Áp Dụng Bước Đầu Quy Trình TDM Gentamicin Và Vancomycin

ÁP DỤNG BƯỚC ĐẦU QUY TRÌNH TDM GENTAMICIN VÀ VANCOMYCIN Tại BV NDGĐ 2008 ThS DS Nguyễn Thanh Nhàn DS Võ Thị Kiều Quyên Hướng dẫn khoa học: PGS.TS MAI PHƯƠNG MAI HIỆU QUẢ AN TOÀN PHầN 1: TổNG QUAN Về TDM THERAPEUTIC DRUG MONITORING NHẮC LẠI MỘT SỐ KHÁI NIỆM Dược động học gentamicin đa liều – đơn liều C đỉnh C đáy TDM- THERAPEUTIC DRUG MONITORING Quy trình theo dõi dùng thuốc có đo nồng độ thuốc máu thời điểm xác định Nhằm: • • • • • • xác định liều phù hợp cho bệnh nhân hiệu chỉnh liều xác định tuân thủ điều trị theo dõi tác động tương tác thuốc theo dõi chức gan thận xác định suy giảm chức thể việc chuyển hóa thải trừ thuốc TDM- THERAPEUTIC DRUG MONITORING Hiệu lâm sàng TDM?  Làm giảm số lượng bn có xuất độc tính thuốc*  Làm tăng số lượng bn có nồng độ thuốc nằm khoảng trị liệu* *Ried LD, McKenna DA, Horn JR Meta-analysis of research on the effect of Clinical pharmacokinetics services on therapeutic Drug Monitoring.Am J Hosp Pharm 1989;46:945-951 TDM- THERAPEUTIC DRUG MONITORING       1960s: ½ ADRs liều chuẩn cao cho BN Nghiên cứu (1950s): nên dùng nồng độ thuốc máu để đo lường dược động cá thể Nhà điều trị cần hỗ trợ kỹ thuật để định dùng thuốc cho bệnh nhân TDM phát triển Cuối 1960s: TDM thuốc TM, KS, chống động kinh 1970s-1980s: TDM phát triển mạnh, hội đóng góp DS cho điều trị DS theo dõi nồng độ thuốc, tính toán liều ban đầu theo dõi chung thuốc Tháng 4/1996: IATDMCT- Tổ chức quốc tế TDM& độc tính học lâm sàng TDM- THERAPEUTIC DRUG MONITORING Thuốc cần theo dõi trị liệu? TDM- THERAPEUTIC DRUG MONITORING Thuốc cần theo dõi trị liệu?  Thuốc dấu hiệu rõ ràng hiệu quả, độc tính  Có liên quan nồng độ máu nồng độ điểm tác động  Khoảng trị liệu hẹp  Không dự đoán liều lượng cần thiết  Nguy cao có độc tính hay thất bại trị liệu  Tác dụng dược lý kéo dài KếT QUả TDM GENTAMICIN – ĐƠN LIềU PHầN 1: THU THậP THÔNG TIN BAN ĐầU 38 PHầN 1: THU THậP THÔNG TIN BAN ĐầU Chỉ định dùng trị liệu:  định cho hậu phẫu có nhiễm trùng hay có nguy nhiễm trùng (Ngoại chấn thương Ngoại Niệu)  thường có phối hợp KS: ceftazidim 1g, fosfomicin 1g, ceftriaxon 1g, augmentin 1g, hay metronidazole 0.5g Nhận xét: dùng chung KS khác nên có nhiều nguy độc thận, cần theo dõi chức thận thường xuyên Về chiều cao cân nặng:  khó khăn việc cân đo chưa thực thường quy bệnh viện 39 PHầN 2: HIệU CHỉNH LIềU CHO TừNG BN QUY TRÌNH  5-7 mg/kg/ngày tuỳ theo mức độ nhiễm trùng  liều hiệu chỉnh theo cân nặng lý tưởng THỰC TẾ BV 160 mg 24 thường có phối hợp kháng sinh THỰC HIỆN Phần mềm web Globalrph Đề nghị tăng liều ca Giữ nguyên liều 25 ca 7 ca không can thiệp Liều dùng Số lượng % Mg/kg/ngày 3mg/kg/ngày  Không có BN dùng liều 5-7 mg/kg/ngày không can thiệp đồng thuận can thiệp 41 PHầN 3: KẾT QUẢ ĐO NỒNG ĐỘ ĐÁY Mcg/m l Qui trình NT nặng: 0,5-1 μg/ml NTnguy hiểm tính mạng: 1-2 μg/ml 42 PHầN 3: KẾT QUẢ ĐO NỒNG ĐỘ ĐỈNH Khuyến cáo:14-20 μg/ml 43 PHầN 4: CHỉNH LIềU SAU ĐO NồNG Độ: Quy trình Thực Cđáy > µg/mL: kéo dài khoảng cách dùng thuốc  Cđỉnh < µg/mL:     Nếu BN đáp ứng: không cần chỉnh liều Nếu BN đáp ứng không tăng liều  Không có ca cần chỉnh liều Có thể chỉnh dựa phần mềm Pharmacokinetic dosing-AminoglycosidVancomycin Dosing (www.globalrph.com) 44 PHầN 5: THEO DÕI ĐIềU TRị Kết Độc tai: kg phát  Độc thận:  29 ca xuất viện kết khỏi bệnh, ca có kết đỡ giảm  Tổng số ngày dùng thuốc 215 ngày 35 ca TB 6,72 (3-15) ngày  ca >10 ngày, nhiễm trùng mô mềm, có kết hợp kháng sinh khác  45 PHầN 5: THEO DÕI ĐIềU TRị Nhận xét chung phần  Theo dõi điều trị trình kéo dài, đòi hỏi quan tâm cao hợp tác BS-DS-ĐD  Quan trọng nhất: độc tính thuốc clearance để phát suy thận thuốc  kiểm tra Cđáy không lớn µg/ml   Để làm tốt giai đoạn này, cần có định hướng tập trung theo dõi độc tính đối tượng đặc biệt có nguy cao 46 ÁP DỤNG QUY TRÌNH TDM CHO GENTAMICIN - CHế Độ ĐA LIềU 47 Can thiệp ca chuyển đa liều: ca 78 tuổi, có clearance thấp  ca trẻ, chức thận tốt NT mô mềm Staphylococcus aureus MRSA hay Pseudomonas aeruginosa  Liều BS Liều can thiệp Mg/kg/ngày 80mg/12h 160mg/24h 160mg/24h 160mg/24h 80mg/12h 160mg/12h 80mg/8h 80mg/8h 3.08 5.33 5.71 3.69 KếT QUả ĐO NồNG Độ THUốC TRONG MÁU 49 KẾT LUẬN CHUNG - TDM công cụ hữu ích điều trị Giúp trình điều trị đảm bảo an toàn, nhân tố quan đảm bảo hiệu điều trị - TDM đồng thuận tốt từ phía bác sĩ điều trị từ phía bệnh nhân sau hiểu rõ ích lợi - TDM giúp phát huy nâng cao vai trò dược sĩ lâm sàng 51