Hạ thân nhiệt trong điều trị ngừng tuần hoàn

Hạ thân nhiệt điều trị sau Ngừng tuần hoàn Cơ chế tổn thƣơng sau NTH Não dự trữ oxy • Não dự trữ oxy • Cạn kiệt sau 20 giây ngừng tuần hoàn • Tế bào não bị huỷ hoại • Sau ROSC, tổn thương ngừng lại => thực tế tiếp tục tổn thương sau tái tưới máu Tổn thƣơng sau tái tƣới máu • Khởi động chế hoá học • Gốc tự oxy hoá • Dẫn tới chết tế bào • Có thể diễn tiến tiếp 24-48 h • Tình trạng tái tưới máu => nặng thêm phù não giai đoạn tổn thƣơng não Sớm • Xuất sau ngừng tim • Nhu cầu chuyển hoá tăng giảm tưới máu • Tiêu thụ đường, oxy ATP tiếp tục Giai đoạn trung gian • Từ 1-12 sau cấp cứu ngừng tuần hoàn • Ca ion vào tế bào • Cascade độc tế bào => tổn thương neuron • Hạ thân nhiệt giúp giảm nhẹ diễn tiến Giai đoạn muộn Từ 12-24 sau hồi sức Chỉ dấu giai đoạn gồm: • Phù não • Tổn thương hàng rào máu não • Co giật • Chết tế bào neuron Hạ thân nhiệt nhẹ • 36 độ: tăng chuyển hoá, nhịp tim nhanh, tăng cung lượng tim • 35 độ: rét run mạnh nhất, thường đáp ứng ý thức giảm • 34 độ: nói khó, quên, HA bt • 32 độ: nhịp tim chậm 40-60 độ, thất điều, lơ mơ ngủ gà Hạ thân nhiệt trung bình • 32 độ: co thắt mạch, giảm ý thức, sóng J rõ EKG • 31 độ: ngừng rét run, khó đo nhịp thở huyết áp • 30 độ: lẫn lộn, sảng, co cứng cơ, mạch, cung lượng tim giảm, xuất loạn nhịp • 29 độ: toan chuyển hoá, giảm chuyển hoá 50%, giảm mạch, nhịp thở, huyết áp, cung lượng tim, đồng tử giãn Sóng Orsbone Hạ thân nhiệt bề mặt: Surface Yếu tố qđ hiệu • Dải nhiệt độ điều trị thay đổi từ 32-36 độ • Thời gian từ lúc làm lạnh tới lúc đạt nhiệt độ điều trị • Thời gian vượt qua vùng shivering zone • Thời gian trì nhiệt độ điều trị • Sự biến thiên nhiệt độ: 0,2-0,5 độ • Đáp ứng hệ thống hạ thân nhiệt với phản ứng thể • Điều trị rét run: shivering Confidential For internal use only BA PHASE CỦA HẠ TN ĐIỀU TRỊ BẮT ĐẦU Core temperature (°C) 39 38 KS THÂN NHIỆT 37 DUY TRÌ 36 LÀM ẤM 35 34 33 Target temp 32 =32.0°C 31 300 80 Cooling rate = 3,0°C/hour = (36.0°C – 32.0°C/1.33 hr ) Polderman KH et al Crit Care Med 2009; 37;1101-20 600 900 1200 1500 1800 Target temp ± 0.5 °C 2100 2400 2700 3000 Elapsed time (minutes) Lựa chọn nhiệt độ điều trị • 33 độ: Lạnh sâu, nhiệt độ não thấp => tốc độ giảm nhiệt nhanh, công suất máy lớn • Starting temp: 38-39 độ • Hạ nhiệt độ nội mạch: tác động trực tiếp vào core temp => hiệu • Lựa chọn catheter làm lạnh: bóng, bóng, 3D • Hạ TN bề mặt: làm lạnh qua bề mặt => gián tiếp tới core temp => lựa chọn cho starting temp thấp • Thể trạng bệnh nhân: Nhi, gầy >> béo phì Vùng rét run: Shirvering zone Nguyên nhân gây biến chứng • Tăng nguy dao động nhiệt độ • Tiêu vân – suy thận cấp • Tăng liêu an thần, giãn • Suy kiệt, tăng tiêu thụ lượng • Giải pháp • Làm lạnh nhanh • An thần • Thuốc: Meperidine, Buspirone • Magie sulfate truyền tĩnh mạch • Chườm ấm da: cắt phản xạ • Propofol • Giãn cơ: Figure Basic protocol for induction and maintenance of therapeutic hypothermia after cardiac arrest Start hypothermia induction Normal duration: 60-120 minutes Start infusion of cold fluids (4oC) WITH A PRESSURE BAG as rapidly as possible Continue infusion until core temperature is 1.0oC above target temperature Type of fluid: saline 0.9% or Ringers lactate In case of cardiogenic shock/left ventricle failure: reduce infusion speed to 1000 ml/hour Start continuous EEG monitoring if available Do not delay hypothermia induction to wait for EEG Induction Shivering control In all patients: start skin counterwarming; administer magnesium (bolus grams IV over 10-15 minutes, start magnesium drip at 10-16 grams/24 hours (up to serum level of mg/dl) Avoid hypotension, target MAP ≥80 mmHg Hemodynamically stable Hemodynamically unstable Step 1: Propofol infusion 20-50 µcg/kg/min IV (as blood pressure tolerates) Step 1: Benzodiazepines: e.g midazolam bolus 1-2 mg, drip at 2-10 mg/hour Step 2: Add fentanyl bolus 25-100µgram, drip at 25-200 µcg/hr Alternative: remifentanyl Step 2: If patient is still shivering: add fentanyl drip at 25-100 µcg/hr Alternative: remifentanyl Step 3: If patient is still shivering: add diazepam bolus 10-20 mg or other benzodiazepine Step 3: if shivering is not controlled or drugs in previous steps are counter-indicated or not tolerated: muscle paralysis (e.g vecuronium 0.1 mg/kg IV) Step 4: if shivering still not controlled consider clonidine, meperidine, or buspirone Step 5: if shivering still not controlled or drugs in previous steps counter-indicated: muscle paralysis (e.g vecuronium 0.1 mg/kg IV) Continue skin counterwarming, magnesium drip, check serum levels Continue propofol infusion, low dose as clearance is reduced during hypothermia If needed add fentanyl/remifentanyl drip Diazepam bolus as needed Alternatives: clonidine, meperidine, buspirone Muscle paralysis if previous measures fail Continue skin counterwarming, magnesium drip, check serum levels Midazolam infusion at 1-6 mg/hour, doses as low as possible as clearance is markedly reduced during hypothermia If needed add fentanyl or remifentanyl drip Muscle paralysis if previous measures fail Maintenance Summary In most cases patient is being sedated and is on mechanical ventilation Has probe for core temeprature measurement Give bolus dose of magnesium grams and fentanyl 50-100 micromol Standard protocol therapeutic hypothermia Hypothermia after cardiac arrest Figure 3: Nursing protocol Hypothermia ordered by ICU attending Checklists & (figure 1) Goal: to reach target temperature (32oC-34oC) as rapidly as possible Bedside flowchart Phase I: induction Duration: 30-120 minutes Begin cold fluid infusion (4oC), volume 1000 ml USING PRESSURE BAG If temperature is still ≥1,5oC above target temperature infuse additional 1000 ml of refrigerated fluid Repeat until temperature within 1.5oC of target If patient is in cardiogenic shock or has severe LV dysfunction reduce infusion speed to 1000 ml/hour, discuss with ICU fellow Set target temperature on cooling device (Zoll Thermogard, Medivance Arctic Sun, or Gaymar cooling blanket) In case of shivering: make sure air warming blanket is in place Give bolus dose of magnesium 2-4 grams in 10 minutes Call ICU fellow top discuss additional anti-shivering drugs Phase II: maintenance Duration: usually 24 hours from first recorded temperature