2017 về việc ban hành tài liệu hướng dẫn Quy trình kỹ thuật Ngoại khoa Chuyên khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Cục quản lý khám chữa bệnh

Là một nhánh lớn trực tiếp của động mạch chủ bụng nên tổn thương động mạch mạc treo tràng trên có thể gây ra các triệu chứng sốc mất máu và nguy hiểm tới tính mạng người bệnh một các[r]

(1)

(2)

(3)

(4)

PHẪU THUẬT

(5)

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CO THẮT THỰC QUẢN LAN TỎA

I ĐẠI CƯƠNG

Co thắt thực quản tình trạng bệnh lý thực quản, tượng chủ yếu rối loạn chức vận động (nhu động) bình thường thực quản tâm vị: hồn tồn co bóp dạng nhu động thực quản dãn nở đồng thắt tâm vị Bệnh phát sớm bệnh lý thực quản Thomas Villis (1674) người phát bệnh người đàn ơng Oxford mắc bệnh nuốt khó nơn oẹ liên tục đóng chặt thực quản Sau Purton (1921) lần tìm thấy mô tả bệnh tử thi Co thắt thực quản chia làm hai loại: rối loạn co thắt phần thấp thực quản (co thắt tâm vị) rối loạn co thắt toàn thực quản (co thắt thực quản lan tỏa)

Nguyên nhân chế bệnh sinh chưa xác định chắn, việc điều trị có nhiều phương pháp khác nhau, tóm tắt thành loại : (+) Điều trị nội khoa: nong thực quản dụng cụ đặc biệt (ống nong thuỷ ngân, nước, ống nong Savary), thuốc chẹn kênh canxi, nhóm Nitrates, thuốc chống trầm cảm… làm giảm triệu chứng Kết nói chung tạm thời trương hợp chờ phẫu thuật (+) Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật Heller (mở thực quản-tâm vị niêm mạc) phẫu thuật áp dụng rộng rãi, cho kết sớm sau mổ tốt trường hợp co thắt tâm vị, phẫu thuật mở toàn dọc chiều dài thực quản trường hợp co thắt thực quản lan tỏa Tuy nhiên phẫu thuật có nhược điểm gây tượng trào ngược từ dày lên thực quản mà hậu lâu dài dẫn đến viêm thực quản Để giảm bớt hậu có nhiều phương pháp tạo van thực quản chống trào ngược áp dụng Trong phương pháp tạo van tồn Nissen cải tiến học trị ông Rossetti chứng minh qua thực tế phương pháp có hiệu

II CHỈ ĐỊNH

Ngưởi bệnh chẩn đoán co thắt thực quản lan tỏa với xét nghiệm, Xquang, soi thực quản dày tá tràng đo áp lực thực quản (nếu được)

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Thể trạng người bệnh yếu không chịu phẫu thuật - Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp

- Người bệnh ung thư thực quản

- Bệnh toàn thân nặng: bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: - Số người: người

- Trình độ phẫu thuật viên: tốt nghiệp bác sỹ đào tạo chuyên sâu tiêu hóa

(6)

- Các xét nghiệm bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổ bụng

- Do người bệnh không ăn nuốt nghẹn nên thường có biểu suy dinh dưỡng, rối loạn nước điện giải Cần bù lượng bồi phụ nước điện giải qua đường tĩnh mạch vài ngày trước mổ

Nếu có ứ đọng thức ăn thực quản cần rửa hút trước mổ - Thụt tháo đại tràng

- Vệ sinh chỗ

- Kháng sinh dự phòng trước mổ 3 Phương tiện:

- Bộ trang thiết bị đồng mổ nội soi hãng Kall Storz: dụng cụ nội soi, hình , camera

- Bộ dụng cụ chuyên dụng phẫu thuật tiêu hóa - Bộ Van bộc lộ trường phẫu thuật

- Bộ dụng cụ mạch máu + mạch máu

- Các dụng cụ kỹ thuật cao: Dao siêu âm, dao hàn mạch…

V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1 Tư thế: Người bệnh nằm sấp, kê gối đệm nhỏ ngực phải làm cho người bệnh nghiêng góc khoảng 30 độ Tay phải người bệnh kê cho khoảng không gian ngực phải nách không bị cản trở

2 Vô cảm: Gây mê nội khí quản với ống Carlen để làm xẹp phổi, không bơm khoang màng phổi bơm với áp lực nhỏ

3 Kỹ thuật:

- Phẫu tích quai tĩnh mạch đơn, thắt cắt quai tĩnh mạch đơn vicryl 3.0 kết hợp với kẹp clip dung clip Haemolock đơn

- Mở màng phổi trung thất dọc theo chiều dài móc điện từ vị trí hồnh đến đỉnh phổi phải

- Đường mở vị trí thực quản hồnh chạy suốt chiều dài thực quản sát vị trí cổ (trong q trình phẫu tích dùng móc điện kéo)

- Sau khí kết thúc q trình mở phải bơm ống thơng dày để kiểm tra xem có vị trí cịn thực quản vị trí niêm mạc thực quản bị thủng

- Đặt dẫn lưu màng phổi đóng lỗ troca

VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Theo dõi:

- Như trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung đường ngực - Kháng sinh từ đến ngày

- Cần lưu ý bồi phụ nước điện giải Tai biến xử trí

(7)

- Thủng thực quản: khâu mở thông dày mở thơng hỗng tràng tùy vào vị trí thủng

- Chảy máu: cặp clip cầm máu 2.2 Sau phẫu thuật

- Cháy máu: mổ lại cầm máu

(8)

PHẪU THUẬT CẮT U TÁ TRÀNG

U biểu mô đệm dày ruột khối u trung mô phổ biến ống tiêu hóa, gặp 50% dày, 30% ruột non, 5% đại – trực tràng 5% thực quản Trong khối u biểu mơ đệm ruột non có 12-18% gặp tá tràng, phẫu thuật cắt bỏ u phương pháp điều trị tốt Điều trị phẫu thuật u biểu mô đệm tá tràng nên lựa chọn phẫu thuật cắt đoạn tá tràng khối u có xu hướng xâm lấn rộng di hạch

U biểu mô đệm tá tràng khu trú phần tá tràng

U tá tràng có xâm lấn đầu tụy

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: Kíp phẫu thuật viên tiêu hóa kíp bác sỹ gây mê hồi sức, kỹ thuật viên có kinh nghiệm

2 Người bệnh:

- Các xét nghiệm chẩn đoán

- Soi dày sinh thiết siêu âm nội soi

- Đặc biệt cần lưu ý nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch

- Chuẩn bị mổ:

+ Chế độ ăn: nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật tồn thân + Kháng sinh dự phịng trước mổ

3 Phương tiện: Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa, khâu,… 4 Kiểm tra hồ sơ: thủ tục hành chính, chun mơn

1 Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, kê gối đệm lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12) 2 Vơ cảm: gây mê tồn thân có giãn

3 Kỹ thuật:

- Thì 1: Mở bụng đường trắng rốn, đánh giá tổn thương + Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng phúc mạc

+ Đánh giá quan khác ổ bụng + Đánh giá tổn thương tá tràng, đầu tụy + Đánh giá di hạch

(9)

phần nhu mô đầu tụy cạnh nhú tá tràng bé gắn chặt với thành tá tràng nên phải bộc lộ lớp thành tá tràng bình diện phẫu tích để tránh làm tổn thương tụy Bộc lộ nhú tá tràng bé, cắt đôi khâu buộc ống Santorini Phẫu tích tìm đoạn ống mật chủ tụy nhú tá tràng lớn mặt sau đầu tụy Cắt đôi phần tá tràng bảo tồn lỗ nhú tá tràng lớn (có thể dùng máy cắt thẳng 45 mm) Cắt đơi bó mạch vị mạc nối phải để di động hồn tồn hang mơn vị

- Thì 3: Phục hồi lưu thơng tiêu hóa: đóng kín đầu tá tràng, nối đầu tá tràng với quai hỗng tràng kiểu chữ Y, miệng nối tận - bên trước mạc treo đại tràng ngang Nối chân quai chữ Y (miệng nối hỗng - hỗng tràng tận - bên)

- Thì 4: kiểm tra, đặt dẫn lưu, đóng bụng

1 Theo dõi:

- Theo dõi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung

- Sau phẫu thuật phối hợp loại kháng sinh từ đến ngày, bồi phụ đủ nước - điện giải, lượng hàng ngày Chú ý bù đủ albumine, protid máu

2 Xử trí tai biến:

- Chảy máu: chảy máu ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại qua nội soi mổ mở

- Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem dãn ruột hay tắc ruột học Nếu nguyên nhân học phải mổ kiểm tra xử lý nguyên nhân

(10)

CẮT RUỘT NON HÌNH CHÊM

Trong điều trị phẫu thuật, tổn thương phải cắt đoạn dày Một số bệnh lý có định cắt dày hình chêm làm phẫu thuật nhẹ nhàng hơn, bảo tồn tối đa dày mà không làm thay đổi kết phẫu thuật

- Tổn thương ruột chấn thương - Viêm túi thừa Mekel

- U ruột non giai đoạn sớm

- Người bệnh già yếu, suy kiệt, chống định phẫu thuật - Tổn thương rộng

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: Kíp phẫu thuật viên tiêu hóa kíp bác sỹ gây mê hồi sức, kỹ thuật viên có kinh nghiệm

- Siêu âm bụng CT bụng trường hợp khó 3 Phương tiện: Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa, khâu,… 4 Kiểm tra hồ sơ: thủ tục hành chính, chun mơn,

Thời gian phẫu thuật: dự kiến khoảng 30 phút

1 Tư thế: nằm ngửa dạng hai chân, đặt sonde bàng quang 2 Vơ cảm: gây mê nội khí quản

3 Kĩ thuật:

- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, hai người phụ đứng bên đối diện - Thì 1: đường mở bụng: mở bụng đường trắng rốn mổ nội soi

- Thì 2: đánh giá tổn thương

+ Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng phúc mạc + Đánh giá quan khác ổ bụng + Đánh giá tổn thương chỗ

+ Đánh giá di hạch

(11)

- Thì 5: cắt bỏ tổn thương echolon cắt dao đơn cực xong khâu lại đảm bảo cắt hết tổn thương

- Thì 6: cầm máu kỹ diện bóc tách, đặt dẫn lưu cần thiết - Thì 10: đóng bụng theo bình diện giải phẫu

1 Theo dõi: trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung 2 XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chảy máu: chảy máu ổ bụng, cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại

(12)

GỠ DÍNH SAU MỔ LẠI

- Gỡ dính sau mổ phẫu thuật ngoại khoa ổ bụng hay ngồi phúc mạc để phẫu tích phân tách tối đa theo yêu cầu theo giải phẫu ổ bụng bộc lộ nội tạng mạc treo mạc nối phúc mạc thành phúc mạc tạng, khoang ổ bụng để tiến hành mục đích chữa bệnh Dính sau mổ tượng cấu trúc nêu kết dính vào với nhiều mức độ phức tạp gây gập soắn nghẹt sau tác động lần mổ trước vào ổ bụng dù mổ hay bệnh lý sau mổ phát triển

- Gỡ dính sau mổ phẫu thuật thường làm với phẫu thuật ngoại khoa khác ca mổ phối hợp Phẫu thuật mổ mở bụng hay mổ nội soi ổ bụng hay nội soi phúc mạc

- Dính ruột hay nội tạng, phúc mạc cần bóc tách trình bày rõ phẫu thuật ổ bụng

- Dính ổ bụng cần bóc tách giải phóng mạch máu nội tạng mạc treo để điều trị bệnh biến chứng

- Dính ổ bụng cần bóc tách giải phóng mạch máu nội tạng hạch thương tổn để chẩn đoán bệnh sinh thiết thương tổn cắt bỏ thương tổn dẫn lưu ổ dịch, tạo hình kỹ thuật ngoại khoa

Khơng có chống định tuyệt đối phẫu thuật viên phải cân nhắc mức độ phẫu tích để an tồn cho người bệnh có hiệu cao điều trị

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện:

- Phẫu thuật viên ngoại khoa có đào tạo chun khoa cấp I tương đương

- Phụ mổ người

- Kíp gây mê, dụng cụ viên đủ cho phẫu thuật ổ bụng

2 Người bệnh: chuẩn bị trước mổ bụng, nhịn ăn uống trước mổ giờ, vệ sinh toàn thân vùng mổ, tùy theo bệnh ngoại khoa người bệnh kèm theo phải kiểm tra thêm Khám gây mê trước mổ

3 Phương tiện:

- Bộ dụng cụ mổ bụng mổ mở mổ nội soi ổ bụng mổ gỡ dính nội soi Dao mổ điện thêm cán dài, loại dao kỹ thuật cao dao siêu âm dao ligasure bi-polar mổ vị trí sâu khó phải cầm máu chi tiết gỡ dính, khâu ruột, khâu mạch máu cho thường hợp khó cần phục hồi

- Bộ mổ nội soi cần kẹp phẫu tích khơng chấn thương, dụng cụ phẫu tích tùy theo nhu cầu sử dụng cách thức phẫu thuật viên móc điện, spatule điện, kéo điện, surgi-wan có phẫu tích kèm hút rửa

(13)

1 Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa hay ngửa dạng chân (cần bàn mổ đa năng) Thay đổi tư

2 Vơ cảm:

Mê tồn thân, phối hợp kỹ thuật giảm đau toàn thân sau mổ, giãn hiệu phối hợp hồi sức ngoại khoa đảm bảo thơng khí tuần hồn tốt Tránh phù nề xung huyết mạc treo nội tạng đảm bảo ca mổ kéo dài an tồn

3 Kỹ thuật:

- Bước mở bụng: chọn vị trí vết mổ độ rộng, điểm bắt đầu mở bụng thích hợp Mở bụng theo nguyên tắc từ lớp giải phẫu vừa mở vừa gỡ dính, từ chỗ dính

- Bước gỡ dính mạc nối, mạc treo, thành bụng, nội tạng Nguyên tắc vào lớp bóc tách phẫu tích giải phẫu phơi thai học ngun bản, phẫu tích tồn chỗ dính theo u cầu định, tránh tối đa tác động tổn thương nội tạng mạch máu thần kinh bạch huyết

- Bước gỡ dính thương tổn phức tạp dính soắn khó, có nguy cao hay bị tác động bệnh lý tiến triển sau ca mổ trước Đây chỗ khó cần tập trung kỹ thuật

- Bước hút rửa ổ bụng dẫn lưu để hạn chế dính lại, cần xếp ruột nội tạng mạc treo theo giải phẫu

- Bước đóng bụng theo lớp giải phẫu Bước khó đóng bụng cần áp dụng thêm phẫu thuật khâu phục hồi thành bụng

- Theo dõi theo nguyên tắc sau mổ bụng Chăm sóc người bệnh tồn diện ni dưỡng sau mổ đường tĩnh mạch nhu động ruột bình thường Chăm sóc vết mổ, theo dõi sonde dày rút người bệnh ổn định Theo dõi lâm sàng dấu hiệu đau nôn chướng bụng sau mổ trung tiện đại tiện, hội chứng nhiễm trùng chỗ toàn thân để sớm phát biến chứng sau mổ

- Biến chứng tắc ruột sau mổ: đau nơn bí trung tiện chướng bụng cần điều trị tắc ruột sớm, kháng sinh hút dày truyền dịch theo dõi định kịp thời

- Biến chứng thủng ruột viêm phúc mạc, chảy máu ổ bụng, bục vết mổ, liệt ruột

(14)

ĐĨNG MỞ THƠNG RUỘT NON

- Đóng mở thơng ruột non phẫu thuật làm kín lại vị trí ruột non mở da lập lại lưu thông đoạn ruột non từ đầu ruột xuống Bước Khâu thành bụng vị trí mở thơng ruột non khâu bình thường phải làm thêm phẫu thuật phục hồi thành bụng khuyết lớn

- Mở thơng ruột non có đầu ruột hay hai đầu ruột vị trí, hai đầu ruột hai vị trí, đầu ruột mở thơng đầu đóng kín bụng Lỗ mở thơng thành bên quai ruột non tồn đường kính quai ruột mở thơng

- Có nhiều phương pháp đóng mở thơng ruột non có mổ mở mổ nội soi ổ bụng, mổ chỗ phúc mạc chỗ phúc mạc, theo nguyên tắc chung

- Người bệnh ln có định đóng mở thơng ruột non mở thơng ruột non hết tác dụng bảo vệ hay điều trị thương tổn phía thành cơng

- Điều kiện đóng mở thơng tồn đoạn ruột phía chỗ mở thông phải hết thương tổn lưu thông Ổ bụng qua giai đoạn viêm dính phù nề sau lần mổ trước để gỡ dính ruột cần

Có tắc ruột hay hẹp ruột phía chỗ mở thơng khơng giải được, có thương tổn nặng phía chỗ mở thơng chưa giải Ổ bụng cịn viêm dính hay phù nề, người bệnh suy kiệt thể trạng yếu không đảm bảo phẫu thuật

IV CHUẨN BỊ

- Phẫu thuật viên ngoại khoa có đào tạo chun khoa cấp I tương đương

- Phụ mổ người

- Kíp gây mê , dụng cụ viên đủ cho phẫu thuật ổ bụng

2 Người bệnh: chuẩn bị trước mổ bụng , nhịn ăn uống trước mổ giờ, vệ sinh toàn thân vùng mổ, tùy theo bệnh ngoại khoa người bệnh kèm theo phải kiểm tra thêm Khám gây mê trước mổ

- Bộ dụng cụ mổ bụng mổ mở, mổ nội soi ổ bụng mổ nội soi từ

- Vật liệu loại khâu ngoại khoa cho ống tiêu hóa, cân thành bụng, prolene phục hồi thành bụng, khâu mạch máu ngoại khoa, máy cắt nối ống tiêu hóa tự động loại tùy theo kỹ thuật áp dụng

(15)

1 Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa hay ngửa dạng chân ( cần bàn mổ đa năng) Thay đổi tư

2 Vơ cảm: mê tồn thân, phối hợp kỹ thuật giảm đau toàn thân sau mổ, giãn hiệu phối hợp hồi sức ngoại khoa đảm bảo thơng khí tuần hoàn tốt Tránh phù nề xung huyết mạc treo nội tạng đảm bảo ca mổ kéo dài an toàn

3 Kỹ thuật:

- Bước phẫu tích quai ruột mở thơng khỏi thành bụng, cắt gỡ dính thành ruột, mạc treo mạch máu khỏi da cân thành bụng đủ để cắt nối khâu đóng lỗ mở thơng

- Bước gỡ dính quai ruột phía kiểm tra lưu thơng quai phía tìm đầu quai ruột phía để chuẩn bị đóng nối

- Bước đóng lỗ mở thơng nối lại hai đầu ruột dùng khâu nối ống tiêu hóa theo kỹ thuật đảm bảo kín khơng hẹp không kéo căng không thiếu máu nuôi dưỡng miệng nối Có thể dùng máy cắt nối ống tiêu hóa để thực khâu với nguyên tắc Các kỹ thuật khác mổ chỗ phúc mạc, chỗ ổ bụng, mở bụng hoàn tồn cắt nối ruột kèm theo gỡ dính, nội soi ổ bụng gỡ dính cắt nối ruột

- Bước Khâu đóng bụng khâu phục hồi thành bụng vị trí ruột mở thơng Có thể khâu đóng đơn giản theo lớp giải phẫu thành bụng phải áp dụng riêng phẫu thuật phục hồi thành bụng khuyết cân cơ, điểm hình khâu phục hồi thành bụng đan prolen

- Theo dõi theo nguyên tắc sau mổ bụng Chăm sóc người bệnh tồn diện ni dưỡng sau mổ đường tĩnh mạch nhu động ruột bình thường Chăm sóc vết mổ Theo dõi lâm sàng dấu hiệu đau nôn chướng bụng sau mổ trung tiện đại tiện, hội chứng nhiễm trùng chỗ toàn thân để sớm phát biến chứng sau mổ

- Biến chứng tắc ruột sau mổ: đau nơn bí trung tiện chướng bụng cần điều trị tắc ruột sớm, kháng sinh hút dày truyền dịch theo dõi định kịp thời

(16)

KHÂU VẾT THƯƠNG TĨNH MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN

Tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lớn ổ bụng thu nhận máu toàn ruột non đại tràng phải hợp lưu với tĩnh mạch lách trước đổ gan qua tĩnh mạch cửa Với lưu lượng máu khoảng 0,8 lít/phút, chiếm tới 2/3 lưu lượng máu gan, vết thương tĩnh mạch mạc treo tràng gây triệu chứng sốc máu nguy hiểm tới tính mạng Người bệnh cách nhanh chóng gây thiếu máu, hoại tử ruột non khơng xử lý kịp thời Vì vậy, việc nắm rõ vị trí giải phẫu phát kịp thời tổn thương tĩnh mạch mạc treo tràng quan trọng phẫu thuật viên tiêu hoá

- Chấn thương vết thương bụng có khơng có sốc máu

- Có hình ảnh máu tụ lớn mạc treo ruột non, bờ tụy, sau phúc mạc phim cắt lớp vi tính

- Trong trình phẫu thuật cắt u xâm lấn tĩnh mạch mạc treo tràng trên, chủ động cắt để đảm bảo tính triệt

Khơng có chống định tuyệt đối

IV CHUẨN BỊ

- 01 bác sỹ mổ chính, 02 bác sỹ phụ mổ - 01 bác sỹ gây mê, 01 điều dưỡng phụ mê - 01 dụng cụ viên, 01 điều dưỡng chạy 2 Người bệnh:

- Chuẩn bị thủ tục mổ trưởng hợp phẫu thuật cấp cứu / phiên thơng thường - Giải thích cho gia đình người bệnh nguy cơ, rủi ro trường hợp nghi ngờ có

thể làm tổn thương mạch mạc treo tràng 3 Phương tiện:

- Bộ dụng cụ đại phẫu mạch máu lớn - Chỉ mạch máu (Prolene) 3/0, 4/0, 5/0 - Mạch nhân tạo

- Bơng gịn

- Máy siêu âm Doppler mổ (để đánh giá lưu lượng tĩnh mạch cửa cần) 4 Thời gian phẫu thuật:

- Tuỳ loại phẫu thuật mức độ tổn thương - Trung bình từ 30 phút tới

V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1 Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, kê gối lưng, ngang mũi ức điều kiện cho phép 2 Vơ cảm: Gây mê tồn thân

3 Kỹ thuật:

(17)

- Bước 2: Làm động tác Kocher để di động khối tá tràng đầu tụy

- Bước 3: Mở phúc mạc dọc theo đường tĩnh mạch mạc treo tràng cách di động đại tràng phải kéo căng đường tĩnh mạch đường kẻ từ đoạn cuối hồi tràng tới bờ eo tụy

- Bước 4: Bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng phía tổn thương qua vị trí hợp lưu với tĩnh mạch lách phía tổn thương Tuỳ vào mức độ vị trí tổn thương mà định làm cầu nối cửa - cửa cửa - chủ tạm thời mạch nhân tạo không

- Bước 5: Khống chế hai đầu bộc lộ vết thương tĩnh mạch mạc treo tràng Khâu lại Prolene 4/0, 5/0 khâu vắt lớp Cầm máu tăng cường bơng gịn cần

- Bước 6: Kiểm tra kỹ tổn thương phối hợp, đặt dẫn lưu ổ bụng Đóng bụng theo lớp giải phẫu

Chú thích: Quy trình áp dụng cho trường hợp phẫu tích giải phóng u, hạch có xâm lấn vào tĩnh mạch mạc treo tràng phải cắt vào tĩnh mạch để đảm bảo tính triệt Các bước kỹ thuật tương đối giống với bước

1 Theo dõi:

- Chảy máu: Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, tồn trạng tình trạng bụng, số lượng màu sắc dịch dẫn lưu 1h/lần 24h đầu

- Thiếu máu ruột non: Theo dõi toàn trạng mức độ chướng bụng, dấu hiệu viêm phúc mạc, xuất huyết tiêu hố, đơi có sốc Có thể đánh giá tưới máu ruột non chụp Cắt lớp vi tính chụp mạch

- Nhiễm trùng: Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân chỗ Nguyên nhân nhiễm trùng từ vết mổ, từ khối máu tụ, thiếu máu hoại tử ruột bỏ sót tổn thương

- Điều trị bảo tồn: cần cân nhắc theo dõi sát sở ngoại khoa + Kháng sinh tồn thân

+ Dinh dưỡng tích cực

+ Truyền máu chế phẩm từ máu

(18)

KHÂU VẾT THƯƠNG ĐỘNG MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN

Động mạch mạc treo tràng xuất phát mặt trước động mạch chủ bụng sau eo tụy tĩnh mạch cửa xuống trước chia nhánh ni tồn ruột non đại tràng phải Đôi động mạch có biến đổi giải phẫu nhánh nuôi gan phải và/hoặc gan trái Là nhánh lớn trực tiếp động mạch chủ bụng nên vết thương động mạch mạc treo tràng gây triệu chứng sốc máu nguy hiểm tới tính mạng người bệnh cách nhanh chóng gây thiếu máu, hoại tử ruột non không xử lý xác Vì vậy, việc nắm rõ vị trí giải phẫu phát kịp thời tổn thương động mạch mạc treo tràng để xử trí cách hiệu quan trọng phẫu thuật viên tiêu hoá

- Chấn thương vết thương bụng có khơng có sốc máu

- Có hình ảnh máu tụ lớn mạc treo ruột non, bờ tụy, sau phúc mạc phim cắt lớp vi tính

- Trong q trình phẫu thuật cắt u xâm lấn động mạch mạc treo tràng trên, chủ động cắt để đảm bảo tính triệt

Khơng có chống định tuyệt đối

IV CHUẨN BỊ

- Chuẩn bị thủ tục mổ trưởng hợp phẫu thuật cấp cứu / phiên thông thường - Giải thích cho gia đình người bệnh nguy cơ, rủi ro trường hợp nghi ngờ có

- Bộ dụng cụ đại phẫu mạch máu lớn - Chỉ mạch máu (Prolene) 3/0, 4/0, 5/0 - Mạch nhân tạo

- Máy siêu âm Doppler mổ (để đánh giá lưu lượng tĩnh mạch cửa cần) 4 Thời gian phẫu thuật:

Tuỳ loại phẫu thuật mức độ tổn thương Trung bình từ tới

1 Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, kê gối lưng, ngang mũi ức điều kiện cho phép

(19)

- Bước 1: Thăm dò đánh giá thương tổn cách quan sát khối máu tụ tổn thương lân cận

- Bước 2: Làm động tác Kocher để di động khối tá tràng đầu tụy

- Bước 3: Phẫu tích bộc lộ động mạch mạc treo tràng trên tổn thương Đặc biệt ý tới nguyên ủy động mạch nằm sâu sau phúc mạc, phía sau eo tụy Đơi phải thắt động mạch vị tá tràng di động tụy để bộc lộ tổn thương - Bước 4: Tuỳ vào mức độ vị trí tổn thương mà định khâu lại tổn thương

chỗ Prolene 4/0, 5/0 mũi rời

- Bước 5: Kiểm tra lại tưới máu ngoại vi quai ruột quan sát siêu âm Doppler Nếu tổn thương thiếu máu khơng hồi phục cắt đoạn ruột tương ứng - Bước 6: Kiểm tra kỹ để phát tổn thương phối hợp, đặt dẫn lưu ổ bụng - Bước 7: Đóng bụng theo lớp giải phẫu

Chú thích: Quy trình áp dụng cho trường hợp phẫu tích giải phóng u, hạch có xâm lấn vào động mạch mạc treo tràng phải cắt vào động mạch để đảm bảo tính triệt Các bước kỹ thuật tương đối giống với bước Tuy nhiên, tính chất cấp máu quan trọng nên ưu tiên điều trị bảo tồn

VI THEO DÕI CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ

1 Theo dõi:

- Thiếu máu ruột non: Theo dõi toàn trạng mức độ chướng bụng, dấu hiệu viêm phúc mạc, xuất huyết tiêu hoá, đơi có sốc Có thể đánh giá tưới máu ruột non chụp Cắt lớp vi tính chụp mạch

- Điều trị bảo tồn: cần cân nhắc theo dõi sát sở ngoại khoa + Kháng sinh tồn thân

(20)

BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN BẰNG ĐOẠN TĨNH MẠCH HIỂN HOẶC ĐOẠN MẠCH NHÂN TẠO

Động mạch mạc treo tràng xuất phát mặt trước động mạch chủ bụng sau eo tuỵ tĩnh mạch cửa xuống trước chia nhánh ni tồn ruột non đại tràng phải Đơi động mạch có biến đổi giải phẫu nhánh nuôi gan phải / gan trái Là nhánh lớn trực tiếp động mạch chủ bụng nên tổn thương động mạch mạc treo tràng gây triệu chứng sốc máu nguy hiểm tới tính mạng người bệnh cách nhanh chóng gây thiếu máu, hoại tử ruột non khơng xử lý xác Tổn thương gặp chấn thương mà thường gặp phẫu tích giải phóng khối u, hạch xâm lấn vào động mạch Vì vậy, việc nắm rõ vị trí giải phẫu, phát xử trí kịp thời tổn thương động mạch mạc treo tràng quan trọng phẫu thuật viên tiêu hoá

- Sau xử lý tổn thương động mạch mạc treo tràng chấn thương vết thương bụng mà thấy dấu hiệu thiếu máu ngoại vi ruột non kiểm tra thấy dịng chảy khơng đảm bảo

- Sau cắt đoạn động mạch vị trí hai đầu xa nên khơng thể nối trực tiếp - Trong trình phẫu thuật, thăm dò thấy u xâm lấn động mạch mạc treo tràng

nên chủ động bắc cầu để đảm bảo tưới máu ruột III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Tồn trạng nặng, diễn biến xấu khơng đảm bảo cho mổ kéo dài - Không đủ điều kiện, trang thiết bị chuyên khoa mạch máu

IV CHUẨN BỊ 1 Người thực hiện:

- Bộ dụng cụ đại phẫu mạch máu lớn - Chỉ mạch máu (Prolene) 3/0, 4/0, 5/0 - Đoạn mạch nhân tạo

- Máy siêu âm Doppler mổ (để đánh giá lưu lượng tĩnh mạch cửa cần) - Kính lúp (nếu có)

4 Thời gian phẫu thuật:

(21)

1 Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, kê gối lưng, ngang mũi ức điều kiện cho phép Bộc lộ sát trùng mặt trước bên đùi trường hợp chuẩn bị bắc cầu tĩnh mạch hiển

2 Vô cảm: Gây mê toàn thân 3 Kỹ thuật:

- Bước 1: Thăm dò đánh giá thương tổn cách quan sát - Bước 2: Làm động tác Kocher để di động khối tá tràng đầu tụy

- Bước 3: Phẫu tích bộc lộ động mạch mạc treo tràng trên tổn thương Đặc biệt ý tới nguyên ủy động mạch nằm sâu sau phúc mạc, phía sau eo tụy Đơi phải thắt động mạch vị tá tràng di động tụy để bộc lộ tổn thương - Bước 4: Xác định vị trí làm cầu nối tổn thương

- Bước 5: Lấy tĩnh mạch hiển đùi trái phải tuỳ theo phẫu thuật viên Thắt cẩn thận nhánh bên Prolene 4/0, 5/0 Bơm nước muối sinh lý phá bỏ van tĩnh mạch kiểm tra dòng chảy phát vị trí rị rỉ để khâu tăng cường Prolene 4/0, 5/0 Đánh dấu hai đầu để tránh nối ngược Trong trường hợp, bắc cầu đoạn mạch nhân tạo khơng cần lấy tĩnh mạch

- Bước 6: Dùng clamp mạch máu để kiểm soát hai đầu động mạch mạc treo tràng trên tổn thương cách Mở thành mạch bắc cầu miệng nối tận bên với Prolene 4/0, 5/0 khâu vắt

- Bước 7: Kiểm tra lưu thông máu qua cầu nối cảm quan siêu âm Doppler - Bước 8: Cầm máu kỹ cách mũi khâu tăng cường bơng gịn

VI THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1 Theo dõi:

- Chảy máu: Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, toàn trạng tình trạng bụng, số lượng màu sắc dịch dẫn lưu 1h/lần 24h đầu

- Thiếu máu ruột non: Theo dõi toàn trạng mức độ chướng bụng, dấu hiệu viêm phúc mạc, xuất huyết tiêu hố, đơi có sốc Có thể đánh giá tưới máu ruột non chụp Cắt lớp vi tính chụp mạch

- Điều trị bảo tồn: cần cân nhắc theo dõi sát sở ngoại khoa + Kháng sinh toàn thân

(22)

CẮT ĐOẠN ĐỘNG MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN NỐI ĐỘNG MẠCH TRỰC TIẾP

Động mạch mạc treo tràng xuất phát mặt trước động mạch chủ bụng sau eo tuỵ tĩnh mạch cửa xuống trước chia nhánh ni tồn ruột non đại tràng phải Đôi động mạch có biến đổi giải phẫu nhánh ni gan phải / gan trái Là nhánh lớn trực tiếp động mạch chủ bụng nên tổn thương động mạch mạc treo tràng gây triệu chứng sốc máu nguy hiểm tới tính mạng người bệnh cách nhanh chóng gây thiếu máu, hoại tử ruột non không xử lý xác Tổn thương gặp chấn thương mà thường gặp phẫu tích giải phóng khối u, hạch xâm lấn vào động mạch Vì vậy, việc nắm rõ vị trí giải phẫu, phát xử trí kịp thời tổn thương động mạch mạc treo tràng quan trọng phẫu thuật viên tiêu hoá

- Động mạch bị tổn thương chế chấn thương, không khâu cầm máu tổn thương phức tạp

- Trong q trình phẫu thuật, thăm dị thấy u xâm lấn động mạch mạc treo tràng nên phải cắt đoạn để đảm bảo tưới máu ruột

- Điều kiện để nối trực tiếp đoạn cắt không dài cm để đảm bảo cho miệng nối không căng Trong trường hợp khác nên nối gián tiếp qua tĩnh mạch hiển đảo chiều đoạn mạch nhân tạo

- Tồn trạng nặng, diễn biến xấu khơng đảm bảo cho mổ kéo dài - Không đủ điều kiện, trang thiết bị chuyên khoa mạch máu

IV CHUẨN BỊ

- Bộ dụng cụ đại phẫu mạch máu lớn - Chỉ mạch máu (Prolene) 3/0, 4/0, 5/0 - Đoạn mạch nhân tạo

- Máy siêu âm Doppler mổ (để đánh giá lưu lượng tĩnh mạch cửa cần) - Kính lúp (nếu có)

4 Thời gian phẫu thuật: tuỳ loại phẫu thuật mức độ tổn thương Trung bình từ 1 tới

(23)

1 Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, kê gối lưng, ngang mũi ức điều kiện cho phép Bộc lộ sát trùng mặt trước bên đùi trường hợp chuẩn bị bắc cầu tĩnh mạch hiển

- Bước 1: Thăm dò đánh giá thương tổn cách quan sát - Bước 2: Làm động tác Kocher để di động khối tá tràng đầu tuỵ

- Bước 3: Phẫu tích bộc lộ động mạch mạc treo tràng trên tổn thương Đặc biệt ý tới nguyên uỷ động mạch nằm sâu sau phúc mạc, phía sau eo tuỵ Đôi phải thắt động mạch vị tá tràng di động tuỵ để bộc lộ tổn thương - Bước 4: Clamp kiểm soát hai đầu mạch cắt đoạn mạch có tổn thương

- Bước 5: Khâu nối trực tiếp hai đầu mạch Prolene 4/0, 5/0 nhỏ tuỳ vào đường kính đoạn mạch

- Bước 7: Kiểm tra lưu thông máu qua cầu nối cảm quan siêu âm Doppler - Bước 8: Cầm máu kỹ cách mũi khâu tăng cường bơng gịn

1 Theo dõi

- Chảy máu: Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, toàn trạng tình trạng bụng, số lượng màu sắc dịch dẫn lưu 1h/lần 24h đầu

- Thiếu máu ruột non: Theo dõi toàn trạng mức độ chướng bụng, dấu hiệu viêm phúc mạc, xuất huyết tiêu hố, đơi có sốc Có thể đánh giá tưới máu ruột non chụp cắt lớp vi tính chụp mạch

2 Xử trí tai biến

(24)

DẪN LƯU HOẶC MỞ THÔNG MANH TRÀNG

Dẫn lưu hay mở thông manh tràng thủ thuật đưa manh tràng thành bụng cách trực tiếp qua ống dẫn lưu Trước đây, thủ thuật thường định để giảm áp cho trường hợp làm miệng nối đại trực tràng thấp nhiều nguy có nhiều biến chứng kèm mà hiệu không cao nên ngày nay, người ta thường dẫn lưu hồi tràng dẫn lưu manh tràng Trường hợp định nhiều viêm ruột thừa túi thừa manh tràng làm cho thành manh tràng bị mủn, không đảm bảo khâu kín

- Viêm ruột thừa túi thừa manh tràng gây viêm phúc mạc tổn thương thành manh tràng

- Giảm áp trường hợp miệng nối đại trực tràng thấp

Chống định chung phẫu thuật ổ bụng

IV CHUẨN BỊ

- Chuẩn bị thủ tục mổ trưởng hợp phẫu thuật cấp cứu/phiên thơng thường - Giải thích cho gia đình người bệnh nguy cơ, rủi ro

- Bộ dụng cụ đại phẫu 4 Thời gian phẫu thuật:

- Tuỳ loại phẫu thuật mức độ tổn thương - Trung bình từ 30 phút tới 60 phút

1 Tư thế: Người bệnh nằm ngửa Đường mổ trắng rốn trắng bên bên phải

- Bước 1: Thăm dò đánh giá thương tổn cách quan sát - Bước 2: Di động đại tràng phải, manh tràng đoạn cuối hồi tràng

- Bước 3: Xử lý thương tổn (cắt ruột thừa, túi thừa… cắt u, đoạn đại tràng, làm miệng nối)

- Bước 4: Đánh giá tình trạng thành manh tràng lựa chọn vị trí thuận lợi để dẫn lưu hay mở thơng Có thể sử dụng gốc ruột thừa

(25)

- Bước 6: Cố định dẫn lưu / niêm mạc manh tràng vào thành bụng - Bước 7: Đóng bụng theo lớp giải phẫu

1 Theo dõi:

- Nhiễm trùng: Theo dõi toàn trạng, dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân chỗ Nguyên nhân nhiễm trùng từ vết mổ rị, tụt vị trí cố định manh tràng 2 Tai biến xử trí:

(26)

CẮT TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG

Túi thừa đại tràng cấu trúc dạng túi phát triển thành đại tràng Do thành đại tràng yếu so với vị trí khác, hay gặp đại tràng sigma, đại tràng trái, manh tràng gặp tồn đại tràng Thường gặp nước phương Tây nước phát triển liên quan đến chế độ ăn chất xơ tăng theo tuổi (65% độ tuổi 85) Gần bệnh có gia tăng nước phát triển Người bệnh có túi thừa đại tràng khơng biểu triệu chứng biểu số triệu chứng (đầy hơi, rối loạn tiêu hoá, ỉa máu ) Chẩn đoán dựa vào cắt lớp vi tính nội soi ống mềm Điều trị nội chủ yếu phẫu thuật có biến chứng

- Thủng đại tràng túi thừa - Áp xe quanh đại tràng - Chảy máu túi thừa

- Tắc: hẹp đại tràng, gây dính ruột - Khối viêm giả u

- Rò: bàng quang, âm đạo, ruột, da - Điều trị nội khoa không kết

- Thể trạng người bệnh yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật

- Người bệnh có bệnh mãn tính nặng phối hợp Ví dụ bệnh tim, phổi…

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: phẫu thuật viên tiêu hoá hay ngoại chung 2 Người bệnh:

- Xét nghiệm bản,

- XQuang ngực, siêu âm bụng, - Nội soi đại tràng tồn bộ, - Chụp cắt lớp vi tính,

- Chuẩn bị đại tràng theo quy định,

- Người bệnh gia đình phải giải thích rõ trước mổ tình trạng bệnh tình trạng chung, khả phẫu thuật thực hiện, tai biến, biến chứng, di chứng gặp bệnh, phẫu thuật, gây mê, tê, giảm đau, địa người bệnh Giải đáp khúc mắc người bệnh bệnh tật, phẫu thuật, phạm vi cho phép

3 Phương tiện: phẫu thuật đại phẫu, tiêu châm không tiêu,…

(27)

- Phẫu thuật mổ mở mổ nội soi tuỳ thuộc vào tổn thương toàn trạng người bệnh

1 Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa,

- Phẫu thuật viên đứng bên phải (nếu túi thừa đại tràng phải) bên trái (nếu túi thừa đại tràng trái, sigma) theo thói quen,

- Phụ mổ thứ đứng đối diện phẫu thuật viên, phụ đứng bên phải phẫu thuật viên,

- Dụng cụ viên đứng bên phải phụ mổ thứ

2 Vô cảm: gây mê nội khí quản hay tê vùng (ngồi màng cứng) 3 Kỹ thuật: Thời gian mổ dự khiến 120 - 180 phút

- Đường vào ổ bụng: theo đường sau tuỳ thuộc vào túi thừa nằm bên phải hay bên trái đại tràng:

- Kiểm tra thương tổn, toàn đại - trực tràng quan ổ bụng - Phẫu tích đại tràng khỏi khỏi tổ chức dính

- Cắt buộc động mạch tĩnh mạch:

- Cắt nối đại tràng: dùng máy nối hay khâu tay

- Trong trường hợp đánh giá tình trạng thương tổn, điều kiện tồn thân hay phương tiện không cho phép nên đưa hai đầu thành bụng hậu môn nhân tạo hay phẫu thuật kiểu Hartmann

- Dẫn lưu: nên đặt dẫn lưu (dưới gan, Douglas, hố lách tuỳ tổn thương đại tràng trái hay phải)

- Đóng bụng: đóng một, hai hay ba lớp tuỳ theo thói quen kinh nghiệm phẫu thuật viên Nếu vết mổ có nguy bị nhiễm khuẩn đóng lớp

1 Theo dõi:

- Thông thường sau trường hợp phẫu thuật bụng khác - Sau phẫu thuật phối hợp loại kháng sinh từ - 10 ngày

- Cần lưu ý bồi phụ đủ nước, điện giải, protein máu (dựa vào số Albumin Protein máu), truyền máu sau mổ (nếu có thiếu máu)

2 Tai biến - biến chứng nguyên tẵ xử trí :

2.1 Trong phẫu thuật: tổn thương tạng, tùy theo tình mà xử trí phù hợp 2.2 Sau phẫu thuật:

- Chảy máu sau mổ

(28)

- Tiêu chảy: Tiêu chảy thường xảy vài tuần lễ đầu sau mổ Tuỳ vào mức độ nước điện giải bù nước điện giải uống bổ sung Oserol hay truyền dịch bổ sung

(29)

BÓC U XƠ, CƠ, …TRỰC TRÀNG ĐƯỜNG TẦNG SINH MÔN

U xơ, cơ,…thường khối u lành tính trực tràng, nằm tổ chức liên kết thành trực tràng Chiếm tỉ lệ nhỏ khối u trực tràng (cịn lại 95 % u biểu mơ tuyến trực tràng)

Các khối u xơ, cơ, thần kinh,… trực tràng 1/3 dưới, thăm trực tràng dễ dàng sờ thấy bờ u., u tương đối di động

- Ung thư biểu mô tuyến trực tràng

- Thể trạng người bệnh yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật - Người bệnh già yếu, có bệnh nặng phối hợp suy tim, phổi,… - Ung thư di xa đặc biệt phúc mạc

- U kích thước lớn, cố định, thăm trực tràng không sờ thấy cực khối u

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: phẫu thuật viên tiêu hóa 2 Người bệnh:

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ với kết xét nghiệm (cơng thức máu, sinh hóa máu, đơng máu, nước tiểu, ) cho phép phẫu thuật

- Chụp khung đại tràng, nội soi đại tràng sinh thiết

- Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rị vào quan khác cần xác minh rõ ràng bằng chụp cắt lớp, cộng hưởng từ, siêu âm nội soi,…

- Chuẩn bị đại tràng thuốc tẩy ( fortrans,…), thụt tháo theo quy định - Nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật truyền dịch ni dưỡng, kháng sinh dự phịng

3 Phương tiện: phẫu thuật đại phẫu, khâu tiêu chậm, không tiêu,…

1 Tư thế: phụ khoa

2 Vơ cảm: gây mê tồn thân, gây tê tủy sống 3 Kỹ thuật: Thời gian mổ dự kiến 60 phút đến 120 phút

3.1 Phẫu thuật qua đường hậu môn (áp dụng cho khối u kích thước ≤ 4cm): - Nong rộng ống hậu mơn

- Mở trực tiếp vào vị trí khối u, lấy phần tổ chức u làm sinh thiết tức

(30)

- Kiểm tra kỹ có thủng thành trực tràng phải khâu lại Trong trường hợp nghi ngờ thủng trực tràng vào ổ bụng phải mở bụng kiểm tra, cần thiết làm hậu mơn nhân tạo bảo vệ

- Khâu lại chỗ mở trực tràng lớp riêng biệt tổ chức liên kết niêm mạc 3.2 Phẫu thuật qua thành bên trực tràng (áp dụng cho khối u kích thước > 4cm):

- Đường rạch da thắt, vào thành bên trực tràng qua hố ngồi

- Phẫu tích cắt bỏ u trên, tránh làm thủng niêm mạc trực tràng Khâu lại trực tràng theo lớp giải phẫu, thủng niêm mạc trực tràng phải khâu lại

- Nếu u to, vết mổ sâu, rộng, thủng lớn niêm mạc trực tràng nên làm hậu môn nhân tạo bảo vệ

VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

1 Chăm sóc theo dõi:

- Chăm sóc theo dõi người bệnh trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung, lưu ý tình trạng máu, dịch hậu môn

- Dùng kháng sinh toàn thân, phối hợp loại kháng sinh (metronidazol, cephalosporin hệ 3,…) từ - ngày

- Dinh dưỡng đường tĩnh mạch 5- ngày - Nhịn ăn uống từ -7 ngày

2 Xử trí tai biến, biến chứng:

- Chảy máu: mổ lai khâu cầm máu…

- Viêm phúc mạc bục đường khâu: mổ lại, lau rửa ổ bụng, làm hậu môn nhân tạo bảo vệ

(31)

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH VERNEUIL

Bệnh Verneuil (Hidradenitis suppurativa - Viêm nung mủ tuyến mồ hôi tiết mùi) mô tả vào năm 1839 Velpeau Vào năm 1854, Verneuil đặt tên cho rối loạn kết hợp với tuyến mồ Viêm tuyến mồ hôi nung mủ (VTMHNM) rối loạn biểu mơ nang lơng tuổi dậy da chứa tuyến mồ hôi tiết mùi gây suy nhược, tái phát, mãn tính vùng có tuyến mồ tiết mùi thể: nách, vùng bẹn - tầng sinh môn thường gặp nhất, núm vú, nếp vú, vùng quanh rốn, da đầu, gò má mặt, gáy, ống tai ngoài, vai, sau tai, cằm Hậu chảy mủ nhầy tạo sẹo tiến triển Khi chẩn đốn xác VTMHNM (có apxe, rị, sẹo rãnh xoang), điều trị ngoại khoa phương pháp điều trị cần thiết để chữa lành bệnh tránh biến chứng, bao gồm phẫu thuật tạm thời (rạch dẫn lưu mủ ) lấy bỏ toàn da thương tổn (phẫu thuật triệt căn), biện pháp nội khoa giúp ngừa tiến triển bệnh đóng vai trò hỗ trợ Bệnh Verneuil thách thức với người bệnh thầy thuốc, ảnh hưởng mãn tính suốt đời người bệnh nên cần lưu ý điều trị toàn diện tâm lý cho người bệnh

Lựa chọn phẫu thuật tạm thời phẫu thuật triệt tùy theo bệnh cảnh, tình trạng người bệnh yêu cầu người bệnh, giai đoạn lâm sàng bệnh Verneuil

- Giai đoạn đầu: ổ abcès riêng biệt, nhiều đơn độc khơng có sẹo rãnh xoang

- Giai đoạn hai: áp xe tái phát, thương tổn riêng rẽ rộng nhiều đơn độc có tạo thành rãnh xoang hóa sẹo

- Giai đoạn ba: thương tổn rộng lan tỏa có nhiều rãnh xoang liên kết với áp xe Những tổn thương tầng sinh mơn giai đoạn ba bệnh dẫn đến ung thư biểu mổ tế bào vảy sau 10 năm (squamous cell carcinoma)

Chống định chung can thiệp Ngoại khoa

IV CHUẨN BỊ

(xem nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng)

1 Tư thế: Người bệnh nằm ngửa tư phụ khoa hay nằm sấp đặt gối bụng hay nằm ngửa dang hai tay để bộc lộ rõ vùng phẫu thuật

2 Vô cảm: Tùy theo loại thủ thuật, phẫu thuật lựa chọn hình tức gây tê chỗ, châm tê, gây tê vùng, gây mê nội khí quản hay tĩnh mạch

3 Kĩ thuật: Thời gian mổ dự kiến 60 phút

(32)

của ống hậu môn trực tràng) kiểm tra tổn thương cạnh hậu mơn có đường rị thơng vào ống hậu mơn hay không cách bơm oxy già qua lỗ viêm mủ quanh hậu môn Trong trường hợp này, mở rãnh xoang nạo đường rị có vai trị quan trọng điều trị ban đầu chuẩn bị cho can thiệp sâu

Đối với tổn thương có hai lỗ rị xa nối với đường rị da Cắt da hình thoi quanh lỗ rò song song với nếp gấp da, bơm xanh methylen để thấy xác đường rị, mơ xơ hình ống da lấy thành khối Đối với thương tổn nhỏ đóng da trực tiếp

3.2 Khi bệnh mãn tính lan rộng, lấy bỏ vùng ảnh hưởng vùng tuyến mồ hôi tiết mùi lân cận phần bệnh cm lựa chọn tốt để giảm thiểu tái phát Khi tổn thương lan rộng, hai bên, cần phẫu thuật thành nhiều đợt

Để xác định phần mang tuyến mồ hôi tiết mùi, dùng phương pháp tinh bột -iodine để phát nang lông Để bảo đảm lấy hết cuộn sâu tuyến mồ hôi tiết mùi, cần lấy mô da đến lớp cân cơ, mm mở da Tiêm 3-5 ml dung dịch methylen-violet để phát lan rộng rãnh xoang Tất vùng nhuộm màu cần lấy hết

- Dùng dao điện dùng laser CO2 để cắt để liền thứ phát thường cho kết tốt biến chứng Thời gian hồi phục thường sau 4-8 tuần Phương pháp triệt hiệu túi, rãnh nhiễm trùng bảo tồn chức vòng

+ Phẫu thuật triệt bệnh tạo mảng khuyết da khơng đóng trực tiếp Trong trường hợp này, kỹ thuật che phủ khuyết da phẫu thuật tạo hình có vai trị quan trọng lựa chọn phương pháp thích hợp phụ thuộc vào kích thước vị trí thiếu da Băng áp lực âm (VAC- Vacuum Assisted Closure) đặc biệt hữu ích điều trị vết thương vùng nhơ lên cần ghép da Có thể dùng vạt da để che phủ thương tổn tùy vị trí Nếu mảng khuyết da q lớn, khơng thể đóng dùng vạt da chỗ dùng bọt polyurethane để giúp tái tạo mô hạt

VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

1 Theo dõi

- Thường cho kháng sinh toàn thân, thuốc giảm đau - ngày Ngày đầu dùng đường tiêm, từ ngày thứ dùng đường uống Bắt đầu ăn trở lại sau mổ

- Săn sóc chỗ: Thay băng 1-2 lần/ngày, dung dịch sát khuẩn Với vết mổ vùng tầng sinh môn, cần giữ vết mổ: sau đại tiện rửa hậu môn, thấm khô Ngâm rửa tầng sinh mơn nước muối ấm Cần chăm sóc đặc biệt vết mổ khuyết da sau phẫu thuật triệt (VAC, polyurethane…) thời gian chờ phẫu thuật ghép da hai

- Tái phát sau phẫu thuật triệt gặp vùng lân cận vết mổ vùng xa Tỷ lệ tái phát cao 50% vùng vú Cần giải thích cho người bệnh có kế hoạch theo dõi người bệnh lâu dài để can thiệp phẫu thuật sớm có tái phát

2 Xử trí biến chứng

(33)

- Đau: dùng thuốc giảm đau loại paracetamol

- Bí đái: thường gặp sau gây tê tủy sống, người bệnh đau nhiều gây khó tiểu tiện Nếu cần thiết phải đặt sonde bàng quang

- Mất dịch, rối loạn điện giải, hạ protein máu dẫn đến suy thận cắt bỏ tổn thương da rộng: chia thành nhiều đợt phẫu thuật, bù nước, điện giải, protein qua truyền tĩnh mạch

- Nhiễm trùng chỗ lan toả: chăm sóc vết mổ, thay băng nhiều lần ngày, điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ

(34)

ĐIỀU TRỊ HẸP HẬU MƠN BẰNG CẮT VỊNG XƠ, TẠO HÌNH HẬU MƠN

1 Định nghĩa: Hẹp hậu môn biến chứng gặp nghiêm trọng phẫu thuật hậu môn trực tràng, thường gặp phẫu thuật điều trị trĩ

2 Phân loại :

- Theo độ hẹp:

+ Hẹp nhẹ: hậu mơn khó đút lọt ngón trỏ + Hẹp vừa: đút ngón trỏ

+ Hẹp nặng: ngón út khó đút lọt - Phân loại theo độ cao:

+ Hẹp thấp: đường lược 0.5cm (65%)

+ Hẹp giữa: từ đường lựợc 0,5cm đến đường lược 0,5 cm (18,5%) + Hẹp cao: đường lược 0,5cm (8%)

+ Hẹp lan tỏa chiếm toàn chiều dài ống HM (6,5%)

3 Điều trị hẹp hậu môn hiệu ngăn ngừa: tuân thủ nguyên tắc phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng, dùng tiêu tiết kiệm mô, tránh đắp thuốc, vệ sinh tránh viêm nhiễm Điều trị phẫu thuật định cho hẹp nặng hẹp vừa điều trị nội thủ thuật khơng có kết

II CHỈ ĐỊNH

- Hẹp hậu mơn xơ hóa nặng

- Hẹp xơ hậu mơn xơ hóa vừa mà điều trị nội thủ thuật không kết

- Hẹp xơ hậu mơn kiểu màng ngăn, kiểu hình vịng (trên đoạn ngắn cm), kiểu hình ống (trên đoạn dài cm)

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Chống định chung can thiệp ngoại khoa - Hẹp hậu môn tổn thương ác tính - Hậu mơn viêm nhiễm

IV CHUẨN BỊ

(xem nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng)

V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1 Tư thế: (xem nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng) 2 Vô cảm: (xem nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng) 3 Kĩ thuật: Thời gian mổ dự kiến khoảng 30 - 45 phút

3.1 Nguyên tắc: bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu chức sinh lý hệ thống thắt hậu môn để bảo đảm chức tự chủ ống hậu môn

3.2 Cụ thể:

(35)

- Dùng dao điện cắt mở vịng xơ hẹp, thường mở vị trí 6h - Có thể kết hợp mở thắt bán phần phía bên

- Tạo hình ống hậu mơn trường hợp hẹp nặng để giải việc nhiều mô ống hậu mơn Có nhiều loại phẫu thuật tạo hình chuyển vạt ống hậu mơn giúp làm mềm mại phần cầu da niêm mạc ống hậu môn thay phần sẹo xơ:

+ Phương pháp Martin (Hình - A): phương pháp hạ vạt niêm mạc phía bên (Lateral mucosal advancement flap) Dùng để sửa sẹo hẹp độ cao trung bình Mở thắt nên thực có dấu hiệu hẹp chức Phẫu tích niêm mạc ống hâu môn phần thấp trực tràng qua đường rạch ngang đường lược Vạt niêm mạc kéo xuống đến phía ngồi thắt gần phần da rìa hậu mơn, phần cịn lại vết thương để hở để tránh tối đa việc lộ niêm mạc tiết dịch

Nếu 50% vịng ống hậu mơn bị sẹo xơ dùng phương pháp hạ niêm mạc (Martin), nhiên nhiều 50% vịng ống hậu mơn phương pháp khác nên lựa chọn

+ Các phương pháp khác: chuyển vạt Y-V (Hình - B), chuyển vạt V-Y (Hình 1- C), tạo vạt hình kim cương (Hình 1-D), tạo vạt hình ngơi nhà (Hình -E), tạo vạt hình chữ U (Hình – F), chữ C hình chữ S (Hình – G)

Hình : Các phương pháp chuyển vạt tạo hình ống hậu mơn

VI THEO DÕI

- Ngâm hậu môn - lần/ ngày, dùng nước ấm, pha loãng với dung dịch betadine

- Thay băng lần / ngày với dung dịch sát khuẩn cho vết thương liền từ sâu nông, tránh khép miệng sớm vết thương

(36)

VII XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Đau sau mổ: Dùng thuốc giảm đau loại paracetamol, ngâm hậu môn nước ấm biện pháp giảm đau tốt

- Chảy máu: tùy mức độ, băng ép đốt điện, khâu cầm máu - Hoại tử mảnh ghép tạo hình ống hậu mơn

(37)

PHẪU THUẬT CẮT U NHÚ ỐNG HẬU MÔN (CONDYLOME)

U nhú ống hậu môn dạng sản biểu mô niêm mạc ống hậu mơn đường lược q trình viêm tăng sinh, đơi có cuống dài sa ngồi đại tiện Condylome ống hậu môn hay sùi mào gà hậu môn tổn thương dạng mụn sùi vùng hậu môn virus gây u nhú người HPV (Human Pappilloma Virus), dễ lây lan U nhú, condylome to gây tăng tiết dịch ống hậu môn, đau, chảy máu đại tiện, cảm giác ngứa vướng hậu mơn mùi khó chịu Điều trị condylome điều trị nội khoa, tỉ lệ tái phát dao động từ 20-70% Chỉ định điều trị dựa vào kết mô bệnh học

U nhú ống hậu mơn lớn gây vướng, khó chịu ngứa, viêm nhiễm, ỉa máu đau hậu môn

Chống định chung can thiệp ngoại khoa

IV CHUẨN BỊ

1 Tư thế: (xem Nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng) 2 Vô cảm: (xem Nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu mơn - trực tràng)

Có thể thực gây tê tủy sống gây tê chỗ 3 Kĩ thuật: Thời gian mổ dự kiến 30 phút

- Nguyên tắc kỹ thuật:

+ Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu chức sinh lý hệ thống thắt hậu môn để bảo đảm chức tự chủ ống hậu môn

+ Không tạo sẹo làm biến dạng vùng tầng sinh môn, ống hậu môn trực tràng gây đau ảnh hưởng tới chức đại tiện

Cụ thể:

- Đánh giá thương tổn:

+ Đặt van Hill – Ferguson vào hậu môn + Đánh giá thương tổn phối hợp

- Cắt u nhú dao điện, lấy hết tổn thương, tránh thủng trực tràng Khâu cầm máu diện cắt cần Lấy bệnh phẩm gửi xét nghiệm mô bệnh học

- Kiểm tra lại vết mổ: Cầm máu Băng bétadine

VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN (xem Nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng)

(38)

- Thường cho kháng sinh, thuốc giảm đau – ngày Uống thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón đọng phân trực tràng gây kích thích đại tiện, gây đau kéo dài Bắt đầu ăn trở lại sau mổ

- Trường hợp mụn sùi condylome nhiều, lấy rộng, nhịn ăn vài ngày, dùng thuốc gây táo bón tránh phân qua vết mổ

- Săn sóc chỗ: giữ vết mổ (sau đại tiện rửa sach hậu môn, thấm khô) Thay băng hàng ngày Thường không cần đặt viên đạn điều trị trĩ (Proctolog) vào hậu môn Bôi thuốc chữa sùi mào gà theo định chuyên khoa da liễu

2 Xử trí tai biến (xem Nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng) - Chảy máu: Nếu mức độ chảy máu nhiều, không tự cầm cần kiểm tra lại vết mổ để cầm máu đốt điện hay khâu

- Đau nhiều: dùng thuốc giảm đau

(39)

CẮT U LÀNH TÍNH ỐNG HẬU MƠN

U lành tính ống hậu mơn dạng u sản lành tính tổ chức ống hậu môn polype, u cơ, adenome Khối u nằm giới hạn ống hậu môn (từ đường lược cm đến đường lược cm), hay nhiều khối u đường kính từ vài milimet đến vài centimet, nhơ lên bề mặt, có chân rộng hẹp (cuống) Thường có định cắt bỏ có nguy chảy máu, chèn ép ác tính hóa Chỉ định can thiệp cần dựa vào kết mô bệnh học U nhú đường lược dạng thường gặp nhất, đề cập riêng

- U lành tính ống hậu mơn kích thước > mm, số lượng nhiều

- U lành tính ống hậu mơn làm người bệnh khó chịu cảm giác ngứa, viêm nhiễm, chảy máu đau hậu môn

- Chống định chung can thiệp ngoại khoa - Khối u to, chân bám rộng, ung thư hoá

IV CHUẨN BỊ (xem nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng)

1 Tư thế: (xem Nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng) 2 Vô cảm: (xem Nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng)

Có thể thực gây tê tủy sống gây tê chỗ 3 Kĩ thuật: Thời gian mổ dự kiến 30 phút

Nguyên tắc kỹ thuật:

Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu chức sinh lý hệ thống thắt hậu môn để bảo đảm chức tự chủ ống hậu môn

Không tạo sẹo làm biến dạng vùng tầng sinh môn, ống hậu môn trực tràng gây đau ảnh hưởng tới chức đại tiện

Cụ thể:

- Đánh giá thương tổn:

Đặt van Hill - Ferguson vào hậu môn Đánh giá thương tổn phối hợp

- Xác định xác chân khối u, cắt khối u sâu xuống lớp thắt ống hậu môn

+ Sinh thiết sát lớp gửi giải phẫu bệnh

+ Khâu kín diện cắt u.Có thể khâu mũi rời khâu vắt Nên dùng loại nhỏ, tự tiêu (Vicryl 4.0 5.0)

(40)

VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN (xem Nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng)

1 Theo dõi:

- Thường cho kháng sinh, thuốc giảm đau – ngày Uống thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón đọng phân trực tràng gây kích thích đại tiện, gây đau kéo dài Bắt đầu ăn trở lại sau mổ

- Trường hợp u to, chân rộng, nhịn ăn – ngày, dùng thuốc gây táo bón tránh phân qua vết mổ

- Săn sóc chỗ: giữ vết mổ (sau đại tiện rửa sach hậu môn, thấm khô) Thay băng hàng ngày Thường không cần đặt viên đạn điều trị trĩ (Proctolog) vào hậu mơn

2 Xử trí tai biến (xem Nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng): - Phẫu thuật cắt u lành tính ống hậu mơn đơn giản, máu, đau, biến chứng sau mổ

- Chảy máu: biểu dạng tụ máu vùng khâu diện cắt Nếu mức độ chảy máu nhiều, không tự cầm cần kiểm tra lại vết mổ để cầm máu đốt điện hay khâu

- Đau nhiều: dùng thuốc giảm đau

(41)

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN DO RỐI LOẠN CO THẮT CƠ MU - TRỰC TRÀNG (ANISMUS)

I ĐẠI CƯƠNG

Táo bón rối loạn co thắt mu - trực tràng (Anismus) bệnh thường gặp hội chứng tắc nghẽn đường (outlet obstruction syndronme) hay hội chứng tắc nghẽn đại tiện (obstructed defecation syndrome - ODS) bất đồng vận sàn chậu, điều trị chủ yếu tiêm độc tố botolinum (botulinum toxin A) vào bên đai mu trực tràng

Cơ mu - trực tràng khơng giãn khiến góc hậu mơn - trực tràng khơng mở rộng rặn tống phân

- Thể trạng người bệnh yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật - Người bệnh già yếu có bệnh phối hợp tim, phổi nặng

- Phụ nữ mang thai cho bú

- Cẩn thận Người bệnh mắc bệnh nhược điều trị aminoglycosides

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: phẫu thuật viên tiêu hoá hay chuyên khoa sàn chậu 2 Người bệnh:

- Khám lâm sàng người bệnh táo bón mạn tính thấy co cứng mu - trực tràng rặn

- Các xét nghiệm cận lâm sàng: đo áp lực hậu môn - trực tràng; nghiệm pháp tống bóng; đo điện cơ; cộng hưởng từ tống phân

- Người bệnh phải giải thích rõ trước mổ tình trạng bệnh tình trạng chung, khả phẫu thuật thực hiện, tai biến, biến chứng, di chứng gặp bệnh, phẫu thuật, gây mê, tê, giảm đau, địa người bệnh

- Độc tố Botulinum type A (Botox Dysport ) - Van ống hậu môn

1 Tư thế: tư sản khoa

2 Vô cảm: gây mê nội khí quản hay tê vùng (ngồi màng cứng, tê chỗ) 3 Kỹ thuật: Thời gian dự kiến 30 - 45 phút

(42)

3.2 Tiêm độc tố botulinum type A vào quai bên liều 10U (Botox) quai bên (vị trí giờ) 20U vào quai sau mu trực tràng (1 đơn vị Botox = 3-4 đơn vị Dysport)

VI THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ CÁC TAI BIẾN - BIẾN CHỨNG

1 Theo dõi:

- Phản ứng phụ độc tố Botulinum làm yếu mơ lân cận - Theo dõi tình trạng bệnh thời gian tác động độc tố Botulinum có giới hạn

- Choáng dị ứng thuốc Cần nằm lại theo dõi 1-2

(43)

PHẪU THUẬT CẮT LỌC, XỬ LÝ VẾT THƯƠNG TẦNG SINH MÔN ĐƠN GIẢN

- Vết thương tầng sinh môn đơn giản vết thương phần mềm đơn không kèm theo thương tổn nặng vùng tiểu khung

- Có nhiều nguyên nhân gây vết thương tầng sinh môn tai nạn giao thông, ngồi vào vật nhọn, tai biến sản khoa,…

Vết thương phần mềm vùng tầng sinh môn

Các vết thương tầng sinh môn kèm theo thương tổn khác tiểu khung trực tràng, ống hậu môn, thắt, niệu đạo, bang quang, xương chậu,…

IV CHUẨN BỊ

- Người thực hiện: phẫu thuật viên ngoại chung phẫu thuật viên tiêu hóa - Người bệnh: thường đến viện tình trạng cấp cứu, cho kháng sinh, truyền dịch

- Phương tiện: phẫu thuật trung phẫu, loại tiêu chậm không tiêu,…

1 Tư thế: phụ khoa nằm sấp

2 Vô cảm: gây tê vùng, gây tê chỗ gây mê toàn thân 3 Kỹ thuật: Thời gian dự kiến phẫu thuật 45 - 60 phút

- Lấy dị vật sỏi, đá, mảnh tre…

- Làm vết thương nước muối, oxy già, betadine…

- Cắt lọc tổ chức dập nát hoại tử khơng cịn mạch ni Cố gắng bảo tồn tối đa da vùng tầng sinh môn, cắt lọc lần tổ chức bị hoại tử tiếp

- Không khâu kín vết thương

VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chăm sóc theo dõi người bệnh trường hợp phẫu thuật vết thương phần mềm khác

- Dùng kháng sinh toàn thân (metronidazol, cephalosporin hệ 3,…) - Thay băng đến nhiều lần ngày vết thương rộng, bẩn 2 Xử trí tai biến:

- Chảy máu: băng ép gạc khâu cầm máu cần thiết

(44)

PHẪU THUẬT CẮT LỌC, XỬ LÝ VẾT THƯƠNG TẦNG SINH MÔN PHỨC TẠP

- Vết thương tầng sinh môn phức tạp vết thương tầng sinh môn có tổn thương thắt, ống hậu mơn kèm theo thương tổn nặng vùng tiểu khung trực tràng, bàng quang, niệu đạo, xương chậu,…

- Có nhiều ngun nhân gây vết thương tầng sinh mơn tai nạn giao thông, ngồi vào vật nhọn, tai biến sản khoa,…

Các vết thương tầng sinh môn kèm theo thương tổn khác tiểu khung trực tràng, ống hậu môn, thắt, niệu đạo, bàng quang, xương chậu,…

III CHUẨN BỊ

- Người thực hiện: phẫu thuật viên ngoại chung phẫu thuật viên tiêu hóa - Người bệnh: thường đến viện tình trạng cấp cứu, cho kháng sinh, truyền dịch, phòng chống sốc

- Phương tiện: phẫu thuật đại phẫu, tiêu chậm, không tiêu, khâu mạch máu, túi hậu môn, sonde bang quang,…

IV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1 Tư thế: phụ khoa

2 Vơ cảm: gây mê tồn thân

3 Kỹ thuật: Thời gian dự kiến mổ tùy theo mức độ thương tổn, kéo dài từ 60 phút đến vài

- Lấy dị vật sỏi, đá, mảnh tre,…

- Làm vết thương nước muối, oxy già, betadine,…

- Cắt lọc tổ chức dập nát hoại tử khơng cịn mạch ni Cố gắng bảo tồn tối đa da vùng tầng sinh môn, cắt lọc lần tổ chức bị hoại tử tiếp

- Để hở vết thương

- Xử lý thương tổn phối hợp:

+ Làm hậu mơn nhân tạo bảo vệ trường hợp có tổn thương thắt ½ trên, tổ chức phần mềm dập nát, nhiều, vết thương thủng trực tràng,…

+ Dẫn lưu bàng quang trường hợp có tổn thương niệu đạo, bàng quang,… + Các thương tổn thắt, niệu đạo, trực tràng,… phức tạp nên xử lý Người bệnh ổn định, vết thương phần mềm liền

V THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Chăm sóc theo dõi Người bệnh trường hợp phẫu thuật mở bụng khác

(45)

- Thay băng hàng ngày, nhiều lần ngày vết thương rộng, bẩn, thấm nhiều dịch,…

(46)

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CẮT ĐOẠN TĨNH MẠCH CỬA, NỐI TRỰC TIẾP

Cắt đoạn tĩnh mạch cửa thường định trường hợp u tuỵ, u đường mật xâm lấn tĩnh mạch cửa

- U tuỵ xâm lấn tĩnh mạch cửa

- U đường mật xâm lấn tĩnh mạch cửa

- U di xa, di phúc mạc

- Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, mạch máu 2 Người bệnh:

- Người bệnh phải làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá tồn thân (tim mạch, hơ hấp, đơng máu)

- Ngày trước mổ phải vệ sinh thân thể, cạo lông phận sinh dục, thụt tháo - Người bệnh cần giải thích đầy đủ bệnh lý, quy trình phẫu thuật, tai

biến rủi ro xảy sau phẫu thuật 3 Phương tiện:

- Khung van xích nâng thành bụng - Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá

- Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu loại, dụng cụ khâu nối mạch máu : prolene 5/0 6/0…

- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, không tiêu 4.0, 5.0… - Máy siêu âm mổ (nếu có)

1 Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa, tay dạng vng góc với người

- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ đứng bên trái, dụng cụ viên đứng bên phẫu thuật viên

2 Vô cảm: Gây mê nội khí quản, đặt sonde dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi trung ương Thường kê gối nhỏ mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn ổ bụng từ núm vú đến xương mu

3 Kỹ thuật:

(47)

- Bước 2: Đánh giá thương tổn đại thể dịch ổ bụng, tổn thương phúc mạc, hạch cuống gan, tổ chức u

- Bước 3: Bộc lộ tĩnh mạch cửa vùng cuống gan: tĩnh mạch cửa nằm sau ống mật chủ động mạch gan

- Bước 4: Cắt đoạn tĩnh mạch cửa; Clamp đầu tĩnh mạch cửa, cắt đoạn TM cửa có u xâm lấn

- Bước 5: Nối đầu tĩnh mạch cửa tận tận: khâu vắt prolene 5/0 6/0 - Bước 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt dẫn lưu gan, đóng bụng

1 Theo dõi:

Khi người bệnh rút ống nội khí quản chuyển bệnh phịng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch >72h, xét nghiệm sinh hóa máu, đơng máu, cơng thức máu thực vào ngày 1, 3, 5, sau mổ

2 Biến chứng cách xử trí:

- Chảy máu: máu chảy qua dẫn lưu, bụng chướng tăng dần, mạch nhanh, huyết áp tụt, hồng cầu, hematocrit giảm Xử trí: truyền máu, hồi sức tích cực, mổ lại cầm máu - Hẹp, tắc tĩnh mạch cửa: biểu dịch ổ bụng chảy nhiều, men gan tăng Siêu âm

(48)

CẮT ĐOẠN TĨNH MẠCH CỬA, GHÉP TỰ THÂN

Cắt đoạn tĩnh mạch cửa thường định trường hợp u tuỵ, u đường mật xâm lấn tĩnh mạch cửa Trong trường hợp đoạn tĩnh mạch bị cắt dài, cần ghép đoạn Mảnh ghép tự thân lấy từ đoạn tĩnh mạch hiển (Saphen) tĩnh mạch thận trái

IV CHUẨN BỊ

- Người bệnh phải làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu)

- Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu loại, dụng cụ khâu nối mạch máu: prolene 5/0 6/0…

1 Tư thế:

2 Vơ cảm: Gây mê nội khí quản, đặt sonde dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi trung ương Thường kê gối nhỏ mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn ổ bụng từ núm vú đến xương mu

3 Kỹ thuật:

(49)

lên mũi ức đường chữ J

- Bước 4: Chuẩn bị đoạn tĩnh mạch tự thân: lấy tĩnh mạch hiển đoạn tĩnh mạch thân trái có chiều dài mong muốn

- Bước 6: Nối đầu tĩnh mạch cửa tận tận với đoạn tĩnh mạch ghép tự thân: khâu vắt prolene 5/0 6/0

- Bước 7: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt dẫn lưu gan, đóng bụng

1 Theo dõi:

(50)

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CẮT ĐOẠN TĨNH MẠCH CỬA, NỐI BẰNG MẠCH NHÂN TẠO

Cắt đoạn tĩnh mạch cửa thường định trường hợp u tuỵ, u đường mật xâm lấn tĩnh mạch cửa Trong trường hợp đoạn tĩnh mạch bị cắt dài, cần ghép đoạn mạch nhân tạo

IV CHUẨN BỊ

- Người bệnh phải làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá tồn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu)

- Đoạn mạch nhân tạo có chiều dài, kính tương ứng

- Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu loại, dụng cụ khâu nối mạch máu : prolene 5/0 6/0…

1 Tư thế:

- Phẫu thuật viên đứng bên phải Người bệnh, người phụ đứng bên trái, dụng cụ viên đứng bên phẫu thuật viên

(51)

- Bước - mở bụng: tùy theo thương tổn: đường trắng giữa, đường sườn mở rộng lên mũi ức đường chữ J

- Bước 5: Chọn đoạn mạch nhân tạo có chiều dài, kính tương ứng Nối đầu tĩnh mạch cửa tận tận với đoạn mạch nhân tạo: khâu vắt prolene 5/0 6/0

1 Theo dõi:

(52)

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LẤY HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA

Huyết khối tĩnh mạch cửa hậu nhiều bệnh lý: bệnh lý ác tính chỗ tồn thân, bệnh lý tăng đơng máu, nhiễm trùng… Huyết khối tĩnh mạch cửa tuỳ vào diễn biến mà chia làm cấp mạn tính Trong trường hợp huyết khối cấp tính, khu trú tiến hành phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch cửa

Huyết khối tĩnh mạch cửa cấp tính, khu trú thân nhánh chia gan: nhánh phải nhánh trái

- Huyết khối tĩnh mạch cửa mạn tính

- Huyết khối lan rộng vào nhánh tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách, nhánh gan

- Ung thư giai đoạn cuối, di xa, di phúc mạc

IV CHUẨN BỊ

- Người bệnh phải làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá tồn thân (tim mạch, hơ hấp, đơng máu)

- Khung van xích nâng thành bụng - Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hố

- Đoạn mạch nhân tạo có chiều dài, kính tương ứng

1 Tư thế:

(53)

3 Kỹ thuật:

- Bước - mở bụng: tùy theo thương tổn: đường trắng giữa, đường sườn mở rộng lên mũi ức đường chữ J

- Bước 4: Mở tĩnh mạch cửa, lấy huyết khối Có thể luồn forgaty để lấy huyết khối đoạn vị trí mở

- Bước 5: Khâu lại tĩnh mạch cửa prolene 5/0, 6/0, khâu ngang để tránh hẹp lòng tĩnh mạch cửa

1 Theo dõi:

2 Biến chứng xử trí:

(54)

PHẪU THUẬT CẮT LỌC NHU MÔ GAN

Cắt lọc nhu mô gan dùng để việc cắt bỏ tổ chức gan tổn thương chấn thương áp xe hoại tử tổ chức gan Việc cắt lọc nhu mô cần theo nguyên tắc tiết kiệm tối đa tổ chức gan lành bị cắt bỏ phải đảm bảo lấy hết tổ chức bệnh lý khơng cón khả phục hồi

- Chấn thương gan: trường hợp chấn thương gan phải mổ cấp cứu không điều trị bảo tồn Trong q trình xử trí nhu mô gan vỡ cần cắt lọc tổ chức gan vỡ khơng có khả phục hồi (mất cuống mạch) việc cắt lọc nhằm bộc lộ rõ tổn thương mạch (tĩnh mạch gan, ĐM gan…) chảy máu giúp việc xử lý cầm máu tốt

- Áp xe gan: Những trường hợp áp xe gan điều trị bảo tồn (nội khoa chọc hút áp xe) thất bạicần phẫu thuật tháo mủ cắt lọc tổ chức gan hoại tử mở rộng ổ áp xe giúp việc dẫn lưu sau mổ hiệu

Không định cắt lọc nhu mô gan tổn thương ác tính

IV CHUẨN BỊ

- Là phẫu thuật viên chun khoa tiêu hố, gan mật - Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > năm - Có kinh nghiệm cắt gan

- Ngày trước mổ phải vệ sinh thân thể, cạo lông phận sinh dục, thụt tháo sạch, trường hợp cắt gan lớn phải chuẩn bị đại tràng Đối với trường hợp chấn thương gan phải mổ cấp cứu tối thiểu người bệnh phải đặt vein truyền tĩnh mạch đủ lớn để bù dịch máu, tốt có đường truyền tĩnh mạch trung ương

- Người bệnh người nhà cần giải thích đầy đủ bệnh lý, quy trình phẫu thuật, tai biến rủi ro xảy sau phẫu thuật

- Khung van xích kéo thành bụng - Bộ phẫu thuật tiêu hố thơng thường

- Chỉ phẫu thuật 2.0 trở lên để khâu cầm máu nhu mô…

1 Tư thế:

(55)

2 Vô cảm:

- Gây mê nội khí quản, đặt sonde dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi trung ương Thường kê gối nhỏ mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn ổ bụng từ núm vú đến xương mu

3 Kỹ thuật:

- Bước 1: mở bụng: tùy theo kích thước thương tổn mà lựa chọn đường mổ như: Đường trắng rốn, đường sườn mở rộng lên mũi ức (đường Mercedes) đường chữ sườn bên phải

Hình 1: Đường mổ chữ J Hình 2: Đường mổ Mercedes

- Bước 2: Đánh giá thương tổn đại thể toàn gan phần gan bị tổn thương Chèn gạc tạm thời tổn thương chảy máu Thăm khám, đánh giá phận khác như: dày, ruột non, đại tràng, lách…

- Bước 3: Giải phóng gan: Tuỳ tổn thương mà tiến hành giải phóng gan bên đơi phải giải phóng bên gan việc cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác

- Bước 4: Kiểm sốt cuống gan luồn dây kiểm sốt tồn cuống gan trước tiến hành cắt lọc nhu mơ gan Có thể kiểm sốt tồn cuống chọn lọc nửa cuống gan

- Bước 5: Cắt lọc nhu mô gan

+ Nhận định ranh giới vùng nhu mô gan hoại tử khả hồi phục với nhu mơ gan lành Việc cắt lọc không theo giải phẫu mà theo thương tổn cần đảm bảo phần nhu gan để lại nuôi dưỡng dẫn lưu máu tĩnh mạch tốt

+ Cắt nhu mô gan pincer, dao siêu âm Trong q trình cắt nhu mơ gan cặp cuống gan tồn bộ, thời gian cặp lần không 15’, lần cặp nghỉ 5’ không (bản thân cuống trái cặp chọn lọc) Phẫu tích buộc tồn nhánh mạch diện cắt gan dùng dao lưỡng cực, clip mạch máu dao siêu âm để cầm máu nhánh nhỏ

(56)

+ Có thể phải dẫn lưu đường mật mở đường mật lấy sỏi người bệnh áp xe gan đường mật

- Bước 6: Đặt dẫn lưu diện cắt, ổ áp xe đóng bụng theo lớp giải phẫu

1 Theo dõi:

Khi người bệnh rút ống nội khí quản chuyển bệnh phòng, thở Oxy vòng 48 - 72h sau mổ, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn người bệnh trung tiện, xét nghiệm sinh hóa máu, đơng máu, cơng thức máu thực vào ngày 1, 3, 5, sau mổ

2 Biến chứng xử lý: Các biến chứng sau mổ gồm biến chứng sau:

- Suy gan sau mổ: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50mo/l; tỷ lệ prothrombin< 50% vào ngày thứ sau mổ Điều trị nội khoa: chống nhiễm trùng, đảm bảo chức thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức gan, thuốc lợi mật Trường hợp khơng có kết phải tiến hành lọc huyết tương

- Chảy máu ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, mạch nhanh huyết áp giảm phải truyền máu can thiệp mổ lại cầm máu

- Rò mật: dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày ngày Theo dõi điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật

- Tràn dịch ổ bụng: > 500ml/ngày > ngày Điều trị nội khoa bù Albumin, thuốc lợi tiểu…

(57)

THĂM DÒ KẾT HỢP VỚI TIÊM CỒN HOẶC ĐỐT SÓNG CAO TẦN HOẶC ÁP LẠNH

Hiện có nhiều phương pháp điều trị cho ung thư gan Bên cạnh phẫu thuật, tiêm cồn/ đốt sóng cao tần/ áp lạnh coi điều trị triệt Tiêm cồn, đốt sóng cao tần áp lạnh thực qua da hướng dẫn siêu âm mổ nội soi, mổ mở

U gan đường kính < 5cm (tốt <3cm)

- U xâm lấn tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ - U gần mạch máu lớn

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật 2 Người bệnh:

- Người bệnh phải làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu)

- Chỉ tiêu 3.0, 4.0, không tiêu 4.0, 5.0… - Máy siêu âm mổ, máy đốt sóng cao tần V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1 Tư thế:

(58)

3 Kỹ thuật:

- Bước 1- mở bụng: tùy theo thương tổn: đường trắng giữa, đường sườn mở rộng lên mũi ức đường chữ J

- Bước 3: Bộc lộ, giải phóng gan: giải phóng dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác phải trái

- Bước 4: Siêu âm, xác định vị trí u

- Bước 5:Tiêm cồn vào khối u, dốt sóng cao tần, áp lạnh - Bước 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt dẫn lưu gan, đóng bụng

1 Theo dõi

Khi người bệnh rút ống nội khí quản chuyển bệnh phịng, thở Oxy 12 - 48h đầu, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch >72h, xét nghiệm sinh hóa máu, đơng máu, công thức máu thực vào ngày 1, có bất thường kiểm tra lại vào ngày 3, 5, sau mổ

2 Biến chứng cách xử trí

- Chảy máu: máu chảy qua dẫn lưu, bụng chướng tăng dần, mạch nhanh, huyết áp tụt, hồng cầu, hematocrit giảm Xử trí: truyền máu, hồi sức tích cực, mổ lại cầm máu - Viêm phúc mạc mật: trường hợp tổn thương đường mật, gây chảy mật vào

trong ổ bụng Xử trí: mổ lại, khâu chỗ rò mật, lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu rộng

(59)

MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI KHÔNG DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT

Mở ống mật chủ lấy sỏi không dẫn lưu đường mật phương pháp điều trị ngoại khoa bệnh sỏi đường mật gan

Áp dụng cho trường hợp sỏi mật gan mà sau lấy sỏi phải đạt yêu cầu:

- Sạch sỏi

- Không chảy máu đường mật

- Đường mật thơng thống tốt (khơng u, Oddi thơng tốt)

Các trường hợp không đảm bảo yêu cầu

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: phẫu thuật viên chuyên khoa gan mật (PTV phụ mổ) 2 Phương tiện:

- Bộ dụng cụ mổ đại phẫu tiêu hóa thơng thường

- Dụng cụ phẫu thuật gan mật: Mirrizi, Benique, sonde bơm rửa cỡ 3 Người bệnh gia đình:

- Các xét nghiệm phục vụ mổ

- Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh khẳng định sỏi đường mật ngồi gan, khơng kèm tổn thương khác

- Được giải thích đầy đủ, rõ ràng ca mổ biến chứng xảy Gia đình đồng ý phẫu thuật

4 Dự kiến thời gian mổ: 120 phút

1 Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa kê billot ngang mức xương bả vai, chân khép, hai tay dạng 90º

- Phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, hai phụ mổ đứng đối diện phẫu thuật viên, dụng cụ viên đứng bên trái phẫu thuật viên

- Đặt sonde dày trước mổ 2 Vô cảm: Mê nội khí quản 3 Kỹ thuật:

- Mở bụng đường trắng rốn - Cắt bỏ dây chằng tròn

(60)

- Dùng dụng cụ lấy sỏi ống mật chủ - Bơm rửa đường mật

- Nong Oddi

- Đóng lại ống mật chủ tiêu 4.0 - Đặt dẫn lưu gan

- Đóng lại thành bụng theo lớp giải phẫu

1 Theo dõi:

- Rút sonde dày sau 24h - Cho ăn có trung tiện - Ngồi dậy, lại sau 24h

- Theo dõi số lượng, màu sắc dẫn lưu ổ bụng - Rút dẫn lưu sau – ngày

- Siêu âm lại ổ bụng trước tình trạng ổn định 2 Xử trí tai biến:

(61)

MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI ĐƯỜNG MẬT, NỘI SOI TÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT

- Phẫu thuật điều trị sỏi gan phải đạt mục đích lấy sỏi đường mật cách tối đa, đảm bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hóa tránh ứ đọng dịch mật

- Có nhiều phương pháp khác áp dụng để điều trị sỏi gan, việc sử dụng nội soi đường mật tán sỏi điện thủy lực kỹ thuật tiên tiến giúp cho lấy sỏi hiệu nhất, hạ thấp tối đa tỷ lệ sót sỏi

Tất người bệnh có sỏi gan có không kèm theo sỏi ống mật chủ sỏi túi mật

- Các người bệnh tình trạng nặng: sốc nhiễm trùng đường mật, rối loạn đông máu nặng, người bệnh già suy kiệt nặng

- Các người bệnh có chống định tuyệt đối gây mê: suy tim nặng, suy hô hấp nặng

IV CHUẨN BỊ

Phẫu thuật viên chuyên khoa gan mật bác sĩ gây mê hồi sức có kinh nghiệm (PTV phụ mổ)

- Bộ dụng cụ đại phẫu thuật mổ mở sỏi mật.Kim tiêu chậm 3/0,4/0 - Bộ dụng cụ lấy sỏi kinh điển: kìm Mirizzi với độ cong khác

- Dàn máy nội soi đường mật với ống soi mềm đường kính 5mm điều khiển chiều chiều

- Máy tán sỏi điện thủy lực + dây tán sỏi

- Giá treo túi nước muối sinh lý có quấn băng máy đo huyết áp tốt có máy bơm nước với động có điều khiển áp lực bơm nước

3 Người bệnh: chuẩn bị mổ theo kế hoạch 4 Thời gian phẫu thuật: 180 phút

1 Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, tay dạng 2 Vô cảm: gây mê nội khí quản

Đặt sonde dày sonde tiểu 3 Kỹ thuật:

(62)

- Bước Thăm dị đánh giá tình trạng gan, lách, đường mật, túi mật ổ bụng - Bước Mở ống mật chủ: khâu treo mở lỗ mặt trước ống mật chủ (mở ngang dọc)

- Bước Soi đường mật để đánh giá sỏi tình trạng đường mật: + Màn hình để đối diện phẫu thuật viên, cách khoảng 1,5 – 2m + PTV đứng bên trái người bệnh

+ Bộ tưới rửa cao khoảng 1m so với mặt bàn mổ có quấn băng bơm áp lực khoảng 300mmHg, sử dụng hệ thống máy bơm nước có van điều khiển áp lực

+ Tay trái PTV cầm phận điều khiển ống soi, tay phải cầm phần đầu xa ống soi để đưa vào ông mật chủ Bắt đầu soi ống mật chủ, ống gan chung ống gan, ống phân thùy hạ phân thùy bên Trong soi quan sát hình để đánh giá tình trạng tổn thương đường mật sỏi

- Bước Lấy sỏi dụng cụ kinh điển: sử dụng kìm Mirizzi với độ cong khác lấy sỏi ống mật chủ đường mật gan, kết hợp với bơm rửa đường mật để lấy sỏi cách tối đa

- Bước Soi lại đường mật để xác định sỏi sót cịn chưa lấy - Bước Tán sỏi điện thủy lực

+ Trước tán sỏi cần nhắc bác sĩ gây mê phối hợp, tránh cho người bệnh nấc, tỉnh tán sỏi

+ PTV sử dụng ống soi mềm để tiếp cận viên sỏi cần tán

+ Dụng cụ viên nhẹ nhàng luồn điện cực tán sỏi qua kênh dụng cụ quan sát quang trường, thấy đầu điện cực chui khỏi đầu ống soi hết phần có bọc kim loại dừng lại

+ PTV bắt đầu điều chỉnh lại lần cuối để đầu điện cực chạm vào bề mặt viên sỏi, tuyệt đối không chạm sát thành đường mật

+ Người chạy đứng cạnh máy tán để điều khiển cường độ theo điều khiển PTV

+ Tất êkíp phẫu thuật phải tuyệt đối nghe theo lệnh PTV

+ Trước giẫm lên bàn đạp tán sỏi, PTV cần nhắc người phụ tuyệt đối không động vào dây tán sỏi để tránh nguy làm chệch

+ PTV bắt đầu giẫm lên bàn đạp quan sát hiệu vỡ sỏi Nếu chưa đạt phải nhắc tăng cường độ tán Quan sát thấy viên sỏi vỡ thành mảnh dừng lại, rút bỏ dây tán tăng áp lực bơm rửa để đẩy sỏi Không thiết phải tán vỡ vụn (nhằm tiết kiệm đầu tán)

+ Sau bơm rửa không cịn thấy sỏi soi lại để tiếp tục quy trình tán trước

+ Đến lấy sỏi cách tối đa cần kiểm tra đảm bảo lưu thông qua oddi

- Bước Đặt kehr khâu lại ống mật chủ

(63)

1 Tai biến mổ:

Chảy máu đường mật tán sỏi: thường đầu điện cực tán sỏi chạm vào thành đường mật Khi thấy máu chảy phải xác định vị trí chảy máu hạ phân thùy Rút ống soi nhẹ nhàng bơm rửa đường mật huyết mặn ấm Nếu khơng đỡ nhét meche vào đường mật dùng Foley nhỏ luồn vào đường mật bơm kớp để cầm máu, đợi khoảng 5-10 phút sau lấy bỏ meche nhẹ nhàng Nếu khơng hết chảy phải thắt động mạch gan riêng Nếu khơng kết thì: khâu cầm máu qua nhu mô, cắt gan

2 Theo dõi sau mổ:

- Đảm bảo lưu thông kehr

(64)

CÁC PHẪU THUẬT NỐI TỤY RUỘT KHÁC

Là phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thông dịch tuỵ phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tuỵ

Các trưịng hợp có định mổ cắt khối tá tràng đầu tuỵ

Có viêm loét dày

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: Phẫu thuật viên (PTV) chuyên khoa tiêu hố, gan mật (01 PTV PTV phụ)

- Bộ dụng cụ mổ mở thông thường (Bộ dụng cụ mổ đại phẫu) - Chỉ tiêu chậm 3/0, 4/0

- Các XN phục vụ mổ

- Chẩn đốn hình ảnh phục vụ chẩn đoán tiên lượng 4 Dự kiến mổ kéo dài: 120 phút

1 Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa kê billot (gối nhỏ) ngang mức bờ xương bả vai, hai chân khép, hai tay dạng 90o xi theo thân Đặt sonde dày

- PTV đứng bên phải trái người bệnh, phụ mổ đứng đối diện PTV 2 Vô cảm: Mê nội khí quản

3 Kỹ thuật

- Rạch da đường trắng rốn sườn bên

- Sau cắt đầu tuỵ, kiểm tra cầm máu diện cắt thân tuỵ, phẫu tích rõ ống tuỵ

- Mở mặt sau hang vị dày

- Nối diện cắt thân tuỵ với mặt sau dày lớp tiêu chậm 3.0 4.0

1 Theo dõi:

- Theo dõi mạch , huyết áp, nhiệt độ , nhịp thở 1giờ lần đầu - Thử amylase sau mổ 24h

- Theo dõi sonde dày

(65)

2 Tai biến xử trí: 2.1 Trong phẫu thuật

Chảy máu cắt tuỵ-> khâu cầm máu 2.2 Sau phẫu thuật

- Chảy máu sau mổ: xử trí chảy máu ổ bụng - Viêm tuỵ cấp: xử trí theo quy trinh điều trị VTC

- Rò miệng nối dày tuỵ: theo dõi dẫn lưu ổ bụng, lấy dịch xét nghiệm amylase nghi ngờ

(66)

PHẪU THUẬT FREY ĐIỀU TRỊ SỎI TỤY, VIÊM TỤY MẠN

Là phẫu thuật kết hợp ưu điểm phẫu thuật Frey Beger bao gồm cắt gần toàn đầu tụy, để lại vạt nhu mô mỏng mặt sau đầu tụy dọc mặt tá tràng, mở ống mật chủ ống tụy vào miệng nối hỗng tràng đầu tụy, mở rộng miệng nối tụy- hỗng tràng phía thân, đuôi tụy

Các trường viêm tụy mạn có phì đại đầu tụy gây tắc mật, giãn ống tụy

Có viêm loét dày

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: Phẫu thuật viên (PTV) chun khoa tiêu hố, gan mật (Kíp mổ gồm PTV bác sỹ phụ mổ)

2 Phương tiện

- Bộ dụng cụ mổ mở thông thường (Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hóa) - Chỉ tiêu chậm 3/0, 4/0

3 Người bệnh

- Các XN phục vụ mổ

- Chẩn đốn hình ảnh phục vụ chẩn đốn tiên lượng 4 Dự kiến mổ: 180 phút

1 Tư thế:

- Người bệnh nằm ngửa kê Pillot (gối nhỏ) ngang mức bờ xương bả vai, hai chân khép, hai tay dạng 90o xuôi theo thân Đặt sonde dày

- PTV đứng bên phải trái người bệnh, phụ mổ đứng đối diện PTV 2 Vơ cảm: Mê nội khí quản

3 Kỹ thuật:

- Rạch da đường trắng rốn sườn bên

- Sau cắt đầu tuỵ, kiểm tra cầm máu diện cắt thân tuỵ, phẫu tích rõ ống tuỵ

- Mở mặt sau hang vị dày

- Nối diện cắt thân tuỵ với mặt sau dày lớp tiêu chậm 3.0 4.0

1 Theo dõi

(67)

- Theo dõi dẫn lưu ổ bụng có tượng máu, dịch tuỵ khơng 2 Tai biến xử trí

2.1 Trong phẫu thuật: Chảy máu cắt tuỵ-> khâu cầm máu 2.2 Sau phẫu thuật

- Chảy máu sau mổ: xử trí chảy máu ổ bụng - Viêm tuỵ cấp: xử trí theo quy trình điều trị VTC

- Rị miệng nối dày tuỵ: theo dõi dẫn lưu ổ bụng, lấy dich xét nghiệm amylase nghi ngờ

(68)

PHẪU THUẬT PUESTOW-GILLESBY

Năm 1958, Puestow Gillesby tăng hiệu dẫn lưu tụy cách mở ống tụy giãn dọc theo chiều dài nối với quai hỗng tràng kiểu chữ Y Phẫu thuật nguyên họ bao gồm cắt đuôi tụy cắt lách để làm miệng nối tụy - hỗng tràng rộng rãi Như vậy, nhánh ống tụy dẫn lưu trực tiếp vào quai hỗng tràng mở rộng thay qua miệng nối tụy chật hẹp, Puestow gọi phẫu thuật nối tụy - hỗng tràng kiểu bên Phẫu thuật bảo đảm dẫn lưu rộng hệ thống ống tụy, áp dụng trường hợp hẹp nhiều chỗ ống tụy Nhược điểm phẫu thuật Puestow tốn thời gian phải di động lách tụy (dính nhiều q trình viêm mạn tính, nhiều tuần hoàn bàng hệ tăng áp lực tĩnh mạch cửa), nhiều biến chứng sau cắt lách, khả suy tụy nội tiết cắt đuôi tụy Các nhược điểm khắc phục cách bảo tồn lách đuôi tụy phẫu thuật Partington-Rochelle

Viêm tụy mạn

III CHỐNG CHỈ ĐỊNH IV CHUẨN BỊ

1 Dụng cụ : dụng cụ đại phẫu tiêu hóa , kim tiêu 3/0, 4/0 PTV tiêu hóa gan mật (PTV phụ mổ)

2 Thời gian dự kiến mổ: 180 phút

Kỹ thuật: cắt lách đuôi tụy, mở dọc ống tụy từ diện cắt tụy đến bờ phải mạch mạc treo tràng trên, lồng chỗ mở ống tụy vào quai hỗng tràng kiểu chữ Y, đầu tận quai hỗng tràng khâu với bao tụy để che kín hồn tồn ống tụy mở Mặc dù hiệu giảm sau sớm sau mổ đạt 80% người bệnh, tái phát đau đến năm sau phẫu thuật Puestow lên tới 30% người bệnh Đau tái phát thường bệnh tồn tái phát vùng đầu tụy

1 Theo dõi

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở 1giờ lần đầu - Thử amylase sau mổ 24h

- Theo dõi dẫn lưu ổ bụng: máu? dịch tuỵ ? 2 Tai biến xử trí

2.1 Trong phẫu thuật: Chảy máu cắt tuỵ-> khâu cầm máu 2.2 Sau phẫu thuật

(69)

- Rò miệng nối dày tuỵ: theo dõi dẫn lưu ổ bụng ,lấy dich xét nghiệm amylase nghi ngờ

(70)

KHÂU VẾT THƯƠNG LÁCH

Các tổn thương ổ bụng hoả khí hay bạch khí cần thăm rị ổ bụng phẫu thuật mổ mở nội soi Dấu hiệu triệu chứng vết thương thấu bụng phụ thuộc nhiều yếu tố có loại vũ khí gây nên thương tổn, vị trí vết thương số vết thương Các vết thương hoả khí thường có lượng cao, tuỳ thuộc vào bị đạn bắn tầm gần xa mà tổn thương có khác với lượng cao cháy thuốc nổ nên hình thái tổn thương không xác định tổn thương thứ phát mảnh đạn mảnh xương gây nên Với vết thương bạch khí thường có tổn thương xác định đường đơi dễ bỏ sót tổn thương gây hiệu nghiêm trọng Tổn thương lách tuỳ nguyên nhân kèm theo đụng dập Với trường hợp tổn thương không vào cuống lách vết thương nông cm khâu bảo tồn lách

- Vết thương thấu bụng có tổn thương lách đơn

- Tổn thương lách không vào cuống lách đường rách sâu cm

- Có biến chứng thủng ruột viêm phúc mạc, cần phải cắt ruột có tình trạng viêm tạng

- Huyết động không ổn định

- Phẫu thuật viên không đào tạo kỹ thuật

IV CHUẨN BỊ

- Người bệnh hồi sức đảm bảo huyết động ổn định - Dùng kháng sinh dự phòng

- Phẫu thuật viên giải thích cho người bệnh tình trạng bệnh, 2 Vơ cảm:

Gây mê tồn thân, đặt nội khí quản Cần phải có máy theo dõi áp lực CO2 máu (Pa CO2) áp lực CO2 khí thở (PET CO2) để bác sỹ gây mê chủ động điều chỉnh thuốc mê, thơng khí…

3 Phương tiện, trang thiết bị: - Bộ dụng cụ đại phẫu mổ mở - Bộ dụng cụ khâu mạch máu

- Chỉ liền kim: prolen premilen 3/0 4 Tư người bệnh:

(71)

1 Vị trí kíp mổ:

Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, hai phụ bên trái người bệnh 2 Kỹ thuật xử trí tổn thương

- Người bệnh mở bụng đường trắng rốn, kéo dài xuống rốn - Số lượng dịch ổ bụng ghi nhận

- Trèn gạc vào vùng lách tiếp tục kiểm tra toàn ổ bụng - Các tạng ổ bụng kiểm tra đánh giá mức độ tổn thương - Với tổn thương lách cần bước:

+ Hạ đại tràng góc lách để bộc lộ vùng lách, hay cắt dây chằng lách đại tràng + Giải phóng mặt sau lách (cắt dây chằng lách thận tổ chức liên kết lách thận sát với cực nhánh vị ngắn)

+ Đưa lách gần vết mổ, tiến hành khâu cầm máu lách mũi chữ U dọc theo hai mép đường vỡ Hoặc khâu ép mạc nối lớn miệng pledget tepflon

- Sau kiểm tra kỹ không chảy máu, tiến hành rửa ổ bụng đặt tới hai dẫn lưu hố lách

- Đóng bụng theo lớp giải phẫu

1 Theo dõi:

- Theo dõi gây mê hồi sức, hồi tỉnh chống đau

- Nuôi dưỡng người bệnh đường tĩnh mạch đến có dấu hiệu an tồn phẫu thuật phục hồi tiêu hố

- Theo dõi biến chứng phẫu thuật: chảy máu 48h đầu theo dõi mạch, huyết áp tình trạng dẫn lưu ổ bụng

- Chủ yếu phát biến chứng chảy máu sau mổ, huyết động ổn định chụp mạch để xác định nguyên nhân chảy máu thực nút mạch

(72)

BẢO TỔN LÁCH VỠ BẰNG LƯỚI SINH HỌC

Điều trị bảo tồn lách không mổ người bệnh chấn thương lách xu hướng Tỷ lệ điều trị bảo tồn phụ thuộc trung tâm chủ yếu Người bệnh có huyết động ổn định, hemoglobin ổn định vòng 12 tới 48 Người bệnh cần truyền hai đơn vị máu Phẫu thuật thực người bệnh có chảy máu tiếp tục với huyết động không ổn định Người bệnh chấn thương lách đánh giá tổn thương độ V cắt lớp vi tính có huyết động ổn định theo dõi không mổ số trung tâm, nhiên thông thường người bệnh phẫu thuật để đánh giá mức độ thương tổn để sửa chữa cắt bỏ lách

- Chấn thương lách đơn có huyết động khơng ổn định

- Tổn thương lách có thuốc chụp CT động mạch khơng thể nút mạch nút mạch thất bại

- Có biến chứng thủng ruột viêm phúc mạc, cần phải cắt ruột có tình trạng viêm tạng

- Người bệnh sốc máu nặng

- Phẫu thuật viên không đào tạo kỹ thuật

IV CHUẨN BỊ

1 Người bệnh :

- Người bệnh hồi sức đảm bảo huyết động ổn định - Dùng kháng sinh dự phòng

- Phẫu thuật viên giải thích cho người bệnh tình trạng bệnh, 2 Vơ cảm:

Gây mê tồn thân, đặt nội khí quản Cần phải có máy theo dõi áp lực CO2 máu (Pa CO2) áp lực CO2 khí thở (PET CO2) để bác sỹ gây mê chủ động điều chỉnh thuốc mê, thơng khí…

3 Trang thiết bị:

- Bộ dụng cụ đại phẫu mổ mở - Bộ dụng cụ khâu mạch máu - Chỉ mạch máu liền kim 3/0 - Túi lưới sinh học

4 Tư người bệnh:

Người bệnh nằm ngửa, với tư đầu cao hay thấp, nghiêng phải hay trái tuỳ theo yêu cầu mổ Người bệnh cần đặt ống thông đái, thong dày Người bệnh đặt độn lưng ngang bờ xương bả để dễ bộc lộ lách

(73)

1 Vị trí kíp mổ: Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, hai phụ bên trái người bệnh

2 Kỹ thuật xử trí tổn thương

- Người bệnh mở bụng đường trắng rốn, kéo dài xuống rốn - Số lượng dịch ổ bụng ghi nhận

- Trèn gạc vào vùng lách tiếp tục kiểm tra toàn ổ bụng - Các tạng ổ bụng kiểm tra đánh giá mức độ tổn thương - Với tổn thương lách cần bước:

+ Hạ đại tràng góc lách để bộc lộ vùng lách, hay cắt dây chằng lách đại tràng + Giải phóng mặt sau lách (cắt dâu chằng lách thận tổ chức liên kết lách thận sát với cực nhánh vị ngắn)

+ Bọc lưới lách chủ yếu định cho trường hợp vỡ lách hình vỡ nát lách

+ Sử dụng túi lưới đặc biệt để bảo tồn lách, bọc lách lưới siết chặt lưới cách khâu lưới

+ Sau kiểm tra kỹ khơng cịn chảy máu, tiến hành rửa ổ bụng đặt tới hai dẫn lưu hố lách

+ Đóng bụng theo lớp giải phẫu

VI THEO DÕI

- Theo dõi gây mê hồi sức, hồi tỉnh chống đau

- Nuội dưỡng người bệnh đường tĩnh mạch đến có dấu hiệu an tồn phẫu thuật phục hồi tiêu hoá

- Theo dõi biến chứng phẫu thuật: chảy máu 48h đầu theo dõi mạch, huyết áp tình trạng dẫn lưu ổ bụng

VII XỬ TRÍ TAI BIẾN PHẪU THUẬT

- Chủ yếu phát biến chứng chảy máu sau mổ, huyết động ổn định chụp mạch để xác định nguyên nhân chảy máu thực nút mạch

(74)

CÁC PHẪU THUẬT LÁCH KHÁC

Là phẫu thuật cắt bỏ toàn lách để điều trị

Khi xác định có bệnh lí cần cắt bỏ lách để điều trị: - Ung thư lách

- Lách to kiểu Banti - Hodgkin

- Vàng da tan huyết… - Xơ gan lách to

1 Người thực hiện: Phẫu thuật bác sĩ ngoại khoa chung ngoại khoa bụng (PTV phụ mổ)

2 Phương tiện: Dụng cụ phẫu thuật bụng (Bộ đại phẫu)

3 Người bệnh hồ sơ bệnh án: Theo quy định chung Đặc biệt ý xét nghiệm yếu tố máu, xét nghiệm đông máu siêu âm gan, tĩnh mạch cửa

* Dự kiến mổ: 90 phút

IV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1 Vô cảm: Gây mê nội khí quản 2 Kĩ thuật:

- Người bệnh nằm ngửa đầu cao, nghiêng bên phải - Đặt ống thông dày, hút

- Đường rạch mở bụng: Thường rạch đường rốn Trường hợp lách to nhiều bệnh Hoggkin cần thăm dò buồng trứng (ở phụ nữ), mở rộng xuống rốn Ở người bệnh béo lách to, rạch đường sườn trái, cần mở rộng sang sườn phải mở phía sau đến góc sườn - thắt lưng

- Cắt dây chằng dày - lách thắt động mạch lách bờ thân tụy - Cắt dây chằng lách - hoành

- Cắt dây chằng lách - đại tràng

- Cắt tĩnh mạch lách động mạch lách cuống lách Buộc đầu tĩnh mạch lách động mạch lách không tiêu

Chú ý tìm lách phụ, bệnh máu Chú ý tìm vùng rốn lách, dọc cuống lách, mạc nối lớn, dây chằng lách - đại tràng mạc treo ruột - cắt bỏ lách phụ

- Kiểm tra lại vùng mỏ, cầm máu kĩ

(75)

* Thay đổi kĩ thuật

Trường hợp lách to có viêm quanh lách làm lách dính với xung quanh, khơng thể đưa lách ngoài, dùng kĩ thuật cắt lách để lách chỗ:

Mở vào phần trái dây chằng dày - lách dây chằng dày - đại tràng vào hậu cung mạc nối Bộc lộ thắt động mạch lách hậu cung mạc nối Xác định đuôi tụy mạc nối tụy - lách có cuống lách Phẫu tích, cặp cắt dần mạch cuống lách, bắt đầu động mạch đến tĩnh mạch Sau bóc tách giải phóng dần lách khỏi chỗ dính, giải phóng đến cực lách Cắt lách khỏi hồnh Trong trường hợp cần thiết bắt buộc cắt tụy với cắt lách Có thể cắt lách phẫu thuật nội soi ổ bụng

V THEO DÕI

- Toàn trạng, mạch, huyết áp, nhiệt độ, huyết sắc tố, hematocrit, tiểu cầu - ống dẫn lưu (nếu có)

VI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1 Trong phẫu thuật:

Chảy máu: Cần ý phẫu tích, cặp cắt buộc mạch máu Cầm máu kĩ 2 Sau phẫu thuật:

- Chảy máu: Bù máu khối lượng tuần hoàn Nếu chảy nhiều, phẫu thuật lại để cầm máu

- Áp xe hoành trái: dẫn lưu - Nhiễm khuẩn, viêm phổi, xẹp phổi trái

- Tắc mạch, thường gặp tắc tĩnh mạch chi, tắc mạch phổi Có thể gặp huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tim

(76)

PHẪU THUẬT RÒ, NANG ỐNG RỐN TRANG, NIỆU RỐN (PHẪU THUẬT NANG NIỆU RỐN)

Trong thời kỳ bào thai, ống Rốn - Niệu (dài 3–10 cm , đường kính: 8-10 mm) ống nối liền bàng quang rốn Sau sinh, ống tự động đóng lại trở thành dây chằng rốn Trong số trường hợp cá biệt, ống khơng đóng lại trẻ sơ sinh bị chứng bệnh tồn ống rốn niệu

Nang niệu rốn có khơng có biến chứng

Người bệnh già yếu, suy kiệt, chống định phẫu thuật

IV CHUẨN BỊ

Kíp phẫu thuật viên tiêu hóa kíp bác sỹ gây mê hồi sức, kỹ thuật viên có kinh nghiệm

2 Phương tiện: Bộ dụng cụ mổ mở đại phẫu tiêu hóa, khâu,… 3 Người bệnh:

- Siêu âm bụng CT bụng trường hợp khó

1 Kiểm tra hồ sơ: thủ tục hành chính, chun mơn,

2 Kiểm tra người bệnh: tên, tuổi, bệnh, phẫu thuật viên, bác sỹ gây mê, 3 Thực kỹ thuật: dự kiến khoảng 30 phút

1.1 Tư thế: nằm ngửa dạng hai chân, đặt sonde bàng quang

Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, hai người phụ đứng bên đối diện 1.2 Vô cảm: gây mê nội khí quản

1.3 Kĩ thuật:

- Rạch bụng đường trắng rốn cm - Cắt khoét bỏ nang niệu rốn

- Khâu buộc đường rò (dây chằng rốn) - Kiểm tra cầm máu

- Đóng bụng

1.1 Theo dõi: Theo dõi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung 1.2 Tai biến xử trí

(77)

(78)

PHẪU THUẬT KHÂU THỦNG CƠ HOÀNH DO VẾT THƯƠNG

Thủng hoành tổn thương toàn vẹn hoành vết thương ngực - bụng Đường vào vết thương từ ngực bụng

Tác nhân gây vết thương thường hỏa khí bạch khí

+ Qua chỗ rách hồnh,các tạng ổ bụng chui lên lồng ngực sau tai nạn sau thời gian,gây nên vị hồnh, tổn thương bên phải thường khơng có vị có gan phải che chắn

+ Vì thủng hồnh vết thương ngực bụng nên thường kèm theo nhiều tổn thương khác ổ bụng lồng ngực

Cơ hoành bị thủng vết thương thấu bụng, sau tai biến phẫu thuật khác

Khơng có chống định

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực quy trình kỹ thuật: phẫu thuật viên ngoại chung / tiêu hóa / tim mạch - lồng ngực, bác sĩ gây mê hồi sức

- Các xét nghiệm bản: cơng thức máu, sinh hóa, chụp phổi - Đặt đường truyền tĩnh mạch, sonde dày, sonde bàng quang 3 Phương tiện

- Dụng cụ phẫu thuật bản: pince, kéo, cặp kim, ống hút, rửa…

- Bàn mổ phải đáp ứng việc thay đổi tư đầu cao hay thấp, nghiêng phải hay trái tuỳ theo yêu cầu mổ

- Bộ mổ mở tiêu hóa, lồng ngực

1 Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, kê gối độn lưng ngang mũi ức 2 Vơ cảm: Gây mê tồn thân, đặt nội khí quản

3 Vị trí kíp mổ: Phẫu thuật viên đứng bên đối diện với bên hoành tổn thương, người phụ đứng khác bên với phẫu thuật viên Dụng cụ viên đứng phía phẫu thuật viên

4 Đường mổ:

- Mở bụng đường trắng rốn, cần thiết kéo dài xuống rốn mở thêm đường ngang sang bên phải trường hợp phải xử lý chấn thương gan phải kèm theo

5 Kiểm tra ổ bụng:

(79)

tương xứng khơng nên kéo dài việc thăm dị huyết động không ổn định - Tầng mạc treo đại tràng ngang: Cần đánh giá gan, lách, hậu cung mạc nối, thân,

đuôi tụy

- Tầng mạc treo đại tràng ngang: Kiểm tra đại tràng ngang, đoạn đầu ruột non, quan sát dọc rãnh đại tràng, hút dịch đánh giá đại tràng lên đại tràng xuống, xích ma Kiểm tra ruột non mạc treo từ góc hồi manh tràng trở lên Đánh giá bàng quang, máu tụ sau phúc mạc, tử cung, phần phụ (ở nữ)

6 Xử trí tổn thương hồnh

- Với tạng thoát vị: Đưa trở lại ổ bụng, thái độ xử trí tùy thuộc sức sống mơ tạng thoát vị

- Kiểm tra khoang màng phổi, phổi bên qua chỗ vỡ hoành, xử lý tổn thương nhu mơ phổi có, rửa màng phổi có dịch mủ, dịch tiêu hóa, giả mạc, máu cục - Đặt dẫn lưu màng phổi bên tổn thương vị trí khoang liên sườn V, đường nách

giữa, xử lý vết thương thành ngực có - Bộc lộ mép vết thương hoành, cắt lọc

- Khâu hoành lớp khâu vắt mũi rời không tiêu, số - Đặt dẫn lưu tùy vị trí hồnh tạng tổn thương

VI THEO DÕI, XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

1 Theo dõi:

- Như trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa, lồng ngực nói chung - Sau phẫu thuật điều trị kháng sinh - ngày

- Theo dõi dịch, khí qua dẫn lưu màng phổi; dẫn lưu ổ bụng 2 Tai biến xử trí:

2.1 Trước phẫu thuật: shock nhiễm trùng, suy hô hấp, chèn ép tim chẩn đoán muộn: hạn chế thay đổi tư người bệnh, nhanh chóng giải phóng khoang màng phổi, cần phải đặt dẫn lưu màng phổi trước, phối hợp với bác sĩ gây mê vừa mổ vừa hồi sức

2.2 Sau phẫu thuật:

- Dị khí, chảy máu màng phổi: thái độ xử trí tùy thuộc số lượng máu, khí dẫn lưu - Dị tiêu hóa: số lượng ít: theo dõi điều trị nội

(80)

PHẪU THUẬT KHÂU VỠ CƠ HOÀNH

Vỡ hoành tổn thương toàn vẹn hồnh, gặp chấn thương bụng kín, thường chấn thương mạnh làm áp lực ổ bụng tăng cao đột ngột, vịm hồnh bị căng lên vỡ Thường thấy vỡ hoành bên trái, hoành bên phải bị vỡ gan che chở Chấn thương ngực kín gây vỡ hồnh gặp

+ Qua chỗ rách hồnh,các tạng ổ bụng chui lên lồng ngực sau chấn thương sau chấn thương thời gian,gây nên vị hồnh chấn thương

+ Vì rách hồnh thường xảy chấn thương mạnh nên thường kèm theo nhiều tổn thương khác ổ bụng lồng ngực, làm cho việc chẩn đốn điều trị gặp nhiều khó khăn

Cơ hoành bị thủng, rách, vỡ chấn thương, vết thương thấu bụng, sau tai biến phẫu thuật khác

Khơng có chống định

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực quy trình kỹ thuật: phẫu thuật viên ngoại chung / tiêu hóa/ tim mạch – lồng ngực, bác sĩ gây mê hồi sức

- Dụng cụ phẫu thuật bản: pince, kéo, cặp kim, ống hút, rửa…

- Bàn mổ phải đáp ứng việc thay đổi tư đầu cao hay thấp, nghiêng phải hay trái tuỳ theo yêu cầu mổ

- Bộ mổ mở tiêu hóa, lồng ngực 3 Người bệnh:

- Các xét nghiệm bản: cơng thức máu, sinh hóa, chụp phổi - Đặt đường truyền tĩnh mạch, sonde dày, sonde bàng quang

1 Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, kê gối độn lưng ngang mũi ức 2 Vô cảm: Gây mê tồn thân, đặt nội khí quản

3 Vị trí kíp mổ: Phẫu thuật viên đứng bên đối diện với bên hoành tổn thương, người phụ đứng khác bên với phẫu thuật viên Dụng cụ viên đứng phía phẫu thuật viên

(81)

5 Kiểm tra ổ bụng:

- Dịch ổ bụng: Quan sát đánh giá số lượng, màu sắc, tính chất dịch ổ bụng, xác định dịch máu, dịch tiêu hóa hay dịch mật, mủ, nước tiểu số lượng dịch, dịch máu nhiều có nghĩa thương tổn lớn, cần nhanh chóng xác định mức độ thương tổn tương xứng không nên kéo dài việc thăm dị huyết động khơng ổn định

- Tầng mạc treo đại tràng ngang: Cần đánh giá gan, lách, hậu cung mạc nối, thân, đuôi tụy

- Tầng mạc treo đại tràng ngang: Kiểm tra đại tràng ngang, đoạn đầu ruột non, quan sát dọc rãnh đại tràng, hút dịch đánh giá đại tràng lên đại tràng xuống, xích ma Kiểm tra ruột non mạc treo từ góc hồi manh tràng trở lên Đánh giá bàng quang, máu tụ sau phúc mạc, tử cung, phần phụ (ở nữ)

6 Xử trí tổn thương hồnh:

- Với tạng vị: Đưa trở lại ổ bụng, thái độ xử trí tùy thuộc sức sống mơ tạng vị

- Kiểm tra khoang màng phổi, phổi bên qua chỗ vỡ hồnh, xử lý tổn thương nhu mơ phổi có, rửa màng phổi có dịch mủ, dịch tiêu hóa, giả mạc, máu cục

- Đặt dẫn lưu màng phổi bên tổn thương vị trí khoang liên sườn V, đường nách

- Bộc lộ mép vết thương hoành, cắt lọc

- Khâu hồnh lớp khâu vắt mũi rời khơng tiêu, số - Đặt dẫn lưu tùy vị trí hoành tạng tổn thương

1 Theo dõi:

- Như trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa, lồng ngực nói chung - Sau phẫu thuật điều trị kháng sinh – ngày

- Theo dõi dịch, khí qua dẫn lưu màng phổi; dẫn lưu ổ bụng 2 Tai biến xử trí:

- Trước phẫu thuật: shock nhiễm trùng, suy hơ hấp, chèn ép tim chẩn đốn muộn: hạn chế thay đổi tư người bệnh, nhanh chóng giải phóng khoang màng phổi, cần phải đặt dẫn lưu màng phổi trước, phối hợp với bác sĩ gây mê vừa mổ vừa hồi sức

- Sau phẫu thuật:

+ Rị khí, chảy máu màng phổi: thái độ xử trí tùy thuộc số lượng máu, khí dẫn lưu

+ Rị tiêu hóa: số lượng ít: theo dõi điều trị nội

(82)

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THỐT VỊ KHE HỒNH

- Thốt vị khe hồnh hầu hết xảy người lớn tuổi thoát vị mắc phải Thoát vị khe thực quản xảy người trẻ tuổi vị bẩm sinh Nguyên nhân thoát vị khe thực quản suy yếu màng ngăn thực quản (thoát vị mắc phải) hay lỗ khiếm khuyết hoành khe thực quản (thoát vị bẩm sinh)

- Thốt vị khe thực quản có hai loại: vị kiểu trượt, tâm vị dày bị thoát vị lên lồng ngực, hay thoát vị kiểu cuốn, tâm vị vị trí bình thường khoang bụng có đáy vị bị vị lên lồng ngực (hình 1) Ngồi cịn có loại vị hỗn hợp, kết hợp vị trượt thoát vị 99% thoát vị khe thực quản mắc phải thoát vị trượt

- Phần lớn người bệnh bị vị trượt khơng có triệu chứng Phần dày bị vị lên hồnh người bệnh nằm hay có động tác làm tăng áp lực xoang bụng (ho, hắt hơi…) trở lại xoang bụng người bệnh đứng Thoát vị thể trượt, thế, gọi loại vị “có thể xuống được” Hậu thường gặp thoát vị trượt tượng trào ngược thực quản 20% người bệnh bị thoát vị trượt bị viêm thực quản trào ngược Phần biểu mô thực quản bị viêm mãn tính trào ngược bị chuyển sản (thực quản Barrett), dị sản cuối hoá ác

- Trong thoát vị kiểu cuốn, khe thực quản rộng, đáy vị bị thoát vị lên lồng ngực, nằm phía trước bên trái thực quản, tâm vị nằm vị trí bình thường khoang bụng Thốt vị kiểu cuốn, thế, cịn gọi vị cạnh thực quản

- Người bệnh bị vị cạnh thực quản khơng có biểu trào ngược thực quản, phần dày bị vị thường khơng thể xuống bụng Thốt vị cạnh thực quản, thế, gọi vị “không xuống được”

- Khi khe thực quản rộng ra, phần bờ cong lớn dày bị thoát vị lớn Quá trình làm cho dày bị xoay ngược chiều kim đồng hồ Khi toàn bờ cong lớn dày bị thoát vị (kèm theo mạc nối lớn), môn vị bị kéo lên nằm sát tâm vị, dày bị xoắn Xoắn dày thoát vị khe thực quản xoắn dày thứ phát Dạ dày bị xoắn thứ phát nằm lồng ngực

- Cần phân biệt xoắn dày thứ phát với xoắn dày nguyên phát Xoắn dày ngun phát khơng kèm theo vị khe thực quản dày bị xoắn nằm khoang bụng, hồnh (cơ hồnh bình thường)

- Nguy lớn thoát vị cạnh thực quản nghẹt, dẫn đến hoại tử phần dày bị thoát vị

- Các yếu tố thuận lợi thoát vị khe thực quản mắc phải:

+ Cơ (bao gồm hồnh, có hai trụ hồnh) bị yếu giảm tính đàn hồi (thoát vị mắc phải người già)

(83)

+ Tăng áp lực khoang bụng (cổ trướng, phụ nữ, người béo phì, người bị táo bón mãn tính…)

+ Viêm thực quản mãn tính (làm xơ hoá lớp dọc, dẫn đến thực quản bị rút ngắn)…

+ Thoát vị khe thực quản thường gặp phụ nữ người 40 tuổi Tần suất mắc bệnh cao tuổi lớn Chỉ 10% người bệnh bị thoát vị khe thực quản độ tuổi 40, 70% người bệnh 70 tuổi

+ Hậu biến chứng vị khe thực quản thể trượt (hình 2): + Viêm thực quản, bào mòn thực quản (loét Cameron), loét thực quản

+ Chảy máu từ sang thương viêm hay loét thực quản Máu thường chảy rỉ rả Chảy máu ạt xảy ra.o

II CHẨN ĐOÁN

2.1 Lâm sàng

- Đau thượng vị, đau sau xương ức

- Nóng rát sau xương ức (cảm giác “đau cháy sau tim”) - Đầy hơi, khó tiêu

- Nơn, nơn máu - Đau ngực, khó thở

- Có thể có biểu thiếu máu nhẹ, tồn trạng béo phì …

- Khi xảy biến chứng hoại tử bờ cong lớn dày, biểu lâm sàng người bệnh hội chứng viêm phúc mạc thủng tạng rỗng

Cần chẩn đoán phân biệt với:

- Viêm dày, loét dày-tá tràng - Viêm tuỵ

- Cơn đau quặn mật - Cơn đau thắt ngực - Tràn khí màng phổi - Tắc ruột

- Thủng tạng rỗng… 2.2 Cận lâm sàng

- X-quang ngực thẳng: thấy hình ảnh khối mờ lớn có mức nước hơi, biểu dịch vị bị ứ đọng phần dày bị nghẹt

- Chụp lưu thơng thực quản-dạ dày: thấy hình ảnh túi cản quang nằm lân cận thực quản Nếu chụp đối quang kép, hình ảnh nếp niêm mạc dày diện túi cản quang Dấu hiệu giúp chẩn đốn phân biệt vị khe hồnh với túi thừa thực quản

(84)

- Chụp MRI: tương tự chụp CT, thấy vị mạc nối lớn cạnh thực quản với hình ảnh khối mỡ liên tục với mạch máu phát triển từ khoang bụng lên lồng ngực

- Siêu âm bụng: khe thực quản giãn rộng đến 16-21 mm, chứng tỏ thực quản mà dày nằm khe thực quản Dấu hiệu có độ nhạy 100% độ đặc hiệu 90% chẩn đoán thoát vị khe thực quản

- Nội soi thực quản-dạ dày: vị khe thực quản chẩn đoán dễ dàng nội soi thực quản-dạ dày Trên nội soi, thoát vị khe thực quản biểu hình ảnh niêm mạc dày nằm phía khe thực quản hồnh Hình ảnh quan sát từ phía (thực quản) xuống hay từ phía (dạ dày) lên Nội soi giúp phân loại viêm loét thực quản trào ngược:

+ Độ 1: Thực quản viêm đỏ

+ Độ 2: Thực quản có vết loét thẳng khơng hội tụ + Độ 3: Thực quản có vết loét ngoằn ngèo hội tụ + Độ 4: Thực quản bị chít hẹp hay thực quản Barrett

III CHỈ ĐỊNH

- Tất trường hợp vị khe hồnh, cạnh thực quản - Các trường hợp thoát vị trượt:

+ Triệu chứng khơng kiểm sốt hồn tồn thuốc ức chế bơm proton, người bệnh muốn điều trị dứt điểm lần

+ Nội soi: thực quản bị hẹp hay Barrett thực quản (độ 4)

+ Người bệnh có triệu chứng ngồi thực quản, thí dụ triệu chứng hơ hấp (ho, khị khè, sặc), triệu chứng tai mũi họng (viêm họng, khàn tiếng, viêm tai giữa), triệu chứng (bào mòn men răng)…

IV CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng lâm sàng khơng ổn định, rối loạn thơng khí phổi, tình trạng cao áp phổi, bệnh tim mạch nặng

V CHUẨN BỊ

1 Điều dưỡng, bác sỹ điều trị

- Đánh giá tình trạng Người bệnh trước mổ: mức độ suy hô hấp, viêm phổi, viêm đường hô hấp trên, tình trạng dinh dưỡng tồn thân, dấu hiệu nước, điện giải, trình trạng nhiễm trùng …

- Điều chỉnh rối loạn điện giải, toan kiềm, phát điều trị hạ đường huyết - Giải thích tình trạng bệnh, cách thức phẫu thuật, tai biến biến chứng xảy sau mổ

- Kháng sinh dự phòng, an thần 2 Người bệnh

(85)

3 Chuẩn bị dụng cụ

- Có thể thực phẫu thuật nội soi hay mổ mở

- Mổ nội soi: dàn máy mổ nội soi, camera góc nhìn 30o, trocart 10mm, 5mm, kim, khâu tiêu chậm, lưới nhân tạo

- Mổ mở: dụng cụ mổ bụng trung phẫu, kim, tiêu chậm, lưới nhân tạo để sử dụng trường hợp hoành có lỗ vị lớn

VI CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Phẫu thuật điều trị thoát vị khe hồnh thực qua nội soi hay mổ mở Hiện nay, phẫu thuật nội soi ngày thực nhiều Quá trình phẫu thuật thực qua bước (nếu thoát vị trượt):

1 Phẫu thuật sửa chữa lỗ thoát vị:

- Đưa phần dày bị thoát vị (và tâm vị, trường hợp thoát vị trượt) trở lại ổ bụng

- Khâu đóng lỗ vị (khép khe thực quản hồnh) Nếu lỗ vị lớn, đặt mảnh ghép che lỗ thoát vị

- Có thể cân nhắc đến việc cố định dày vào thành bụng cách mở dày da tạm thời người bệnh bị thoát vị cạnh thực quản

2 Phẫu thuật chống trào ngược: Các phẫu thuật chia làm hai loại chính: - Khâu phình vị quanh tâm vị (phẫu thuật Nissen, Toupet)

- Cố định tâm vị vào vùng bụng sau (phẫu thuật Hill) - Kết thúc mổ đóng bụng, rút trocar

VII CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI SAU MỔ

- Theo dõi tình trạng hô hấp, tim mạch - Tiếp tục kháng sinh tĩnh mạch 7-10 ngày

- Bồi phụ nước, điện giải, ni dưỡng qua đường tĩnh mạch hồn tồn từ -3 ngày, sau cho ăn đường miệng qua ống thơng dày

- Chăm sóc vết thương ngày cắt sau 07 ngày

VIII BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

- Tràn khí màng phổi, xẹp phổi: dẫn lưu khí khoang màng phổi, thở máy

- Nhiễm trùng phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu…: làm kháng sinh đồ điều trị kháng sinh

(86)

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THỐT VỊ HỒNH BẨM SINH (BOCHDALECK)

1 Định nghĩa

Thốt vị hồnh bẩm sinh biểu khiếm khuyết hồnh mà qua nhiều quan ổ bụng ruột, dày, lách, gan… chui lên lồng ngực Trẻ bị vị hồnh bẩm sinh thường kèm với suy hơ hấp nhiều mức độ khác (trẻ không thở hiệu quả) phổi mạch máu phổi bên vị hoành phát triển 2 Tần suất

- Tỷ lệ 1/2.000 – 1/5.000 trẻ sinh sống

- 80% vị hồnh bên trái (khe Bochdalek), 5% vị hồnh bên, 15% thoát vị bên phải Một số gặp thoát vị hồnh phía trước (qua khe Morgagni)

II CHẨN ĐOÁN

1 Lâm sàng

- Bệnh thường gặp yếu tố bẩm sinh gây khuyết phần hay toàn hoành - Dấu hiệu suy hơ hấp: thở nhanh, tím tái, xảy sớm sau sinh vài sau sinh chí xảy muộn với tình trạng viêm phổi tái phát

- Khám ngực: nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm bên, tiếng nhu động ruột lồng ngực, tiếng tim mỏm tim lệch phải

- Bụng lõm xẹp 2 Cận lâm sàng

- X quang phổi có bóng dày hay ruột lồng ngực, trung thất bị đẩy bên đối diện, khơng thấy vịm hồnh

- X quang dày cản quang: định trường hợp X quang phổi chưa xác định chẩn đoán Trong trường hợp thấy thuốc cản quang dày, ruột nằm lồng ngực

- Siêu âm ngực bụng: thấy hình ảnh số quan ổ bụng nằm lồng ngực

- Siêu âm tim: tim lệch phải, đánh giá áp lực động mạch phổi, tìm dị tật tim bẩm sinh phối hợp

- Khí máu động mạch cần thiết bệnh nhi có suy hô hấp

III CHỈ ĐỊNH

- Đây dị tật bẩm sinh cần phải phẫu thuật phẫu thuật cấp cứu

- Các bác sĩ khoa hồi sức, bác sĩ gây mê bác sĩ phẫu thuật viên hội ý với để định thời điểm phẫu thuật tốt cho trẻ

(87)

Tình trạng lâm sàng khơng ổn định rối loạn khí máu động mạch tình trạng cao áp phổi

V CHUẨN BỊ

- Đánh giá tình trạng người bệnh trước mổ: mức độ suy hô hấp, dị tật kèm theo (20%), viêm phổi, vàng da, nhiễm trùng huyết…

- Hỗ trợ hô hấp: giúp thở ống nội khí quản, khơng giúp thở mặt nạ khí vào đường tiêu hóa gây chèn ép phổi trầm trọng

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch

- Điều chỉnh rối loạn điện giải, toan kiềm, phát điều trị hạ đường huyết - Kháng sinh dự phòng, vitamin K tĩnh mạch

2 Người bệnh: - Giữ ấm

- Nằm đầu cao 300, nằm nghiêng bên thoát vị để giảm chèn ép phổi - Nhịn bú, đặt ống thông dày để giảm chèn ép phổi căng dày 3 Chuẩn bị dụng cụ:

- Mổ mở: dụng cụ mổ bụng trung phẫu, kim, tiêu chậm, lưới nhân tạo để sử dụng trường hợp hồnh có lỗ thoát vị lớn

VI CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

- Mục đích phẫu thuật đưa tạng thoát vị trở lại ổ bụng phục hồi hoành

- Người bệnh nằm ngửa, đầu ngực cao, chân thấp để dễ đầy tạng chui lên ngực trở lại bụng

- Gây mê nội khí quản, giãn

- Trải toan che kín, hở vùng phẫu thuật Thì 1: mở bụng, thăm dò

- Mổ mở: rạch da vào ổ bụng đường trắng rốn Dùng toan nhỏ bọc vết mổ Mở rộng ổ bụng van tự động để thăm dò ổ bụng

- Mổ nội soi: đặt trocar 10mm qua rốn, bơm để đưa camera vào ổ bụng thăn dò Đặt tiếp trocart 5mm bờ sườn bên để đưa dụng cụ vào phẫu thuật

Thì 2: đẩy tạng thoát vị lên ngực trở lại ổ bụng Thì 3: khâu phục hồi lỗ hồnh

(88)

- Nếu lỗ thoát vị lớn khiếm khuyết hoành: bác sĩ phẫu thuật viên phải sử dụng ghép nhân tạo hay tự thân cân cơ, vạt gần để thay hồnh

- Đóng bụng, rút trocar, kết thúc phẫu thuật

VII CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI SAU MỔ

- Sau phẫu thuật, bé chuyển khoa hồi sức - Giữ ấm, nằm đầu cao, hỗ trợ hô hấp

- Tiếp tục kháng sinh tĩnh mạch -10 ngày

- Nhịn ăn đường tiêu hóa, ni ăn tĩnh mạch hồn tồn từ -3 ngày, sau ni ăn đường miệng qua ống thông dày

- Kiểm tra khí máu sau mổ, X quang phổi sau mổ - Điều trị cao áp động mạch phổi, trào ngược dày thực quản có - Chăm sóc vết thương ngày cắt sau 07 ngày

VIII BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

- Nhiễm trùng viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu…: làm kháng sinh đồ điều trị kháng sinh

(89)

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ NHÃO CƠ HOÀNH

I ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA

Cơ hồnh phần hình vịm, ngăn cách khoang ngực khoang bụng, tức ngăn phần khoang ngực, chứa tim phổi, với phần khoang bụng chứa quan ổ bụng Cơ hoành chủ yếu hệ hơ hấp, giúp người hít thở bình thường Tình trạng “nhão hồnh” khiếm khuyết phần cơ, hoành miếng màng mỏng Do quan ổ bụng đẩy hoành lên trên, chiếm chổ phổi Nhão hồnh thường phát tình cờ chụp X quang phổi Tuy nhiên, nhão hoành dễ phẫu thuật có tiên lượng sau mổ tốt so với vị hồnh

- Đây dị tật bẩm sinh cần phải phẫu thuật phẫu thuật cấp cứu

- Các bác sĩ khoa hồi sức, bác sĩ gây mê bác sĩ phẫu thuật viên hội ý với để định thời điểm phẫu thuật

Tình trạng lâm sàng khơng ổn định rối loạn khí máu động mạch tình trạng cao áp phổi

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực quy trình kỹ thuật: bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên

- Hỗ trợ hơ hấp: giúp thở ống nội khí quản, khơng giúp thở mặt nạ khí vào đường tiêu hóa gây chèn ép phổi trầm trọng

- Mổ mở: dụng cụ mổ bụng đại phẫu, kim, tiêu chậm, lưới nhân tạo 3 Người bệnh

- Nhịn ăn - Giữ ấm

(90)

- Các xét nghiệm chẩn đoán xác định: Xq phổi, CT Scanner bụng, ngực

- Các xét nghiệm đánh giá tổng quát: CTM, SHM: chức gan, thận, đường máu, HIV, Viêm gan

- Các xét nghiệm đánh giá chức hô hấp, tim mạch, đông máu

- Khám phối hợp chuyên khoa trường hợp phát kèm bệnh phối hợp

1 Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ xét nghiệm, chẩn đoán

2 Kiểm tra người bệnh: Đã chuẩn bị mổ theo quy trình 3 Thực kỹ thuật:

- Mục đích phẫu thuật phục hồi hoành - Người bệnh nằm ngửa, đầu ngực cao, chân thấp - Gây mê nội khí quản, giãn

- Trải toan che kín, hở vùng phẫu thuật

- Rạch da vào ổ bụng đường trắng rốn Dùng toan nhỏ bọc vết mổ Mở rộng ổ bụng van tự động để thăm dò ổ bụng, bộc lộ rõ tổn thương

- Khâu phục hồi hoành: + Khâu xếp nếp hoành

+ Nếu nặng, rộng cần phải sử dụng ghép nhân tạo hay tự thân cân cơ, vạt gần để thay hồnh

VI THEO DÕI

- Sau phẫu thuật người bệnh chuyển khoa hồi sức - Giữ ấm, nằm đầu cao, hỗ trợ hô hấp

- Nhịn ăn đường tiêu hóa, ni ăn tĩnh mạch hồn tồn từ -3 ngày, sau ni ăn đường miệng qua ống thơng dày

- Chảy máu: mở lại cầm máu

(91)

PHẪU THUẬT CẮT U CƠ HOÀNH

- U hoành tổn thương gặp, lành tính ác tính Tổn thương u hoành thường liên quan đến tổn thương ác tính màng phổi phúc mạc

- Bệnh khơng có triệu chứng đặc hiệu, với biểu mơ hồ đau tức nhẹ vùng ngực đau tăng hít thở nên thường phát tình cờ Các khối u lớn gây chèn ép phổi thường gây triệu chứng giống bệnh lý phổi khó thở, ho, ho máu, chèn ép vào tim, hệ tĩnh mạch chi gây tình trạng ứ trệ tuần hồn trở về, phù chi

- Các khối u hoành phát định mổ tổn thương khu trú, chưa ảnh hưởng lớn đến tim, phổi quan khác

- Các bác sĩ khoa hồi sức, bác sĩ gây mê bác sĩ phẫu thuật viên hội ý với để định thời điểm phẫu thuật

- Tình trạng lâm sàng khơng ổn định rối loạn khí máu động mạch tình trạng cao áp phổi

- Tổn thương u ác tính giai đoạn muộn có di quan khác

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực quy trình kỹ thuật: bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên

- Hỗ trợ hô hấp: giúp thở ống nội khí quản, khơng giúp thở mặt nạ khí vào đường tiêu hóa gây chèn ép phổi trầm trọng

2 Phương tiện: Bộ dụng cụ mổ bụng đại phẫu, kim, tiêu chậm, lưới nhân tạo 3 Người bệnh:

- Nhịn ăn - Giữ ấm

- Nằm đầu cao, nằm nghiêng bên thương tổn để giảm chèn ép phổi - Đặt ống thông dày để giảm chèn ép phổi căng dày 4 Hồ sơ bệnh án:

- Các xét nghiệm chẩn đoán xác định: Xq phổi, CT Scanner bụng, ngực

- Các xét nghiệm đánh giá tổng quát: CTM, SHM: chức gan, thận, đường máu, HIV, Viêm gan

(92)

- Khám phối hợp chuyên khoa trường hợp phát kèm bệnh phối hợp

1 Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ xét nghiệm, chẩn đoán

2 Kiểm tra người bệnh: Đã chuẩn bị mổ theo quy trình 3 Thực kỹ thuật:

- Mục đích phẫu thuật cắt bỏ khối u hoành, phục hồi lại hoành - Người bệnh nằm ngửa, đầu ngực cao, chân thấp

- Gây mê nội khí quản, giãn

- Trải toan che kín, hở vùng phẫu thuật

- Tùy theo tổn thương u lựa chọn đương mổ qua đường bụng hay đường mở ngực - Thăm dò bộc lộ, đánh giá tổn thương

- Cắt bỏ khối u cịn khả năng, và/hoặc sinh thiết chẩn đốn tế bào học - Khâu phục hồi hoành:

+ Khâu xếp nếp hoành

+ Nếu tổn thương nặng, rộng cần phải sử dụng ghép nhân tạo hay tự thân cân cơ, vạt gần để thay hồnh

VI THEO DÕI

- Sau phẫu thuật Người bệnh chuyển khoa hồi sức - Giữ ấm, nằm đầu cao, hỗ trợ hô hấp

- Nhịn ăn đường tiêu hóa, ni ăn tĩnh mạch hồn tồn từ -3 ngày, sau ni ăn đường miệng qua ống thơng dày

- Chảy máu: mở lại cầm máu

(93)

KỸ THUẬT KHÂU PHỤC HỒI THÀNH BỤNG DO TOÁC VẾT MỔ

- Toác vết mổ biến chứng sau mổ, tình trạng vết mổ thành bụng khâu không liền lại, làm cho hai mép vết mổ phúc mạc thành bụng không dính lại với trước mổ mà tốc rộng ra, làm cho tạng ổ bụng chui ngồi qua vết mổ Tốc vết mổ phần toàn vết mổ

- Khâu phục hồi thành bụng phẫu thuật khâu đóng lại mép vết mổ, khơi phục lại tình trạng tồn vẹn, liên tục thành bụng tránh cho tạng chui qua vết mổ nhiễm khuẩn từ vào ổ bụng

*Nguyên nhân yếu tố ảnh hưởng: - Nhiễm khuẩn vết mổ:

+ Trường hợp mổ loại viêm phúc mạc

+ Trường hợp mổ tạng đại tràng, trực tràng… + Trường hợp mổ viêm ruột thừa mủ

+ Trường hợp mổ không đảm bảo nguyên tắc vơ trùng

- Kỹ thuật khâu đóng bụng không đúng: khâu không lớp cân, mũi căng, khâu bị đứt

- Áp lực ổ bụng sau mổ lớn kéo dài làm tình trạng cân thành bụng căng: thở máy kéo dài, bụng chướng liệt ruột sau mổ, người bệnh gắng sức ho rặn, nôn, có ổ áp xe tồn dư sau mổ…

- Yếu tố nguy toác vết mổ thành bụng: suy dinh dưỡng, béo phì, dùng thuốc ức chế miễn dịch hay corticoid, đái tháo đường, suy thận, bệnh lý ác tính hóa trị hay xạ trị…

Các trường hợp sau mổ có tốc vết mổ thành bụng

Cân nhắc thực kỹ thuật trường hợp tổ chức thành bụng rộng, vết mổ cịn bẩn khơng có khả kéo ép vết mổ vào

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: PTV ngoại chung PTV tiêu hóa 2 Phương tiện:

- Găng tay vô khuẩn - Áo vô khuẩn

- Chỉ không tiêu số số 0, kim loại - Kìm kẹp kim

- Panh, kẹp phẫu tích, kéo vơ khuẩn

(94)

- Làm bilan trước mổ: Cần xác định rõ có viêm phúc mạc hay áp xe ổ bụng sau mổ không?

- Điều trị bệnh lý toàn thân phối hợp - Bồi phụ dinh dưỡng, nước - điện giải - Dùng kháng sinh dự phịng

- Giải thích cho người bệnh gia đình biết rõ bệnh 4 Hồ sơ bệnh án:

- Hoàn thành thủ tục hành theo qui định

- Hồn thiện đầy đủ bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết

1 Kiểm tra hồ sơ

2 Kiểm tra người bệnh 3 Thực kĩ thuật

3.1 Vơ cảm: Gây mê nội khí quản tê chỗ trường hợp toác vết mổ nhỏ, đơn

3.2 Kĩ thuật:

3.2.1 Với trường hợp toác vết mổ đơn thuần:

- Làm vết mổ: Lấy hết tổ chức giả mạc, bộc lộ cân - Khâu lại thành bụng:

- Vết mổ sạch: Khâu cân vicryl số 1, khoảng cách mũi khâu 1,5-2cm Khâu da thưa

- Vết mổ bẩn: Đóng cân - da lớp có khơng có cầu phao 3.2.2 Với trường hợp tốc vết mổ có biến chứng lần mổ trước:

- Bóc tách gỡ dính tạng với nhau, với mép vết mổ đưa vào ổ bụng Làm xẹp ruột

- Thăm dò ổ bụng

- Lấy dịch, bệnh phẩm làm vi sinh, kháng sinh đồ - Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu, xếp lại quai ruột

- Khâu phục hồi thành bụng đóng thành bụng lớp Khâu lớp từ da cách mép vết mổ từ 1,5 - 2cm xuyên vào tới phúc mạc mổ mép vết mổ (gồm tất lớp) tiếp tục từ phúc mạc da mép vết mổ đối diện cân xứng thắt

- Phương pháp dùng loại không tiêu tiêu chậm số số 0, sử dụng cầu phao sử dụng kim loại, khâu mũi rời, mũi khâu cách khoảng cm

1 Theo dõi

- Truyền dịch, dùng kháng sinh, giảm đau

(95)

2 Xử trí tai biến

- Chảy máu thành bụng sau mổ - Nhiễm trùng vết mổ

- Bục lại vết mổ - Thoát vị vết mổ

(96)

KHÂU VẾT THƯƠNG THÀNH BỤNG

- Vết thương thành bụng vết thương gây tổn thương thành bụng không gây thủng phúc mạc, ổ bụng không thông thương với bên

- Tùy vào nguyên nhân mà tổn thương thành bụng sắc, gọn, hay thành bụng bị đụng dập, bẩn, có dị vật

- Tùy thuộc vào kích thước, số lượng vết thương mà vết thương thành bụng xử lý phòng tiểu phẫu phòng mổ

Khâu kín vết thương thành bụng trường hợp vết thương gọn sạch, không dị vật

- Khơng khâu kín vết thương trường hợp vết thương bẩn, đụng dập tổ chức nhiều hỏa khí hay động vật cắn

- Khơng khâu kín vết thương trường hợp chưa loại trừ vết thương thấu bụng chấn thương khác ổ bụng

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực quy trình: Bác sĩ ngoại khoa 2 Phương tiện:

- Găng tay vô khuẩn, áo vô khuẩn

- Bộ dụng cụ mổ mở: panh, kìm kẹp kim, kẹp phẫu tích, kéo vơ khuẩn, - Gạc cỡ vô khuẩn, dung dịch sát khuẩn: betadine

- Kim chỉ: tiêu chậm số 2.0, số 0, số để khâu cân cơ; khâu da (liền kim line)

- Được giải thích tình trạng bệnh, nguy phẫu thuật - Tiêm phòng uốn ván

- Sử dụng kháng sinh trước mổ

4 Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, bilan chẩn đốn

1 Kiểm tra hồ sơ

2 Kiểm tra người bệnh 3 Thực kỹ thuật: 3.1 Vết thương nhỏ, sạch:

(97)

- Làm vết thương dung dịch nước ôxy già, dung dịch NaCl 0,9% dunh dịch betadine Lấy hết tổ chức dập nát, máu cục, dị vật Cầm máu tổ chức đốt điện khâu mũi chữ X

- Khâu lại cân thành bụng tiêu chậm số số Các mũi khâu cách 1,5 - 2cm

- Khâu da không tiêu đơn sợi line 1,5 - 2cm/mũi

3.2 Nhiều vết thương rộng: Xử lý tương tự với vết thương nhỏ cần gây mê nội khí quản đặt dẫn lưu tới đáy vết thương cần

3.3 Đối với vết thương bẩn hỏa khí, động vật cắn: - Kỹ thuật tương tự

- Tuy nhiên sau cắt lọc, làm vết thương để hở da

1 Theo dõi:

- Thay băng hàng ngày, kiểm tra vết thương

- Dùng kháng sinh, giảm đau, giảm phù nề Dùng kháng sinh đường uống với vết thương nhỏ, tiêm truyền với vết thương phức tạp, bẩn, đa vết thương

- Rút dẫn lưu khơng cịn dịch, thường vào ngày thứ sau mổ - Cắt khâu da sau mổ 7-10 ngày tùy tình trạng vết thương 2 Xử trí tai biến:

- Chảy máu vết thương:

+ Thường cầm máu vết thương không kỹ

+ Tùy mức độ, chảy máu cần băng ép vết thương cầm máu, băng ép khơng cầm máu cần mở lại vết thương cầm máu lại

- Viêm tấy mủ vết thương:

+ Do vết thương bẩn đọng dịch viêm

(98)

QUY TRÌNH PHẪU THUẬT MỞ BỤNG THĂM DỊ, LAU RỬA, ĐẶT DẪN LƯU

Thăm dị ổ bụng để định can thiệp vào tạng ổ bụng Thủ thuật nhằm xác định xác vị trí, tính chất tổn thương, liên quan với tạng khác, tạng lân cận để có định phẫu thuật thích hợp Đây thủ thuật kinh điển, ngày nhờ có tiến nội soi tiêu hóa, soi ổ bụng nên thương tổn bệnh lý xác định trước mổ tương đối đầy đủ, định cách thức phẫu thuật phải dựa tổn thương cụ thể xác định qua thăm dò sau mở bụng, vết thương thấu bụng thăm dị ổ bụng bắt buộc khơng thể bỏ qua Nguyên tắc thủ thuật phải xác định đầy đủ thương tổn, khơng bỏ sót, chấn thương bụng phải thăm dị kỹ tồn ổ bụng Những trường hợp thăm dị bệnh lý tạng riêng biệt ta có đường mổ tương ứng, cần phải thăm dị tồn ổ bụng tốt mở đường rốn để thăm dò rộng rãi dễ dàng

Các trường hợp chấn thương bụng, phẫu thuật ổ bụng

Chống định trường hợp người bệnh có chống định gây mê, chưa sử dụng phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn khác

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: Người thực tiêu hóa 2 Người bệnh:

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, ý phát bệnh phối hợp: tim mạch, huyết áp, đái đường, tiết niệu tình trạng ruột sa, tình trạng tự chủ hậu môn

- Được chuẩn bị phẫu thuật thông thường, thụt ngày hôm trước sáng hôm phẫu thuật

1 Thăm dò gan đường mật ngồi gan

1.1 Đường mở bụng: Thơng thường mổ đường rốn, ngồi cịn đường bờ

sườn phải đường rốn phối hợp mở vng góc sang bên phải, hai đường cắt ngang qua nhiều gây thương tổn giải phẫu nặng cho thành bụng

1.2 Thăm dị thùy phải đường mật ngồi gan:

- Thăm dò mặt trên: Sau mở thành bụng bọc mép vết mổ, đặt van cho người phụ nâng bờ sườn phải lên van mềm đè đại tràng góc gan, tá tràng xuống dưới, chiếu đèn mổ vào vùng sườn phải Người mổ quan sát mặt gan mắt, đồng thời dùng bàn tay luồn hồnh vịm gan (lịng bàn tay ơm lấy mặt gan) để tìm thương tổn gan Thăm dò tổn thương mặt gan khó gan thường áp sát với vịm hồnh

(99)

1.3 Thăm dị thùy trái: Thùy trái gan thăm dò thường dễ, đặt van nâng vết mổ lên

thấy mặt thùy trái, dùng tay ấn nhẹ bờ thùy trái xuống ta kiểm tra toàn mặt thùy gan trái Kéo dày xuống dưới, nâng vết mổ lên ta nhìn thấy mặt thùy gan trái

2 Thăm dò lách

Lách nằm sâu, sát vịm hồnh trái thành ngực sau bên nên thăm dò tương đối khó Đặt van kéo mép trái vết mổ sang trái, kéo dày xuống sang phải, chiếu đèn mổ vào vùng lách ta quan sát cuống lách, phía trước lách Người mổ luồn bàn tay phải sát thành bụng lên vòm hồnh trái lịng bàn tay ơm tồn mặt ngồi lách để tìm tổn thương

3 Thăm dị dày

- Thăm dò mặt trước dày:

Mở bụng đường rốn, banh rộng vết mổ van tự giữ ta thấy phần mặt tước dày, góc bờ cong nhỏ phần bờ cong lớn

- Thăm dị phần dày:

Gồm có tâm vị phần thân vị, nằm bên trái cột sống Dùng van banh vết mổ đặt mặt gan trái nâng thuỳ gan trái lên kéo mép trái vết mổ sang trái người phụ giữ Người mổ dùng gạc lớn kéo dày xuống sang phải thấy phình vị lớn, phần đứng bờ cong nhỏ, tâm vị - thực quản, nhìn sờ thấy dây thần kinh số X trái sợi cước chạy dọc trước thực quản - tâm vị

- Thăm dị phần dày:

Gồm có mặt trước hang vị, môn vị hành tá tràng, thương tổn bệnh lý loét, ung thư dày có khoảng 70% vùng Vị trí mơn vị hành tá tràng bên phải cột sống, sát với đầu tụy, cuống gan Để thăm dò vùng ta tiến hành sau: dùng van banh vết mổ đặt vào mặt gan để nâng mặt gan phải túi mật lên đồng thời kéo mép phải vết mổ sang bên phải, giao cho người phụ giữ Người mổ dùng gạc lớn kéo dày sang trái xuống ta thấy được:

+ Phần ngang bờ cong nhỏ, bờ cong lớn mặt trước hang vị

+ Môn vị hành tá tràng, thông thường có tĩnh mạch chạy vắt ngang phía trước mơn vị

Kiểm tra túi mật, cuống gan, đầu tụy hạch vùng

Trong trường hợp ung thư dày phụ nữ thiết phải thăm dò buồng trứng hai bên xem có u hay khơng

- Thăm dị mặt sau:

Mặt sau dày thành trước hậu cung mạc nối, muốn thăm dị mặt sau dày ta phải vào hậu cung mạc nối Khi thăm dị ý khơng bỏ sót thương tổn mặt sau thân vị Để bộc lộ rộng rãi mặt sau dày, số đường vào hậu cung mạc nối ta dùng ba đường để vào thăm dò mặt sau dày sau đây: Đường qua hai trước mạc nối lớn:

(100)

+ Sau thăm dị xong phải khâu kín lại chỗ mở Căng đại tràng ngang, kéo toàn mạc nối lớn lên phía để lộ rõ khe đại tràng ngang mạc mối lớn Rạch cắt hai sau mạc mối lớn dọc theo đại tràng ngang, mở đường rộng rãi vào hậu cung mạc nối để thăm dò mặt sau dày

4 Thăm dò tạng khác

- Các tạng khác kiểm tra từ ruột non, đại tràng, tử cung phần phụ (ở nữ giới), ghi nhận bất thường, xử trí tổn thương có

- Đặt dẫn lưu bụng

- Tùy mục đích, u cầu (theo dõi, điều trị, dự phịng,…) mà đặt nhiều dẫn lưu

VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1 Theo dõi:

- Thông thường sau trường hợp phẫu thuật bụng khác - Cho ăn có lưu thơng ruột Tập luyện trịn sau phẫu thuật

2 Xử trí biến chứng:

(101)

LẤY MẠC NỐI LỚN VÀ MẠC MỐI NHỎ

Phúc mạc thành phúc mạc lót mặt sâu thành bụng Phúc mạc tạng phúc mạc bao bọc mặt tạng Hai liên tiếp với tạo nên mạc treo, mạc dính mạc chằng (là phần phúc mạc nối quan với thành bụng) Mạc nối phần phúc mạc nối hai quan ổ bụng Giữa hai mạc thường có mạch máu thần kinh vào tạng

Có nguồn gốc từ vách ngang từ gan đến dày tá tràng, tạo thành thành trước tiền đình túi mạc nối, gồm có hai trước sau, hai liên tiếp bờ phải tạo thành bờ tự mạc nối nhỏ bao bọc lấy cuống gan Phía mạc nối nhỏ bám vào hoành, rãnh dây chằng tĩnh mạch gan cửa gan, phía bám vào thực quản, bờ cong vị nhỏ, -3 cm tá tràng

Do phát triển xuống túi mạc nối tạo thành, từ bờ cong vị lớn phủ lấy mặt trước quai ruột tạp đề, sau quặt lên vịng phía kết tràng ngang dính với mạc treo kết tràng ngang đến thành bụng sau bao bọc tá tràng, tuỵ tạng cuối dính vào hoành Mạc nối lớn hàng rào ngăn cản vi trùng, thường khu trú ổ nhiễm trùng

Các trường hợp ung thư dày, ung thư buồng trứng, ung thư phúc mạc…

Chống định trường hợp người bệnh có chống định gây mê, chưa sử dụng phương pháp chẩn đoán không xâm lấn khác

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: Người thực tiêu hóa 2 Người bệnh:

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, ý phát bệnh phối hợp: tim mạch,

- huyết áp, đái đường, tiết niệu tình trạng ruột sa, tình trạng tự chủ hậu môn

- Được chuẩn bị phẫu thuật thông thường, thụt ngày hôm trước sáng hôm phẫu thuật

1 Lấy bỏ mạc nối lớn giải phóng bờ cong lớn dày

Công việc khơng khó ý:

- Tránh tổn thương cung mạch mạc treo đại tràng ngang

- Bóc mạc nối lớn vể phía trái khơng kéo căng dễ làm rách lách

- Lấy mạc nối lớn phía bên phải gần tới tá tràng nên dùng kéo tách mạc treo đại tràng vơí mạc nối lớn, tới sát môn vị Ở lớp tổ chức lỏng lẻo thấy: nhiều hạch bạch huyết mà cần cắt bỏ, thấy gốc động mạch vị mạc nối phải, kẹp, cắt buộc động mạch với cụm hạch lại sát đầu tụy Thực tốt công việc lấy hạch số 4,6 phần nhóm số 10 (cuống lách)

2 Cắt bỏ mạc nối nhỏ lấy hạch vùng bờ cong nhỏ dày

(102)

- Tiếp tục cắt mạc nối nhỏ tới tâm vị bóc mạc nối từ phía tâm vị dọc bờ cong bé xuống vị trí dự định đường cắt dày qua Như phần bờ cong bé để lại khơng có mạc nối nhỏ, để lộ lớp cơ, cần khâu vúi lại vài mối Lin Sau thủ thuật ta lấy hạch số 1,3,7,8,

- Tiếp tục kiểm tra lấy hạch bạch huyết lại

VI THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1 Theo dõi :

- Thông thường sau trường hợp phẫu thuật bụng khác - Cho ăn có lưu thơng ruột Tập luyện trịn sau phẫu thuật

2 Xử trí biến chứng :

(103)

BÓC PHÚC MẠC KÈM CẮT CÁC TẠNG KHÁC VÀ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRONG PHÚC MẠC TRONG MỔ

Điều trị hóa chất phúc mạc áp dụng lâm sàng từ nhiều thập kỷ Ung thư phúc mạc (Peritoneal carcinomatosis) di nghiêm trọng loại ung thư tiêu hóa cho tiên lượng tồi Đó coi hậu hệ thống lan tràn ung thư, điều trị hóa chất cách hệ thống phương pháp điều trị tiêu chuẩn Mặc dù ngày có nhiều loại hóa chất tốt tác dụng điều trị di phúc mạc cịn hạn chế, vận chuyển hóa chất từ đường máu vào khoang phúc mạc không hiệu Ngược lại, việc kết hợp sử dụng hóa chất trực tiếp khoang phúc mạc phẫu thuật bóc phúc mạc cắt bỏ tổ chức di ổ bụng mặt đại thể (Cytoreductive surgery) lại cho hiệu tốt với nhiều lại tổn thương ác tính

Các tổn thương có di phúc mạc ung thư đại trực tràng, ung thư ruột thừa, u trung biểu mô phúc mạc, ung thư buồng trứng, giả u nhày phúc mạc, ung thư ruột non, u niệu quản, ung thư phúc mạc nguyên phát, GIST…

Thể trạng người bệnh kém, suy thận, suy gan hay suy đa tạng

Chống định tương đối: người bệnh già có bệnh lý phối hợp nặng tim mạch, hô hấp…

IV CHUẨN BỊ 1 Người thực hiện:

Người thực chuyên khoa ung thư tiêu hoá bác sỹ gây mê có kinh nghiệm 2 Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu, dao điện, máy hút

- Làm xét nghiệm

- Siêu âm chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

- Điều trị nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật đảm bảo điều chỉnh tốt rối loạn sinh hoá hồi phúc đủ lượng albumine protein máu

- Nhịn ăn trước mổ giờ, thụt tháo phân rửa ruột thuốc tẩy

1 Tư thế: Người bệnh nằm ngửa - Đặt thông tiểu

- Người thực đứng bên phải người bệnh phụ mổ đứng bên đối diện, phụ mổ đứng bên với người thực hiện, dụng cụ viên đứng đối diện với phẫu thuật viên Với tổn thương nằm tiểu khung vị trí ngược lại

2 Vơ cảm: Gây mê nội khí quản

(104)

4 Kỹ thuật:

4.1 Mở bụng: đường trắng rốn, cắt dây chằng tròn dây chằng liềm sau khâu vải bao bọc kín mép vết mổ Nếu mổ lại phải lấy bỏ toàn sẹo mổ cũ làm giải phẫu bệnh

4.2 Thăm dò đánh giá tổn thương: 4.3 Cắt tạng tổn thương:

- Phẫu thuật cắt bỏ tạng tổn thương xâm lấn theo tiêu chuẩn ung thư học, kèm nạo vét hạch kiểm tra vi thể (sinh thiết tức thì) diện cắt cịn lại

- Có thể lập lại lưu thơng tiêu hóa, tiết niệu…hoặc khơng với trường hợp hậu môn nhân tạo vĩnh viễn hay đưa niệu quản da …

4.4 Bóc phúc mạc điều trị hóa chất phúc mạc

- Bước thường tiến hành sau cắt bỏ tạng tổn thương (phần phụ, đại trực tràng, dày…)

- Dùng dao điện kéo phẫu tích lấy bỏ phúc mạc vùng có tổn thương di

- Với phúc mạc tạng, tổn thương nốt nhỏ dùng xi lanh bơm nước muối sinh lý dới để tách lớp phúc mạc tạng giúp lấy bỏ dễ dàng mà không làm tổn thương đến lớp sâu

- Chú ý người thực phải tỉ mỉ lấy hết toàn vị trí: phúc mạc thành bụng, phúc mạc tạng, mạc treo ruột non

- Cầm máu kỹ diện chảy rỉ máu

- Tùy theo loại ung thư mà lựa chọn loại hóa chất khác nhau: mitomycin, oxalipastin, cisplastin…

- Đặt dẫn lưu: sau đổ hố chất vào ổ bụng để chờ sau đóng bụng bơn hóa chất qua dẫn lưu kẹp lại

4.6 Đóng bụng

- Cầm máu kỹ đường mổ - Đóng bụng thường quy

1 Theo dõi:

- Người bệnh theo dõi săn sóc theo chế độ hộ lý cấp I: đặc biệt ý nguy nhiễm trùng sau mổ suy kiệt giảm dòng tế bào máu việc điều trị hoá chất, hay suy thận cấp suy đa tạng

- Điều trị kháng sinh phối hợp ngày

- Ni dưỡng hồn tồn đườngtĩnh mạch có trung tiện, chủ yếu hồi phục đủ nước điện giải lượng Albumine, protein cầnthiết

- Khi trung tiện cho ăn qua đường miệng bắt đầu sữa nước cháo nhiều lần, lần 100ml, sau giảm dần số lầncho ăn tăng lượng ăn

(105)

- Chảy máu sau mổ: Các dấu hiệu mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, dẫn lưu máu Cần mổ lại để cầm máu

- Viêm phúc mạc bục rò miệng nối (Nếu có kèm kỹ thuật lập lại lưu thơng tiêu hóa): phải mổ lại để làm lại miệng nối mở thơng hỗng tràng ni dưỡng

(106)

BĨC PHÚC MẠC KÈM ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT VỚI NHIỆT ĐỘ CAO TRONG PHÚC MẠC TRONG MỔ

Điều trị hóa chất phúc mạc áp dụng lâm sàng từ nhiều thập kỷ Ung thư phúc mạc (Peritoneal carcinomatosis) di nghiêm trọng loại ung thư tiêu hóa cho tiên lượng tồi Đó coi hậu hệ thống lan tràn ung thư, điều trị hóa chất cách hệ thống phương pháp điều trị tiêu chuẩn Mặc dù ngày có nhiều loại hóa chất tốt tác dụng điều trị di phúc mạc hạn chế, vận chuyển hóa chất từ đường máu vào khoang phúc mạc không hiệu Ngược lại, việc kết hợp sử dụng hóa chất trực tiếp khoang phúc mạc phẫu thuật bóc phúc mạc cắt bỏ tổ chức di ổ bụng mặt đại thể (Cytoreductive surgery) lại cho hiệu tốt với nhiều lại tổn thương ác tính, đặc biệt với hỗ trợ máy bơm tuần hoàn kín trì nhiệt độ cao (40-43 độ C) làm tăng tác dụng thuốc với tế bào ung thư

- Thể trạng người bệnh kém, suy thận, suy gan hay suy đa tạng

- Chống định tương đối: người bệnh già có bệnh lý phối hợp nặng tim mạch, hô hấp…

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: Người thực chuyên khoa ung thư tiêu hoá bác sỹ gây mê có kinh nghiệm

2 Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu, dao điện, máy hút, máy bơm tuần hoànnhiệt (hyperthermia pump)

- Siêu âm chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (nếu có thể) - Chụp PET-CT đánh giá tổn thương di

- Điều trị nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật đảm bảo điềuchỉnh tốt rối loạn sinh hoá hồi phúc đủ lượng albumine protein máu

- Nhịn ăn trước mổ giờ, thụt tháo phân rửa ruột thuốc tẩy

(107)

3 Đường mổ: Đường trắng rốn từ mũi ức, mở rộng xuống rốn đến tận xương mu

4 Kỹ thuật:

4.1 Mở bụng: đường trắng rốn, cắt dây chằng trịn dây chằng liềm sau khâu vải bao bọc kín mép vết mổ Nếu mổ lại phải lấy bỏ tồn sẹo mổ cũ làm giải phẫu bệnh

4.2 Thăm dò đánh giá tổn thương: Đánh giá kỹ số ung thư phúc mạc (Vị trí, kích cỡ số lượng nốt di căn) qua xác định khả tiến hành tiếp hay không

4.3 Bóc phúc mạc

- Với phúc mạc tạng, tổn thương nốt nhỏ dùng xi lanh bơm nước muối sinh lý để tách lớp phúc mạc tạng giúp lấy bỏ dễ dàng mà không làm tổn thương đến lớp sâu

- Chú ý người thực phải tỉ mỉ lấy hết tồn vị trí: phúc mạc thành bụng, phúc mạc tạng, mạc treo ruột non

- Cầm máu kỹ diện chảy rỉ máu 4.4 Điều trị hóa chất nhiệt độ cao:

- Đặt dẫn lưu cỡ 36Fr đường vào hóa chất để nối với máy bơm tuần hồn kín:

+ đường vào: gan bên phải góc treizt bên trái

+ đường ra: mạng sườn bên, đầu ổ bụng bọc lưới lọc

- Đóng kín thành bụng chân dẫn lưu: Chỉ khâu vắt kín lớp da, khơng đóng cân

- Chờ nhiệt độ lên đến 40 độ C bắt đầu bơm thuốc hóa chất vào

- Lắc ổ bụng trì nhiệt độ từ 40-43 độ

- Thời gian trì hóa chất nhiệt độ phụ thuộc vào loại ung thư, từ 30 phút đến 120 phút

4.5 Đóng bụng:

- Cầm máu kỹ đường mổ lau bụng - Đóng bụng thường quy

(108)

- Ni dưỡng hồn tồn đường tĩnh mạch có trung tiện, chủ yếu hồi phục đủ nước điện giải lượng Albumine, protein cần thiết

- Khi trung tiện cho ăn qua đường miệng bắt đầu sữa nước cháo nhiều lần, lần 100ml, sau giảm dần số lần cho ăn tăng lượng ăn

2 Các biến chứng sau mổ:

(109)

BÓC PHÚC MẠC KÈM ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TRONG PHÚC MẠC TRONG MỔ

Điều trị hóa chất phúc mạc áp dụng lâm sàng từ nhiều thập kỷ Ung thư phúc mạc (Peritoneal carcinomatosis) di nghiêm trọng loại ung thư tiêu hóa cho tiên lượng tồi Đó coi hậu hệ thống lan tràn ung thư, điều trị hóa chất cách hệ thống phương pháp điều trị tiêu chuẩn Mặc dù ngày có nhiều loại hóa chất tốt tác dụng điều trị di phúc mạc hạn chế, vận chuyển hóa chất từ đường máu vào khoang phúc mạc không hiệu Ngược lại, việc kết hợp sử dụng hóa chất trực tiếp khoang phúc mạc phẫu thuật bóc phúc mạc cắt bỏ tổ chức di ổ bụng mặt đại thể (Cytoreductive surgery) lại cho hiệu tốt với nhiều lại tổn thương ác tính

- Thể trạng người bệnh

- Chống định tương đối: người bệnh già có bệnh lý phối hợp nặng tim mạch, hô hấp…

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: Người thực chuyên khoa ung thư tiêu hoá Bác sỹ gây mê có kinh nghiệm

2 Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu, dao điện, máy hút 3 Người bệnh:

- Siêu âm chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

- Điều trị nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật đảm bảo điều chỉnh tốt rối loạn sinh hoá hồi phúc đủ lượng albumin protein máu

- Nhịn ăn trước mổ giờ, thụt tháo phân rửa ruột thuốc tẩy

1 Tư

- Người bệnh nằm ngửa - Đặt thông tiểu

(110)

4 Kỹ thuật:

4.2 Thăm dò đánh giá tổn thương: Đánh giá kỹ số ung thư phúc mạc (Vị trí, kích cỡ số lượng nốt di căn) qua xác định khả tiến hành tiếp hay khơng

4.3 Bóc phúc mạc, điều trị hóa chất phúc mạc:

- Chú ý người thực phải tỉ mỉ lấy hết toàn vị trí: phúc mạc thành bụng, phúc mạc tạng, mạc treo ruột non

- Cầm máu kỹ diện chảy rỉ máu

- Cầm máu kỹ đường mổ lau bụng

- Dẫn lưu khơng mở để thời gian hóa chất ngấm phúc mạc (tùy theo bệnh, thể trạng người bệnh định bác sỹ điều trị)

- Đóng bụng thường quy

THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1 Theo dõi:

- Ni dưỡng hồn tồn đường tĩnh mạch có trung tiện, chủ yếu hồi phục đủ nước điện giải lượng Albumine, protein cần thiết

(111)

BÓC PHÚC MẠC KÈM CẮT CÁC TẠNG KHÁC VÀ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT VỚI NHIỆT ĐỘ CAO TRONG PHÚC MẠC TRONG MỔ

Điều trị hóa chất phúc mạc áp dụng lâm sàng từ nhiều thập kỷ Ung thư phúc mạc (Peritoneal carcinomatosis) di nghiêm trọng loại ung thư tiêu hóa cho tiên lượng tồi Đó coi hậu hệ thống lan tràn ung thư, điều trị hóa chất cách hệ thống phương pháp điều trị tiêu chuẩn Mặc dù ngày có nhiều loại hóa chất tốt tác dụng điều trị di phúc mạc hạn chế, vận chuyển hóa chất từ đường máu vào khoang phúc mạc không hiệu Ngược lại, việc kết hợp sử dụng hóa chất trực tiếp khoang phúc mạc phẫu thuật bóc phúc mạc cắt bỏ tổ chức di ổ bụng mặt đại thể (Cytoreductive surgery) lại cho hiệu tốt với nhiều lại tổn thương ác tính, đặc biệt với hỗ trợ máy bơm tuần hồn kín trì nhiệt độ cao (40-43 độ C) làm tăng tác dụng thuốc với tế bào ung thư

- Chỉ số ung thư phúc mạc (PCI - Peritoneal Cancer Index) lớn 20 - Thể trạng người bệnh kém, suy thận, suy gan hay suy đa tạng

- Chống định tương đối: người bệnh già có bệnh lý phối hợpnặng tim mạch, hô hấp…

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: Người thực chuyên khoa ung thư tiêu hố Bác sỹ gây mê có kinh nghiệm

2 Phương tiện: Bộ dụng cụ đại phẫu, dao điện, máy hút, máy bơm tuần hoàn nhiệt (hyperthermia pump)

- Siêu âm chụp cắt lớp vi tính ổ bụng - Làm xét nghiệm

- Chụp PET-CT đánh giá tổn thương di (nếu có thể)

- Điều trị nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật đảm bảo điều chỉnh tốt rối loạn sinh hoá hồi phúc đủ lượng albumine protein máu

- Nhịn ăn trước mổ giờ, thụt tháo phân rửa ruột thuốc tẩy

1 Tư thế:

(112)

4 Kỹ thuật

4.2 Thăm dò đánh giá tổn thương: Đánh giá kỹ số ung thư phúc mạc (Vị trí, kích cỡ số lượng nốt di căn) qua xác định khả tiến hành tiếp hay không

4.3 Cắt tạng tổn thương:

- Phẫu thuật cắt bỏ tạng tổn thương xâm lấn theo tiêu chuẩn ung thư học, kèm nạo vét hạch kiểm tra vi thể (sinh thiết tức thì) diện cắt cịn lại

- Có thể lập lại lưu thơng tiêu hóa, tiết niệu… khơng với trường hợp hậu môn nhân tạo vĩnh viễn hay đưa niệu da …

4.4 Bóc phúc mạ:

- Bước thường tiến hành sau cắt bỏ tạng tổn thương (phần phụ, đại trực tràng, dày…)

- Chú ý người thực phải tỉ mỉ lấy hết tồn vị trí: phúc mạc thành bụng, phúc mạc tạng, mạc treo ruột non

- Cầm máu kỹ diện chảy rỉ máu 4.5 Điều trị hóa chất nhiệt độ cao:

- Đặt dẫn lưu cỡ 36Fr đường vào hóa chất để nối với máy bơm tuần hồn kín: + đường vào: gan bên phải góc treizt bên trái

+ đường ra: mạng sườn bên, đầu ổ bụng bọc lưới lọc

- Đóng kín thành bụng chân dẫn lưu: Chỉ khâu vắt kín lớp da, khơng đóng cân

- Chờ nhiệt độ lên đến 40 độ C bắt đầu bơm thuốc hóa chất vào

(113)

- Thời gian trì hóa chất nhiệt độ phụ thuộc vào loại ung thư, từ 30 phút đến 120 phút

- Cầm máu kỹ đường mổ lau bụng - Đóng bụng thường quy

1 Theo dõi:

- Ni dưỡng hồn tồn đường tĩnh mạch có trung tiện, chủ yếu hồi phục đủ nước điện giải lượng Albumine, protein cầnthiết

(114)

PHẪU THUẬT LẤY U SAU PHÚC MẠC

- Phẫu thuật phương pháp điều trị cho u sau phúc mạc với kết tương đối tốt Phẫu thuật thường kèm theo cắt bỏ tạng liên quan như: tụy, lách, đại tràng… nhằm đảm bảo lấy hết tổ chức ung thư

- Khối u sau phúc mạc sinh thiết làm giải phẫu bệnh có định phẫu thuật như: sarcoma, schwanoma có triệu chứng lâm sàng…

- Khối u khơng chẩn đốn chất mô bệnh học sinh thiết III CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Khối u xác định lymphoma

- Khối u khơng có khả lấy bỏ như: xâm lấn mạch máu lớn (động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch mạc treo tràng trên), xâm lấn nhiều tạng, có di xa

- Thể trạng người bệnh không cho phép phẫu thuật

IV CHUẨN BỊ

Phẫu thuật viên ung thư, phẫu thuật viên chuyên ngành tiêu hóa, gan mật tụy, tiết niệu, mạch máu, thần kinh gây mê hồi sức có kinh nghiệm

- Các xét nghiệm để chẩn đoán - Chụp MSCT scanner MRI ổ bụng - Soi dày, đại tràng

- Sinh thiết khối u qua siêu âm CT scanner - Chuẩn bị đại tràng trước mổ

3 Phương tiện: Bộ đại phẫu tiêu hóa, phẫu thuật mạch máu, phương tiện khác dao điện, dao siêu âm

1 Tư thế: Nằm ngửa, đặt sonde bàng quang 2 Vơ cảm: Gây mê nội khí quản

3 Kỹ thuật:

- Rạch da: đường trắng rốn, đường sườn - Thăm dò đánh giá thương tổn:

+ Đánh giá tình trạng ổ bụng, phúc mạc, tạng ổ bụng

+ Đánh giá tổn thương: vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn tạng, khả cắt bỏ

- Đưa chẩn đoán mổ định xử trí: lấy bỏ u hay không, cắt tạng kèm theo

- Với u sau phúc mạc bên trái:

(115)

+ Kiểm soát mạch máu vào khối u tạng mà u xâm lấn (chẳng hạn thân tụy, lách, thận trái, đại tràng trái) từ bờ trái động mạch chủ Cần thận trọng tránh gây vết thương động tĩnh mạch chủ

+ Cắt khối u tạng bị xâm lấn bờ trái bờ phải phẫu tích mặt sau u khỏi thành bụng

- U sau phúc mạc bên phải:

+ Lật tạng phía trước u sang bên trái (tá tràng, đại tràng phải, thận phải) để tiếp cận u từ mặt trước bờ phải

+ Kiểm soát mạch máu vào u tạng bị xâm lấn từ bờ phải tĩnh mạch chủ + Lấy bỏ u tạng xâm lấn

+ Xử trí phối hợp: tùy theo trường hợp

+ Phục hồi lưu thơng tiêu hóa làm hậu mơn nhân tạo trường hợp có cắt đại tràng

- Khâu phục hồi đưa niệu quản da trường hợp phải cắt đoạn niệu quản - Cắt nối ghép đoạn mạch trường hợp u xâm lấn mạch máu

1 Theo dõi:

- Giống với hậu phẫu ổ bụng thông thường: mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp,… - Trong trường hợp có can thiệp đường tiêu hóa cần nhịn ăn , nuôi dưỡng tĩnh

mạch tới có lưu thơng trở lại

- Sử dụng thuốc giảm đau, kháng sinh sau mổ

- Trong trường hợp cắt thận cần theo dõi nước tiểu chức thận 2 Xử trí tai biến:

- Chảy máu ổ bụng: tùy theo mức độ máu mà định bảo tồn mổ lại

(116)

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ ĐẠI TIỆN MẤT TỰ CHỦ

Đại tiện tự chủ tượng người bệnh khơng thể kiểm sốt việc đại tiện Cơ chế đại tiện nhiều quan điều khiển, đại tiện tự chủ có nhiều nguyên nhân khác nhau: tổn thương thần kinh điều khiển đại tiện, chấn thương cột sống, tổn thương thắt hậu môn…Điều trị đại tiện tự chủ đa phần nội khoa Phẫu thuật đặt số trường hợp tổn thương giải phẫu Trong viết đề cập tới phẫu thuật điều trị tự chủ đứt thắt

1 Đại tiện tự chủ đứt thắt vân (ngồi) hậu mơn

2 Đại tiện tự chủ sa trực tràng vào thành sau âm đạo (rectocele) Đại tiện tự chủ bệnh Anismus

4 Đại tiện tự chủ bệnh Hirchsprung

Đại tiện tự chủ tổn thương thần kinh trung ương, tổn thương cột sống

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa PTV ngoại chung 2 Phương tiện: Bộ dụng cụ trung phẫu, van hậu môn, van Hill Ferguson 3 Người bệnh:

- Giải thích cho người bệnh gia đình biết rõ bệnh tình trạng tồn thân, khả phẫu thuật thực hiện, tai biến, biến chứng, di chứng gặp bệnh, phẫu thuật, gây mê, địa người bệnh

- Giải đáp khúc mắc người bệnh, bệnh tật, phẫu thuật, phạm vi cho phép

1 Tư thế: Phụ khoa, nằm sấp

2 Vơ cảm: Gây mê toàn thân, gây tê vùng gây tê chỗ 3 Kỹ thuật:

3.1 Tổn thương đứt thắt:

3.1.1 Thì 1: Đánh giá thương tổn: mức độ thương tổn thắt, vách âm đạo – trực

tràng, sẹo xơ, tìm đầu thắt (dựa nếp nhăn hậu mơn)

3.1.2 Thì 2: Đặt kẹp chuột vào chân mơi lớn trình bày trường mổ Tiêm

hoặc thấm dung dịch xylocaine vách âm đạo - trực tràng

3.1.3 Thì 3: Rạch da ngang vách âm đạo trực tràng (khoảng 4cm)

3.1.4 Thì 4: Bóc tách vách trực tràng âm đạo, phẫu tích bộc lộ đầu thắt

ngồi, bó mu - trực tràng

3.1.5 Thì 5: Khâu niêm mạc trực tràng sau cắt xén tổ chức viêm xơ (khâu

mũi rời khâu vắt Vicryl 5.0)

(117)

Khâu khép bó mu - trực tràng Thường khâu mũi rời, Vicryl số Khâu nối thắt mũi chữ U, Vicryl số 2.0

3.1.7 Thì 7: Khâu niêm mạc âm đạo, mũi rời, Vicryl số 4.0 3.1.8 Thì 8: Khâu lớp da da, mũi rời, vicryl 4.0

3.2 Sa trực tràng vào thành sau âm đạo: 3.2.1 Đánh giá thương tổn:

- Nong hậu môn

- Thăm trực tràng đánh giá kích thước, vị trí túi thoát vị tổn thương p - hối hợp

3.2.2 Bộc lộ vùng phẫu thuật: trường mổ cần trình bày cân xứng năm kẹp chuột: Một kẹp vị trí 12h lỗ âm đạo; hai kẹp đối xứng qua đường vị trí 4h 8h lỗ âm đạo; kẹp vị trí 6h lỗ âm đạo kẹp vị trí 12h lỗ hậu mơn Tiêm thấm vách âm đạo-trực tràng dung dịch lidocain epinephrine hịa lỗng, giúp tạo khoang tách biệt niêm mạc âm đạo niêm mạc trực tràng

3.2.3 Rạch da: vùng lỗ âm đạo lỗ hậu môn theo đường vuông góc với đường nối hai lỗ, đoạn khoảng 3-4 cm

3.2.4 Tạo khoang vách âm đạo - trực tràng:

- Phẫu tích vách âm đạo - trực tràng tạo khoang thành trước trực tràng thành sau âm đạo

- Đây vùng giàu mạch máu, dễ chảy máu phẫu tích làm nhịe trường mổ, cần phẫu tích cẩn thận tỉ mỉ, tránh tổn thương gây thủng, rách niêm mạc âm đạo hay niêm mạc trực tràng

- Tạo khoang có chiều rộng khoảng - 3,5 cm chiều cao khoảng - cm 3.2.5 Đặt lưới nhân tạo polypropylene (MESH prolene): vào khoang vừa tạo Tấm lưới cần cắt chỉnh kích thước phù hợp để tránh cuộn góc (do q to) hay xơ lệch vị trí (do q nhỏ) đặt vào khoang

3.2.6 Khâu đóng hai lớp: da da tiêu sợi nhỏ (vicryl 3.0 - 4.0)

3.2.7 Đặt cục gạc to (gấp sáu gạc 10) vào âm đạo, có tác dụng ép niêm mạc âm đạo vào vách trực tràng âm đạo, giúp cầm máu cố định lưới chỗ

3.2.8 Băng Betadine thấm khô đặt vào vết mổ: Tránh để băng chạm vào vùng hậu môn gây nhiễm trùng vùng mổ

3.3 Rối loạn co thắt mu trực tràng:

- Xác định quai bên quai sau bó mu - trực tràng

- Tiêm độc tố botulinum type A vào quai bên liều 10U (Botox) quai bên (vị trí giờ) 20U vào quai sau mu trực tràng (1 đơn vị Botox = 3-4 đơn vị Dysport)

1 Theo dõi :

(118)

- Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác - Theo dõi vết mổ: chảy máu, chảy dịch, đau

- Khi phẫu thuật gây tê tủy sống, người bệnh thường bí đái ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng quang

1.2 Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối Thường truyền dịch 500ml – 1000ml sau mổ

1.3 Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm

d Săn sóc vết mổ: thay băng hàng ngày, có tượng bất thường chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ Ngâm hậu môn nước ấm một số phẫu thuật theo định bác sỹ phẫu thuật

2 Xử trí biến chứng:

2.1 Bí đái: thơng đái, ý vơ khuẩn

2.2 Chảy máu: thay băng kiểm tra Nếu cần thiết phải cầm máu

2.3 Đau vết mổ: dùng thuốc giảm đau toàn thân tai chỗ Hạn chế đặt gạc trong lịng ống hậu mơn

(119)

ĐĨNG RỊ TRỰC TRÀNG - ÂM ĐẠO

- Rò trực tràng - âm đạo thông thương bất thường trực tràng với âm đạo, khí phân từ trực tràng rò vào âm đạo

- Ngun nhân: Rị trực tràng- âm đạo hậu của: + Chấn thương sản khoa: nguyên nhân phổ biến + Bệnh Crohn bệnh viêm ruột khác

+ Ung thư sau xạ trị bệnh lý vùng tiểu khung

+ Biến chứng sau phẫu thuật liên quan đến âm đạo, tầng sinh môn, trực tràng, hậu môn…

Một số rị trực tràng-âm đạo tự liền, hầu hết cần phải điều trị phẫu thuật

- Đường rò mủn nát, viêm nhiễm nặng… - Rò bệnh Crohn, lao,…tiến triển

- Toàn trạng người bệnh nặng (suy tim, phổi, sốc, ) không cho phép phẫu thuật

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hoá sản phụ khoa 2 Người bệnh:

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ với xét nghiệm máu nước tiểu, cho phép phẫu thuật

- Được chẩn đốn dựa triệu chứng lâm sàng có rị phân khí qua âm đạo, chụp chụp cản quang âm đạo trực tràng, kiểm tra chất nhuộm xanh, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, siêu âm nội soi,…

- Được làm xét nghiệm khác để chẩn đoán nguyên nhân nội soi đại trực tràng sinh thiết bệnh Crohn,…

- Người bệnh chuẩn bị đại tràngsạch trước mổ thuốc tẩy ruột (fortrans,…), thụt tháo nước Sử dụng kháng sinh, truyền dịch dinh dưỡng cần thiết 3 Phương tiện: Bộ dụng cụ trung đại phẫu tuỳ thuộc mức độ phức tạp lỗ rò

1.Tư thế: Tư phụ khoa

2 Vô cảm: tê tuỷ sống mê nội khí quản 3 Kỹ thuật:

3.1 Phẫu thuật qua đường tầng sinh môn: Chỉ định cho rò thấp (rò phần âm đạo 1/3 trực tràng)

- Tiêm thấm vách trực tràng âm đạo lidocain 2% pha adrenalin 1/1000 - Rạch da phẫu tích vào vách tách riêng âm đạo trực tràng

(120)

- Thì trực tràng: Rạch niêm mạc lỗ rị, chỗ mơ lành lặn bóc tách niêm mạc, lớp niêm mạc khỏi lớp thành trước trực tràng từ bờ đường rạch hạ xuống khâu với mép đường cắt niêm mạc để che phủ lỗ rò

3.2 Phẫu thuật đường bụng: Chỉ định cho rò cao (rò phần âm đạo 1/3 trực tràng trở lên)

- Mở bụng đường trắng rốn kéo dài lên rốn - Thăm dị tồn ổ bụng đánh giá tổn thương

- Thì âm đạo: Tương tự

- Thì trực tràng: Cắt lọc lỗ rò, khâu lại theo lớp niêm mạc,

- Trường hợp có áp xe viêm phúc mạc phải lau rửa ổ bụng, dẫn lưu, làm hậu môn nhân tạo bảo vệ

3.3 Phẫu thuật làm vùng mổ đường rị, phải làm hậu mơn nhân tạo bảo vệ trường hợp viêm nhiễm nặng,…, đóng rị

3.4 Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng phẫu thuật phối hợp đường mổ: Bụng tầng sinh môn rị phức tạp, rị lớn,…

V CHĂM SĨC, THEO DÕI

Dùng kháng sinh metronidazole phối hợp thêm loại kháng sinh khác ngày

- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, nhịn ăn 3-5 ngày, cho thuốc làm táo phân Imodium…), đặt sonde tiểu khoảng ngày để thuận tiện cho việc giữ vệ sinh vùng mổ

- Thay băng vết mổ hàng ngày, giữ vết mổ tầng sinh môn, không ngâm rửa lâu tránh bục đường khâu

VI XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

- Chảy máu: Băng ép (vết mổ tầng sinh môn), trường hợp không cầm máu phải mổ lại khâu cầm máu

- Nhiễm trùng:

+ Đối với vết mổ tầng sinh mơn phải thay băng nhiều lần ngày, cần thiết làm hậu mơn nhân tạo bảo vệ

(121)

PHẪU THUẬT LẤY TOÀN BỘ TRĨ VÒNG

- Trĩ vịng trĩ chiếm hết vịng hậu mơn

- Có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt tồn trĩ vòng chủ yếu phẫu thuật Whitehead, phẫu thuật Toupet, phẫu thuật Longo Ngồi áp dụng phương pháp phẫu thuật Milligan- Morgan, phẫu thuật Ferguson triệt mạch treo trĩ

Trĩ vòng độ 3, độ

Trĩ vịng có viêm nhiễm ống hậu môn

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: phẫu thuật viên tiêu hóa hay ngoại chung đào tạo chuyên sâu có chứng phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng - tầng sinh môn

- Đèn chiếu sáng tốt, ánh sáng lạnh

- Bộ dụng cụ phẫu thuật hậu mơn: có ơng soi hậu mơn, van hậu mơn, que thăm dị, dao điện, máy hút, panh, kéo, kẹp phẫu tích,…

- Các loại khâu, thuốc bôi trơn (vaselin), oxy già, xanh metylen,…

- Bàn phẫu thuật: thường dặt người bệnh tư phụ khoa, bàn xoay tư

- Bàn để dụng cụ: nên có bàn (bàn để dụng cụ chung bàn để dụng cụ cần thiết mổ đặt trước mặt phẫu thuật viên 50cm x 30cm)

Giải thích cho người bệnh gia đình biết rõ tình trạng bệnh chỗ tình trạng chung người bệnh, khả phẫu thuật thực hiện, tai biến, biến chứng, di chứng gặp bệnh, phẫu thuật, gây mê tê giảm đau, địa người bệnh

Giải đáp khúc mắc người bệnh bệnh tật, phẫu thuật,…trong phạm vi cho phép

+ Tối hôm trước ngày phẫu thuật:

Thụt tháo phân, thụt thuốc tẩy Fleet,…Khơng cần tẩy phẫu thuật đại trực tràng

Dùng thuốc an thần seduxen 5mg x viên, uống lúc 20

Cạo lông quanh hậu môn: nên thực bàn phẫu thuật sau gây tê vùng gây mê

(122)

Hồn thành thủ tục hành theo qui định Người bệnh gia đình ghi hồ sơ nêu mục (ghi rõ giải thích rõ ràng hiểu điều bác sỹ giải thích nêu trên)

Hồn thiện đầy đủ bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đốn xác định bệnh (tùy thuộc phương tiện, sở y tế) Đánh giá tình trạng tồn thân tuổi, địa, bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh hưởng tới phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu Đánh giá khả phẫu thuật để chuẩn bị cho mổ diễn an toàn hiệu

Đối với thủ thuật đơn giản (ví dụ lấy máu cục trĩ tắc mạch, người bệnh thực thủ thuật ngày Hay người bệnh phải mổ cấp cứu áp xe cạnh hậu môn) bước chuẩn bị rút gọn đơn giản hơn, phù hợp với trường hợp cụ thể

1 Tư thế: (Xem nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng) 2 Vô cảm: (Xem nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng) 3 Kỹ thuật:

3.1 Phẫu thuật Whitehead ( Anh- 1882):

Lấy toàn búi trĩ niêm mạc ống hậu môn đường rạch dọc theo trục hậu mơn Sau khâu nối niêm mạc trực tràng với da rìa hậu mơn

Hiện sử dụng có nhiều biến chứng: đại tiện khơng tự chủ, sẹo chít hẹp hậu mơn, sa niêm mạc trực tràng…Để hạn chế biến chứng cần cắt hết trĩ, khâu nối niêm mạc trực tràng với da rìa hậu mơn cao để đường khâu nằm ống hậu môn, không gây lộ niêm mạc trực tràng

3.2 Phẫu thuật Toupet (Pháp – 1965):

Về nguyên tắc giống phẫu thuật Whitehead khác điểm phẫu tích đường lược để bảo tồn niêm mạc ống hậu môn

3.3 Phẫu thuật Longo (Ý – 1983): Xem phẫu thuật Longo 3.4 Một số phương pháp khác áp dụng:

- Triệt mạch trĩ: thường áp dụng cho trĩ vòng nhỏ

- Phẫu thuật Morgan phẫu thuật Ferguson (xem phẫu thuật Milligan-Morgan Ferguson): Lưu ý, cầu da – niêm mạc dài cần cắt ngắn cầu da-niêm mạc khâu nối lại

1 Theo dõi:

(123)

- Săn sóc chỗ: giữ vết mổ (sau đại tiện rửa hậu môn, thấm khơ) Có thể đặt viên đạn trĩ vào hậu môn Thay băng vết mổ hàng ngày

- Đau: Dùng thuốc giảm đau loại Paracetamol

- Chảy máu: Ít gặp, thường đại tiện lần đầu dính máu Nếu mức độ chảy máu nhiều không tự cầm, cần kiểm tra lại vết mổ để cầm máu

- Bí đái: Thường gặp sau gây tê tủy sống, người bệnh đau nhiều gây khó tiểu tiện Nếu cần thiết phải đặt sonde bàng quang

- Mất tự chủ hậu mơn: Ít gặp

(124)

PHẪU THUẬT LONGO

Phẫu thuật đề nghị thực lần bác sỹ Antonio Longo - người Ý, năm 1983

Phẫu thuật cắt bỏ khoang niêm mạc trực tràng đường lược khoảng - 1,5cm, có tác dụng cố định búi trĩ bị sa giảm nguồn máu tới búi trĩ Do có tác dụng điều trị bệnh trĩ

- Trĩ độ 3, độ 4, sa trĩ tắc mạch

- Trĩ điều trị phương pháp khác thất bại sa chảy máu

1 Người thực hiện: phẫu thuật viên tiêu hóa hay ngoại chung đào tạo chuyên sâu có chứng phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng-tầng sinh môn

- Bộ dụng cụ phẫu thuật hậu mơn: có ơng soi hậu mơn, van hậu mơn, que thăm dò, dao điện, máy hút, panh, kéo, kẹp phẫu tích,…

- Các loại khâu, thuốc bơi trơn (vaselin), oxy già, xanh metylen,…

- Bàn phẫu thuật: thường dặt người bệnh tư phụ khoa, bàn xoay tư

(125)

Hoàn thành thủ tục hành theo qui định Người bệnh gia đình ghi hồ sơ nêu mục (ghi rõ giải thích rõ ràng hiểu điều bác sỹ giải thích nêu trên)

Hoàn thiện đầy đủ bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đoán xác định bệnh (tùy thuộc phương tiện, sở y tế) Đánh giá tình trạng tồn thân tuổi, địa, bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh hưởng tới phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu Đánh giá khả phẫu thuật để chuẩn bị cho mổ diễn an toàn hiệu

Đối với thủ thuật đơn giản (ví dụ lấy máu cục trĩ tắc mạch, người bệnh thực thủ thuật ngày Hay người bệnh phải mổ cấp cứu áp xe cạnh hậu mơn) bước chuẩn bị rút gọn đơn giản hơn, phù hợp với trường hợp cụ thể

IV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1 Tư thế: người bệnh nằm ngửa tư phụ khoa hay nằm sấp đặt gối bụng

để bộc lộ rõ vùng hậu môn - trực tràng

2 Vô cảm: tùy theo loại thủ thuật, phẫu thuật lựa chọn hình tức gây tê

tại chỗ, châm tê, gây tê vùng, gây mê nội khí quản hay tĩnh mạch

3 Kỹ thuật:

- Bước 1: Nong hậu mơn, đánh giá tình trạng bệnh trĩ - Bước 2: Đặt van hậu mơn

- Bước 3: Khâu vịng niêm mạc, prolene 2.0, đường lược 2,5cm, vị trí 3h Độ sâu mũi khâu tới lớp niêm mạc trực tràng

- Bước 4: Đặt đầu máy vòng khâu, xiết vòng khâu buộc nút Dùng que chuyên dụng móc đầu sợi thắt nút

- Bước 5: Đóng máy từ từ tới vạch đánh dấu Kiểm tra vách âm đạo không nằm đường cắt ( Người bệnh nữ) Giữ khoảng phút để ép mô cắt

- Bước 6: Bấm máy, giữ khoảng phút

- Bước 7: Tháo máy, thường mở vòng xoay, quay máy 90 độ sang phải trái để mơ cắt rời hồn tồn

- Bước 8: Kiểm tra vòng cắt máy miệng nối Nếu chảy máu khâu mũi chữ X vicryl 3.0 Không đốt điện để cầm máu tránh gây bỏng hoại tử thứ phát sau Có thể phối hợp cắt da thừa, u nhú, lấy máu cục trĩ tắc mạch

1 Theo dõi:

- Thường cho kháng sinh ngày loại Metronidazol, dùng giảm đau loại Paracetamol cần thiết Ngày đầu dùng đường tiêm, từ ngày thứ dùng đường uống Uống thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón đọng phân trực tràng gây kích thích đại tiện, gây đau kéo dài Bắt đầu ăn trở lại sau mổ 12

- Săn sóc chỗ: giữ vết mổ (sau đại tiện rửa hậu môn, thấm khô) Không cần đặt viên đạn trĩ vào hậu môn

(126)

- Chảy máu thường đại tiện lần đầu dính máu Nếu mức độ chảy máu bang ép cầm máu, mức độ chảy máu nhiều không tự cầm, cần kiểm tra lại vết mổ để cầm máu

- Đau: Dùng thuốc giảm đau loại Paracetamol

- Bí đái: Thường gặp sau gây tê tủy sống, người bệnh đau nhiều gây khó tiểu tiện Nếu cần thiết phải đặt sonde bàng quang

(127)

ĐĨNG RỊ TRỰC TRÀNG – BÀNG QUANG

- Định nghĩa: Rò trực tràng - bàng quang thông thương bất thường trực tràng với bàng quang, khí phân từ trực tràng rị sang bàng quang, ngược lại nước tiểu chảy qua lỗ hậu mơn

- Ngun nhân: Rị trực tràng - bàng quang hậu của: + Chấn thương sản khoa

+ Bệnh Crohn bệnh viêm ruột khác + Ung thư sau xạ trị bệnh lý vùng tiểu khung

+ Biến chứng sau p thuật liên quan đến âm đạo, tầng sinh môn, trực tràng, hậu môn…

- Một số rị trực tràng - bàng quang từ liền cách đặt sonde bàng quang, điều trị kháng sinh, giảm nề…nhưng hầu hết cần phải điều trị phẫu thuật

- Đường rò mủn nát, viêm nhiễm nặng… - Rị bệnh Crohn, lao…tiến triển

- Tồn trạng người bệnh nặng (suy tim, phổi, sốc, ) không cho phép phẫu thuật

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hoá phối hợp phẫu thuật viên chuyên khoa tiết niệu

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ với xét nghiệm máu nước tiểu, cho phép phẫu thuật

- Được chẩn đốn dựa triệu chứng lâm sàng (có rị phân khí qua bàng quang, nước tiểu chảy qua lỗ hậu môn), chụp chụp cản quang bàng quang - trực tràng, kiểm tra chất nhuộm xanh, nội soi bàng quang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, siêu âm nội soi,…

- Được làm xét nghiệm khác để chẩn đoán nguyên nhân nội soi đại trực tràng sinh thiết bệnh Crohn…

- Người bệnh chuẩn bị đại tràng trước mổ thuốc tẩy ruột (fortrans,…), thụt tháo nước Sử dụng kháng sinh, truyền dịch dinh dưỡng cần thiết Phương tiện: Bộ dụng cụ trung đại phẫu tuỳ thuộc mức độ phức tạp lỗ rò

1 Tư thế: Tư phụ khoa

2 Vơ cảm: Tê tuỷ sống mê nội khí quản 3 Kỹ thuật:

- Mở bụng đường trắng rốn

(128)

- Thì bàng quang: Cắt lọc lỗ rò, khâu lại lớp: Niêm mạc khâu vắt, mũi rời Nếu lỗ rị mủn, rộng, bàng quang viêm nhiễm phải dẫn lưu bàng quang phối hợp - Thì trực tràng: Cắt lọc lỗ rò, khâu lại lớp niêm mạc Nếu lỗ rị to, mủn

thì cắt đoạn trực tràng có lỗ rị Đại tràng chuẩn bị chưa tốt, trực tràng thành viêm dày, mủn,…phải làm hậu mơn nhân tạo bảo vệ

VI CHĂM SĨC, THEO DÕI

- Theo dõi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hố, tiết niệu nói chung

- Dùng kháng sinh metronidazole, kháng sinh đường tiết niệu quinolon phối hợp thêm loại kháng sinh khác ngày

- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

- Lưu sonde tiểu ngày, cấy nước tiểu có nghi ngờ nhiễm khuẩn tiết niệu

VII XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

- Chảy máu ổ bụng: Phải mổ lại khâu cầm máu

- Áp xe, viêm phúc mạc bục chỗ khâu, bục miệng nối mổ lại làm ổ bụng, dẫn lưu áp xe, làm hậu môn nhân tạo

- Viêm phúc mạc nước tiểu bục chỗ khâu bàng quang: Khâu lại, dẫn lưu bàng quang

(129)

PHẪU THUẬT LONGO KẾT HỢP VỚI KHÂU TREO TRĨ

Phẫu thuật đề nghị thực lần bác sỹ Antonio Longo - người Ý, năm 1983 Phẫu thuật cắt bỏ khoang niêm mạc trực tràng đường lược khoảng 1- 1,5cm, có tác dụng cố định búi trĩ bị sa giảm nguồn máu tới búi trĩ Do có tác dụng điều trị bệnh trĩ

Trong số trường hợp sau tháo máy Longo, búi trĩ cịn sa sử dụng phương pháp khâu treo trĩ kết hợp

- Trĩ độ 3, độ

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: phẫu thuật viên tiêu hóa hay ngoại chung đào tạo chuyên sâu có chứng phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng - tầng sinh môn

2 Phương tiện :

- Bộ dụng cụ phẫu thuật hậu mơn: có ống soi hậu mơn, van hậu mơn, que thăm dị, dao điện, máy hút, panh, kéo, kẹp phẫu tích,…

- Các loại khâu, thuốc bôi trơn (vaselin), oxy già, xanh metylen,…

- Bàn phẫu thuật: thường đặt người bệnh tư phụ khoa, bàn xoay tư

3 Người bệnh :

(130)

- Hồn thành thủ tục hành theo qui định Người bệnh gia đình ghi hồ sơ nêu mục (ghi rõ giải thích rõ ràng hiểu điều bác sỹ giải thích nêu trên)

- Hồn thiện đầy đủ bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đốn xác định bệnh (tùy thuộc phương tiện, sở y tế) Đánh giá tình trạng toàn thân tuổi, địa, bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh hưởng tới phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu Đánh giá khả phẫu thuật để chuẩn bị cho mổ diễn an toàn hiệu

Đối với thủ thuật đơn giản (ví dụ lấy máu cục trĩ tắc mạch, người bệnh thực thủ thuật ngày Hay người bệnh phải mổ cấp cứu áp xe cạnh hậu mơn) bước chuẩn bị rút gọn đơn giản hơn, phù hợp với trường hợp cụ thể

1 Tư thế: người bệnh nằm ngửa tư phụ khoa hay nằm sấp đặt gối bụng để bộc lộ rõ vùng hậu môn - trực tràng

2 Vô cảm: tùy theo loại thủ thuật, phẫu thuật lựa chọn hình tức gây tê chỗ, châm tê, gây tê vùng, gây mê nội khí quản hay tĩnh mạch

3 Kĩ thuật:

- Xem phẫu thuật cắt trĩ phương pháp Longo

- Khâu treo búi trĩ: tùy theo búi trĩ sa mà sử dụng phương pháp khâu treo búi trĩ mũi khâu chữ X , vicyl 2/0

- Có thể phối hợp cắt da thừa, u nhú, lấy máu cục búi trĩ tắc mạch

VI THEO DÕI

1 Theo dõi:

- Thường cho kháng sinh ngày loại Metronidazol, dùng giảm đau loại Paracetamol cần thiết Ngày đầu dùng đường tiêm, từ ngày thứ dùng đường uống.Uống thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón đọng phân trực tràng gây kích thích đại tiện, gây đau kéo dài Bắt đầu ăn trở lại sau mổ 12

- Săn sóc chỗ: Giữ vết mổ ( sau đại tiện rửa hậu môn, thấm khô) Không cần đặt viên đạn trĩ vào hậu mơn

- Chảy máu: Thường đại tiện lần đầu dính máu Nếu chảy máu băng ép cầm máu, chảy máu nhiều phải kiểm tra vết mổ để khâu cầm máu

- Đau: Dùng thuốc giảm đau loại Paracetamol

(131)

PHẪU THUẬT KHÂU TREO VÀ TRIỆT MẠCH TRĨ (THD)

Khâu treo triệt mạch trĩ dựa nguyên tắc làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ để thu nhỏ thể tích khối trĩ treo búi trĩ lên ống hậu môn mũi khâu tay khâu xếp nếp niêm mạc đường lược 2-3 cm Phương pháp phẫu thuật khâu treo hiệu đối với trĩ hổn hợp có thành phần trĩ ngoại phình giãn lớn so với thành phần trĩ nội THD (Transanal Hemorrhoidal Dearterilization) phương pháp phẫu thuật khâu thắt động mạch trĩ khâu treo búi trĩ hướng dẫn đầu dò siêu âm Doppler Phương pháp áp dụng lần năm 1995 bác sỹ Morinaga người Nhật THD phương pháp phẫu thuật tiên tiến, khơng đau, hiệu quả, đơn giản, tai biến, hậu phẫu đơn giản, thời gian nằm viện ngắn chi phí thấp Đến THD áp dụng rộng rãi áp dụng Việt Nam

- Trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ vòng

- Trĩ hỗn hợp mà thành phần trĩ ngoại to dãn nở, trĩ huyết khối tắc mạch, trĩ ngoại phình to

- Hậu mơn viêm nhiễm

- Hẹp hậu môn, không đặt ống nong hậu môn

- Bệnh rối loạn đông máu, bệnh toàn thân giai đoạn cấp, suy giảm miễn dịch HIV dương tính; điều trị trĩ bệnh phối hợp ổn định

IV CHUẨN BỊ

1.Người thực hiện: phẫu thuật viên tiêu hóa hay ngoại chung đào tạo chuyên sâu có chứng phẫu thuật vùng hậu mơn trực tràng - tầng sinh môn

Máy THD: Máy triệt mạch trĩ với đầu dò siêu âm Doppler mạch

1 Tư thế: (xem nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng) 2 Vô cảm: (xem nguyên tắc chung phẫu thuật vùng hậu môn - trực tràng) 3 Kĩ thuật

3.1 Nong hậu môn, bộc lộ búi trĩ Đặt panh vị trí: 3h, 8h, 11h; theo hàng: mép hậu môn, đường lược gốc búi trĩ tạo nên tam giác trình bày

3.2 Khâu treo triệt mạch búi trĩ: Thường bắt đầu búi 3h

Đặt van Hill - Ferguson (van bán nguyệt che phần cịn lại ống hậu mơn trực tràng để bộc rõ búi trĩ khâu triệt mạch)

(132)

Nguyên tắc chung khâu chữ X chữ I lấy lớp niêm mạc lớp niêm, nhằm triệt mạch máu đến cung cấp cho đám rối trĩ điều trị phần niêm mạc bị sa trượt Mũi khâu cách đường lược 1,5 - cm, sâu đến lớp niêm mạc lấy phần thắt trong, sau khâu tăng cường vào khoảng mũi chính, thường khoảng mũi Mũi khâu cuối đường lược mm (vùng không đau) Sau kết thúc mũi khâu vòng, phần thừa niêm mạc trực tràng ống hậu mơn phía khâu cột vào nếp khâu phía để giúp kéo búi trĩ vào sâu ống hậu môn

3.3 Thực tương tự với búi trĩ vị trí cịn lại (8h 11 giờ)

Sau khâu treo triệt mạch búi trĩ chính, kiểm tra lại vị trí khâu, cầm máu đốt điện khâu cần Nếu sử dụng máy THD có đầu dị Doppler, dùng đầu dị xác định vị trí bó mạch trước khâu kiểm tra tính chất triệt mạch sau khâu treo 3.4 Có thể cắt sửa da thừa hậu mơn tối thiểu

3.5 Kiểm tra lại vết mổ: Cầm máu tốt, ống hậu môn không bị hẹp (đút lọt dễ dàng ngón trỏ) Có thể đặt miếng băng có tác dụng cầm máu loại surgicel hay spongel ép nhẹ lên vết mổ Băng mỡ với betadine

VI THEO DÕI

- Thường cho kháng sinh, thuốc giảm đau - ngày loại metronidazol, paracetamol Ngày đầu dùng đường tiêm, từ ngày thứ dùng đường uống Uống thêm thuốc nhuận tràng, tránh táo bón đọng phân trực tràng gây kích thích đại tiện, gây đau kéo dài Thuốc trị trĩ: Daflon 0,5g

- Chế độ ăn: Bắt đầu ăn trở lại sau mổ Ngày đầu: ăn lỏng dễ tiêu Những ngày sau ăn chế độ ăn nhuận tràng

- Săn sóc chỗ: Thường đặt viên đạn trĩ vào hậu môn viên/ngày Hàng ngày ngâm rửa hậu môn vào chậu nước ấm pha thuốc tím dung dịch sát trùng nhẹ - lần/ngày Không nhét gạc hậu môn không cần chăm sóc vết mổ hàng ngày Có thể viện vào ngày hơm sau mổ

VII XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

Phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ đơn giản, máu, đau, biến chứng sau mổ - Chảy máu: Có thể biểu dạng tụ máu vùng khâu treo Nếu mức độ chảy máu nhiều, không tự cầm cần kiểm tra lại vết mổ để cầm máu đốt điện hay khâu

- Đau nhiều: Dùng thuốc giảm đau kết hợp ngâm hậu mơn nước ấm

(133)

BĨC U XƠ, CƠ…TRỰC TRÀNG ĐƯỜNG Ổ BỤNG

U xơ, cơ…thường khối u lành tính trực tràng, nằm tổ chức liên kết thành trực tràng Chiếm tỉ lệ nhỏ khối u trực tràng (trên 95 % u biểu mô tuyến trực tràng)

- Các khối u xơ, cơ, thần kinh,… trực tràng 1/3 trở lên

- Những khối u trực tràng thấp kích thước lớn ( thường> 4cm), không di động, thăm trực tràng không sờ thấy cực u, phẫu thuật đường tầng sinh mơn đơn khơng lấy tồn u phải phẫu thuật đường bụng phối hợp đường bụng

- Ung thư biểu mô tuyến trực tràng

- Thể trạng người bệnh yếu, cần hồi sức tích cực trước phẫu thuật - Người bệnh già yếu, có bệnh nặng phối hợp suy tim, phổi,… - Ung thư di xa đặc biệt phúc mạc

IV CHUẨN BỊ

1 Người thực hiện: Phẫu thuật viên tiêu hóa 2 Người bệnh:

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ với kết xét nghiệm (công thức máu, sinh hóa máu, đơng máu, nước tiểu ) cho phép phẫu thuật

- Chụp khung đại tràng, nội soi đại tràng sinh thiết

- Nếu nghi ngờ có thâm nhiễm hay rò vào quan khác cần xác minh rõ ràng chụp cắt lớp, cộng hưởng từ, siêu âm nội soi…

- Chuẩn bị đại tràng thuốc tẩy (fortrans,…), thụt tháo theo quy định

- Nâng cao thể trạng người bệnh trước phẫu thuật truyền dịch ni dưỡng,…Kháng sinh dự phịng

3 Phương tiện: Bộ phẫu thuật đại phẫu

1.Tư thế: Phụ khoa

2 Vơ cảm: Gây mê tồn thân… 3 Kỹ thuật:

- Rạch da đường trắng rốn, kéo dài lên rốn - Thăm dò đánh giá tổn thương toàn ổ bụng

- Mở trực tiếp vào khối u, sinh thiết tức

- Phẫu tích bóc khối u khỏi thành trực tràng, tránh làm thủng niêm mạc trực tràng - Kiểm tra kỹ xem có thủng thành trực tràng hay khơng quan sát bơm qua hậu môn làm căng trực tràng chỗ bóc u để chìm nước, thủng thấy xì làm bong bóng ( thử săm xe đạp)

(134)

- Một số trường hợp u lớn, lan xuống 1/3 trực tràng, xâm lấn rộng,… phải phối hợp tầng sinh mơn để cắt u

- Đặt dẫn lưu Douglas, đóng bụng lớp

V THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG 1 Chăm sóc theo dõi:

- Chăm sóc theo dõi người bệnh trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung

- Dùng kháng sinh toàn thân, phối hợp loại kháng sinh (metronidazol, cephalosporin hệ 3…) từ - ngày

- Dinh dưỡng đường tĩnh mạch - ngày - Nhịn ăn uống từ - ngày

2 Xử trí tai biến, biến chứng:

- Chảy máu ổ bụng: Mổ lai khâu cầm máu…

- Viêm phúc mạc bục đường khâu: Mổ lại, lau rửa ổ bụng, làm hậu môn nhân tạo bảo vệ

- Áp xe tồn dư ổ bụng: Dẫn lưu áp xe hướng dẫn siêu âm phẫu thuật làm dẫn lưu áp xe

Định dạng
Số trang	134
Dung lượng	1,85 MB