TỔNG QUAN về các NHÓM KHÁNG SINH

Dr Patient TỔNG QUAN VỀ CÁC NHÓM KHÁNG SINH Bs Le Hong Ha chia sẻ Kháng sinh (antibiotics) chất kháng khuẩn (antibacterial substances) tạo chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế phát triển vi sinh vật khác CÁC NHÓM KHÁNG SINH VÀ TÁC DỤNG Các nhóm kháng sinh xếp theo cấu trúc hoá học Theo cách phân loại này, kháng sinh chia thành nhóm sau (Bảng I.1): KHÁNG SINH NHÓM BETA-LACTAM Nhóm beta-lactam họ kháng sinh lớn, bao gồm kháng sinh có cấu trúc hóa học chứa vòng beta-lactam Khi vòng liên kết với cấu trúc vòng khác hình thành phân nhóm lớn tiếp theo: nhóm penicilin, nhóm cephalosporin beta-lactam khác 1.1 Phân nhóm penicilin - Các thuốc kháng sinh nhóm penicilin dẫn xuất acid 6-aminopenicilanic (viết tắt A6AP) Trong kháng sinh nhóm penicilin, có penicilin G kháng sinh tự nhiên, chiết xuất từ môi trường nuôi cấy Penicilium Các kháng sinh lại chất bán tổng hợp - Sự thay đổi nhóm cấu trúc penicilin bán tổng hợp dẫn đến thay đổi tính bền vững với enzym penicilinase beta-lactamase; thay đổi phổ kháng khuẩn hoạt tính kháng sinh chủng vi khuẩn gây bệnh - Dựa vào phổ kháng khuẩn, tiếp tục phân loại kháng sinh nhóm Penicilin thành phân nhóm với phổ kháng khuẩn tương ứng sau: + Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp + Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác dụng tụ cầu + Các penicilin phổ kháng khuẩn trung bình + Các penicilin phổ kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trực khuẩn mủ xanh - Đại diện phân nhóm phổ kháng khuẩn tương ứng trình bày Bảng I.2 1.2 Phân nhóm cephalosporin - Cấu trúc hóa học kháng sinh nhóm cephalosporin dẫn xuất acid 7aminocephalosporanic (viết tắt A7AC) Các cephalosporin khác hình thành phương pháp bán tổng hợp Sự thay đổi nhóm dẫn đến thay đổi đặc tính tác dụng sinh học thuốc - Các cephalosporin bán tổng hợp tiếp tục chia thành hệ Sự phân chia không cấu trúc hóa học mà chủ yếu dựa vào phổ kháng khuẩn kháng sinh Xếp theo thứ tự từ hệ đến hệ 4, hoạt tính vi khuẩn Gram-dương giảm dần hoạt tính vi khuẩn Gram-âm tăng dần Phổ kháng khuẩn số cephalosporin hệ trình bày Bảng I.3 Lưu ý thêm tất cephalosporin tác dụng enterococci, Listeria monocytogenes, Legionella spp., S aureus kháng methicilin, Xanthomonas maltophilia, Acinetobacter spp 1.3 Các beta-lactam khác a) Nhóm carbapenem Nghiên cứu biến đổi cấu trúc hóa học penicilin cephalosporin tạo thành nhóm kháng sinh beta-lactam mới, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạt tính mạnh vi khuẩn Gram-âm – kháng sinh nhóm carbapenem Tên thuốc phổ tác dụng số kháng sinh nhóm trình bày Bảng I.4 b) Nhóm monobactam - Kháng sinh monobatam kháng sinh mà công thức phân tử có chứa beta-lactam đơn vòng Dr Patient Chất điển hình nhóm aztreonam - Phổ kháng khuẩn aztreonam khác biệt với kháng sinh họ beta-lactam gần với phổ kháng sinh nhóm aminoglycosid Thuốc có tác dụng vi khuẩn Gram-âm, tác dụng vi khuẩn Gram-dương vi khuẩn kỵ khí Tuy nhiên, hoạt tính mạnh Enterobacteriaceae có tác dụng P aeruginosa c) Các chất ức chế beta-lactamase Các chất có cấu trúc beta-lactam, hoạt tính kháng khuẩn, mà có vai trò ức chế enzym beta-lactamase vi khuẩn tiết Các chất hay sử dụng lâm sàng acid clavulanic, sulbactam tazobactam 1.4 Tác dụng không mong muốn (ADR) kháng sinh nhóm betalactam: - Dị ứng với biểu da mề đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phù Quincke gặp với tỷ lệ cao Trong loại dị ứng, sốc phản vệ ADR nghiêm trọng dẫn đến tử vong - Tai biến thần kinh với biểu kích thích, khó ngủ Bệnh não cấp ADR thần kinh trầm trọng (rối loạn tâm thần, nói sảng, co giật, hôn mê), nhiên tai biến thường gặp liều cao người bệnhngười bệnh suy thận ứ trệ thuốc gây liều - Các ADR khác gặp gây chảy máu tác dụng chống kết tập tiểu cầu số cephalosporin; rối loạn tiêu hoá loạn khuẩn ruột với loại phổ rộng KHÁNG SINH NHÓM AMINOGLYCOSID Các aminosid sản phẩm tự nhiên phân lập từ môi trường nuôi cấy chủng vi sinh, kháng sinh bán tổng hợp Các kháng sinh thuộc nhóm bao gồm kanamycin, gentamicin, neltimicin, tobramycin, amikacin 2.1 Phổ kháng khuẩn Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung trực khuẩn Gram-âm, nhiên phổ kháng khuẩn thuốc nhóm không hoàn toàn giống Kanamycin streptomycin có phổ hẹp số thuốc nhóm này, chúng tác dụng Serratia P aeruginosa Tobramycin gentamicin có hoạt tính tương tự trực khuẩn Gram-âm, tobramycin có tác dụng mạnh P aeruginosa Proteus spp., gentamicin mạnh Serratia Amikacin số trường hợp neltimicin, giữ hoạt tính chủng kháng gentamicin cấu trúc thuốc chất nhiều enzym bất hoạt aminoglycosid 2.2 Tác dụng không mong muốn (ADR): - Giảm thính lực suy thận loại ADR thường gặp Cả loại ADR trở nên trầm trọng (điếc không hồi phục, hoại tử ống thận viêm thận kẽ) sử dụng người bệnhngười bệnh suy thận, người cao tuổi (chức thận giảm) dùng đồng thời với thuốc có độc tính (vancomycin, furosemid…) - Nhược ADR gặp sử dụng aminoglycosid tác dụng ức chế dẫn truyền thần kinh – ADR gặp tỷ lệ tăng lên sử dụng phối hợp với thuốc mềm cura (do cần lưu ý ngừng kháng sinh trước ngày người bệnhngười bệnh cần phẫu thuật) Tác dụng liệt hô hấp gặp tiêm tĩnh mạch trực tiếp tạo nồng độ cao đột ngột máu; kháng sinh truyền tĩnh mạch (truyền quãng ngắn) tiêm bắp - Những ADR thông thường gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) sốc mẫn gặp với nhóm kháng sinh KHÁNG SINH NHÓM MACROLID 3.1 Phân loại Các macrolid sản phẩm tự nhiên phân lập từ môi trường nuôi cấy chủng vi sinh, kháng sinh bán tổng hợp Tùy theo cấu trúc hóa học, chia kháng sinh nhóm macrolid thành phân nhóm: Dr Patient - Cấu trúc 14 nguyên tử carbon: erythromycin, oleandomycin, roxithromycin, clarithromycin, dirithromycin - Cấu trúc 15 nguyên tử carbon: azithromycin - Cấu trúc 16 nguyên tử carbon: spiramycin, josamycin 3.2 Phổ kháng khuẩn - Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào số chủng vi khuẩn Gramdương số vi khuẩn không điển hình - Macrolid có hoạt tính cầu khuẩn Gram-dương (liên cầu, tụ cầu), trực khuẩn Gramdương (Clostridium perfringens, Corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes) Thuốc tác dụng phần lớn chủng trực khuẩn Gram-âm đường ruột có tác dụng yếu số chủng vi khuẩn Gram-âm khác H influenzae N meningitidis, nhiên lại có tác dụng tốt chủng N gonorrhoeae Kháng sinh nhóm macrolid tác dụng tốt vi khuẩn nội bào Campylobacter jejuni, M pneumoniae, Legionella pneumophila, C trachomatis, Mycobacteria (bao gồm M scrofulaceum, M kansasii, M avium-intracellulare – không tác dụng M fortuitum) 3.3 Tác dụng không mong muốn (ADR): - ADR thường gặp tác dụng đường tiêu hoá: gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy (gặp dùng đường uống), viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch) Thuốc bị chuyển hoá mạnh qua gan nên gây viêm gan ứ mật Có thể gây điếc, loạn nhịp tim với tỷ lệ thấp - Những ADR thông thường gây dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) sốc mẫn gặp với nhóm kháng sinh KHÁNG SINH NHÓM LINCOSAMID Nhóm kháng sinh bao gồm hai thuốc lincomycin clindamycin, lincomycin kháng sinh tự nhiên, clindamycin kháng sinh bán tổng hợp từ lincomycin 4.1 Phổ kháng khuẩn - Kháng sinh nhóm lincosamid có phổ kháng khuẩn tương tự kháng sinh nhóm macrolid pneumococci, S pyogenes, viridans streptococci Thuốc có tác dụng S aureus, hiệu S aureus kháng methicilin Thuốc tác dụng trực khuẩn Gram-âm hiếu khí - Khác với macrolid, kháng sinh lincosamid có tác dụng tốt số chủng vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt B fragilis Thuốc có tác dụng tương đối tốt C perfringens, có tác dụng khác chủng Clostridium spp khác - Cũng khác với macrolid, kháng sinh nhóm tác dụng yếu tác dụng chủng vi khuẩn không điển M pneumoniae hay Chlamydia spp 4.2 Tác dụng không mong muốn (ADR): Tác dụng không mong muốn thường gặp gây ỉa chảy, chí trầm trọng bùng phát Clostridium difficile, gây viêm đại tràng giả mạc tử vong Viêm gan, giảm bạch cầu đa nhân trung tính gặp hồi phục KHÁNG SINH NHÓM PHENICOL Nhóm kháng sinh bao gồm hai thuốc cloramphenicol thiamphenicol, cloramphenicol kháng sinh tự nhiên, thiamphenicol kháng sinh tổng hợp 5.1 Phổ kháng khuẩn - Kháng sinh nhóm phenicol có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm cầu khuẩn Gram-dương, số vi khuẩn Gram-âm H influenzae, N meningitidis, N gonorrhoeae, Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Shigella) Thuốc có tác dụng chủng kỵ khí Clostridium spp., B fragilis Thuốc có tác dụng Dr Patient chủng vi khuẩn không điển Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia - Tuy nhiên, đưa vào sử dụng lâu nên phần lớn chủng vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc nhóm phenicol với tỷ lệ cao, thêm vào nhóm thuốc lại có độc tính nghiêm trọng tạo máu dẫn đến thuốc không sử dụng phổ biến lâm sàng 5.2 Tác dụng không mong muốn (ADR): Tác dụng phụ gây bất sản tuỷ dẫn đến thiếu máu trầm trọng gặp với cloramphenicol Hội chứng xám (Grey-syndrome) gây tím tái, truỵ mạch tử vong, thường gặp trẻ sơ sinh, trẻ đẻ non Hiện kháng sinh sử dụng nguy gây bất sản tuỷ gặp mức liều; gặp nguy hiểm, dễ gây tử vong KHÁNG SINH NHÓM CYCLIN Các thuốc nhóm gồm kháng sinh tự nhiên kháng sinh bán tổng hợp Các thuốc thuộc nhóm bao gồm: chlortetracyclin, oxytetracyclin, demeclocyclin, methacyclin, doxycyclin, minocyclin 6.1 Phổ kháng khuẩn - Các kháng sinh nhóm cyclin có phổ kháng khuẩn rộng vi khuẩn Gram-âm Gram-dương, vi khuẩn hiếu khí kỵ khí Thuốc có tác dụng chủng vi khuẩn gây bệnh không điển Rickettsia, Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella spp., Ureaplasma,…Ngoài ra, thuốc hiệu số xoắn khuẩn Borrelia recurrentis, Borrelia burgdorferi (gây bệnh Lyme), Treponema pallidum (giang mai), Treponema pertenue - Là kháng sinh đưa vào điều trị từ lâu, tỷ lệ kháng tetracyclin vi khuẩn gây bệnh cao Một số cyclin sử dụng sau doxycyclin hay minocyclin tác dụng số chủng vi khuẩn kháng với tetracyclin 6.2 Tác dụng không mong muốn (ADR) ADR đặc trưng nhóm gắn mạnh vào xương răng, gây chậm phát triển trẻ em, hỏng răng, biến màu răng; thường gặp với trẻ tuổi người mẹ dùng thời kỳ mang thai Tác dụng phụ đường tiêu hoá gây kích ứng, loét thực quản (nếu bị đọng thuốc đây), đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy… hay gặp dùng đường uống Độc tính thận gan, gây suy thận viêm gan, ứ mật Tăng áp lực nội sọ gặp trẻ nhỏ, đặc biệt dùng phối hợp với vitamin A liều cao Mẫn cảm với ánh sáng ADR phải lưu ý gặp KHÁNG SINH NHÓM PEPTID Các kháng sinh thuộc nhóm có cấu trúc hóa học peptid Dùng lâm sàng có phân nhóm: - Glycopeptid (vancomycin, teicoplanin) - Polypetid (polymyxin, colistin) - Lipopeptid (daptomycin) 7.1 Kháng sinh Glycopeptid - Hiện có hai kháng sinh glycopeptid sử dụng lâm sàng vancomycin teicoplanin Đây hai kháng sinh có nguồn gốc tự nhiên, có cấu trúc hóa học gần tương tự Hai kháng sinh có phổ tác dụng tương tự nhau, chủ yếu chủng vi khuẩn Gram-dương (S aureus, S epidermidis, Bacillus spp., Corynebacterium spp…); phần lớn chủng Actinomyces Clostridium nhạy cảm với thuốc Thuốc tác dụng trực khuẩn Gram-âm Mycobacteria Trên lâm sàng, hai thuốc chủ yếu sử dụng điều trị S aureus kháng methicilin - Tác dụng không mong muốn (ADR) + Vancomycin: tác dụng không mong muốn hay gặp với vancomycin viêm tĩnh mạch Dr Patient phản ứng giả dị ứng Với ADR gây viêm tắc tĩnh mạch, truyền thuốc chậm pha loãng cách giảm bớt đáng kể nguy phản ứng Phản ứng giả dị ứng vancomycin có khả gây độc trực tiếp tế bào mast, dẫn đến giải phóng ạt histamin, dẫn đến biểu ban đỏ dội: hội chứng cổ đỏ (red-neck) hay người đỏ (red-man), tụt huyết áp, đau co thắt ADR khác cần lưu ý với vancomycin độc tính tai thận, thường liên quan với tăng mức nồng độ thuốc máu Ngoài thuốc gây ADR biểu mẫn phản ứng phản vệ, sốt, rét run, chóng mặt… + Teicoplanin: tác dụng không mong muốn thuốc ban da, thường gặp dùng với liều cao ADR khác bao gồm phản ứng mẫn, sốt, giảm bạch cầu trung tính… Thuốc có độc tính tai gặp 7.2 Kháng sinh Polypeptid - Các kháng sinh sử dụng lâm sàng thuộc nhóm bao gồm polymyxin B (hỗn hợp polymyxin B1 B2) colistin (hay gọi polymyxin E) Các kháng sinh có nguồn gốc tự nhiên, có cấu trúc phân tử đa peptid, với trọng lượng phân tử lên đến khoảng 1000 dalton Phổ tác dụng hai thuốc tương tự nhau, tập trung trực khuẩn Gram-âm, bao gồm Enterobacter, E coli, Klebsiella, Salmonella, Pasteurella, Bordetella, Shigella Thuốc có tác dụng phần lớn chủng P.aeruginosa, Acinetobacter - Các thuốc nhóm có độc tính cao, đặc biệt độc tính thận, polymyxin dùng ngoài, colistin có định hạn chế số trường hợp vi khuẩn Gram-âm đa kháng, không dùng kháng sinh khác an toàn - Tác dụng không mong muốn (ADR): Các thuốc nhóm polypeptid không hấp thu dùng da niêm mạc nguyên vẹn, không gây ADR toàn thân Tuy nhiên, thuốc gây số ADR dạng mẫn dùng chỗ Khi dùng đường tiêm, thuốc gây ức chế dẫn truyền thần kinh cơ, với biểu yếu nguy hiểm ngừng thở Các ADR khác thần kinh khác bao gồm dị cảm, chóng mặt, nói lắp Các thuốc nhóm độc với thận, cần giám sát chặt chẽ, cố gắng tránh dùng với thuốc độc thận khác kháng sinh aminoglycosid 7.3 Kháng sinh Lipopeptid - Kháng sinh nhóm sử dụng lâm sàng daptomycin, kháng sinh tự nhiên chiết xuất từ môi trường nuôi cấy Streptomyces roseosporus - Phổ kháng khuẩn: thuốc có tác dụng vi khuẩn Gram-dương hiếu khí kỵ khí staphylococci, streptococci, Enterococcus, Corynebacterium spp., Peptostreptococcus, Propionibacteria, Clostridium perfringens…Đặc biệt, thuốc có tác dụng chủng vi khuẩn kháng vancomycin, nhiên MIC trường hợp cao so với chủng nhạy cảm với vancomycin - Tác dụng không mong muốn (ADR): ADR thuốc gây tổn thương hệ xương Đã có báo cáo trường hợp tiêu vân, gặp Tăng Creatin kinase (CK) xảy ra, tăng CK đơn thường không cần dừng thuốc, trừ tăng CK kèm theo biểu khác bệnh lý Trong thử nghiệm lâm sàng pha pha 2, ghi nhận vài trường hợp có biểu bệnh lý thần kinh cơ, nhiên không gặp ADR thử nghiệm lâm sàng pha KHÁNG SINH NHÓM QUINOLON 8.1 Phân loại phổ kháng khuẩn - Các kháng sinh nhóm quinolon nguồn gốc tự nhiên, toàn sản xuất tổng hợp hóa học - Các kháng sinh nhóm quinolon có phổ tác dụng không hoàn toàn giống Căn vào phổ kháng khuẩn, theo số tài liệu, quinolon tiếp tục phân loại thành hệ tóm tắt Bảng I.5 8.2 Tác dụng không mong muốn (ADR) Dr Patient ADR đặc trưng nhóm viêm gân, đứt gân Asin; Tỷ lệ gặp tai biến tăng sử dụng người bệnhngười bệnh suy gan và/hoặc suy thận, người cao tuổi dùng corticosteroid Biến dạng sụn tiếp hợp gặp động vật non, gặp trẻ em tuổi phát triển Tác dụng phụ thần kinh trung ương, gây nhức đầu, kích động, co giật, rối loạn tâm thần, hoang tưởng Các ADR nhóm kháng sinh tương tự cyclin tác dụng đường tiêu hoá, gây buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy gây suy gan, suy thận, mẫn cảm với ánh sáng CÁC NHÓM KHÁNG SINH KHÁC 9.1 Nhóm Co-trimoxazol - Co-trimoxazol dạng thuốc phối hợp sulfamethoxazol với trimethoprim Phổ kháng khuẩn hai thành phần tương tự phối hợp mang lại tính hiệp đồng tác động ức chế tổng hợp acid folic vi khuẩn Phổ kháng khuẩn Co-trimoxazol rộng nhiều vi khuẩn Gram-dương Gram-âm, nhiên Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, enterococci thường kháng thuốc Thêm vào đó, đưa vào sử dụng lâu nên Co-trimoxazol bị kháng với tỷ lệ cao - Tác dụng không mong muốn (ADR): ADR đặc trưng dẫn chất sulfonamid phản ứng dị ứng mày đay, ngứa, phát ban, hội chứng Stevens-Johnson Lyell với ban nước toàn thân, đặc biệt loét hốc tự nhiên (miệng, phận sinh dục, hậu môn) kèm theo triệu chứng toàn thân trầm trọng truỵ tim mạch, sốt cao, chí tử vong Độc tính gan thận: gây tăng transaminase, viêm gan, vàng da, ứ mật suy thận cấp (thiểu niệu, vô niệu) Trên máu gây thiếu máu tan máu gặp nhiều người thiếu men G6PD 9.2 Nhóm oxazolidinon - Đây nhóm kháng sinh tổng hợp hóa học, với đại diện linezolid Thuốc có tác dụng vi khuẩn Gram-dương staphylococci, streptococci, enterococci, cầu khuẩn Gram-dương kỵ khí, Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes Thuốc tác dụng vi khuẩn Gram-âm hiếu khí kỵ khí Trên lâm sàng, linezolid thường định trường hợp vi khuẩn Gram-dương kháng thuốc kháng sinh khác S pneumoniae kháng penicilin, chủng staphylococci kháng methicilin trung gian kháng vancomycin, enterococci kháng vancomycin - Tác dụng không mong muốn (ADR): Thuốc dung nạp tốt, gặp số tác dụng không mong muốn rối loạn tiêu hóa, đau đầu, phát ban…Đáng lưu ý tác dụng ức chế tủy xương, với biểu thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu…Trong đó, xuất huyết giảm tiểu cầu số lượng tiểu cầu giảm xuống mức thấp gặp với tỷ lệ tới 2,4% người bệnhngười bệnh sử dụng linezolid, thường liên quan với độ dài đợt điều trị Cần giám sát chặt chẽ tác dụng không mong muốn 9.3 Kháng sinh nhóm 5-nitro-imidazol - Như tên gọi nhóm thuốc, thuốc nhóm dẫn xuất 5-nitro imidazol, có nguồn gốc tổng hợp hóa học Một số thuốc thường sử dụng lâm sàng metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol… Các thuốc chủ yếu định điều trị đơn bào (Trichomonas, Chlamydia, Giardia…) hầu hết vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridium…) - Tác dụng không mong muốn (ADR): Thuốc gây số rối loạn tiêu hóa nôn, buồn nôn, vị kim loại, chán ăn…Nước tiểu bị sẫm màu chất chuyển hóa có màu thuốc Thuốc gây ADR thần kinh bệnh thần kinh ngoại biên, co giật, đau đầu, phối hợp… gặp thường liên quan đến dùng liều cao Do tác dụng giống disulfiram, không nên uống rượu dùng thuốc Dr Patient Dr Patient Dr Patient Dr Patient 10 Dr Patient 11 Dr Patient 12