BỆNH HỌC: MẠCH VÀNH MẠN CẬP NHẬT

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: MẠCH VÀNH MẠN CẬP NHẬT Biên soạn: GS.TS.Nguyễn Huy Dung MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Mạch vành mạn cập nhật”, người học nắm kiến thức có liên quan đến bệnh này, như: Mô tả bệnh căn, Các loại thể bệnh, Sinh lý bệnh, Chẩn đoán, Điều trị bệnh mạch vành mạn cập nhật NỘI DUNG I ĐẠI CƢƠNG Mô tả bệnh Bệnh mạch vành bệnh tổn thương thành động mạch vành tim, mà nguyên nhân tổn thương >90% trường hợp mảng xơ vữa - huyết khối động mạch vành (thường mạch vành lớn bề mặt) Các mảng xơ vữa - huyết khối nói làm cho động mạch vành bị bệnh không hoàn thành tốt chức chuyển máu, y học gọi trạng thái sinh lý bệnh “suy vành” thiểu vành Nhưng tất hậu thiệt thòi trạng thái dồn cho tim gánh chịu, xác vùng nhỏ “cục bộ” tim tương ứng (vốn nhánh mạch vành phụ trách nuôi) bị trạng thái sinh lý bệnh gọi thiếu máu cục (ischemia): cụ thể bị giảm tưới máu, giảm Cung (cung cấp máu mang ôxy) tĩnh hoạt động Chính thiếu máu cục vùng tim vừa nêu cốt lõi đặc điểm bệnh học, lâm sàng, cận lâm sàng phần điều trị học bệnh Bởi cách gọi "Bệnh tim thiếu máu cục bộ" - IHD bệnh danh WHO thức khuyến cáo Tự bệnh nhân cảm nhận triệu chứng bật Đau ngực với nhiều đặc trưng William Heberden từ 220 năm trước mô tả triệu chứng với thuật ngữ Angina pectoris (Cơn đau thắt ngực) Xếp loại thể bệnh bệnh mạch vành mạn Bệnh mạch vành mạn (tức bệnh tim thiếu máu cục mạn) “bệnh danh tập hợp” bao gồm bốn thể lâm sàng: * Bệnh mạch vành mạn ổn định đau thắt ngực mạn ổn định (Chronic stable Angina pectoris) Cần ý chữ đau thắt ngực đau thắt ngực mạn ổn định bệnh danh (tên thể bệnh), không lẫn với tên triệu chứng đau ngực gọi “cơn đau thắt ngực” Thể bệnh đau thắt ngực mạn ổn định có nhiều triệu chứng, bật triệu chứng đau ngực ngắn Lại cần ý chữ “Thắt” chữ “cơn đau thắt ngực” hoàn toàn không quy buộc tính chất đau thiết phải "thắt thắt", nên bệnh nhân nói không "đau thắt" mà vội bác bỏ chẩn đoán cách sai lầm Ngược lại, mô tả kỹ, nhiều bn thường cảm nhận tính chất lói, ran, thở khó , chí không đau mà ngăn ngăn, khó chịu, "bất ổn" (discomfort) mà Đau thắt ngực mạn ổn định thể bệnh đau thắt ngực kinh điển (được xác lập xưa nhất), lại thường gặp chiếm ½ tổng số bệnh nhân toàn bệnh nhân bệnh mạch vành bao gồm gần mười thể bệnh mạn cấp Nó thật đáng quan tâm gây ảnh hưởng lớn đến lao động xã hội, đến chất lượng sống bao gồm tâm lý người bệnh, giấc ngủ, hạnh phúc gia đình, rối loạn lo âu trầm cảm Đau thắt ngực mạn ổn định thể bệnh "Đau thắt ngực gắng sức" tức phát sinh gắng sức (kể căng thẳng đầu óc) vượt mức "ngưỡng cho phép" định tùy cá thể mà người bệnh tự biết rõ Chính ngưỡng ổn định tức không nặng thêm, không bị kéo thấp xuống dần cảgiai đoạn dài nên thể bệnh gọi đau thắt ngực mạn ổn định * Đau thắt ngực biến thái (do Prinzmetal xác lập từ 1959) với đau ngực thường kéo dài hơn, thường liên quan khung cảnh thời điểm ngày đêm, không gắng sức thể lực mà chế co thắt động mạch vành lớn bề mặt Khi đau ngực đoạn ST điện tim chênh hẳn lên lại nhanh chóng trở đẳng điện lúc qua đau * Hội chứng X (ẩn số x) đau ngực co thắt động mạch mạch vành lớn bề mặt đau thắt ngực biến thái, mà co thắt nhánh typ B (xuyên bề dày tim) * Thiếu máu cục tim thầm lặng "Thầm lặng" với nghĩa hoàn toàn không đau không gọi đau thắt ngực trên, gồm thiếu máu cục tim vậy, với ghi rõ đợt dăm-bảy phút (cũng lâu hơn) đoạn ST chênh xuống Điện tim Holter 24 giờ, Điện tim gắng sức * Nhân vấn đề thiếu máu cục không gây đau này, ta hiểu thể lâm sàng khác bệnh mạch vành mạn: Nhận thấy số bệnh nhân lớn tuổi Suy tim Loạn nhịp tim mà không tìm nguyên nhân bệnh tim cả, xét góc độ bệnh mạch vành đời họ chưa cảm nhận đau ngực kiểu mạch vành, chưa trải qua NMCT, cuối xét xơ vữa động mạch vành Cho nên bệnh mạch vành mạn phải bao gồm thêm nhóm đặc biệt ấy: - Loạn nhịp tim bệnh mạch vành - Suy tim bệnh mạch vành Sinh lý bệnh bệnh mạch vành mạn 3.1 Thiếu máu cục tim Điều mà sinh lý bệnh cần nhấn mạnh trước tiên thiếu máu cục Thiếu máu cục thầm lặng đáng tìm hiểu sâu giúp ta thêm ý niệm Tổng gánh thiếu máu cục tim giúp tiến hành điều trị bệnh mạch vành mạn không nhằm lúc có đau ngực Ngoài nhóm bệnh nhân thiếu máu cục thầm lặng đơn (typ 1) “vô triệu chứng” nêu mà vô tình phát nhân thống kê yếu tố nguy thăm khám cận lâm sàng toàn diện nghề đặc biệt phi công, lái xe tải , có thiếu máu cục thầm lặng sau NMCT (typ 2) vào thời kỳ NMCT sang giai đoạn mạn (“NMCT cũ”) Lại có thiếu máu cục thầm lặng typ tìm thấy 50% bệnh nhân có chẩn đoán đau thắt ngực mạn ổn định với “cơn thiếu máu cục có đau” Tức “cơn thiếu máu cục không đau” (thầm lặng) tồn song song (mà chiếm 75%) xen kẽ với “cơn thiếu máu cục có đau” (lại chiếm 25%) (Cách chia thành typ từ năm 1987 "Phân loại thiếu máu cục tim thầm lặng" Cohn) Gộp chung lại, “Thiếu máu cục tim thầm lặng” chiếm tới 2,5% trung niên nam, nhiều số bệnh nhân tiểu đường, - bị biến đổi hệ thần kinh tự chủ Các thiếu máu cục thầm lặng lại dồn nhiều vào buổi sáng sớm tựa giải thích NMCT biến cố mạch vành khác lên tỷ lệ cao vào sáng sớm Thống kê cho thấy thể bệnh “Thiếu máu cục thầm lặng” có tiên lượng không tốt thể bệnh đau thắt ngực (tức có triệu chứng đau) Vậy không nên gọi thiếu máu cục “yên lặng” thầm “im” mà chẳng “yên” Và "thầm" nên cần cảnh giác phát thăm dò đủ quy trình thường lệ, làm nghiệm pháp gắng sức v.v cần Khởi điểm chuyện thiếu hụt dòng máu tới giải phẫu bệnh lòng động mạch vành (phụ trách nuôi vùng tim bị thiếu máu cục bộ) bị hẹp mảng xơ vữa + huyết khối cũ từ lâu (dễ sinh tâm rìa mảng xơ vữa); có xuất huyết tân mạch phía mảng xơ vữa, đội lên, làm hẹp thêm lòng động mạch Trên hẹp giải phẫu lại diễn hẹp thêm lúc chọn lựa chỗ có hẹp để co thắt mạch có tác nhân thể dịch-thần kinh gây co thắt (ví dụ adrenalin stress) Nhưng tình hình tưới máu vùng tim tương ứng động nhằm giữ thăng cán cân cung - cầu bên Cung (cung ứng, cung cấp thực có) ôxy bên khác Cầu (đòi hỏi, nhu cầu) ôxy Vậy tình trạng thiếu máu cục xảy thăng cán cân cung - cầu Tức tưới máu vào thời điểm yếu rõ thêm ra: Cung máu tới vùng tim sụt giảm và/hoặc không tương xứng với Cầu vào lúc Cũng hiểu Cầu tăng vọt lên vượt Cung / hay Cung không đủ đáp ứng Cầu dù Cầu tăng Nói cách khác, thăng cán cân "thu-chi" ôxy tim (với thu < chi, tức Cung < Cầu) theo kiểu sau: + Chỉ giảm Cung; + Chỉ tăng Cầu; + Vừa giảm Cung vừa tăng Cầu Đi vào chi tiết tất nhiên kiểu tế nhị như: Tăng Cầu - ví dụ thi đấu - nên Cung dầu tăng theo phản xạ bù trừ không theo kịp để tạo lại cân Hoặc Cung giảm - ví dụ co thắt mạch vành - nên dù bệnh nhân có chủ động giảm Cầu - ví dụ nghỉ tĩnh - chưa đủ để tạo lại cân v.v a) Các hoàn cảnh giảm cung: - Lòng động mạch vành hẹp thêm co thắt mạch máu (co thắt nêu ưa chọn chỗ có hẹp mảng xơ vữa động mạch); co thắt thường liên quan kiểu stress nói chung liên quan yếu tố giao cảm với tăng adrenalin máu vốn gây co thắt rõ - Ngoài có giảm Cung giảm thể tích lưu thông; máu nước nhanh nhiều - Ít thành phần mang oxy: Thiếu máu (anemia), Methemoglobin máu, đợt vượng bệnh Vaquez - Lại có suy bơm thất trái, giảm cung lượng tim loạn nhịp tim chậm (hoặc nhanh mà vô hiệu quả) kéo dài Hạ áp suất tưới máu mạch vành từ gốc động mạch chủ hạ HA đột ngột (ví dụ ngậm nifedipin lưỡi địa nhạy cảm với thuốc này) bệnh van động mạch chủ (hẹp, hở, hẹp - hở) - Lại tâm trương rút ngắn (ví dụ nhịp nhanh) mà tâm trương thời gian bản, chí sợi cơ, lớp tim sát nội tâm mạc thất trái (khác hẳn với thất phải) nhận cung cấp - tưới máu từ mạch vành b) Các hoàn cảnh tăng cầu: - Ngoài gắng sức thể lực (như thi đấu nêu trên, đột ngột làm việc nặng xách nước, bê chậu hoa ) phải kể lúc sau bữa ăn nặng, gặp lạnh - Còn có tăng cầu tăng vọt HA, LNT nhanh, đợt cường giáp, tăng hậu tải nói chung, Hẹp lỗ van ĐMC v.v - Tình trạng tăng động, loạn nhịp tim nhanh làm tăng công tim - Các căng thẳng đầu óc (stress) làm phóng thích nhiều adrenalin (gây nhịp nhanh, tăng HA, sử dụng ôxy cách lãng phí) - Tăng tải thể tích (ví dụ truyền dịch mức, ví dụ bệnh thiếu máu - hồng cầu bệnh hồng cầu - làm tăng thể tích lưu thông) 3.2 Các biến đổi chuyển hóa Thiếu máu cục chuyển hóa yếm khí toan hoá tế bào, phóng thích lactat, adenosin Các biến đổi chuyển hoá xảy trước lúc đoạn ST ĐTĐ chênh xuống, mà điều lại xảy trước triệu chứng đau ngực lâm sàng (sự cảm nhận Đau ngực liên quan adenosin mà ngưỡng cảm nhận thần kinh trung ương khác tuỳ cá thể) Không có biến đổi thực thể cho tim (kiểu hoại tử mô) xảy bệnh mạch vành mạn (mà xảy thiếu máu cục nặng kéo dài với hẳn Cung, đổ sập hẳn thăng cán cân cung - cầu II CHẨN ĐOÁN ĐAU THẮT NGỰC MẠN ỔN ĐỊNH Tầm quan trọng việc hỏi bệnh Hỏi bệnh tỉ mỉ theo quy trình chặt chẽ khai thác đặc điểm đau mặt tính chất, vị trí, hướng lan, độ dài, hoàn cảnh gây chấm dứt Ví dụ hỏi bệnh bệnh đau thắt ngực mạn ổn định thu thập: đau có tính chất đè ép nghẹt ("như không thở được")/nghẹn (như "không ợ được"); bệnh nhân không trỏ điểm cụ thể đau mà vùng sâu phía sau xương ức; lan tận gian bả, phía trước cổ, hàm dưới, vai trái cánh tay; đau thành ngắn (khoảng 2-5 phút); sinh gắng sức căng thẳng đầu óc; giảm hết nhờ nghỉ tĩnh ngậm lưỡi viên Trinitrin Risordan (tác dụng giãn tm  giảm tiền tải tức giảm Công tải cho tim; giảm stress thành thất (T)) Tất mặt vừa nêu đau thực tế đa dạng nhiều Chi tiết thêm đa dạng mặt nêu đau thắt ngực qua thực tế nhiều bệnh nhân: Về tính chất đau là: chẹn, nặng, tức ngực, ran ran, loi lói, ngăn ngăn, rần rần, rè rè, nong nóng ("hỏa bốc"), ngược lại - giá buốt, "bất ổn" khó chịu (discomfort) mà Chú ý bn mô tả Thắt (tuy danh pháp đau thắt ngực) Về vị trí đau: bệnh nhân thường nói: vùng bên ngực phải trái mỏm tim Chi tiết thêm hướng lan: vai phải, mặt cánh cẳng tay chí tới ngón út, lan lên hàm dưới, xuống thượng vị v.v (Vị trí thượng vị hướng lan (thậm chí nơi đau khởi phát) thường liên quan thiếu máu cục mặt hoành (sau - dưới) thất trái; bệnh nhân nữ hay mô tả đau vị trí lan sau lưng) Về độ dài tới phút (nếu 7-20 phút thường đau thắt ngực Prinzmetal, HC X; >20phút thường HC Vành Cấp Nếu ngắn lói riêng lẻ, < 1giây thường kiểu đau neuro-circulatory dystonia/asthenia Nhưng số đau thắt ngực mạn ổn định không điển hình lói ngắn vậy! không mà rải buổi Về hoàn cảnh gây đau: Chú ý “ngưỡng gắng sức cho phép” bệnh nhân dễ vô ý vượt gặp hoàn cảnh bị thêm thiếu máu (anemia), THA, loạn nhịp nhanh v.v , ngược gió, gặp lạnh, căng thẳng tâm&trí Có số trường hợp đặc biệt hoàn cảnh "tăng gắng sức tim" tạo đau thắt ngực, ví dụ ăn, sau bữa ăn nặng Về hoàn cảnh xóa đau Sau ngậm xịt trinitrin lưỡi mà vài ba phút không hết đau, tới mươi phút hết - đau tự hết chưa đau thắt ngực mạn ổn định) Rất nhiều đau kèm theo số triệu chứng thần kinh tự chủ toát mồ hôi, buồn ói, ói, nhịp nhanh, hồi hộp, trống ngực, khó thở, chóng mặt Các đặc điểm với tạo thành gọi "đau kiểu động mạch vành" Nó mặt thể bệnh đau thắt ngực mạn ổn định mà khởi đầu HC Vành Cấp, tái phát NMCT v.v Vì không vắng đau kinh điển điển hình (vì số cá thể có ngưỡng cao cảm nhận mức adenosin) người ta đề xuất khái niệm "tương đương đau" (anginal equivalent) Cường độ đau thấp dễ bỏ qua nếu: bệnh nhân có kèm thêm bệnh tiểu đường, THA, lại cao tuổi, sau phẫu thuật Qua hỏi bệnh thế, sơ biết bn có khả bị thể bệnh đau thắt ngực mạn ổn định hay không phân định thuộc nhóm đau thắt ngực mạn ổn định điển hình hay đau thắt ngực mạn ổn định không điển hình Cũng nhờ hỏi bệnh để tham khảo bệnh sử, tiền căn, mức độ nặng đau ngực theo "Phân loại chức đau thắt ngực Hội tim mạch học Canada", yếu tố nguy để tầm soát xem bệnh nhân có XVĐM hệ mạch vành không 10 Chẩn đoán dựa vào thăm khám Bao gồm: Thăm khám lâm sàng cận lâm sàng (sinh hoá, Xquang ) chi tiết giúp tìm lan rộng XVĐM vùng khác (não, thận, chi dưới, động mạch chủ ), giúp xét thêm yếu tố nguy XVĐM (ví dụ tổng kê lipid để điều chỉnh cần) 2.1 Ghi điện tim: - Khó làm kịp đau, có giá trị chẩn đoán ví dụ có ST chênh (hoặc T vành, loạn nhịp tim); - Ngoài đau lại có sẵn từ trước thay đổi ST, T, chí QS, chẳng đại diện cho đau thể bệnh đau thắt ngực mạn ổn định; ngược lại “điện tim cơn” mà bình thường lại hay gặp chẳng thể loại trừ chẩn đoán 2.2 Siêu âm tim chiều - Doppler: - Xét rối loạn chuyển động vùng, - Dày thất trái , hở van tim chức năng, - Tăng áp động mạch phổi, - Xét phân suất tống máu EF bình thường (> 55%) hay giảm 40% định quý) 2.3 Một thăm khám đầy đủ nhiều cần: a) Điện tim Holter (mang theo người, ghi 24 giờ) tầm soát thiếu máu cục tim thầm lặng, đau thắt ngực Prinzmetal, tầm soát Loạn nhịp tim kèm Độ "Phân loại chức đau thắt ngực Hội tim mạch học Canada (CCS)" (chú ý: không lầm với phân loại suy tim NYHA) + Độ I: Đau thắt ngực gắng sức thể lực mạnh (nặng), nhanh, kéo dài thể thao 11 + Độ II: Đau thắt ngực nhanh, đường khó đi; đường sau bữa ăn, gặp trời gió hay lạnh, sáng sớm, “căng thẳng đầu óc” Đau thắt ngực trèo tầng lầu (bậc thang bình thường) + Độ III: Đau thắt ngực đường hay khối nhà; trèo tầng lầu (bậc thang bình thường) + Độ IV: Đau thắt ngực dăm bước, vệ sinh cá nhân, chí nghỉ tĩnh b) Điện tim Nghiệm pháp gắng sức - Điện tim ghi liên tục đạp xe đạp lực kế bước thảm di động (nếu chống định suy tim, hẹp van động mạch chủ), cho gắng sức tới mức tần số tim tăng đến 85% mức tối đa lứa tuổi - Điện tim nghiệm pháp gắng sức coi dương tính mạnh: + Dựa đoạn ST chênh: ST chênh lên, chênh xuống, kiểu dốc xuống >2mm nhiều đạo trình sớm < 3phút khởi đầu nghiệm pháp gắng sức tần số tim lên 120lần/phút Càng rõ nghiệm pháp gắng sức dương ST lâu trở đẳng điện, chênh sau ngưng gắng sức > 3phút + Xuất Nhịp nhanh thất mức tần số tim lên 120lần/phút + Cũng dựa vào “không thể gắng sức 2-6 phút”, dấu hiệu suy tim giảm dự trữ thất trái với HA không tăng mà tụt - Không định Điện tim nghiệm pháp gắng sức cho bn có ST chênh xuống >1mm lúc nghỉ, có Blốc nhánh trái, có HC WPW, đặt máy tạo nhịp, dùng digoxin - Đối với phụ nữ tỷ lệ dương tính giả cao; người cao tuổi lại nhiều âm tính giả 12 c) Các "nghiệm pháp stress" nói chung “Nghiệm pháp gắng sức” với Điện tim làm với Xạ hình tim (phóng xạ đồ tưới máu tim), với Siêu âm tim (thường dùng xe đạp nằm) Bên cạnh “nghiệm pháp gắng sức” lại có nghiệm pháp dược lý Tăng công tải cho tim (tức tăng cầu oxy), thay gắng sức thể lực thuốc: ví dụ truyền tmliều cao Dobutamin, tiêm tm dipyridamol adenosin Có thể gọi chung Gắng sức Dược lý stress Ta có nghiệm pháp stress Kết Siêu âm tim nghiệm pháp stress bị mờ bn béo bệnh phổi Kết Xạ hình nghiệm pháp stress có nhiều giá trị chẩn đoán định vị d) Chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt (MSCT) hệ ĐMV 64 lát Xét tổn thương độ hẹp ĐMV, rõ nét, chẩn đoán hình thái mà có bị ảnh hưởng vôi hóa nhiều Loạn nhịp nhanh e) Chụp mạch vành Chụp mạch vành cản quang trở thành cho hầu hết bệnh nhân bệnh mạch vành an toàn (tai biến nặng tử vong 0,1-0,2%) - Chỉ định Chụp mạch vành cho trường hợp kết nghiệm pháp stress bất thường rõ, bệnh nhân điều trị đúng, đầy đủ không đỡ, nhóm nguy cao khác (ví dụ đau thắt ngực mạn ổn định kháng trị, đau thắt ngực sau NMCT ) - Xác định độ bít hẹp lòng ĐMV, xếp nhóm bệnh nhân bít hẹp > 70% (đường kính lòng động mạch) tức hẹp nặng để xét tiếp định can thiệp - Bước mở đường cho can thiệp Nong mạch vành hay phẫu bắc cầu: để xác định vị trí phải can thiệp, số chỗ mức độ can thiệp Nói chung không chụp mạch 13 vành để biết mà làm sẵn sàng điều kiện cho can thiệp (chỉ định, ê kíp, trang bị, tài chính, nguyện vọng bệnh nhân ) - Loại trừ bệnh mạch vành cho người mang triệu chứng bị nhầm lẫn - Như tiêu chuẩn vàng cho bệnh mạch vành, chưa đánh giá mức độ hạn chế dòng chảy, mức độ tưới máu mô tim, biến đổi van, huyết khối, tình trạng mảng xơ vữa ổn hay dọa nứt vỡ (điều dựa ưu IVUS - Siêu Âm nội Mạch) III ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC MẠN ỔN ĐỊNH Khi xảy (tức cơn) - Ngưng gắng sức thể lực trí óc - Dùng nitrat loại tác dụng nhanh ngắn: + Ngậm lưỡi 0,3mg 0,4mg nitroglycerin; dinitrat isosorbid (bd Risordan) 5mg + Còn có dạng phun xịt lưỡi xịt 0,4mg nitroglycerin - Muốn phòng xảy gắng sức căng thẳng làm lặp lại 30 phút Sau cơn, (tức suốt thời kỳ cơn) 2.1 Về nguyên lý Các đau bề nổi, bề chìm bệnh lớn nhiều, tạo "Tổng gánh thiếu máu cục bộ" (bao gồm thiếu máu cục thầm lặng vốn chiếm 75%, đau thắt ngực điển hình chiếm 25% tổng thời gian bệnh) Vậy điều trị bản, cốt tử bao gồm phức hệ: chế độ, thuốc can thiệp tái phân bố mạch, cần thiết 2.2 Biện pháp - Dùng thuốc (hướng giảm cầu tăng cung ôxy tim) - Xử trí yếu tố nguy - Can thiệp “tái phân bố mạch”: cách tăng “cung” triệt để 14 a) Dùng thuốc  Các thuốc chống kết vón tiểu cầu Nhằm phòng ngừa biến chứng huyết khối (nếu bị giảm “cung” lớn) Ngày thuốc xếp lên trước tiên điều trị đau thắt ngực, lại khuyến cáo cho tất bệnh nhân đau thắt ngực: Aspirin uống 75- 160mg/ngày, sau bữa ăn Nếu viêm loét dày dị ứng với aspirin, thay Clopidogrel (bd Plavix 75mg) Chú ý có Ticlopidin (bd Ticlid 250mg) chống kết vón tiểu cầu, gây hạ bạch cầu 2,4% trường hợp buộc phải thử máu hàng tháng, có trường hợp gây ban xuất huyết hạ tiểu cầu dùng thường quy Có tác dụng hiệp đồng (tăng hiệu quả) kết hợp (phối hợp trị liệu) aspirin với plavix, thuốc chống kết vón tiểu cầu với chế khác Ngày aspirin không kết hợp dài với dipyridamol thuốc gây bất lợi xảy thiếu máu cục  "Thuốc mạch vành" kinh điển gồm nhóm: Chẹn bêta, Nitrat, Đối kháng calci - Các chẹn bêta: + Cơ chế tác dụng: làm chậm nhịp tim co sợi âm tính giảm tiêu thụ oxy tim; chứng minh giảm tử suất Cho nên ngày chẹn bêta coi đá tảng điều trị thể bệnh đau thắt ngực + Là điều trị ưu tiên hàng đầu cho nhóm bệnh nhân đau thắt ngực gắng sức đơn (với nhịp tim nhanh xảy cơn) + Không dùng có chống định: Suy tim rõ rệt, phân suất tống máu (EF) < 35%, hạ huyết áp; bloc nhĩ-thất với tần số tim < 40-45 lần/phút; hen phế quản viêm phế quản thể hen; hội chứng Raynaud; đau thắt ngực biến thái Prinzmetal, Hội chứng X 15 + Liều lượng uống tăng dần lúc đạt tần số tim 50nhịp/ph nghỉ < 100nhịp/ph gắng sức Nhưng lúc điều chỉnh nâng liều này, phải ý khó thở co thắt phế quản dấu hiệu suy tim ngưng thuốc lại + Không ngưng thuốc đột ngột (nguy bị NMCT) - Nitrat: Nitrat loại tác dụng kéo dài (cùng với đối kháng calci DHP, ngoại trừ Nifedipin) thường hạp với đau thắt ngực ngẫu phát đơn (có yếu tố co mạch) Các Nitrat (phải dạng bào chế tác dụng chậm, dài): Trinitrin, Dinitrat mononitrat Isosorbid: + Số lần uống: 2-3 lần / ngày + Phản ứng phụ: đau đầu, hạ HA tư đứng + Tránh dùng chung với Sildenafil (Viagra) + Có tượng lờn thuốc rõ Có thể tránh phần cách: (1) dùng liều nhỏ tăng dần; (2) dùng ngắt quãng (ví dụ để trống 8-12 giờ/ngày, 20-24 giờ/tuần) (thời gian để trống phải dùng thuốc MV khác tạm chân); (3) dùng kèm UCMC, N-cystein - Các đối kháng Calci: Diltiazem, Verapamil giãn tiểu động mạch Ngoài làm chậm nhịp, co sợi âm, giúp giảm hoạt tính giao cảm: nên giảm công cho tim chẹn bêta, dùng dài, Verapamil, làm nặng suy tim + Chống định suy tim, blôc nhĩ-thất, hội chứng YNX (yếu nút xoang); + Thận trọng phối hợp với chẹn bêta + Các Dihydropyridin (DHP) hệ thứ hai ví dụ Amlodipin Nhưng không dùng DHP hệ thứ Nifedipin (do tác dụng đột ngột ngắn nên gây phản xạ nhịp nhanh bất lợi cho tim TMCB) có phối hợp chẹn bêta an toàn hữu ích  Phương thức dùng thuốc mạch vành kinh điển: - Đơn trị liệu (điều trị thuốc): 16 + Dùng ba nhóm thuốc nêu nâng liều lượng lên tới mức tối ưu: + Nếu đau khởi phát theo gắng sức, mạch nhanh chọn chẹn bêta + Nếu đau khởi phát theo xúc cảm, nghỉ ngơi, mạch không nhanh chọn giãn mạch (nitrat, DHP) + Ở bệnh nhân có chống định chẹn bêta dùng bị tác dụng phụ nitrat đối kháng Calci tỏ thay - Phối hợp trị liệu: Ở đa số bệnh nhân lại đau thắt ngực hỗn hợp vừa đau thắt ngực gắng sức (với nhịp tim nhanh) xen lẫn đau thắt ngực ngẫu phát (có yếu tố co mạch): cần phối hợp hai nhóm thuốc (chẹn bêta; giãn mạch (nitrát và/hay đối kháng calci) + Số lần uống: 2-3 lần / ngày + Chú ý đừng để tụt HA (ví dụ Nitrat), nhịp tim chậm loạn chức thất (ví dụ chẹn bêta, diltiazem, verapamil phối hợp thứ với nhau) + Ở bệnh nhân đáp ứng với chẹn bêta phối hợp thêm với nitrat hoặc/và điều kiện Calci thường cải thiện rõ Về nguyên lý phối hợp trị liệu: Xử lý Tổng gánh thiếu máu cục ấy, nói chung cần phối hợp trị liệu thuốc có chế tác dụng khác để: (1) Tạo tác dụng từ nhiều phía vào đa chế bệnh sinh (như rõ, bệnh sinh TMCB tim ) 'đa yếu tố'): từ phía tăng cung, phía giảm cầu; phía giãn động mạch, phía giảm công tim; phía tần số tim độ dài tâm trương; phía chuyển hoá tế bào tim v.v (2) Ta tận dụng đồng vận giãn MV cặp thuốc (3) Ta dùng tính thuốc (ví dụ tính giãn mạch Nitrat để bù vào khiếm khuyết thuốc khác (ví dụ tính co mạch nhẹ Chẹn bêta) 17 (4) Ta khỏi phải dùng thuốc tới liều cao gây phản ứng phu (và đắt tiền hơn) Đó lý khiến xu hướng 'phối hợp trị liệu', hiệu nghiệm hẳn "đơn trị liệu", trở thành quy luật phổ quát điều trị bệnh mạch vành Mạn  Các thuốc nhóm thuốc mạch vành kinh điển: Nếu chưa đạt kết quả, lâu dài (kể thời gian phải để trống Nitrat nhằm xoá lờn thuốc): phải mở rộng Phối hợp trị liệu tới: - Các nhóm thuốc khác có tác dụng giãn MV Ví dụ như: + UCMC liều nhỏ: cải thiện nhiều chức "hệ" nội mạc số có chức tiêu sợi huyết, chức tự củng cố trì bền vững mảng xơ vữa, chức "giãn mạch phụ thuộc nội mạc" (nội mạch tạo ôxyd nitric nội sinh) UCMC ưu tiên cho bệnh nhân đau thắt ngực mạn ổn định có kèm Tiểu đường và/hoặc THA, rối loạn chức thất trái + Molsidomin: giãn vành, bd Corvasal 2mg, 4mg + Nicorandil: giãn mạch mở kênh Kali phụ thuộc ATP nên giãn tiểu động mạch vành (và vi tuần hoàn), bd Nikoran 5mg, 10mg + Amiodaron: trị loạn nhịp tim có tácdụng giãn vành,bd Cordaron - Lại có thuốc tác dụng bình diện chuyển hóa mô tim ví dụ Trimetazidin (nó ức chế men bêta oxy hóa acid béo nên tăng chuyển hóa glucose theo vòng Krebs bối cảnh yếm khí) - Phối hợp trị liệu phải mở rộng tới nhóm thuốc điều chỉnh lipid máu bị RLLM RLLM trực tiếp làm xấu chức nội mạc tức ảnh hưởng xấu tới giãn mạch xúc tiến biến chứng cấp mảng xơ vữa (vỏ mảng xơ vữa vỡ ra, mảnh vỏ gãy bị tiểu cầu bám kín thành huyết khối, đại thực bào lõi phóng tạo huyết khối) tăng tử vong bệnh mạch vành Nhóm thuốc trị RLLM Vai trò lớn ngăn ngừa yếu tố nguy lớn 18 + Nhóm thuốc statin trị tăng LDL-cholesterol tăng cholesterol toàn phần, kể không RLLM, statin hữu ích: gia tăng bền mảng xơ vữa tác dụng chống viêm chỗ, cộng thêm tác dụng cho aspirin Giảm rõ rệt b) Ngăn yếu tố nguy cơ, có hướng:  Các biện pháp thuốc tức thay đổi nếp sống: - Coi trọng biện pháp giáo dục sức khoẻ - Buộc thay đổi số nếp sống: + Tập quán ăn thừa calo, nhiều mỡ cholesterol; tập quán tăng mạnh nước ta nghiện bia >600ml/mỗi ngày với tăng nhanh vòng bụng tức "béo nội tạng" + Tập quán lười vận động: thể dục, chí môn kèm thở sâu (có kiểm soát tim mạch), nếp vận động nơi làm việc nhà, sinh hoạt hàng ngày thường phải điều chỉnh để không vượt "ngưỡng" phát sinh đau riêng cá thể] + Tập quán hút thuốc - quan trọng bậc mà Việt Nam lại nhiều mức thứ nhì giới Cái khó không ý chí, mà xã hội thường đánh giá lệch phẩm giá người liên quan hình ảnh hút thuốc Như nhằm chống phức yếu tố nguy hút thuốc lá, RLLM, thừa cân (béo phệ, béo nội tạng), thiểu động  Các biện pháp dùng thuốc: Để điều trị tích cực (nếu có) bệnh lý quan trọng mà lại yếu tố nguy vốn xúc tiến mạnh XVĐM, bệnh tim thiếu máu cục nói chung thể bệnh ĐTN Mạn Ổn Định nói riêng: bệnh lý làm yếu tố nguy THA, Tiểu đường, RLLM (nhất tăng LDL.C cần đưa xuống 70-100mg%),bệnh thiếu máu (hồng cầu bệnh lý), bệnh tuyến giáp, loạn nhịp tim (kể Nhanh xoang mà hướng trị ức chế kênh f nút xoang thuốc Ivabradin) 19 c) Can thiệp tái phân bổ mạch  Nong mạch vành: - Đó "Can thiệp" mà xâm lấn, thuộc lĩnh vực nội khoa, gọi "Tim mạch học can thiệp" (CI) mà "Can thiệp mạch vành qua da" (PCI), cụ thể "tái phân bố mạch qua da", cách "Tạo hình MV theo lòng mạch qua da" (PTCA), ta nói gọn Nong mạch vành - Chỉ định: Nếu điều trị nội tối ưu tiến hành cách mà không đáp ứng làm lại nghiệm pháp stress so sánh đánh giá hiệu điều trị nội khoathì kết xấu: + Điện tim nghiệm pháp gắng sức: cường độ gắng sức không tăng gây thiếu máu cục + Siêu âm tim nghiệm pháp dobutamin không tốt mà + Theo dõi lâm sàng: cường độ đau ngực không giảm, tần số không thưa đi, dai dẳng (“kháng trị”, “trơ”) + pstm (EF) Siêu âm giảm tới < 50%, phải >40% Ngoài chỉ định hội đủ điều kiện Nong mạch vành (trang bị kỹ thuật, ê kíp, tài chính, ) Lúc để lập nội dung Nong mạch vành phải Chụp mạch vành cản quang Qua xác định độ hẹp > 70-75% (và biết phải nong hay động mạch, vị trí v.v ) - Không định Nong mạch vành Chụp mạch vành thấy thuộc diện "nguy cao": + Bị động mạch, bị đáng kể thân chung động mạch vành trái, bị đáng kể phần gần động mạch liên thất trước (dù bị động mạch), kèm pstm thất trái (EF) < 50% Nhưng với phát triển kỹ thuật tay nghề, bị Nong phẫu thuật lại có nguy cao bệnh nhân không chấp thuận phẫu thuật + Không có chỗ bít hẹp rõ ràng mà gần toàn đoạn dài động mạch lớn bề mặt liên tiếp bị hẹp (thường bị bệnh nhân tiểu đường) 20 Hai nhóm chống định lại dành cho định phẫu bắc cầu chủ - vành + Tất nhiên không định xác chẩn thể bệnh đau thắt ngực biến thái Prinzmetal, Hội chứng X - Quy trình: Ống thông chụp mạch vành cản quang đưa qua da động mạch đùi, lên theo động mạch chủ luồn xuyên lòng ĐMV để tạo hình ĐMV, tạo hình cụ thể nong MV nhờ bóng nhỏ đầu ống thông, đến lúc bơm lên với 2-7atm Không quên dùng aspirin 160mg + clopidogrel 75mg ngày trước Rồi lúc Nong thìHeparin; Heparin gây chứng hạ tiểu cầu dùng Lepirudin (một chất ức chế trực tiếp Thrombin) Nếu kết Nong tốt không cần heparin tiếp Giảm hẳn huyết khối cấp sau Nong dùng Abciximab, thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb-IIIa màng tiểu cầu - Stent Khoảng 30-50% trường hợp Nong mạch vành tái hẹp vòng 36 tháng (nhất bệnh nhân tiểu đường, mảng XV bị vôi hóa ), 7/10 Nong mạch vành ngày đặt đồng thờimột khung đỡ gọi theo tên tác giả Stent Nhưng số tái hẹp vòng tháng giảm ½, 10-20% Xảy bít tịt lòng stent, xác minh tăng sinh từ đoạn nội mạc MV vừa bị xây xát Nong, cách ứng phó stent tẩm trước chất sirolimus chống tăng sinh (DES tức stent phủ thuốc) Vì mang stent, nên phải uống aspirin dài (nhiều năm), dùng thêm clopidogrel 75mg 30 ngày (12 tháng DES); nhờ biến chứng huyết khối cấp 2% Nếu có nguy huyết khối bóc tách ĐMV Nong mạch vành cần có sẵn sàng kíp phẫu thuật Tử suất < 1%, bị NMCT không tử vong 25% Kim chọc ĐM bẹn trì chỗ 6-12giờ Bệnh nhân xuất viện sau 48-72giờ 21  Phẫu thuật bắc cầu chủ - vành (CABG): - Chỉ định: + Những hoàn cảnh “nguy cao” chụp mạch vành thấy hình ảnh không thích hợp Nong mạch vành mà phải phẫu bắc cầu nêu bệnh nhân chấp nhận nguy liên quan phẫu; + Nhiều lần nong mạch vành bị tái hẹp; + Xảy biến chứng lúc nong mạch vành (bóc tách huyết khối cấp ĐMV) - Chống định: tổn thương ĐMV lan tỏa tận phía xa nơi chia nhánh ĐMV nhỏ; rối loạn nặng chức thất trái, pstm (EF)