HƠN MÊ Ths Lê Văn Minh Đối tượng: Y5,CT2 Thời gian : tiết Mục tiêu: Hiểu mê sở giải phẩu học mê Cách tiếp cận chẩn đốn mê Cách xử trí trước bệnh nhân mê ĐẠI CƯƠNG 1.1 ĐỊNH NGHĨA Ngủ gà (drowsy/lethargic): đáp ứng với lời nói Lơ mơ (stupor): đáp ứng với kích thích đau Hơn mê: tình trạng giống ngủ, bệnh nhân khơng đáp ứng có chủ đích với mơi trường khơng thể đánh thức Mắt bệnh nhân nhắm khơng tự mở Bệnh nhân khơng nói khơng cử động tay chân mặt có chủ đích Gọi hỏi bệnh nhân khơng trả lời, kích thích học khơng gây đáp ứng hay gây cử động phản xạ khơng có chủ đích qua đường thân não hay tủy sống Trạng thái thực vật: tình trạng thức tỉnh hồn tồn nhận thức 1.2 CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC CỦA HƠN MÊ o Tổn thương hai bán cầu đại não (cấu trúc, thuốc chuyển hóa) tổn thương lan toả (ngơ độc bon, viêm não…) o Tổn thương bán cầu chèn ép thân não (ví dụ: máu tụ ngồi màng cứng, u não, áp xe não) o Tổn thương thân não, chèn ép hệ thống lưới kích hoạt lên (ví dụ: xuất huyết cầu não nhồi máu tiểu não chèn ép vào, u thân não - hố sau) Hình 1.1: sở giải phẩu hôn mê TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN 2.1 BỆNH SỬ Hơn mê khởi phát đột ngột gợi ý có nguồn gốc mạch máu, đặc biệt đột quỵ cuống não hay xuất huyết nhện Các biểu tổn thương bán cầu tiến triển nhanh đến mê từ vài phút tới vài đặt trưng xuất huyết não 1 Một diễn tiến kéo dài dẫn tới mê từ (vài ngày tới vài tuần trở lên) gợi ý u não, áp xe não, tụ máu màng cứng mạn tính Trước mê có biểu lú lẫn mê sảng hay kích động khơng có dấu hiệu triệu chứng bên, rối loạn chuyễn hóa 2.2 KHÁM TỔNG QT 2.2.1 Những dấu hiệu chấn thương Quan sát khám vùng đầu xem có dấu hiệu tổn thương đáy sọ hay khơng? Như mắt gấu trúc, dấu Battle (thay đổi màu sắc vùng xương chủm sau tai), xuất huyết màng nhĩ, chảy dịch não tủy tai mũi, gãy lún xương sọ hay sưng nề mơ mềm… 2.2.2 Huyết áp Huyết áp tăng bệnh nhân mê BN có HA tăng từ trước sau đột quỵ hay bệnh não cao huyết áp 2.2.3 Nhiệt độ Hạ thân nhiệt xảy mê ngộ độc rượu, thuốc an thần, hạ đường máu, bệnh não Wernicke, bệnh não gan Tăng thân nhiệt gặp say nóng, trạng thái động kinh, ngộ độc anticholinergic, xuất huyết cầu não, thương tổn đồi 2.2.4 Dấu hiệu kích thích màng não Nếu xuất gợi ý ngun nhân nhiễm trùng, xuất huyết nhện 2.2.5 Đáy mắt Hình ảnh phù gai thị, xuất huyết võng mạc, gợi ý tình trạng tăng HA mạn tính, cấp tính TALNS Xuất huyết dịch kính gợi ý xuất huyết nhện 2.3 KHÁM THẦN KINH 2.3.1 Đồng tử o Đồng tử bình thường: có đường kính 3-4 mm, bên, co mạnh đối xứng bên kích thích ánh sáng o Đồng tử đồi thị: đồng tử phản ứng co nhỏ khơng đáng kể, có lẽ gián đoạn đường giao cảm xuống o Đồng tử có kích thước trung bình (4-5mm), khơng đáp ứng với ánh sáng: Tổn thương cuống não o Đồng tử co nhỏ, khơng đáp ứng với ánh sáng tổn thương cầu não, q liều thuốc phiện, nhiễm độc phospho hữu o Đồng tử khơng cân xứng với khác biệt < 1mm hay gặp 20% người bình thường (đồng tử co lại mức độ tương tự đáp ứng với ánh sáng vận nhãn khơng bị ảnh hưởng) Ngược lại, đồng tử co lại chậm so với đồng tử bên thường thương tổn cấu trúc ảnh hưởng tới não hay dây thần kinh số III o Đồng tử bên dãn khơng đáp ứng với ánh sáng: tổn thương dây thần kinh số III (thốt vị thùy thái dương tổn thương lều) o Đồng tử dãn hai bên khơng phản ứng: tổn thương có tính nặng nề hệ thần kinh trung ương khó hồi phục 2 2.3.2 Vận nhản 2.3.2.1 Các đường dẫn truyền Hình 2: Các đường dẫn truyền thân não liên quan tới vận động mắt 2.3.2.2.Các phưong pháp đánh giá Cử động bình thường: Một bệnh nhân mê, khơng có bệnh lý thân não thường di chuyển liên ứng hồn tồn mắt theo phương nằm ngang thủ thuật mắt búp bê ln ln có di chuyển liên ứng mắt phía kích thích nước lạnh Cử động phản xạ bình thường mắt chứng tỏ thân não ngun vẹn từ cầu não tới não giúp loại trừ thương tổn khối thân não Phản xạ mắt búp bê: (phải đảm bảo cột sống cổ khơng bị tổn thương trước khám) a Còn phản xạ mắt búp bê hai mắt chuyển động ngược với hướng chuyển động đầu b Nếu phản xạ mắt búp bê, cố gắng thực nghiệm pháp kích thích nhiệt: phải đảm bảo màng nhĩ ngun vẹn trước khám, sau nâng đầu giường lên 30 độ, bơm 50ml nước lạnh vào tai cách 5’ c Nếu phản xạ ngun vẹn có nystagmus với chiều nhanh hướng phía đối bên với bên bị kích thích d Nếu chiều trơi chậm bên bị kích thích nhiệt còn, chứng tỏ chức thân não ngun vẹn Sự vận động bất thường a) Hai mắt lệch bên tổn thương nói lên tổn thương bán cầu (tránh nhìn bên liệt ngó nhìn tổn thương) b) Hai mắt lệch bên đối diện tổn thương nói lên tổn thương thân não (ngó nhìn bên liệt tránh nhìn tổn thương) c) Tổn thương nhân dây III, thử nghiệm mắt tiền đình phát mắt khó nhìn vào mắt lại nhìn ngồi bình thường 3 d) Mất đáp ứng hồn tồn phản xạ mắt tiền đình, chứng tỏ có thương tổn cấu trúc cầu não hay rối loạn chuyển hóa có ảnh hưởng ưu lên thân não, thường ngộ độc thuốc an thần e) Sự lệch hướng xuống mắt nghiệm pháp kích thích nước lạnh bên gợi ý nhiều đến ngộ độc thuốc an thần kinh 2.3.3 Đáp ứng vận động với kích thích đau a Khi chức não mức độ vừa phải, bệnh nhân đáp ứng cử động với bên kích thích b Một tình trạng vỏ (A decorticate) (gấp cẳng tay, khép vai, duỗi chân) thường phối hợp với thương tổn ảnh hưởng trực tiếp tới đồi thị khối u lớn bán cầu não gây chèn ép đồi thị c Phản ứng não(A decerebrate response):(duỗi tay, duỗi chân) xảy chức não bị tổn hại d Mất cử động đối xứng hai bên gặp tổn thương hai bán cầu rối loạn chuyển hóa e Mất cử động bên khơng đối xứng gặp tổn thương bán cầu đối bên thân não f Những bệnh nhân tổn thương cầu hành não, thường khơng đáp ứng với kích thích đau, có vài phản xạ gối ghi nhận Hình 3: Các dấu hiệu thần kinh mê với vị qua lều: giai đoạn não trung gian sớm; não trung gian giai đoạn muộn; ảnh hưởng tới não giữa; ảnh hưởng tới cầu não hành não Bảng 2.1 : Phân biệt tổn thương liều, liều bệnh não lan tỏa Thương tổn lều Thương tổn lều Kích thước đồng tử Và phản xạ AS - Thường có KT bình thường(3-4mm) đáp ứng PXAS - > 7mm khơng PXAS sau vị qua lều -KTTB(5mm) &khơng đáp ứng thương tổn não -Nhỏ đinh ghim khơng PXAS thương tổn cầu não Phản xạ cử động mắt Bình thường -nh hưởng đưa mắt vào tổn thương não -nh hưởng đưa mắt vào 4 Bệnh não lan tỏa/viêm màng não -KT bình thường & PXAS -Như đinh ghim & đơi lúc khơng PXAS ngộ độc thuốc phiện ->7mm & khơng PXAS dùng anticholinergic -Thường bình thường -Suy giảm với thuốc ngủ bệnh não Wernicke Các đáp ứng vận động -Thường khơng đối xứng -Có thể đối xứng thóat vị qua lều ngồi tổn thương cầu não -Khơng cân xứng (TT bên) Cân xứng (TT bên) -Thường đối xứng -Có thể khơng đối xứng với hạ đường huyết, tăng đường huyết khơng ceton bệnh não gan NGUN NHÂN 3.1 TỔN THƯƠNG NHỮNG CẤU TRÚC TRÊN LỀU 3.1.1.Tụ máu màng cứng Thường xảy người lớn tuổi, sau chấn thương vùng đầu Tuy Nhiên, 25% trường hợp khơng có tiền sử chấn thương Triệu chứng thường gặp đau đầu RLYT Cá triệu chứng khác gặp: nơn, lú lẫn, co giật, yếu ½ người, giãn đồng tử… Chẩn đốn xác định nhờ chụp CT Scan sọ não hay MRI 3.1.2.Tu ïmáu ngồi màng cứng Thường xảy sau chấn thương đầu Thường có khoảng tỉnh vài trước mê Các triệu chứng gặp như: Đau đầu, co giật, lú lẫn, dấu hiệu thần kinh cục Chẩn đốn xác định nhờ chụp CT Scan sọ não hay MRI 3.1.3.Dập não Xảy sau chấn thương đầu Lúc đầu BN ý thức sau bệnh nhân tỉnh lại Có thể thay đổi ý thức dao động có co giật, dấu hiệu thần kinh cục Chẩn đốn xác định nhờ chụp CT Scan sọ não hay MRI 3.1.4.Xuất huyết não; Nhồi máu não: (xem đột quỵ) 3.1.5.Ápxe não Các bệnh lý thường gặp dẫn tới apxe não như: nhiễm trùng hệ thống xa, từ vị trí cạnh màng não, tiền sử giải phẫu mở hộp sọ, bệnh tim bẩm sinh… Hội chứng nhiễm trùng Hội chứng TALNS Dấu hiệu thần kinh định vị Rối loạn ý thức Chẩn đốn chắn khi: chụp angioraphy thấy có khối khơng có mạch máu, chụp CT-Scan hay MRI thấy có khối có bờ băng tỉ trọng Chọc DNT góp phần thêm chẩn đốn, nhiên lâm sàng xấu chọc DNT cho BN, khơng nên chọc DNT nghi ngờ apxe não 3.1.6.U não: Hơn mê xảy giai đoạn muộn u não 5 Thường bệnh nhân có triệu chứng hội chứng: TALNS, dấu thần kinh định vị, rối loạn ý thức Nếu nghi ngờ u não nên chụp CT-Scan hay MRI não XQ ngực cần thiết ung thư phổi ngun nhân phổ biến di nội sọ khối u khác di tới não thường di tới phổi trước tiên 3.2 TỔN THƯƠNG DƯỚI LỀU 3.2.1.Tắt động mạch thân huyết khối lấp mạch.(xem thêm đột quỵ) Tùy theo mạch máu bị tắt cho biểu lâm sàng tương ứng với mạch máu Thường bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu, TIAs 50% bệnh nhân mê khám lần đầu Các bất thường đồng tử hay vận nhản tùy theo vị trí thương tổn 3.2.2.Xuất huyết cầu não: Hơn mê thường xảy sớm đột ngột Lâm sàng gần giống nhồi máu động mạch nền, khơng gặp TIAs trước Các đặc điểm gợi ý tổn thương cầu não như: nhãn cầu lắc lư, đồng tử nhỏ đinh ghim, vận động nhản cầu bên ngồi, tăng thân nhiệt Chẩn đốn xác định MRI hay CT Scan 3.2.3.Nhồi máu hay xuất huyết tiểu não Hơn mê đột ngột tiến triển nhanh tới tử vong (vài tới vài ngày) Chẩn đốn xác định nhờ vào MRI CT Scan 3.2.4.Xuất huyết màng cứng ngồi màng cứng hố sau Bệnh sử thường có chấn thương vùng chẩm xảy trước xuất thương tổn thân não vài tới vài tuần Có dấu hiệu tổn thương vùng thân não Cứng gáy diện phù gai thị nhiều trường hợp mạn Chụp CT Scan sọ thấy có đường rạn sọ ngang qua xoang 3.3 BỆNH NÃO LAN TỎA 3.3.1.Kích thích màng não Viêm màng não & não Xuất huyết nhện 3.3.2.Hạ đường máu Phần lớn ngun nhân q liều thuốc hạ đường huyết Các ngun nhân khác nghiện rượu, bệnh gan nặng, u đảo tụy, khối u lớn sau màng bụng Khi Glucose máu giảm, dấu hiệu tăng hoạt động q mức hệ thống thần kinh giao cảm (nhịp tim nhanh, vã mồ hơi, lo âu) cảnh báo bệnh nhân xảy hạ Glucose máu Các dấu hiệu thần kinh hạ Glucose máu co giật, dấu thần kinh cục thay đổi bên, mê sảng, lơ mơ Hạ thân nhiệt tiến triển phổ biến lúc mê 6 Khơng có tương quan rõ ràng tương ứng nồng độ Glucose máu triệu chứng mức Glucose 30 mg/dL gây mê bệnh nhân, gây mê sảng BN thứ 2, ý thức bình thường bệnh nhân thứ Hơn mê hypoglycermia dung nạp 60-90 phút, giai đoạn mềm nhũn giảm phản xạ, Glucose phải cho khoảng 15 phút hy vọng phục hồi 3.3.3.Thiếu máu não tồn Thường xảy sau ngưng tim Tiên lượng tùy thuộc vào có phục hồi nhanh chống chức hệ thống thần kinh trung ương hay khơng Các bệnh nhân khơng đáp ứng đồng tử khoảng ngày hay ý thức khơng trở lại ngày có tiên lượng xấu phục hồi chức 3.3.4.Ngộ độc thuốc Thuốc an thần-thuốc ngủ (Sedative-hypnotic drugs): Trước mê giai đoạn nhiễm độc, đánh dấu nystagmus hướng, dysarthria, ataxia Đặc trưng q liều thuốc ngủ an thần khơng có vận động vận nhản ngồi thử nghiệm oculocephalic, với bảo tồn phản xạ động tử với ánh sáng Ethanol Giãn mạch ngoại biên bật, gây nhịp nhanh, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt Trạng thái sửng sờ thường tương ứng với nồng độ rượu máu 250300 mg/dL mê mức 300-400mg/dL Thuốc gây nghiện (Opioids) Q liều thuốc phiện đặc trưng co đồng tử xuất huyết cầu não Chẩn đốn ngộ độc thuốc phiện khẳng định giãn đồng tử nhanh tỉnh giấc sau truyền tĩnh mạch 0,4-1,2 mg Naloxone 3.3.5.Bệnh lý não gan 3.3.5.1.Lâm sàng: Bệnh lý gan trước Hơn mê xảy đợt cấp, đặc biệt có xuất huyết tiêu hố tạo amoniac từ vi khuẩn có ruột, điều góp phần gây nên mê Như bệnh não chuyển hố khác, bệnh nhân thường có biểu mê sảng, lú lẩn, kích thích Đặc biệt kèm theo triệu chứng asterisis Trương lực tăng Tăng phản xạ gân Co giật tồn thể hay cục xảy khơng phổ biến 3.3.5.2.Cận lâm sàng: Khí máu:Kiềm hơ hấp Dịch não tuỷ: DNT màu vàng, glutamin tăng 3.3.5.3.Điều trị: xem mê gan 3.3.6.Tình trạng tăng áp lực thẩm thấu Thường bệnh nhân có tiền sử tiểu đường type II Thường kèm theo tình trạng co giật 7 3.3.7.Hạ natri máu: 3.3.7.1.Lâm sàng Thường mê có xảy natri huyết hạ mức 120 mEq/L Lú lẫn,mê sảng, buồn nơn, nơn co giật thường xảy Đơi hạ natri máu gây dấu hiệu thần kinh khu trú 3.3.7.2.Điều trị: Điều trị hiệu hiệu ngun nhân điều chỉnh Hạn chế nước hay chuyền natri ưu trương, tuỳ trường hợp kết hợp với tiêm tĩnh mạch furosemide Chú ý điều chỉnh hạ natri máu nhanh q gây huỷ myelin vùng cầu não Khi điều chỉnh ước lượng tăng khơng q mmol/L/ngày 3.3.8.Hạ thân nhiệt 3.3.8.1.Lâm sàng: Các ngun nhân gây hạ thân nhiệt hypoglycemia, nhiễm độc thuốc an thần kinh, bệnh não Wernicke, phơi trần Tất bệnh nhân mê thân nhiệt hạ thấp 260C Khám thấy thân nhiệt giảm, khơng phản ứng với kích thích đau, tăng trương lực tồn thân, phản xạ đồng tử với ánh sáng chậm phản xạ 3.3.8.2.Cận lâm sàng: ECG: nhịp tim chậm, PR,QRS, QT kéo dài SHM: CPK tăng, amylase tăng 3.3.8.3.Điều trị: Phương pháp tốt tốc độ làm ấm lại bàn cãi, làm ấm thụ động với chăn phòng ấm điều trị hữu hiệu đơn giản Rung thất xảy lúc ấm trở lại Do ấm gây giãn mạch dẫn tới hạ huyết áp, cần truyền dịch cho bệnh nhân 3.3.9.Tăng thân nhiệt 3.3.9.1.Lâm sàng Ngun nhân tăng thân nhiệt hầu hết gặp phơi trần nhiệt độ mơi trường tăng cao, status epilepticus, anticholinergic, thương tổn vùng hypothalamic Khi nhiệt độ thể 42-430C, kích thích chuyển hóa hệ thống thần kinh trung ương thể khơng cung cấp cho đòi hỏi gia tăng nhiệt lượng mê xảy 3.3.9.2.Điều trị: Cần giảm thân nhiệt thể với lau bệnh nhân nước đá, rượu, quạt lạnh Khi điều trị cần ý thừa dịch gây phù phổi tăng thể tích DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Nên thận trọng với hội chứng giống mê: 1) Hội chứng khố trong: liệt tứ chi tất dây thần kinh sọ ngoại trừ cử động mắt dọc, chớp mắt chức hơ hấp Bệnh nhân hồn tồn tỉnh táo với mơi trường xung quanh (tổn thương phần bụng cầu não hai bên đột quị, viêm não) 8 2) Chứng lặng thinh bất động: khơng thể cử động hồn tồn tỉnh táo (thường tổn thương thuỳ trán hai bên) ĐIỀU TRỊ XỬ TRÍ KHẨN CẤP CHUNG Bảo đảm đường khí đạo thơng thống (patency of the airway) tuần hồn đầy đủ, thơng khí bệnh nhân đảm bảo đầy đủ Đặt catheter tỉnh mạch rút máu làm xét nghiệm Các xét nghiệm bao gồm: glucose, ion đồ, thời gian prothrombin, thời gian throboplastin, cơng thức máu, khí máu Khởi đầu đường truyền TM xem xét dùng dextrose, thiamine, and naloxone Tiến hành điều trị co giật xảy Khi có co giật liên tục bệnh nhân mê cần phải nghĩ status epilepticus phải xử trí thích hợp TĨM LẠI Hơn mê xảy tổn thương hai bán cầu tổn thương hệ thống kích hoạt lưới thân não Những ngun nhân có khả gây mê thường gặp: ổ tổn thương lớn, bệnh não rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng não (viêm não hay viêm màng não), xuất huyết nhện Việc khám bệnh nhân mê nên khu trú ngắn gọn (focused and brief): đánh giá xem có phản xạ đồng tử với ánh sáng hay khơng, có vận động nhản cầu xoay đầu khơng (doll’s-head maneuver) rửa màng với nước lạnh (caloric stimulation), đáp ứng vận động bệnh nhân với kích thích đau, có hay khơng dấu hiệu kích thích màng não Cần nhanh chóng loại trừ khả hạ đường máu Những bệnh nhân mở mắt khơng thể gọi mê TÀI LIỆU THAM KHẢO: Aminoff MJ, Greenberg DA, Clinical Neurology, 5th edition, McGraw - Hill companies, 2002 Victor M, Principle of Neurology, 7th edition, McGraw - Hill companies, 2001 Vũ Anh Nhò, Sổ tay lâm sàng Thần Kinh, NXB Y học, 2005 9