Kỹ Thuật ECMO Trong Cấp Cứu Và Hồi Sức Tim Mạch

KỸ THUẬT ECMO TRONG CẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TIM MẠCH Ths... Lịch sử ra đời và phát triển • 1972: Robert Bartlett sử dụng ECMO kéo dài được 3 ngày nhờ Heparin • Lần đầu để hỗ trợ suy hô hấp …;

KỸ THUẬT ECMO TRONG CẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TIM MẠCH

Ths Mai Văn Cường Khoa Hồi sức tích cực - BV Bạch mai

ĐT : 049959015

• Giảm oxy máu nặng trong(ARDS)

• Ứ đọng cacbonic máu nguy hiểm (COPD)

Suy hô hấp và/hoặc tuần hoàn cấp

Suy hô hấp và/hoặc tuần hoàn cấp

Suy hô hấp và/hoặc tuần hoàn cấp

• Điều trị thường quy:

• Thuốc: …

• Thông khí cơ học bảo vệ phổi:

• Thiết bị hỗ trợ cơ học: IABP,

• Điều trị bổ sung và thay thế

• ECMO về bản chất là một cải tiến của tim phổi nhân tạo

• Còn gọi là ECLS: Extra Corporeal Life Suport hoặc PLS: Prolonged Life Support

Bệnh nhân đang được ECMO (PLS)

Lịch sử ra đời và phát triển

• 1950’s: Tiến sĩ John H Gibbon Jr

• 1956 – Clowes & CS sử dụng màng polyethylene để

trao đổi oxy với máu, áp dụng trong phẫu thuật tim

Tiến sĩ John H Gibbon Jr

Lịch sử ra đời và phát triển

• 1972: Robert Bartlett sử dụng ECMO kéo dài được

3 ngày nhờ Heparin

• Lần đầu để hỗ trợ suy hô hấp …;

• “ECMO trong một tuần giống như bay lên mặt trăng

Lịch sử ra đời và phát triển

• 1976: bắt đầu những năm tháng “đen tối” của ECMO:

Hàng loạt TT nghiên cứu về ECMO chủ yếu trên BN cúm

Có nhiều biến chứng: chảy máu nặng

Kết quả rất kém: 300 BN được ECMO, thành công 10%  92 nghiên cứu bị ngừng lại …

ECMO cho người lớn bị cấm thực hiện tại Mỹ

Các nghiên cứu mới về ECMO

• Nghiên cứu không nhóm chứng trong H1N1

• JAMA 2009: Australia, NZ experience

• Reported use in Michigan, Taiwan

• Nghiên cứu “CESAR trial” (Lancet 16 Sept 09)

• RCT Conventional ventilatory support vs ECMO

• 180 patients and randomly assigned to consideration of ECMO (n=90)

vs conventional (n=90)

2015: Phân bố các trung tâm ECMO

ECMO làm việc như thế nào ?

• Thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể:

định ;

• Sau đó máu được bổ sung O2 và/hoặc loại bỏ CO2;

• Cuối cùng, máu được bơm trả lại cơ thể bệnh nhân

• Khi BN được cải thiện, có thể giảm bớt tốc độ

dòng ECMO, để tim và phổi của BN làm việc

nhiều hơn

Mục đích của ECMO?

• Đảm bảo cho cơ thể bệnh nhân có đủ oxy

• ECMO không chữa lành bệnh tim hoặc phổi nhưng giúp BN vượt qua nguy kịch, kết hợp chữa trị nguyên nhân chờ thời gian hồi phục

• Có thể giảm bớt được các loại thuốc hỗ trợ tim

• Có thể giảm bớt hỗ trợ máy thở để giảm nguy cơ tổn thương do máy thở

Chỉ định trong cấp cứu tim mạch:

Suy tim

• Sau mổ tim: khi không thể cai máy tim phổi nhân tạo

• Suy tim nặng do bất kỳ nguyên nhân nào:

• Bệnh cơ tim mất bù,chờ ghép tim

• Bệnh viêm cơ tim

• Hội chứng mạch vành cấp tính với sốc tim

• Sốc nhiễm khuẩn nặng điều trị đúng nhưng không kết quả : Trẻ em Ok ( SSC

2012 ), người lớn : ± Vì lý do chi phí

• Nhiễm độc cơ tim :

Cân nhắc chỉ định

• Khả năng phục hồi cơ quan kém (tiên lượng khó hồi phục)

• Phục hồi tim: hoặc chờ đợi cho việc phục hồi tim hơn nữa để cho phép cấy ghép thiết bị (LVAD) hoặc ghép tim

• Bệnh ác tính di căn

• Tuổi quá cao

• Có tổn thương não nghiêm trọng

• Ngừng tim quá lâu hoặc không rõ thời gian

Màng Oxy hóa

Màng vi xốp Màng khuếc tán

Liệu pháp ECMO

Về cơ bản có ba loại kỹ thuật ECMO:

 Veno – Arterial ( V A ) ECMO

 Veno – Venous ( VV ) ECMO

 Arterio – Venous ( A V ) ECMO PECLA

(pumpless extracorporeal lung assist ) : lấy máu

ra từ ĐM chạy qua màng trao đổi rồi trở về

đường TM ” lấy CO2 là chính ” )

Liệu pháp Veno – Venous ECMO

 Được chỉ định trong ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) như :

viêm phổi, sepsis, đụng giập phổi, viêm phổi hít, … mà không có suy tim đáng kể (respiratory ECMO)

Liệu pháp Veno – Arterial ECMO

• Dùng trong trường hợp có suy tim cấp nghiêm trọng và/hoặc suy hô hấp cấp (cardiac ECMO)

Biến chứng và nguy cơ của ECMO

Phải làm gì khi đang tiến hành ECMO?

• Điều chỉnh giảm bớt sự trợ giúp:

• Giảm bớt các loại thuốc tăng cường sức bóp cơ tim

• Hô hấp: máy thở (PIP, FiO2, PEEP hoặc VT,  P, FiO2) giúp phổi nghỉ ngơi

• Hàng ngày:

• Đánh giá sự hồi phục của tim: siêu âm tim, điện tim và men tim

• Chụp x-quang ngực, chăm sóc toàn diện, lấy máu XN và theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn

• Điều trị nguyên nhân gây SHHC và/hoặc tuần hoàn cấp

• Để bệnh nhân “nghỉ ngơi” càng nhiều càng tốt

Cài đặt máy thở khi ECMO

• Trẻ sơ sinh và trẻ trẻ nhỏ: Giảm dần FiO2 0,3 (0,2 – 0,4) trong 1 - 2 giờ nếu có thể PIP: 20 / 5 cmH2O TS: 10/ phút PEEP: 4 – 8 cmH2O

• Trẻ lớn và người lớn: FiO2: 0,4 – 0,5 PIP: 20 – 30 cmH2O, TS: 10 - 15 /phút PEEP 10 – 15 cmH2O

Thuốc dùng khi ECMO

• Thuốc giảm đau

Chống đông Heparin

• Khởi đầu: 100 IU heparin / kg iv,

• Duy trì: 15 - 60 IU/kg/h dùng bơm điện

• Sao cho ACT  150 – 180 s

• Nếu ACT < 150 s: dùng ngay 50 IU heparin/kg bolus IV (15 – 25

IU đối với trẻ nhỏ) Sau đó tiếp tục duy trì

Cai máy ECMO

• Khuyến cáo: thay ống NKQ và hút sạch đường thở trước khi cai ECMO

• Giảm tốc độ dòng máu ECMO 60 - 70% trong 12 – 24h

• Giảm dòng khí đến ECMO Giảm FiO2 đến 0,21

• Tăng thông khí hỗ trợ đảm bảo PaO2 thỏa đáng

Kết thúc ECMO

• Hỗ trợ ECMO sẽ được ngừng khi:

• Thời gian sử dụng đạt ngưỡng giới hạn về khả năng bổ sung Oxy hay lấy bỏ

CO2 (thường từ 3 – 14 ngày)

• Vai trò không còn nữa (BN đã hồi phục khả năng oxy hóa và /tưới máu)

• Tùy thuộc vào quyết định: nếu là ngừng tạm thời:

• Kẹp các ống động mạch và tĩnh mạch

• Sử dụng heparin để chống đông hệ thống ống dẫn

• Giữ cho hệ thống ống sẵn sàng và tái sử dụng nếu có chỉ định

TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

ĐẶC ĐIỂM SỐC TIM TRƯỚC ECMO

• Sử dụng vận mạch/trợ tim (µg/kg/phút):

• Adrenalin (16 BN): 0,91 ± 1,03

• Noradrenalin (23 BN): 0,81 ± 0,69

• Dobutamin (22 BN): 14,73 ± 9,93

• Dopamin (6 BN): 1,68 ± 4,08

 Chỉ số IE: 151,7 ± 121,54 (40

- 430)

ĐẶC ĐIỂM SỐC TIM TRƯỚC ECMO

• Đặt máy tạo nhịp tạm thời: 12 BN (48%)

• Điểm SOFA: 10,1 ± 4,27 (4,0 – 18,0)

• Lactat máu: 7,5 ± 4,5 mmol/l

• ≥ 2 mmol/l có 22 BN (chiếm 84%)

• ≥ 4 mmol/l có 19 BN (chiếm 73%)

ĐẶC ĐIỂM CHUNG TRƯỚC ECMO

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

• THỜI GIAN TỪ KHI SỐC ĐẾN KHI ĐƯỢC HỖ TRỢ ECMO:

Nhóm chung: 29,9 ± 29,30 (4 – 96) giờ

Nhóm viêm cơ tim (16 BN): 30,3 ± 31,7 (4 - 96) giờ

Nhóm nhồi máu cơ tim (9 BN): 29,1 ± 26,1 (4 – 72 giờ)

ĐẶC ĐIỂM ĐƯỜNG VÀO MẠCH MÁU

• Thực hiện kỹ thuật Seldinger

• Đường vào: động mạch đùi phải 64%, động mạch đùi trái 36%

• Catheter tái tưới máu:

• Sử dụng catheter 2 lòng cỡ 12F

ĐẶC ĐIỂM HỖ TRỢ ECMO TIM (VA

ECMO)

• BN được ECMO phương thức tĩnh mạch - động mạch

• Các thông số ban đầu:

• CI: 2,1 ± 0,41 l/ph/m2

• Vòng quay: 2417 ± 297 vòng/phút

• FiO2: 100%

• Lưu lượng khí: 3,1 ± 0,89 l/ph

ĐẶC ĐIỂM HỖ TRỢ ECMO TIM (VA ECMO)

Nhóm viêm cơ tim

• Thời gian ECMO: 136,2 ± 56,93

(26 - 240) giờ

• Số quả ECMO:

• 14 BN: 1 quả

• 2 Bn: 2 quả

Nhóm nhồi máu cơ tim

• Thời gian ECMO: 104,9 ± 63,07 (28,0 – 216,0) giờ

• Số quả ECMO: 9 BN đều dùng 1 quả

ĐẶC ĐIỂM HỖ TRỢ ECMO TIM (VA ECMO)

• Dùng Heparin

• Làm đầy hệ thống dây quả ECMO: 2000 đơn vị

• Bolus khi vào ECMO: 954,3 ± 1415,7 (0 – 5000) đơn vị

• Duy trì sau bolus: 10 đơn vị/kg/giờ

• Truyền dịch sau khi vào ECMO

• Natriclorua 0,9%: 1 – 2 lít

• Dịch cao phân tử: 1 lít

• Truyền khối hồng cầu: 1 – 2 đơn vị

HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO: Giảm và

HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO

SỐ BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN NHỊP TIM Thời điểm Viêm cơ tim (16 BN) Nhồi máu cơ tim (9 BN)

Trước ECMO 10 4

Sau 1 ngày 5 3 Sau 2 ngày 4 4 Sau 3 ngày 3 4 Sau 4 ngày 3 3 Sau 5 ngày 3 2 Sau 6 ngày 3 1 Sau 7 ngày 2 1

Sau 8 ngày 2 1 Sau 9 ngày 1 1 Sau 10 ngày 0 1

HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO

Khác biệt về mạch giữa hai nhóm viêm cơ tim và nhồi máu cơ tim

không có ý nghĩa thống kê

HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO

Khác biệt về huyết áp trung bình giữa hai nhóm viêm cơ tim và nhồi

máu cơ tim không có ý nghĩa thống kê

HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO

HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO

Trước ECMO Sau 6 giờ Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5 Ngày 6 Ngày 7 Ngày 8 Ngày 9

DIỄN BIẾN LACTAT MÁU

Viêm cơ tim Nhồi máu cơ tim

HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO

p< 0,05

p< 0,05 p< 0,05

p< 0,05

HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO

Troponin T

Viêm cơ tim Nhồi máu cơ tim p

Trước ECMO 4,8 ± 3,68 8,2 ± 3,66 0,041 Ngày 3 3,0 ± 3,46 8,2 ± 2,05 0,004 Ngày 5 2,4 ± 3,79 6,6 ± 3,39 0,044 Ngày 7 1,7 ± 3,12 6,5 ± 3,28 0,043 Ngày 10 0,3 ± 0,36 6,8 ± 4,1 0,052 Ngày 14 0,03 ± 0,01 6,2 ± 5,2 0,001

HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO

HIỆU QUẢ HỖ TRỢ ECMO

THỜI GIAN HỖ TRỢ ECMO

cơ tim

4 BN 6 BN 8 BN 8 BN 9 BN

SỐ BỆNH NHÂN CAI VÀ NGỪNG ECMO

CÁC BIẾN CHỨNG

Trước ECMO

CÁC BIẾN CHỨNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Tóm lại

• ECMO là một chọn lựa điều trị cho BN SUY TIM CẤP VÀ/HOẶC SUY HÔ HẤP đe dọa mà không đáp ứng với các điều trị khác

• ECMO có thể được sử dụng kéo dài

• ECMO là một can thiệp kỹ thuật cao, tốn kém: ở Việt nam khoảng 1 tỉ VNĐ

• Triển khai thành công phụ thuộc vào:

• Lựa chọn bệnh nhân

• Trang thiết bị

• Theo dõi và xử trí kịp thời các diễn biến của bệnh

• Đào tạo đội làm ECMO ( Mỹ 9 người )

VIDEO QUAY BẰNG ĐiỆN THOẠI TẠI KHOA HSTC

Ca viêm cơ tim biến chứng ngừng tuần hoàn được cấp cứu thành công nhờ kỹ thuật ECMO