khớp vai loại trật khớp thường gặp người trẻ kiểu trật thường trước trong, cịn kiểu khác gặp Nếu trật nắn điều trị bảo tồn dễ có hiệu II Sai khớp cũ tuần người bệnh trẻ tuổi III Chống định: Sai khớp cũ nhiều tháng, nhiều năm, người nhiều tuổi: cho tập, khơng có định phẫu thuật đặt lại IV Chuẩn bị 1.Cán chuyên khoa: phẫu thuật viên bác sĩ chuyên khoa chấn thương- chỉnh hình đào tạo có kinh nghiệm Phương tiện: dụng cụ phẫu thuật xương thông thường Người bệnh: Vệ sinh vùng nách, giải thích cho người bệnh, thân nhân người bệnh hiểu tự giác chấp nhận phẫu thuật Hồ sơ bệnh án: theo quy định chung, xét nghiệm V Các bƣớc tiến hành Vơ cảm: gây mê nội khí quản gây tê đám rối thần kinh cánh tay Kĩ thuật: a Rạch da: qua rãnh Delta ngực bờ trước Delta dọc theo thớ b Bóc tách vào hỏm khớp vai c Lấy hết tổ chức xơ hỏm khớp d Gở chỏm cổ xương cánh tay e Từ từ kéo đặt ngồi hỏm khớp g Thường đặt dễ, có số trường hợp trật cũ nhiều tuần lấy hết tổ chức xơ đặt khớp không vững nên dùng kim Kirschner xuyên qua cổ qua chỏm để găm vào hỏm khớp, giữ chỏm vị trí bình thường h Cầm máu kỹ đóng kín bao khớp i Đặt ống dẫn lưu sau k Khâu da hai lớp l Treo tay tư giạng trước VI Tai biến phẫu thuật Chảy máu: cầm máu Nếu rạch da vào đường Delta ngực: ý ln ln ngồi rãnh nhị đầu đề phòng cắt vào mạch máu VIII Điều trị, theo dõi sau phẫu thuật Cho kháng sinh 3- ngày sau 48 rút ống dẫn lưu Nếu có găm kim rút sau tuần Cho thuốc giảm đau cho vận động sớm tránh dính khớp 3 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY CHỎM XƢƠNG QUAY DI LỆCH Ở NGƢỜI LỚN I ĐẠI CƢƠNG Gãy chỏm xương quay di lệch sau chấn thương, cổ xương quay bị gãy hẵn, di lệch hoàn tồn Cổ xương quay bị vỡ làm nhiều mảnh hay vỡ mãnh nhỏ chỏm xương quay II CHỈ ĐỊNH: - Ở người lớn bị gãy chỏm xương quay di lệch, thường định cắt bỏ chỏm xương quay, chỏm xương quay bị vỡ làm nhiều mảnh định cắt bỏ chỏm - Trường hợp bị vỡ miếng nhỏ, miếng vỡ thường lấy bỏ Với kĩ thuật cao, đặt lại mãnh vỡ, kết hợp xương với vít nhỏ III CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Khi có vết thương phần mềm, có mủ vùng khuỷu, cẳng tay IV CHUẨN BỊ Cán chuyên khoa: phẫu thuật viên bác sỹ chấn thương chỉnh hình đào tạo Phương tiện: dụng cụ phẫu thuật chấn thương xương Người bệnh: lau rửa vùng khuỷu, cẳng tay Nhịn ăn uống trước phẫu thuật Xét nghiệm để phẫu thuật Hồ sơ bệnh án theo quy định chung V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Vô cảm: gây tê đám rối thần kinh cánh tay gây mê Đặt garo cánh tay Kỷ thuật: - Rạch da sau khuỷu chỏm xương quay, đường rạch doc dài khoảng 3-4cm vào lồi cầu vùng đài quay, tránh bộc lộ nhiều cổ xương quay để tránh nhánh vận động thần kinh quay - Khi bị gãy cổ xương quay di lệch hay bị vỡ chỏm xương quay nhiều mãnh thi lấy bỏ chỏm xương quay - Khi có mãnh rời phần đài quay, mảnh rời bé phần tư đài quay thi lấy bỏ Nếu mảnh rời to hơn, đặt lại vị trí, cố định với vít xốp nhỏ - Khâu phục hồi dây chằng vòng chỏm xương quay VI ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT Sau phẫu thuật cắt bỏ chỏm xương quay: treo cẳng tay vào khăn quàng cổ, sau 35 ngày tập cử động khuỷu Sau phẫu thuật kết hợp xương chỏm xương quay: nẹp bột cánh cẳng bàn tay tuần VII TAI BIẾN VÀ XỬ LÝ: Trong phẫu thuật: thương tổn nhánh vận động thần kinh quay cổ xương quay Xử lí chấn thương dây thần kinh 4 PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƢƠNG NẸP VÍT TRONG GÃY THÂN XƢƠNG CÁNH TAY I ĐẠI CƢƠNG - Gãy thân xương cánh tay điều trị bảo tồn, bó bột tháng - Phẫu thuật kết hợp xương với nẹp vít vững chắc, người bệnh vận động sớm, trở lại lao động sớm II CHỈ ĐỊNH - Gãy thân xương cánh tay kín di lệch, dù cao hay thấp - Gãy thân xương cánh tay có tổn thương thần kinh quay III CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Đang có tình trạng nhiểm khuẩn - Sốc nặng đa chấn thương IV CHUẨN BỊ Cán chuyên khoa: phẫu thuật viên bác sỹ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình đào tạo Phương tiện: dụng cụ phẫu thuật xương, nẹp vít cho xương cánh tay Người bệnh: giải thích phẫu thuật, tai biến gặp phẫu thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay, gây mê Nhịn ăn uống trước phẫu thuật giờ, cạo lông vùng nách V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Vô cảm: gây tê đám rối thần kinh cánh tay gây mê Kỷ thuật: - người bệnh nằm ngửa, tay gãy để xuôi bên người khuỷu gấp để cẳng tay ngã lên ngực - Đường rạch da: rạch da dọc 1/3 giữa, gãy thấp theo phần rãnh nhị đầu Rạch da dài khoảng 10- 12cm - Tách vách liên trước cánh tay trước phía sau: Trên denta ngữa dài rãnh nhị đầu - Tìm bộc lộ thần kinh quay tách rời thật nhẹ nhàng kéo với dây mềm Thần kinh quay từ chéo xuống rãnh xoắn sát mặt sau 1/3 xương cánh tay, có động mạch cánh tay sâu kèm - Bộc lộ đầu xương gãy đủ cho đặt nẹp Lấy máu tụ dập đầu xương gãy - Đặt lại xương ốp nẹp, cố định với kẹp giữ bên - Bắt vít để cố định nẹp: vít cho đầu xương gãy - Rửa vùng mổ, kiểm tra cầm máu - Đặt dẫn lưu 48 - Khâu lại lớp cân da - Băng vơ khuẩn VI THEO DÕI VÀ XỬ LÍ TAI BIẾN - Tụ máu lấy khối máu tụ - Nhiểm khuẩn điều trị kháng sinh - Liệt quay chấn thương, garo kéo mạnh phẫu thuật - Đứt thần kinh quay khâu nối thi cần điều trị liệu pháp sớm để chống teo phục hồi tháng PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN HAI XƢƠNG CẲNG CHÂN I ĐẠI CƢƠNG Gãy hai xương cẳng chân người lớn khơng di lệch bó bột Nếu có di lệch cần định phẫu thuật Ở nước công nghiệp, gãy hai xương cẳng chân thường kết hợp xương II CHỈ ĐỊNH - Di lệch ngang 1/3 bề ngang thân xương - Gãy chéo xoắn, gãy nhiều tầng nhiều mãnh - Mọi di lệch xoay - Trục xương gấp góc 10 độ III.CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Vết thương phần mềm nhiểm khuẩn - Còn rối loạn dinh dưỡng nặng: sưng nề nhiều, nhiều nốt - Có bệnh tồn thân nặng tim mạch, đái đường… cần phải điều trị ổn định trước tiến hành IV.CHUẨN BỊ - Cán chuyên khoa: phẫu thuật viên bác sĩ chấn thương chỉnh hình đào tạo - Phương tiện: phẫu thuật xương, nẹp vít cỡ - Người bệnh: lau rửa, vệ sinh, cắt móng cạo lơng chân từ hơm trước Nhịn ăn trước - Hồ sơ bệnh án theo quy định V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Vô cảm: gây mê nội khí quản gây tê tuỷ sống Phẫu thuật kết hợp xương: - Đường rạch da, rạch da dọc phía ngồi mào chày chừng 1cm dài từ 10- 12cm tuỳ theo vị trí gãy phương tiện kết hợp xương Tránh bóc tách phần mềm màng xương nhiều Cẩn thận với mảnh xương rời thứ thứ - Đặt lại hai đầu gãy mãnh rời có - Phương pháp bất động: xương gãy ngang đóng đinh nội tuỷ theo phường pháp xi dịng Xương gãy chéo xoắn có mảnh rời gãy 1/3 kết hợp với nẹp vít đinh có chốt ngang - Bỏ garo khâu cầm máu - Đặt dẫn lưu VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT Nếu kết hợp xương vững: cho tập vận động sớm khớp lân cận, tập có nạng sau tuần, sức đè nặng lên chân đau tăng dần bỏ nạng sau tháng, có gậy chống, bỏ gậy sau phẫu thuật tháng dùng kháng sinh 5-7 ngày rút dẫn lưu sau 48 phẫu thuật lấy phương tiện sau 12- 18 tháng VI TAI BIẾN VÀ XỬ LÍ Nguy nhiểm khuẩn vết mổ viêm nhiểm da người bệnh bóc tách phần mềm màng xương nhiều quá, làm xương bị hổng thiếu máu nuôi, mảnh thứ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY DUPUYTREN BẰNG VÍT, NẸP VIT I ĐẠI CƢƠNG Gảy Dupuytren gảy mắt cá thân xương mác làm di lệch khớp sên chày toác rộng khớp gọng mộng Phân loại gảy: tuỳ thuộc vào vị trí gảy xương mác mà chia làm hai loại: gảy Dupuytren cao thấp Điều trị gảy Dupuytren phương pháp kết hợp xương mắt cá trong, xương mác phục hồi lại khớp sên chày dây chằng chày mác để người bệnh vận động sớm tránh cứng khớp cổ chân II CHỈ ĐỊNH - Gảy hở, gảy kín có di lệch tốc mộng chày mác III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Gảy hở vùng cổ chân nhiểm khuẩn Các bệnh máu IV CHUẨN BỊ Cán chuyên khoa: phẫu thuật viên bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình nắm vững kỷ thuật kết hợp xương Phương tiện: Vít xốp AO, nẹp vít AO dụng cụ kết hợp xương Người bệnh: giải thích cho bệnh nhân gia đình bệnh nhân hiểu rỏ ý nghĩa phẫu thuật biến chứng hồ sơ bệnh án theo quy định V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Tƣ bệnh nhân: Nằm ngửa , kê chân,ga rô vùng lồi cầu đùi Vô cảm: Gây mê nội khí quản, gây mê tĩnh mạch gây tê tuỷ sống 3 Kỷ thuật: a Kết hợp xương mác nẹp vít: Thì kết hợp xương mác Đường rạch, đường sau ngoài, chuẩn mốc đỉnh mắt cá ngoài, dọc theo thân xương mác Tuỳ vị trí gãy mà rạch đủ đọ dài Tách cân, mác bên Chú ý tránh thần kinh hơng khoeo ngồi Bộc lộ ổ gãy, lấy hết máu tụ, làm ổ gảy thìa nạo, đặt lại xương Cố định xương mác nẹp vít vít Nếu dây chằng chày mác bị đứt khâu lại Nếu bong chổ bám dây chằng chày mác ( phía xương chày) đặt lại, bắt vít xốp cố định b Kết hợp xương mắt cá trong: Đường rạch: thẳng qua mắt cá khoảng 6cm Bộc lộ rỏ diện gãy lấy hết máu tụ khớp Nắn lại mộng chày mác Đặt lại mắt cá trong, cố định xương vít xốp bắt chéo từ đỉnh mắt cá chéo lên vào xương chày VI ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT Kháng sinh 5-7 ngày Gác chân lên khung Braun Thuốc giảm đau chống phù nề VII TAI BIẾN VÀ XỦ TRÍ Tụ máu vết mổ: tách vết mổ lấy máu tụ Nhiểm khuẩn: tách vết mổ thay băng hàng ngày BĂNG BỘT DESAULT ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG ĐÒN VÀ TRẬT KHỚP VAI I ĐẠI CƢƠNG Đây phương pháp để cố định xương đòn khớp vai sau nắn chỉnh hết di lệch Dùng băng theo phương pháp Desault có tăng cường hai vịng bột bên ngồi dùng băng thun dính cở 10cm II CHỈ ĐỊNH Gãy đầu ngoài, 1/3 ngồi xương địn Trật khớp vai: sau nắn sau phẫu thuật Ngoài ra: để điều trị cổ xương cánh tay, vùng đầu xương cánh tay không di lệch III CHỐNG CHỈ ĐỊNH Gãy xương đòn 1/3 Gãy xương đòn hở Đụng dập nhiều vùng vai Người bệnh có hội chứng suy hô hấp tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi IV CHUẨN BỊ Cán chun khoa: kíp nắn bó bột gồm; bác sĩ chun khoa, kỷ thuật viên chuyên khoa nắm kỷ thuật nắn bột Phương tiện: bàn nắn, ghế để người bệnh ngồi bó bột, bột cuộn cở 15cm, băng to cuộn 15cm, không thấm nước Người bệnh: giải thích động viên để yên tâm làm thủ thuật, cởi bỏ áo, cạo lông nách, nhịn ăn uống trước để gây mê Hồ sơ bệnh án: ghi rõ ngày bó bột, ghi rỏ tình trạng mạch, cảm giác cẳng bàn tay trước bó V CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Vơ cảm: gây tê vào ổ gãy lidocain 2%, trẻ em gây mê tỉnh mạch nội khí quản Tư người bệnh: Ngồi cao ngang tầm người băng Tư tay bị thương, cánh tay để xuôi thẳng đứng, cẳng tay để nằm ngang Nắn xương đòn nắn trật khớp - Nắn xương đòn: kéo nắn tay, sửa hướng di lệch dựa vào kết XQ - Nắn trật khớp vai: theo phương pháp Hypocrat Kocher Băng bột Desault: - Đặt độn vào nách người phụ đứng sau đặt độn vào vùng xương đòn dọc mặt sau khuỷu tay.Quấn cuộn giấy xốp quanh ngực để tránh băng bột trực tiếp lên da tránh độn bị tuột - Quấn băng vải: 3-4 vòng quanh ngực từ xuống, tiếp tục quấn 4-5 vòng lên cố định cánh tay vào thành ngực - Tiếp tục quấn băng vùng theo hướng thứ tự: nách – vai – khuỷu Các vòng băng bắt chéo vai, bắt buộc nằm đoạn xương gãy - Quấn băng bột cuộn ngồi, xoa nhẵn - Treo vịng cổ bàn tay sau bột khơ - Ghi ngày bó Người bó bột, vẽ sơ đị xương gãy - Chụp kiểm tra sau bó VI THEO DÕI VÀ XỬ LÍ TAI BIẾN Khi làm thủ thuật: a Chống thuốc tê: hồi sức an thần chống choáng b Chú ý; khơng quấn bột chặt gây khó thở cho người bệnh Sau thủ thuật: a Lưu người bệnh, theo dõi 24h kiểm tra lại băng bột ngày hôm sau b Phù nề rối loạn dinh dưỡng: nhẹ dùng thuốc chống phù nề, nặng; cắt bột làm lại c Di lệch thứ phát: nắn lại phẫu thuật kết hợp xương 8 BÓ BỘT NGỰC- VAI- CÁNH TAY I CHỈ ĐỊNH Điều trị bảo tồn gãy 1/3 xương cánh tay loại gãy ngang hay gãy khép ( đầu nhọn phía ngồi) II CHỐNG CHỈ ĐỊNH Gãy 1/3 cánh tay: kèm bỏng thân, mình, cánh tay Kèm chấn thương ngực, gãy nhiều sườn Tuổi già III CHUẨN BỊ Cán chuyên khoa: bác sĩ chuyên khoa ngoại chung, kĩ thuật viên chuyên khoa chấn thương chỉnh hình đào tạo Phương tiện: - Giấy lót mềm xốp thân mình, vai, cánh cẳng bàn tay ống dệt - nẹp bột cỡ 1m x 10cm - 6-8 cuộn bột tròn cỡ 10cm - Thuốc lidocain Người bệnh - Được giải thích ưu nhược điểm điều trị bảo tồn, theo dõi sau bó bột - Lau xoa phấn rôm nẹp vú Hồ sơ bệnh án: Theo quy định chung IV CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Vô cảm: Gây tê ổ gãy gây tê vùng với 20ml lidocain 2% Kỹ thuật: a Bệnh nhân ngồi ghế đẫu b Kéo nắn xương vị trí giải phẫu, chi tư c Kéo nhẹ khuỷu cho xương cánh tay thẳng trục Kéo dạng góc nách 45 độ, cánh tay đưa trước 30 độ, khuỷu vuông 90 độ, cổ tay ngữa 20- 30 độ, xoay không độ d Quấn bột: nhúng nước, làm phẳng ép nước cuộn bột dần dần, ngực thân từ thấp lên cao, ý để nẹp vai ngực ôm sườn bên đối diện mào chậu - Giới hạn cao: Bên lành, bọc sườn cuối cùng, vai tự Bên gãy, bọc vai cánh cẳng bàn tay tới nếp gấp bàn ngón tay - Giới hạn thấp: ôm mào chậu, để tự gấp đùi, xương mấu chuyển Người bệnh nữ mở cửa sổ rộng để giải phóng vú - Chi gãy: tư giới hạn mô tả Chú ý để nẹp tăng cường để đỡ giạng vai đở cẳng bàn tay Làm nhẵn mỏm vai, khuỷu gan bàn tay V THEO DÕI VÀ XỬ LÝ TAI BIẾN Khi làm thủ thuật: Sốc thuốc tê, chống sốc phản vệ Sau làm thủ thuật: a Bột chặt gây đau, nề, lạnh đầu ngón tay, phải rạch dọc, mở bột cần tháo bỏ phần bột nửa chi, vai b Đau nẹp bột cứng: gọt, xoa tròn mép c Kiểm tra XQ kết nắn, khơng đạt u cầu thi nắn lại phẫu thuật kết hợp xương dúp phục hồi sớm d Theo dõi ngón tay ( cử động, tê, sưng) e Thượng vị không bị cản trở f Bột ngực, vai, cánh tay trịn khơng rạch dọc, có tượng chèn ép mạch máu phải phá bỏ làm lại BỘT CÁNH- CẲNG – BÀN TAY I CHỈ ĐỊNH Trật khớp khuỷu nắn vào khớp Gãy hai xương cẳng tay đầu xương cánh tay Gãy kín gãy hở độ I hai xương cẳng tay, lồi cầu cánh tay Gãy hở độ II trở lên xữ lí phẫu thuật II CHỐNG CHỈ ĐỊNH Hội chứng chèn ép khoang đụng dập sưng nề nặng Gãy hở chưa xữ lí phẫu thuật Có tổn thương mạch máu III CHUẨN BỊ Cán chuyên khoa: bác sĩ, kĩ thuật viên chuyên khoa Nếu trẻ em gãy khó cần thêm chuyên khoa gây mê Phương tiện: - Một bàn nắn có đai vãi to để kéo đối lực - Bột cuộn (10-12cm) cuộn để làm nẹp bột - Thuốc tê thuốc mê - Dụng cụ bóp bóng oxy để hô hấp hổ trợ cần thiết - Bông không thấm nước, cuộn giấy vệ sinh mềm, mỏng Người bệnh: - Được giải thích, động viên để yên tâm làm thủ thuật - Cởi cắt bỏ áo bên tay gãy, vệ sinh - Nếu người bệnh gây mê: nhịn ăn uống trước làm thủ thuật Hồ sơ bệnh án: - Ghi rõ ngày xẫy tai nạn, ngày nắn bột, ghi rõ tình trạng chổ tay gãy, mạch máu, cảm giác, vận động - Dặn dò hẹn ngày khám lại IV CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Tư người bệnh: nằm ngửa, đai vai đối lực nách khuỷu tuỳ vị trí gãy Vơ cảm: gây tê chổ gây mê Nắn xương: a Với gãy lồi cầu thứ tự nắn sửa di lệch: di lệch ngoài, di lệch trước sau, di lệch xoay b Với gãy xương cẳng tay, thứ tự nắn sửa di lệch: di lệch chồng, di lệch sang bên, di lệch xoay, di lệch góc c Sau nắn chuyển sang giai đoạn bó bột: người nắn phải giữ chi gãy luôn căng- thẳng trục để tư Chú ý: tách màng liên cốt Bó bột: a Đặt dây rạch dọc b Quấn dấy vệ sinh tối thiểu hai lớp lót bơng vùng khớp c Đặt nẹp bột phía sau cẳng bàn tay d Quấn bột, thứ tự đặn tránh căng cộm vùng khuỷu e Giữ bột cho khô, rạch dọc bột f Ghi bó bột, tên người bó Vẽ sơ đồ xương gãy lên bột g Sau 7- 10 ngày bột lỏng thay bột tròn V THEO DÕI VÀ XỮ LÍ TAI BIẾN Khi làm thủ thuật: a Choáng thuốc gây tê, an thần hồi sức b Ngừng thở gây mê: đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo Sau thủ thuật a Sưng nề rối loạn dinh dưỡng: nới rộng bột, gác cao tay, thuốc chống sưng nề, phong bế quanh thân xương gốc chi b Di lệch thứ phát: nắn lại, phẫu thuật c Xương chọc gây gãy xương hở thứ phát: sát khuẩn sạch, kháng sinh theo dõi nội trú 10 BỘT CẲNG- BÀN CHÂN I CHỈ ĐỊNH Các loại gãy xương vùng cổ chân: mắt cá, xương gót, Dupuytren…( gãy xương bàn ngón chân thường bó bột cẳng bàn chân ngắn) Gãy hở phẫu thuật Khơng có tổn thương mạch máu rối loạn dinh dưõng nặng II CHỐNG CHỈ ĐỊNH Hội chứng chèn ép khoang đụng dập sưng nề nhiều Gãy hở chưa xử lí phẫu thuật Có tổn thương mạch máu III CHUẨN BỊ Cán chuyên khoa: bác sĩ, kỉ thuật viên chuyên khoa Nếu trẻ em gãy khó cần thêm chuyên khoa gây mê Phương tiện: - bàn nắn, kèm khung đỡ độn gỗ đỡ khoeo người bệnh - cuộn bột 15cm - Dụng cụ thuốc gây tê - Bộ chống sốc - Bông không thấm nước, giấy vệ sinh cuộn Người bệnh: - Được giải thích, động viên để yên tâm làm thủ thuật - Cởi cắt bỏ quần bên gãy, làm vệ sinh - Nếu người bệnh gây mê: nhịn ăn trước làm thủ thuật Hồ sơ bệnh án: Ghi rõ ngày xẫy tai nạn Ghi rõ tình trạng chân gãy trước phẫu thuật Những điều dặn dò hẹn khám lại IV CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Tư người bệnh - Nằm ngửa - Với nắn xương gót di lệch: chân bng thõng Vô cảm: gây tê ổ gãy, gây mê đối vối trẻ em gãy khó Nắn xương: a Gãy mắt cá: tuỳ theo chiều di lệch mà nắn sửa b Gãy Dupuytren: thường có trật khớp sên chày kèm theo, phải ý nắn mắt cá đặc biệt phải nắn hết trật khớp c Vỡ xương gót: bàn chân kéo duỗi, ấn mạnh lồi cũ xương gót xuống nắn mạnh hỏm xương gót lên để phục hồi góc Boehler(+) trở lại Bó bột: a Đặt dây rạch dọc b Quấn dấy vệ sinh, lót bơng vùng khớp cổ chân c Đặt nẹp bột phía sau chân d e f g h V a b a b Quấn bột: thứ tự, tay tránh căng cộm khớp cổ chân Giữ bột cho khơ, rạch dọc Ghi ngày bó bột, vẽ sơ đồ xương gãy Sau ngày làm bột tròn Với bột duỗi cổ chân sau 2-3 tuần thay bột 90 độ TAI BIẾN VÀ XỮ LÍ Khi làm thủ thuật: Choáng thuốc tê: an thần hồi sức Ngừng thở gây mê đặt nội khí quản Sau thủ thuật Sưng nề, rối loạn dinh dưỡng: nới rộng bột, gác cao chân, thuốc chống phù nề Di lệch thứ phát: nắn lại phẫu thuật 11 PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA QUA NỘI SOI I CHỐNG CHỈ ĐỊNH Những bệnh nhân có bệnh lý hơ hấp tim mạch nặng khơng cho phép bơm khí ổ bụng Khi viêm phúc mạc muộn Ruột chướng làm khó khăn việc dặt trocart thăm dò ổ phúc mạc II CHUẨN BỊ Phẫu thuật viên: bác sĩ chuyên khoa ngoại đào tạo phẫu thuật nội soi Bác sĩ gây mê hồi sức Phương tiện: dàn phẫu thuật nội soi tiêu hoá, máy gây mê kèm thở Các loại thuốc gây mê, hồi sức, dụng cụ đặt nội khí quản, dụng cụ thuốc chống sốc Bệnh nhân: bệnh nhân người nhà giải thích mổ, ưu nhược điểm tai biến xẩy ra, động viên an ủi trước mổ Đặt thông tiểu Làm xét nghiệm cần thiết Hồ sơ bệnh án: theo quy định III CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Tư bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản Sau đặt trocart nằm đầu thấp nghiêng trái Sát trùng thành bụng trải khăn mổ để hở vùng bụng Vị trí nhóm mổ phương tiện: Thơng thường nhóm mổ gồm người - Phẫu thuật viên đứng bên trái ngang mức vai bệnh nhân, hình bên phải, ngang đùi bệnh nhân, hướng phẫu thuật viên - Người cầm camera đứng bên với phẫu thuật viên ngang mức gai chậu trước - Dụng cụ viên đứng bên phải bệnh nhân, bàn dụng cụ bên với người đưa dụng cụ Phương pháp mổ: a Vị trí đặt trocart: thường sử dụng trocart Trocart 10mm đặt rốn Trocart 10mm thứ đặt thấp hố chậu trái nếp lằn bẹn, đường xương mu Trocart thứ ba 5mm đặt bên phải đường nách ngang rốn Bơm khí đủ áp lực, người lớn 12- 14mmHg, trẻ em 7-9mmHg b Kỹ thuật cắt ruột thừa: - Thăm dị tồn ổ bụng, đánh giá tình trạng ruột thừa - Dùng kẹp không chấn thương từ trocart bên phải nâng ruột thừa lên bộc lộ mạc treo ruột thừa - Dùng kẹp đơn cực lưỡng cực đốt mạc treo ruột thừa sát thành ruột thừa - Dùng vicrin 1.0 buộc gốc ruột thừa - Dùng kẹp không mấu kẹp gốc ruột thừa cách buộc khoảng 5mm - Dùng kéo cắt đốt gốc ruột thừa sau bỏ ruột thừa vào bao ni lông đưa sắn vào ổ phúc mạc - Hút lau ổ phúc mạc Những trường hợp nhiều dịch bẩn đặt dẫn lưu túi Duglas - Lấy ruột thừa qua lổ trocart 10mm bên trái - Rút hết trocart, đóng lổ trocart 10mm lớp, cân vicrin 1.0, da Dafilon 3.0 Đóng lổ trocart 5mm lớp Dafilong 3.0 IV TAI BIẾN SAU MỔ Chảy máu mạc treo ruột thừa: cần đốt mạc treo ruột thừa sát thành ruột thừa Khi chảy máu cần bình tĩnh kẹp xác vị trí chảy máu đốt khơng kẹp mù Gốc ruột thừa mủn nát không thắt được: khâu vùi gốc ruột thừa vicrin 4.0 V THEO DÕI SAU MỔ a Diễn biến bình thường: bệnh nhân truyền dịch 12- 24 sau mổ, sau dậy lại ăn cháo Kháng sinh sau mổ khoảng 3- ngày b Biến chứng sau mổ: chảy máu sau mổ cần mổ sớm để xữ lí nguyên nhân Nhiểm trùng vết thương cắt rửa vết thương Viêm phúc mạc sau mổ, mổ lại tìm nguyên nhân, rửa ổ bụng đặt dẫn lưu Áp xe tồn dư sau mổ, xử lí cách dẫn lưu ngồi tuỳ vị trí Tắc ruột sau mổ, đặt sond dẫn lưu dày bù dịch 12 KHÂU THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG QUA SOI Ổ BỤNG I LỰA CHỌN BỆNH NHÂN - Thủng ổ loét đơn khơng có phối hợp với biến chứng khác bệnh loét hẹp môn vị hay chảy máu - Thủng ổ lt đến sớm, chưa có tình trạng viêm phúc mạc muộn - Bệnh nhân khơng có chống định gây mê nội khí quản bơm khí ổ bụng II CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN Ngay có chẩn đốn, bệnh nhân đặt ống thơng dày để hút chất dịch đọng thức ăn dày Bệnh nhân cần dùng kháng sinh phổ rộng truyền dịch thời gian chờ mổ Bệnh nhân người nhà giải thích rõ mổ, ưu nhược điểm phẫu thuật nội soi tai biến xẩy III BỐ TRÍ PHỊNG MỔ a Phương tiện dụng cụ: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi gồm, ống soi nghiêng 30 độ, kìm kẹp kim thẳng cong, que gạt vén gan, máy hút tưới rửa lưu lượng tốt Máy gây mê kèm thở loại thuốc gây mê chống sốc b Tư bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngữa gây mê nội khí quản Đặt ống thông dày trước mổ Đầu cao chân thấp góc 30 độ so với mặt phẳng nằm ngang Trong q trình mổ thay đổi tư bệnh nhân cho phù hợp với mổ c Vị trí phương tiện nhóm mổ: Màn hình thiết bị xe đẩy đặt ngang vị trí vai phải bệnh nhân Phẫu thuật viên đứng chân bệnh nhân, người cầm camera đứng bên trái bệnh nhân, người phụ người đưa dụng cụ đứng bên phải bệnh nhân IV KỸ THUẬT Vị trí đặt trocart: Trocart thứ 10mm đặt rốn, trocart 10mm thứ đặt mũi ức bên trái, trocart thứ ba 5mm đặt bờ sườn phải đường trung đòn Kỹ thuật mổ: Tiến hành quan sát tồn ổ bụng, bụng có chướng khơng, rửa hút sơ dịch thức ăn, tìm lổ thủng thường nằm trước hành tá tràng bờ cong bé Đánh giá lổ thủng kích thước, đọ xơ chai, có thủng vào quan lân cận Với lổ thủng dày cần tiến hành xén mép lổ thủng để làm sinh thiết hệ thống, với thủng tá tràng không cần thiết phải làm thao tác Đưa sợi vicrin 2.0 vào ổ bụng dài khoảng 1820cm, dùng vén gan nâng mặt gan lên bộc lộ lổ thủng, khâu mũi chữ X theo trục ống tiêu hố sau thắt khép kín lổ thủng Nếu lổ thủng lớn khâu 2-3 mũi rời Sau khâu xong đắp mạc nối lên đường khâu Sau khâu xong kiểm tra lại đường khâu súc rửa ổ bụng Đặt dẫn lưu bờ sườn phải túi Duglas cần V CHĂM SĨC SAU MỔ Ống thơng dày rút sau có nhu động ruột trở lại Dẫn lưu ổ bụng rút sau 24-48 Kháng sinh phối hợp phổ rộng kháng tiêt, tập vận động sau 24 13 PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI I LỰA CHỌN BỆNH NHÂN Bệnh nhân chẩn đoán sỏi túi mật đơn với tiêu chuẩn: - Đau bờ sườn phải, khơng có dấu hiệu tắc mật - Siêu âm gan mật thực độc lập hai lần hai bác sĩ chuyên khoa khác Trên hình ảnh siêu âm có sỏi túi mật khơng có dị vật ống mật chủ, đường mật không dãn - Các xét nghiệm chức gan khơng có biểu tắc mật - Các khám nghiệm toàn thân lâm sàng xét nghiệm khác giới hạn mổ nộ soi - Các bệnh lý khác túi mật: polype túi mật, viêm túi mật không sỏi… II CHUẨN BỊ TRƢỚC MỔ - Vệ sinh thể sẽ, nhịn ăn trước - Động viên an ủi, giải thích cho bệnh nhân người nhà hiểu rỏ ưu nhược điểm phẫu thuật nội soi tai biến xẫy - Tư bệnh nhân: gây mê nội khí quản, bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng góc 90 độ, cố định chắn vào bàn mổ, đầu cao so với mặt phẳng ngang góc 15 độ, nghiêng sang trái Vị trí nhóm phẫu thuật: Phẫu thuật viên đứng bên trái ngang mức xương hông bệnh nhân, người cầm camera đứng hai chân bệnh nhân, người phụ có đứng bên phải bệnh nhân, người đưa dụng cụ đứng bên trái bệnh nhân phía chân người bệnh Một bàn dụng cụ phụ thứ hai dùng cho dụng cụ chuyên biệt chuẩn bị sẵn phịng mổ Màn hình đặt bên phải ngang vai bệnh nhân Ln ln phải có dụng cụ mổ mở phòng mổ để chuyển mổ mở cần thiết III KỸ THUẬT - Đặt trocart: Trocart 10mm đặt sát mép rốn dùng để đặt camera Trocart thứ hai 10mm mũi ức 1cm Trocart thứ ba 5mm, bờ sườn phải 1,5cm đường trung đòn Trocart thứ tư cần 5mm đặt đường nách trước ngang rốn kéo sang phải - Kỹ thuật mổ: Sau đặt trocart bơm đưa camera quan sát khắp ổ bụng, đánh giá tình trạng túi mật, mức độ dính túi mật Kéo căng đáy túi mật lên bề mặt gan bộc lộ tam giác Callot mở cửa sổ mạc mặt trước tam giác Callot, sau dùng móc bóc tách tổ chức lỏng lẻo bộc lộ ống cổ túi mật động mạch túi mật kèp riêng thành phần, phần gốc clip phần cắt bỏ clip Cắt clip Phẫu tích túi mật khỏi giường túi mật - Sau túi mật cắt rời, đưa túi ni lông vào ổ bụng đặt túi mật vào bao, kiểm tra lần cuối vùng cuống gan, dùng máy hút tưới rửa kiểm tra ổ bụng lần cuối trước kết thúc mổ - Sau kiểm tra xong đổi vị trí camera dùng kẹp có kéo bao ni lon qua trocart rồn từ từ lấy túi mật - Đóng lổ trocart IV TAI BIẾN TRONG MỔ a Chảy máu: Bình tỉnh kẹp đốt cầm máu khơng mở bụng cầm máu b Tổn thương đường mật chính: nhỏ khâu lai to đặt kerh dẫn lưu c Rơi sỏi vào ổ bụng: tìm gắp V CHĂM SÓC SAU MỔ - Bệnh nhân nhịn ăn truyền dịch sau 24 giờ, kháng sinh 5-7 ngày, ăn sau 24 MỤC LỤC Tên quy trình kỹ thuật TT Trang Những vấn đề chung Chọc hút máu tụ khớ gối 3 Phẫu thuật điều trị trật khớp vai4 Phẫu thuật điều trị gãy chỏm xương quay di lẹch người lớn 5 Phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít gãy than xương cánh tay 6 Phẫu thuật điều trị gãy kín hai xương cẳng chân 7 Phẫu thuật điều trị gãy Dupuytren vít, nẹp vít 8 Băng bột Desault điều trị gãy xương đòn trật khớp vai 9 Bó bột ngực – vai – cánh tay 11 10 Bó bột cánh – cẳng – bàn tay 12 11 Bột cảng – bàn chân 14 12 Phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi 15 13 Khâu thủng ổ loét dày tá tràng qua soi ổ bụng 17 14 Phẫu thuật cắt túi mật nội soi 18