NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN TIM VỚI MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ THEO KHUYẾN CÁO ESC-EASD Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP CÓ TĂNG HUYẾT ÁP

NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN TIM VỚI MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ THEO KHUYẾN CÁO ESC-EASD Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP CÓ TĂNG HUYẾT ÁP

ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TRẦN THỊ TRÚC LINH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIỂU HIỆN TIM VỚI MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ THEO KHUYẾN CÁO ESC-EASD Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP CÓ TĂNG HUYẾT ÁP Chuyên ngành : NỘI TIẾT Mã số : 62 72 01 45 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2015 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC HUẾ - TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN HẢI THỦY TS NGƠ VĂN TRUYỀN Phản biện 1: PGS.TS HỒNG TRUNG VINH Phản biện 2: PGS.TS NGUYỄN ANH VŨ Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Đại học Huế Vào lúc: ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia; - Trung tâm học liệu - Đại học Huế DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ Bài báo 1: “NGHIÊN CỨU SỰ LIÊN QUAN GIỮA NT-proBNP HUYẾT TƢƠNG VỚI SỰ BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG TÂM TRƢƠNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP CĨ TĂNG HUYẾT ÁP.” Nguyễn Hải Thủy, Trần Thị Trúc Linh Trường Đại Học Y Dược Huế Tạp chí Tim mạch Hội nghị Tim mạch Miền Trung năm 2012 Bài báo 2: “KHẢO SÁT BỀ DÀY LỚP NỘI TRUNG MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE CÓ TĂNG HUYẾT ÁP” Trần Thị Trúc Linh, Nguyễn Hải Thủy, Đoàn Thanh Tuấn Trường Đại Học Y Dược Huế-Đại học Huế Bệnh viện Đa Khoa Thành phố Cần Thơ Tạp chí Y Dược –Đại học Y Dược Huế, Số dành cho Hội nghị Sau đại học năm 2014 KÝ HIỆU VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ADA American Diabetes Association AGEs Advanced Glycation End Products Sản phẩm sau q trình đường hóa bậc cao AUC Diện tích đường cong BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể ệnh tim thiếu máu c c BTTCB ĐMC Động mạch cảnh ĐTĐ Đái tháo đường EF Ejection Fraction Phân suất tống máu eGFR Estimated Glomerular Filtration Ước tính độ lọc cầu thận rate ESC-EASD The European Society of Hội Tim mạch Châu Âu - Hội Cardiology/ The European nghiên cứu Đái tháo đường Châu Association for the Study of Âu Diabetes ESC/ESH The European Soceity of Cardiology/ Hội Tim mạch/Hội Tăng huyết áp The European Soceity of Hypertension Châu Âu ET Left ventricular ejection time Thời gian tống máu thất trái GLUT4 Glucose Transporter Vận chuyển glucose HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HCCH Hội chứng chuyển hóa Hs-CRP High sensitivity C-reactive protein Protein phản ứng C độ nhạy cao IVCT Isovolumic contraction time Thời gian co đồng thể tích thất trái IMTc Carotid intima-media thickness IVRT Isovolumic relaxation time ề dày nội trung mạc động mạch cảnh Thời gian thư giãn đồng thể tích Khoảng tin cậy KTC Chỉ số khối thất trái LVMI Left ventricular mass index NO Nitric oxide NT-proBNP N-terminal fragment pro B-type Peptid thải natri niệu phân đoạn N natriuretic peptide cuối Odds Ratio Tỷ số chênh OR PĐTT Phì đại thất trái RLCNTT Rối loạn chức tâm thu RLCNTTrg Rối loạn chức tâm trương RLVĐV Rối loạn vận động vùng RR Relative Risk RWT Relative Wall Thickness T ± ĐLC Nguy tương đối ề dày thành tương đối Trung bình ± Độ lệch chuẩn TC Total Cholesterol Cholesterol toàn phần TEI Total Ejection Isovolumic Index Chỉ số Tei TG Triglycerid TGPHĐTĐ Thời gian phát đái tháo đường TGPHTHA Thời gian phát tăng huyết áp THA Tăng huyết áp UACR Urine Albumin to Creatinin Ratio Vòng b ng VB WHO YTNC Tỉ lệ Albumin/Creatinin niệu World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới Yếu tố nguy ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài nghiên cứu Đái tháo đường (ĐTĐ) Tăng huyết áp (THA) hai bệnh lý mãn tính gia tăng với tốc độ nhanh chóng tồn cầu Kết hợp khơng mong muốn THA ĐTĐ tạo nên gánh nặng cho hệ thống tim mạch Sự gia tăng đáng kể gánh nặng bệnh tật tử vong tim mạch đối tượng ĐTĐ kèm THA, thúc đẩy hiệp hội tim mạch đái tháo đường đưa khuyến cáo đánh giá nguy tim mạch trở thành m c tiêu hàng đầu năm gần ên cạnh yếu tố nguy tim mạch truyền thống, ESC-EASD kiến nghị nên tầm sốt thêm nhóm yếu tố nguy tim mạch không truyền thống bao gồm dấu điểm sinh học hình ảnh học giúp phát sớm tổn thương quan đích giai đoạn tiền lâm sàng Tại Việt Nam, áp d ng khuyến cáo ESC-EASD nhận thức tầm quan trọng tầm soát bệnh tim đái tháo đường giai đoạn tiền lâm sàng hạn chế Vì thế, chúng tơi nhận thấy cần thiết tiến hành đề tài “Nghiên cứu mối liên quan biểu tim với mục tiêu điều trị theo khuyến cáo ESC-EASD bệnh nhân đái tháo đƣờng týp có tăng huyết áp” Với m c tiêu nghiên cứu 1- Đánh giá theo mục tiêu khuyến cáo điều trị ESC-EASD, số yếu tố nguy tim mạch biểu tim (nồng độ NTproBNP huyết thanh, hình thái, cấu trúc chức thất trái qua siêu âm tim) bệnh nhân đái tháo đường týp có tăng huyết áp khơng có bệnh tim thiếu máu cục 2- Xác định mối liên quan thay đổi mục tiêu khuyến cáo, yếu tố nguy tim mạch với biểu tim trước sau 12 tháng theo dõi Ý nghĩa khoa học thực tiễn - Đề tài đánh giá tình trạng kiểm soát theo m c tiêu điều trị ESC-EASD thực hành lâm sàng Việt Nam Góp phần khẳng định tầm quan trọng số yếu tố nguy tim mạch không truyền thống tổn thương tim mạch giai đoạn tiền lâm sàng tiên đoán biến cố tim mạch xảy ra, độc lập với tình trạng kiểm sốt tốt theo m c tiêu khuyến cáo Cấu trúc luận án: Luận án gồm 128 trang (không kể tài liệu tham khảo ph l c), với chương 40 bảng, biểu đồ, 13 đồ thị, hình 109 tài liệu tham khảo Đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 37 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết nghiên cứu 28 trang, bàn luận 35 trang, kết luận trang, kiến nghị hướng nghiên cứu trang Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐÁI ÁO ĐƢỜNG VÀ ĂNG UYẾ ÁP Tỷ lệ THA ĐTĐ týp cao gấp lần so với người độ tuổi, với 75% ĐTĐ týp có THA hay bệnh nhân THA có nguy tiến triển ĐTĐ gấp 2,5 lần sau thời gian năm chẩn đốn THA.Phân tích gộp 89 nghiên cứu cho thấy tỷ lệ THA bệnh nhân ĐTĐ cao > 50%, có nhiều nghiên cứu tỷ lệ vượt 75% 1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH 1.2.1 Các yếu tố nguy tim mạch truyền thống Các yếu tố thời gian (tuổi, TGPHĐTĐ, TGPHTHA) giới tính: yếu tố tuổi bệnh nhân thời gian phát bệnh YTNC quan trọng khơng thể thiếu Bên cạnh đó, từ kết nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân ĐTĐ týp 2, biến chứng tim mạch đặc biệt chiếm tỷ lệ cao giới nữ Hút thuốc YTNC độc lập bệnh lý tim mạch xơ vữa động mạch Hoạt động thể lực đóng vai trị quan trọng giúp kiểm soát glucose máu liên quan với biến chứng tim mạch bệnh nhân ĐTĐ Chỉ số khối thể (BMI) vòng b ng (VB) bệnh nhân ĐTĐ týp vừa yếu tố dự báo bệnh ĐTĐ vừa YTNC tim mạch Glucose máu HbA1C, glucose sau ăn YTNC trực tiếp độc lập tử vong Rối loạn lipid máu thường song hành với ĐTĐ týp với biểu đặc trưng bao gồm tăng TG giảm HDL.C chứng minh qua nghiên cứu FIELD, ACCORD 1.2.2 Các yếu tố nguy tim mạch không truyền thống - Microalbumin niệu: nghiên cứu HOPE chứng minh microalbumin niệu làm gia tăng biến cố tim mạch với RR 1,83 (95% KTC: 1,642,05), người ĐTĐ 1,97 (95% KTC 1,68-2,31) c ng chứng minh qua nghiên cứu IDNT, RENAAL, PREVEND - Protein phản ứng C độ nhạy cao (Hs-CRP): yếu tố đại diện cho tình trạng rối loạn chức nội mô ứng d ng phổ biến bệnh nhân THA ĐTĐ Hs-CRP liên quan với kháng insulin, HATT, áp lực mạch, THA dấu hiệu rối loạn chức nội mô khác - Bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (IMTc): khuynh hướng gia tăng bệnh lý tim mạch xơ vữa đối tượng ĐTĐ THA tiến triển theo gia tăng bề dày IMTc Tăng IMTc dấu điểm tình trạng xơ vữa gắn kết với YTNC tim mạch khác 1.3 ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CÓ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH 1.3.1 Sinh bệnh học bệnh tim đái tháo đƣờng (DHD: Diabetic Heart Disease) Tiếp cận cách toàn diện bệnh tim ĐTĐ phối hợp nhóm bệnh lý gồm: (1) bệnh tim ĐTĐ (DMD), (2) bệnh tim THA (HHD) (3) bệnh mạch vành xơ vữa góp phần tạo nên chế phức tạp [79] 1.3.3 Đặc điểm bệnh tim đái tháo đƣờng ao gồm nhóm lớn: (1) thay đổi hình thái bệnh tim ĐTĐ, (2) thay đổi vận động vùng tim liên quan bệnh mạch vành, (3) thay đổi chức bệnh tim ĐTĐ 1.4 MỘT SỐ PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TỔN THƢƠNG TIM 1.4.1 Dấu điểm sinh học NT–proBNP tổn thƣơng tim NT-proBNP loại thuộc nhóm peptide lợi niệu, tổng hợp tiết từ tế bào tim thất, có khả chẩn đốn, tiên lượng phân tầng nguy số bệnh tim mạch Giá trị NT- pro NP 125 ng/L xem mốc đơn giản bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ suy tim, với giá trị tiên đốn âm tính tốt 1.4.2 Điện tâm đồ (ECG) phƣơng pháp khác: điện tâm đồ sử d ng từ năm 1914 Lewis đến cịn có gíá trị, siêu âm tim qua thực quản, ch p cắt lớp điện toán đa lát cắt, ch p cộng hưởng từ, xạ hình tưới máu tim, trắc nghiệm gắng sức, ch p động mạch vành qua da, siêu âm lòng mạch 1.4.3 Siêu âm tim qua thành ngực: xem phương pháp phát sớm bệnh tim ĐTĐ thơng qua đánh giá hình thái thất trái, bất thường vận động thành tim, chức tâm trương số Tei 1.4 ĐIỀU TRỊ VÀ KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ THEO ESC-EASD 1.4.1 Điều trị không dùng thuốc Chế độ điều trị không dùng thuốc bao gồm việc thay đổi lối sống tích cực thơng qua chế độ dinh dưỡng luyện tập thể lực 1.4.2 Chế độ điều trị thuốc: kiểm soát huyết áp, kiểm soát glucose máu, kiểm soát lipd máu Tái khám, điều chỉnh cho đạt m c tiêu theo khuyến cáo ESC-EASD Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chu n chọn bệnh: bệnh nhân chẩn đốn ĐTĐ týp có THA nhập viện th a mãn tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ ADA, IDF, ESC-EASD, phân loại týp theo nhóm nghiên cứu chiến lược Đái tháo đường týp Châu - Thái ình Dương năm 2005 có tăng huyết áp theo ESC-EASD 2007 khơng có TTMC (lâm sàng, ECG, siêu âm tim) theo ESC 2013 2.1.2 Tiêu chu n loại trừ: ĐTĐ týp 1, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ týp phát < tháng, có biến chứng cấp tính, có bệnh tim thiếu máu c c bộ, nhồi máu tim hay suy tim tâm thu trước tham gia vào nghiên cứu, bệnh tim không ĐTĐ: bệnh tim (cơ tim phì đại, tim thâm nhiễm, viêm tim), bệnh van tim (hẹp hở van động mạch chủ, hẹp hở van lá), rối lọan nhịp tim (rung nhĩ, cuồng nhĩ), bệnh tim phổi (ngưng thở ngủ, thuyên tắc phổi, tăng áp phổi) bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu theo d i, tiến cứu 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: áp d ng cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp nhóm bệnh nhân, theo d i thay đổi LVMI để theo d i thay đổi biến chứng tim bệnh nhân ĐTĐ týp có THA Cỡ mẫu cần theo d i 43 bệnh nhân Cỡ mẫu thực tế thời điểm ban đầu 116 bệnh nhân, theo d i 47 bệnh nhân sau thời gian tối thiểu 12 tháng 2.2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu: tiến hành khoa Tim mạch – Nội tiết bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 7/2011 đến tháng 7/2013 2.2.4 Thiết kế nghiên cứu Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 2.3.1 Phƣơng pháp xử lý số liệu: sử d ng chương trình xử lý số liệu thống kê SPSS 16.0 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU: tất phương pháp thăm dò hướng dẫn, theo d i bệnh nhân giải thích đồng ý, khơng gây ảnh hưởng thể chất, vật chất, tinh thần người bệnh 11 R2 = 0,054 Tương quan thuận LVMI huyết áp tâm thu với r = 0,232; p < 0,05 Phương trình hồi quy: y = 63,93 + 0,19 x Đồ thị 3.3 Tƣơng quan LVMI HATT 3.4.1.2 Tương quan thông số chức thất trái với mục tiêu R2= 0,052 R2= 0,04 Đồ thị 3.4 Tƣơng quan E/A HDL.C Đồ thị 3.5 Tƣơng quan DT TG Tương quan thuận E/A với HDL.C, r = 0,229, p < 0,05 Phương trình hồi quy: y = 0,57 + 0,2 x Tương quan nghịch DT với TG, r = -0,20, p< 0,05 Phương trình hồi quy: y = 235,70 - 6,43 x 3.4.2 Liên quan biểu tim với yếu tố nguy tim mạch Bảng 3.13 Nguy bất thƣờng biểu tim liên quan TGPH bệnh Yếu tố mục tiêu (đơn vị tính) TGPH ĐTĐ (năm) TGPH THA (năm) ≥ 10 < 10 OR (95% KTC); p ≥ 10 < 10 OR (95% KTC); p Biểu tim Tổng Bình thƣờng Bất thƣờng (n=116) (n=17) (n=99) 23 25 15 76 91 2,27 (0,48 – 10,67); 0,358 19 20 16 80 96 3,80 (0,47 - 30,46); 0,299 Nhóm TGPHĐTĐ ≥ 10 năm có nguy bất thường biểu tim gấp 2,27 lần, với p> 0,05 Nhóm TGPHTHA ≥ 10 năm có nguy bất thường biểu tim cao gấp 3,80 lần, với p< 0,05 12 Bảng 3.14 Nguy bất thƣờng biểu tim liên quan YTNC khác Yếu tố mục tiêu (đơn vị tính) Hs-CRP (mg/dl) UACR (mg/mmol) eGFR (ml/ph/1,73 m2) IMTc (mm) Mảng xơ vữa ĐMC ≥3 0,05 -0,17 > 0,05 0,09 > 0,05 NT-proBNP Hệ số r p 0,21 0,05 0,23 0,05 >0,05 >0,05 0,05 NT-pro NP tương quan thuận với TGPHĐTĐ, Hs-CRP, UACR tương quan nghịch với eGFR, với p < 0,05 Tương quan thuận LVMI TGPHTHA, r =0,224, p 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 0,05 15 Tỷ lệ đạt m c tiêu TG giảm đạt HDL.C tăng so với ban đầu có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 3.5.2 Sự thay đổi yếu tố nguy khác sau 12 tháng Bảng 3.22 Đặc điểm thay đổi UACR tỷ lệ tiểu đạm Chỉ số Trƣớc (n=46) Sau (n=46) Khác biệt p UACR (mg/mmol) 6,68 (0 - 209,49) 2,3 (0 - 253,81) 10,02 (-5,13 - 25,17) < 0,01 Tiểu đạm vi thể 15 (75%) 20 (60,6%) (38,5%) Tiểu đạm đại thể (25%) 13 (39,4%) (61,5%) < 0,005 Chung 20 (43,5%) 33 (71,7%) 13 (28,2%) Giá trị trung vị UACR, tỷ lệ tiểu đạm chung, tiểu đạm vi thể, tiểu đạm đại thể hai thời điểm khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bảng 3.23 Đặc điểm thay đổi tổn thƣơng động mạch cảnh Chỉ số IMTc Trái (mm) IMTc Phải (mm) IMTc ≥ 0,9 mm Có Mảng xơ vữa Trƣớc (n=47) 1,34 0,62 1,26 0,81 36 (76,6%) 25 (53,2%) Sau (n=47) 1,69 0,78 1,60 1,07 41 (87,2%) 33 (70,2%) Khác biệt 0,35( 0,20 - 0,51) 0,34 (0,13 - 0,54) (11,4%) (17%) p 0,05 - 16,07 0,03 -0,04 -16,14 -14,77 0,09 -0,50 -21,74 0,003 -0,09 -30,24 -25,79 0,01 - 3,23 -10,40 0,07 0,02 - 2,06 - 3,74 0,16 2,23 0,05 Giá trị trung bình số LVMI, RWT, DT, IVRT số Tei sau theo d i thay đổi so với trước có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 16 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ biểu tim mạch phát Có 21 trường hợp bất thường hình thái, bất thường chức rối loạn vận động vùng phát chiếm tỷ lệ 45% Bảng 3.25 Phân tích thay đổi yếu tố mục tiêu khuyến cáo ESC-EASD ảnh hƣởng đến biểu tim mạch Hiệu số (sau - trƣớc) BMI (kg/m2) VB (cm) Glucose đói (mmol/L) HbA1C (%) TC (mmol/L) TG (mmol/L) LDL.C (mmol/L) HDL.C (mmol/L) Non-HDL.C (mmol/L) Hệ số beta 0,20 0,002 0,03 0,08 0,07 0,59 0,15 - 1,08 0,10 SE 0,25 0,10 0,05 0,11 0,17 0,28 0,24 1,19 0,18 Wald 0,62 0,001 0,35 0,58 0,17 4,41 0,36 0,82 0,33 p 0,43 0,98 0,55 0,44 0,68 0,03 0,54 0,36 0,56 0R (95% KTC) 1,22 (0,75 – 1,98) 1,00 (0,82 – 1,23) 1,03 (0,93 – 1,14) 1,09 (0,88 – 1,34) 1,07 (0,77 – 1,49) 1,80 (1,04 – 3,12) 1,16 (0,72 – 1,85) 0,34 (0,03 – 3,50) 1,11 (0,78 – 1,58) Phân tích hồi quy đa biến, thay đổi nồng độ TG yếu tố ảnh hưởng độc lập biểu tim mạch (p