Nghiên cứu phương pháp điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật nặng bằng mảnh ghép bì (TT)

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH LÊ THANH HÙNG NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP THỂ CONG DƯƠNG VẬT NẶNG BẰNG MẢNH GHÉP BÌ Chuyên ngành: Ngoại thận tiết niệu Mã số: 62720126 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2016 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ LÊ CHUYÊN PGS.TS LÊ TẤN SƠN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp trường tại:………………………………… Vào hồi …….giờ… ngày… tháng…năm…… Có thể tìm luận án : 1.Thư viện Quốc gia Việt Nam 2.Thư viện khoa học tổng hợp TP.HCM 3.Thư viện Đại học Y Dược TP HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Miệng niệu đạo thấp (MNĐT) dị tật bẩm sinh dương vật (DV) thường gặp nhất, có tần suất khoảng 1/300 bé trai Dị tật bao gồm thương tổn là: miệng niệu đạo nằm lệch thấp vị trí bình thường so với đỉnh quy đầu từ khấc dương vật tầng sinh môn, thiếu da mặt bụng dương vật dương vật cong nhiều mức độ tùy theo thương tổn Năm 1965 Nesbit người giới thiệu kỹ thuật xẻ khâu gấp mặt lưng bao trắng để sửa tật cong dương vật Tuy nhiên với cong DV nặng (hơn 300) cân đối bao trắng dương vật thể hang, việc điều trị cách khâu gấp mặt lưng dương vật kiểu Nesbit tỏ không hiệu làm ngắn DV, gập cuống mạch máu thần kinh vùng lưng dương vật gây tê, đau cong tái phát Giải pháp cho việc điều trị cong dương vật thể nặng ? Để tránh khuyết điểm kỹ thuật Nesbit, Devine Horton đề nghị phương pháp sử dụng mảnh ghép bì cho trường hợp cong dương vật nặng miệng niệu đạo thấp Phẫu thuật tránh khuyết điểm kỹ thuật Nesbit mà giữ độ dài tốt cho dương vật Phẫu thuật tăng chiều dài mặt bụng dương vật xử dụng rộng rãi giới nhiên Việt Nam chưa phổ biến, điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp có từ lâu Từ thực tế đây, thực đề tài “Nghiên cứu phương pháp điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật thể nặng mảnh ghép bì" nhằm tránh biến chứng cong dương vật tái phát hay ngắn dương vật, góp phần nâng cao hiệu việc điều trị dị tật Các mục tiêu nghiên cứu đề tài gồm: Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu Ứng dụng quy trình phẫu thuật miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật nặng với mảnh ghép bì, đánh giá ưu nhược điểm phương pháp Đánh giá kết phẫu thuật Tính cấp thiết đề tài Thương tổn thường hay gặp MNĐT thể sau tật cong dương vật, với mức độ khác Phẫu thuật làm thẳng DV mục tiêu điều trị dị tật Phẫu thuật Nesbit có hiệu cong DV nhẹ, cong DV nặng phẫu thuật cho thấy tính hiệu theo dõi lâu dài cong tái phát Phẫu thuật tăng chiều dài mặt bụng DV với mảnh ghép bì khắc phục nhược điểm phẫu thuật Nesbit tác giả nước ngồi mơ tả Tại Việt Nam, điều trị dị tật có từ lâu, cơng trình nghiên cứu thiên kỹ thuật sửa chữa tạo hình niệu đạo, chưa có cơng trình tác giả nước ghi nhận, tường trình cách thức phẫu thuật hay xử lý tật cong dương vật nặng phối hợp miệng niệu đạo thấp Do việc thực đề tài “Nghiên cứu phương pháp điều trị cong dương vật thể nặng mảnh ghép bì dị tật miệng niệu đạo thấp” mang tính cấp thiết Những đóng góp luận án - Nghiên cứu đánh giá kết điều trị mảnh ghép bì dị tật MNĐT có cong DV nặng - Ứng dụng quy trình phẫu thuật, nghiên cứu nêu ưu khuyết điểm phương pháp mở rộng bao trắng mảnh ghép bì - Nghiên cứu mơ tả đặc điểm nhóm bệnh nhi MNĐT có cong DV nặng Bố cục luận án Luận án có 130 trang Phần đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu (3 trang), kết luận kiến nghị (3 trang), có chương: tổng quan tài liệu 31 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết 31 trang, bàn luận 37 trang Có 15 bảng, 19 biểu đồ, 43 hình, tài liệu tham khảo (14 tiếng Việt, 100 tiếng Anh) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 PHƠI THAI HỌC VÀ SỰ HÌNH THÀNH CỦA DỊ TẬT MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP Vào cuối tháng đầu thai kỳ hệ thống niệu dục tương lai ruột phát triển tới bề mặt phôi màng nhớp Thời điểm chưa thể phân biệt phận sinh dục nam nữ Tuần thứ thai kỳ, nếp thấp da quy đầu xuất bên thân dương vật dính vào vùng lưng tạo nên dây xơ bờ gần khấc quy đầu Dây không bao quanh hồn tồn quy đầu phát triển khơng hồn toàn niệu đạo quy đầu Như thế, nếp da quy đầu dịch chuyển trực tiếp phần xa phát triển trung mô nếp da quy đầu khấc quy đầu Quá trình tiếp tục nếp da quy đầu che phủ hết tồn quy đầu Sự kết dính thường thấy lúc sinh bong tróc lớp biểu mơ kết dính làm cho da quy đầu tuộc ngược Nếu nếp sinh dục khơng kết dính mô da quy đầu, da không tạo thành vùng bụng dương vật Kết da quy đầu miệng niệu đạo thấp thiếu vùng bụng dư vùng lưng 1.2 GIẢI PHẪU HỌC MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP 1.2.1 Vị trí miệng niệu đạo Miệng niệu đạo nằm vị trí bất thường đặc trưng cho miệng niệu đạo thấp Miệng niệu đạo nằm dọc theo đường niệu đạo phía bụng dương vật từ quy đầu tầng sinh môn Miệng niệu đạo thường khác hình dạng đường kính độ đàn hồi Có da phủ vùng niệu đạo gần miệng niệu đạo mỏng miệng niệu đạo bị hẹp Nhiều miệng niệu đạo rộng niệu đạo thân dương vật có đường kính bình thường Do vị trí miệng niệu đạo thấp dòng nước tiểu thường lệch xuống chân gây khó khăn tư tiểu, đặc biệt thể tầng sinh môn em bé phải tiểu ngồi bé gái 1.2.2 Cong dương vật Cong dương vật vùng bụng thương tổn thường kèm với miệng niệu đạo thấp nhiều mức độ khác Từ gập nhẹ quy đầu so với thân dương vật đến cong toàn thân dương vật Cong dương vật có tỷ lệ cao miệng niệu đạo thấp thể nặng độc lập khơng kèm với miệng niệu đạo thấp Cong dương vật không kèm miệng niệu đạo thấp đơn ngắn da vùng bụng dương vật Tuy nhiên việc phát triển bất thường niệu đạo hay bao trắng có đóng vai trị cong dương vật 1.2.3 Chuyển vị dương vật bìu bìu chẻ đơi Bình thường củ sinh dục phát triển nằm hai nhú sinh dục mà sau dương vật nằm hai bìu Trường hợp dương vật nằm kẹp hai nửa bìu bị nhấn chìm sâu vào Bìu chẻ đơi thường gặp miệng niệu đạo thấp thể bìu, tầng sinh mơn, hai bìu bị chẻ đôi dây xơ từ miệng niệu đạo làm hai nửa bìu bị tách hai bên 1.3 TỶ LỆ VÀ BỆNH NGUYÊN Tỷ lệ miệng niệu đạo thấp ước tính 3.2/1000 bé trai sinh sống, hay xấp xỉ 1/300 trẻ em nam Một khảo sát khác Mỹ cho thấy tỷ lệ cao miệng niệu đạo thấp 1/125 bé trai Khuynh hướng gia đình nghi nhận: 8% trẻ miệng niệu đạo thấp có cha bị miệng niệu đạo thấp, 14% số anh em trai ruột có miệng niệu đạo thấp, thành viên gia đình có miệng niệu đạo thấp nguy đứa bé bị miệng niệu đạo thấp 21% Nguyên nhân miệng niệu đạo thấp chưa biết, cho đa gen tỷ lệ mang tính gia đình cao Ngồi yếu tố mơi trường nội tiết có liên quan Các yếu tố mơi trường giải thích cho việc dùng thuốc trừ sâu, estrogen chất có chất estrogen chất có chất độc tố Hơn chất kháng androgen mơi trường đóng vai trị thuốc kháng nấm Nghiên cứu khác cho thấy thiếu yếu tố phát triển thượng bì da vùng bụng dương vật Khiếm khuyết mạch máu ghi nhận người ta ln khơng tìm thấy động mạch nuôi niệu đạo đoạn xa miệng niệu đạo thấp Men (enzym) có liên quan có báo cáo nhận thấy có thiếu hụt sinh tổng hợp testosterone miệng niệu đạo thấp thể gần Thụ tinh ống nghiệm gia tăng tỷ lệ miệng niệu đạo thấp 1.5 PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP Phân loại theo John Duckett Laurence Baskin gồm thể: - Miệng niệu đạo thấp thể trước: Quy đầu khấc quy đầu - Miệng niệu đạo thấp thể giữa: Dương vật xa, dương vật giữa, dương vật gần - Miệng niệu đạo thấp thể sau: gốc dương vật – bìu, bìu, tầng sinh môn 1.6 PHÂN ĐỘ CONG DƯƠNG VẬT Phân độ cong theo Lindgren B.W, Eduard F Reda - Cong dương vật nhẹ: < 300 - Cong dương vật nặng: ≥ 300 1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU 1.7.1 Ngồi nước + Phẫu thuật Devin Horton (1975): Cắt bao trắng, mở rộng bao trắng với mảnh ghép bì Kỹ thuật: Sau bóc tách da khỏi thân dương vật, cắt bỏ mô xơ dọc hai bên niệu đạo, tạo cương nhân tạo dương vật kiểm tra độ cong Nếu cong nặng: cắt bao trắng vùng bụng dương vật vị trí đỉnh cong Lấy mảnh ghép từ bẹn sau lấy bỏ lớp thượng bì Ráp mảnh ghép vào bụng dương vật + Phẫu thuật Kropp (2002): Cắt bao trắng, mở rộng bao trắng với mảnh ghép chất sinh học tổng hợp Kỹ thuật: Dựa theo kỹ thuật Devin Horton mảnh ghép chất liệu tổng hợp Surgisis Biotech lớp hay Stratasis lớp, chiết xuất từ lớp niêm mạc ruột non heo qua xử lý tế bào lại tổ chức sợi cứng dai, giữ lại phân tử phức hợp collagen glycosaminoglycans (hyaluronic acid, chondroitin sulfate A B, heparin heparan sulfate), proteoglycans, glycoproteins (fibronectin) có vai trị quan trọng việc cấy ghép dung nạp vào thể ghép + Phẫu thuật Perlmutter (1985): Cắt bao trắng, mở rộng bao trắng với tinh mạc Kỹ thuật: Sau bóc tách da khỏi thân dương vật, cắt bỏ mô xơ dọc hai bên niệu đạo, tạo cương nhân tạo kiểm tra độ cong cong nặng cắt bao trắng vùng bụng dương vật vị trí đỉnh cong Phẫu tích bìu lấy mảnh ghép từ tinh mạc bọc tinh hoàn May mảnh ghép vào bụng dương vật 1.7.2 Trong nước Nghiên cứu nước: Năm 1984, Võ Đức Quê báo cáo "Nhận xét 80 trường hợp điều trị lỗ đái lệch thấp từ 1971 – 1980 bệnh viện Việt Đức" Năm 1996 Trần Ngọc Bích nghiên cứu “Đánh giá kết dùng vạt da dày tự phẫu thuật chữa lỗ đái lệch thấp” Năm 1995, Lê Công Thắng báo cáo Hội nghị Ngoại Nhi lần "Đánh giá kết điều trị 102 trường hợp lỗ tiểu thấp bệnh viện Nhi Đồng 1" Năm 1996, Vũ Lê Chuyên tổng kết "Điều trị lỗ tiểu đóng thấp phẫu thuật thì" Năm 1998 Nguyễn Thanh Liêm Lê Anh Tuấn báo cáo "Kết tạo hình niệu đạo sử dụng vạt da lưng dương vật trục dọc có cuống" Năm 2000, Lê Cơng Thắng Lê Tấn Sơn nghiên cứu "Điều trị lỗ tiểu thấp thì: kỹ thuật Duckett" Năm 2011 tác giả Phạm Hoàng Tâm nghiên cứu “ Kết điều trị cong dương vật bẩm sinh phẫu thuật khâu gấp bao trắng khoa Nam Học bệnh viện Bình dân” Năm 2012 tác giả Trịnh Hồng Giang với cơng trình “ Kết phẫu thuật 26 trường hợp cong dương vật bẩm sinh theo phương pháp Yachia bệnh viện Việt Đức “ Nhìn chung cơng trình nghiên cứu thiên kỹ thuật tạo hình miệng niệu đạo điều trị miệng niệu đạo thấp, chưa nói nhiều việc điều trị tật cong dương vật nặng Chưa có cơng trình tác giả nước ghi nhận, tường trình cách thức phẫu thuật hay xử lý tật cong dương vật phối hợp miệng niệu đạo thấp Từ thực tế đây, trình điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp, ghi nhận sửa chũa tật cong thách thức cho phẫu thuật viên niệu nhi, mà sửa chữa tật cong mục tiêu hàng đầu điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Mô tả dọc tiến cứu 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Trẻ em chẩn đoán miệng niệu đạo thấp có cong dương vật nặng điều trị bệnh viện Nhi Đồng 2.2.3 Tiêu chí chọn mẫu Định nghĩa cong dương vật nặng: sau bóc tách da dương vật, cắt sàn niệu đạo, cắt bỏ mô xơ loạn sản vùng bụng dương vật Làm tạo cương nhân tạo dương vật cong > 300 + Tiêu chí nhận vào (theo phác đồ điều trị BV Nhi Đồng 1) Chỉ định: theo định Lingdgren B W Edward Reda, sau bóc bỏ mô xơ loạn sản bụng dương vật, tạo cương nhân tạo dương vật cong > 300 - Tất bệnh nhân chẩn đoán miệng niệu đạo thấp kèm cong dương vật nặng điều trị với mảnh ghép bì khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố Hồ Chí Minh thời gian từ tháng năm 2011 đến tháng 10 năm 2014 - Có theo dõi sau phẫu thuật tháng - Được phẫu thuật ê kíp phương pháp + Tiêu chí loại trừ - Những trường hợp miệng niệu đạo thấp phẫu thuật vùng bụng dương vật trước 10 - Bệnh nhân miệng niệu đạo thấp phẫu thuật tuyến trước chuyển đến, bệnh nhi không đến kiểm tra, không đủ hồ sơ nghiên cứu 2.3 CỠ MẪU Với thiết kế báo cáo hàng loạt ca kiểu mô tả dọc tiến cứu, chúng tơi lấy tồn mẫu thời gian nghiên cứu 2.4 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU Chọn mẫu toàn Lấy tất trường hợp miệng niệu đạo thấp có cong dương vật nặng nhập viện thời gian từ tháng 3/2011 đến 10/2014 có định mở rộng bao trắng với mảnh ghép bì tham gia vào nghiên cứu 2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 2.5.1 Thời gian nghiên cứu Từ tháng 3/2011 đến 10/2014 2.5.2 Địa điểm Tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Nhi Đồng 2.5.3 Cách tiến hành Bước 1: Chuẩn bị Chia bệnh nhi thành nhóm theo giai đoạn phát triển trẻ em: nhóm từ 1-3 tuổi, nhóm từ 4-6 tuổi, nhóm từ 7-15 Bước 2: Tư vấn đồng thuận tham gia nghiên cứu Bước 3: Thực phẫu thuật phòng phẫu thuật Mơ tả kỹ thuật: Phẫu thuật theo thì, sửa tật cong dương vật với mảnh ghép bì theo kỹ thuật Devin Horton Thì tạo hình niệu đạo sau tháng theo kỹ thuật ống chỗ (kỹ thuật Thiersch Duplay) Bước 4: Chăm sóc sau phẫu thuật khoa Ngoại Tổng Hợp Bước 5: Điều trị ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật: Bước 6: Tạo hình niệu đạo sau tháng Bước Điều trị ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo: 13 - Chiều dài trung bình DV trước phẫu thuật nhóm 3,68cm ± 0,134 - Chiều dài trung bình DV trước phẫu thuật nhóm 4,48cm ± 0,338 - Chiều dài trung bình DV trước phẫu thuật là: 3,09 ± 0,87cm Chiều dài trung bình nhóm trước phẫu thuật khác (oneway anova, p=0,0001) 3.1.3.3 Độ cong trung bình dương vật trước phẫu thuật - Độ cong > 300 đến 450 có 10 trường hợp (chiếm 22.7%) - Độ cong > 450 đến 600 có 14 trường hợp (chiếm 31,8%) - Độ cong > 600 đến 750 có 11 trường hợp (chiếm 25%) - Độ cong > 750 đến 900 có trường hợp (chiếm 20,5%) Độ cong khoảng 450 đến 600 chiếm số lượng cao Độ cong trung bình DV trước cắt sàn niệu đạo: 66,480 ± 15,97 3.2 QUY TRÌNH PHẪU THUẬT 3.2.1 Độ cong dương vật trung bình theo nhóm tuổi trước sau cắt sàn niệu đạo - Độ cong trung bình nhóm trước cắt sàn niệu đạo 58,120 ± 14,20 sau cắt sàn niệu đạo 39,380 ± 3,060, khác biệt có ý nghĩa thống kê (T-test, p=0,0001) - Độ cong trung bình nhóm trước cắt sàn niệu đạo 71,540 ± 10,870 sau cắt sàn niệu đạo 50,770 ± 9,760, khác biệt có ý nghĩa thống kê (T-test, p=0,0001) - Độ cong trung bình nhóm trước cắt sàn niệu đạo 85,710 ± 7,310 sau cắt sàn niệu đạo 70.70 ± 7,070, khác biệt có ý nghĩa thống kê (T-test, p=0,0001) So sánh độ cong dương vật nhóm tuổi trước phẫu thuật cho thấy nhóm tuổi lớn độ cong dương vật lớn (one-way ANOVA, p=0,0001) 14 Độ cong dương vật giảm sau cắt sàn niệu đạo, độ cong giảm có ý nghĩa nhóm tuổi nhỏ so với nhóm tuổi lớn (ANOVA đo lường lặp lại, p=0,001) 3.2.2 Chiều dài trung bình DV sau phẫu thuật theo nhóm tuổi - Chiều dài trung bình DV sau phẫu thuật nhóm 3,70 ± 0,27 cm - Chiều dài trung bình DV sau phẫu thuật nhóm 5,60 ± 0,19 cm - Chiều dài trung bình DV sau phẫu thuật nhóm 6,54 ± 0,19 cm - Chiều dài dương vật trung bình sau ghép mảnh ghép bì 4,71 ±1,19 cm Chiều dài trung bình nhóm sau phẫu thuật khác (oneway anova, p=0,0001) 3.2.3 Độ tăng chiều dài DV trước sau phẫu thuật theo nhóm tuổi - Chiều dài trung bình DV sau phẫu thuật nhóm 1-3 tuổi 3,70cm Chiều dài tăng 56% - Chiều dài trung bình DV sau phẫu thuật nhóm 4-6 tuổi 5,60cm Chiều dài tăng 52% - Chiều dài trung bình DV sau phẫu thuật nhóm 7-15 tuổi 6,54cm Chiều dài tăng 46% Chiều dài tăng trung bình tăng 51,33% Chiều dài trung bình nhóm tăng khác có ý nghĩa (ANOVA đo lường lặp lại, p = 0,001) 3.2.5 Độ dài thêm trung bình DV nhóm tuổi Bảng 3.2 Liên quan độ dài thêm DV nhóm tuổi 15 Nhóm tuổi Dài trung bình SD (độ lệch chuẩn) Số ca 1-3 1,33 cm 0,271 24 4-6 1,923 cm 0,189 13 7-15 2,057 cm 0,193 Tổng cộng 1,62 cm 1,189 44 - Khác chiều dài DV nhóm tuổi - Tuổi lớn chiều dài dài sau phẫu thuật - Trị số chiều dài tăng dần theo nhóm tuổi Chiều dài trung bình nhóm tăng khác có ý nghĩa (ANOVA đo lường lặp lại, p = 0,001) 3.3 KẾT QUẢ 3.3.1 Sửa chữa tật cong Bảng 3.4 Tỷ lệ DV thẳng sau phẫu thuật Độ cong dương vật Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật Nhóm 1-3 tuổi 57,50 độ DV thẳng /24 t.h Nhóm 4-6 tuổi 71,54 độ DV thẳng /13 t.h Nhóm 7-15 tuổi 85,71 độ DV thẳng /7 t.h 3.3.1.1 Biến chứng sớm - Phù: trường hợp, đa số có phù sau tháo băng rút thông xuất viện, (chiếm tỷ lệ 16%) chủ yếu nhóm 2: 10 trường hợp, nhóm 3: trường hợp 16 - Chảy máu: trường hợp (6,8%) đa số nằm nhóm tuổi nhỏ trường hợp nhóm 1-3 tuổi nhóm 4-7 tuổi - Nhiễm trùng nhẹ: trường hợp với đỏ da vùng bụng dương vật (4,5%) - Nghẹt thông: trường hợp (4,5%) Tái khám sau xuất viện tuần, tháng, tháng, tháng năm Thời gian theo dõi trung bình tháng đến năm - Trục DV: dương vật thẳng trục, không xoay 44 trường hợp, đánh giá qua tái khám nhiều lần hỏi qua cha mẹ bệnh nhi - Sẹo da DV: Da dương vật mềm mại không co rút hay mô xơ bụng dương vật, sàn niệu đạo mềm mại - Cong DV: khơng có trường hợp cong tái phát - Sẹo vùng bẹn: nơi lấy da ghép bẹn lành tốt khơng có sẹo lồi 3.3.2.10 Kết tái khám sau phẫu thuật lần (tạo hình niệu đạo) Bảng 3.9 Tái khám sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo Tái khám Phù Trục DV thẳng Da bụng DV tốt mềm mại Lần 44 trường hợp 44 trường hợp Lần 44 trường hợp 44 trường hợp Lần 44 trường hợp 44 trường hợp Tái khám sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo tuần, tháng, tháng, tháng năm Sau xuất viện tuần 6/44 trường hợp sưng nhẹ vùng da lưng dương vật, dương vật thẳng trục không cong hay xoay Da vùng bụng dương vật không co rút 44 trường hợp Tái khám lần sau tháng da vùng bụng dương vật mịn màng, da bụng niệu đạo tốt sẹo lồi hay co rút, khơng phát nang bì da 44 trường hợp 3.3.2.11 Kết sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo: Tỷ lệ biến chứng 18% 17 - Rò niệu đạo 4/44 trường hợp chiếm tỷ lệ 9% - Tụt miệng niệu đạo trường hợp chiếm tỷ lệ 4,5% - Hẹp miệng niệu đạo 2/44 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,5% trường hợp hẹp miệng niệu đạo xử trí nong niệu đạo Sau bệnh nhi tiểu tốt khơng biểu hẹp 3.3.2.14 Đánh giá chức cương Để đánh giá chức hỏi thăm phụ huynh bệnh nhi, sau ngủ thức dậy vào buổi sáng lúc chưa tiểu dương vật có cương cứng hay khơng nhận trả lời từ cha hay mẹ bệnh nhi dương vật cương tự nhiên 44 trường hợp Kiểm tra lại chức cương trước phẫu thuật tạo hình niệu đạo (sau tháng) cho thấy dương vật cương cứng thẳng 3.3.3 Kết phẫu thuật tật chuyển vị dương vật bìu: Tám trường hợp chuyển vị dương vật bìu phẫu thuật theo kỹ thuật khuy áo (button hole) Sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo 2, có tật chuyển vị chúng tơi phẫu thuật sau khoảng tháng.Trong trường hợp sau phẫu thuật kết tốt hình dáng dương vật bìu hài hịa, khơng có sẹo xấu 3.3.5 Thời gian theo dõi nghiên cứu Dài 38 tháng, ngắn tháng Tuy nhiên trường hợp chúng tơi có liên lạc qua điện thoại hẹn tái khám hay hỏi thăm tình hình sau phẫu thuật Tái khám sau lần phẫu thuật thứ 44/44 trường hợp (100%) Tái khám sau lần phẫu thuật thứ 44/44 trường hợp (100%) sau tuần Tái khám sau phẫu thuật lần thứ tháng 32/44 trường hợp, 21 trường hợp có tái khám sau năm, 10 trường hợp tái khám sau năm Số cịn lại chúng tơi liên lạc qua điện thoại, trường hợp liên lạc không rõ nguyên nhân Tuy nhiên dương vật thẳng sau lần phẫu thuật đầu khơng rị tuần sau lần tạo hình niệu đạo 3.3.6 Tổng số lần phẫu thuật 18 Trong số 44 trường hợp miệng niệu đạo thấp có cong dương vật nặng trải qua 44 lần phẫu thuật sửa tật cong nặng với mảnh ghép bì, 44 lần tạo hình niệu đạo sau tháng, trường hợp vá rò niệu đạo, trường hợp phẫu thuật tụt miệng niệu đạo, lần phẫu thuật chuyển vị dương vật bìu Tổng cộng 102 lần phẫu thuật Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM NHĨM BỆNH NHI NGHIÊN CỨU 4.1.1 Tuổi Độ tuổi phẫu thuật trung bình nghiên cứu 4,57 ± 3,372 tương đối lớn so với tác giả khác Điều cho thấy đối tượng nghiên cứu nghiên cứu tập trung vào nhóm cong dương vật nặng mà thơi 4.1.3.1 Vị trí miệng niệu đạo Trong số 44 ca miệng niệu đạo thấp kèm theo cong dương vật nặng chúng tơi ghi nhận khơng trước, thể 15 trường hợp thể dương vật trường hợp, thể dương vật sau 11 Thể sau 29 trường hợp thể dương vật bìu trường hợp, thể bìu 8, thể tầng sinh mơn Sau cắt sàn niệu đạo cắt bỏ mơ xơ dọc bên rãnh thể xốp thối hố, miệng niệu đạo ban đầu có xu hướng giật lùi sau bìu thân dương vật dài Do vị trí miệng niệu đạo sau chữa tật cong thể sau (44 trường hợp) Lê Tấn Sơn cộng có trường hợp thể tầng sinh mơn, 20 trường hợp thể bìu, 22 trường hợp thể dương vật bìu Ghi nhận Jame M 28 trường hợp miệng niệu đạo thấp có cong dương vật nặng mở rộng bao trắng với mảnh ghép chất sinh học tổng hợp, 18 trường hợp thể dương vật bìu trường hợp thể bìu trường hợp thể tầng sinh mơn Nhìn chung theo ghi nhận nghiên cứu nước ngồi, tật miệng niệu đạo thấp có cong dương vật nặng, sau sửa tật cong tất thuộc thể sau 4.1.3.2 Chiều dài trung bình DV trước phẫu thuật Chiều dài trung bình DV trước phẫu thuật nghiên cứu ghi nhận sau: nhóm 1: 2,37cm, nhóm 2: 3,68cm, nhóm 3: 4,48cm 19 Chiều dài trung bình nhóm tuổi lúc chưa phẫu thuật ngắn nhiều so với chiều dài trung bình chuẩn theo tuổi Chiều dài dương vật ngắn tương đối chiều dài bao trắng không cân xứng vùng bụng lưng, dương vật em bé phát triển theo tuổi mô xốp loạn sản bụng dương vật với mô sợi tăng sinh phát triển nhiều hơn,vì dương vật cong nhiều theo tuổi chiều dài ngắn lại Chính phương pháp phẫu thuật áp dụng cho trường hợp miệng niệu đạo thấp có cong dương vật nặng nên cân nhắc để đừng làm cho dương vật bệnh nhân ngắn dù ngắn Alchiede Simonato khuyến cáo Nhìn chung ghi nhận nghiên cứu chúng tơi giống tác giả nước ngồi 4.1.3.3 Độ cong dương vật Do thân dương vật phát triển theo tuổi mà thể hang dương vật phát triển không tương xứng với nhau, độ cong dương vật nhiều tuổi lớn Mặt khác mức độ cong dương vật thay đổi theo lứa tuổi phát triển, nhóm có độ cong trung bình 57,50, nhóm 71,540, nhóm 85,710 Sự thay đổi theo hướng tăng lên theo tuổi, theo Devin C J Horton C E cong dương vật nặng thiểu sản thể hang vùng bụng dương vật Điều giải thích dương vật có xu hướng phát triển cong nặng em bé tuổi lớn Lindgren B.W, E Reda nhận thấy số 29 bệnh nhân dùng mảnh ghép bì có dương vật cong 300 sau làm tạo cương dương vật Cheng EY, Kropp BP, Pope JC ghi nhận, số 15 bệnh nhân dùng mảnh ghép chất liệu sinh học có độ cong dương vật 400 Adam C Weiser Israel Franco có bệnh nhi dùng mảnh ghép chất liệu sinh học Surgisis Cook Biotech, sau cắt sàn niệu đạo dương vật cong 400 Rithchey ML Ribbeck M, Yutaro Hayasihi Yoshiyuki Kojima sử dụng mảnh ghép mảnh tinh mạc ghi nhận độ cong 400 sau làm tạo cương dương vật Để tăng chiều dài dương vật tối đa John Pope chọn mốc 15-200 cho việc mở rộng bao trắng Snodgrass cho cong dương vật bất cân xứng bao trắng mặt bụng lưng, cần thiết phải mở rộng bao trắng Snodgrass chọn mốc 300 sau tạo cương dương vật Nhìn chung để áp dụng kỹ thuật mở rộng bao trắng để điều trị cong dương vật nặng với mảnh ghép tự do, tác giả có định 20 dương vật cong 300, ngoại trừ John Pope triệt để với định cong 150, chọn mốc 300 theo Bruce W Lindgren E.F Reda để định cho việc mở rộng bao trắng với mảnh ghép bì, đặc biệt trường hợp dương vật ngắn 4.2 QUY TRÌNH PHẪU THUẬT 4.2.1 Liên quan độ cong DV nhóm tuổi trước sau cắt sàn niệu đạo Độ cong trung bình nhóm trước cắt sàn niệu đạo 58,120 sau cắt sàn niệu đạo 39,380 Độ cong trung bình nhóm trước cắt sàn niệu đạo 71,540 sau cắt sàn niệu đạo 50,770 Độ cong trung bình nhóm trước cắt sàn niệu đạo 85,710 sau cắt sàn niệu đạo 70,700 Độ cong dương vật nhóm nhỏ nhiều so với nhóm trước sau phẫu thuật Do tuổi lớn thân dương vật phát triển thể hang vùng bụng dương vật loạn sản phát triển, thân dương vật cong nhiều Trong điều trị miệng niệu đạo thấp, số tác giả có quan điểm bảo vệ sàn niệu đạo giữ lại sàn niệu đạo đảm bảo kết lâu dài cho phẫu thuật Tuy nhiên, theo John Pope trước tiên hết, dương vật thẳng cách thẩm mỹ nên mục tiêu phẫu thuật Vì việc cắt sàn niệu đạo để đặt mảnh ghép hầu giúp cho dương vật dài thẳng chấp nhận để đạt mục tiêu Trong nghiên cứu chọn mốc dương vật cong 30 độ cho định mở rộng bao trắng với mảnh ghép bì Như nêu nhóm tuổi 1-3 tuổi chúng tơi nhận thấy độ cong trung bình dương vật nhóm 4-6 7-14 tuổi 4.2.2 Liên quan chiều dài DV trước sau phẫu thuật Sau bóc tách da thân dương vật khỏi dương vật đồng thời bóc tách mô loạn sản dọc bên máng niệu đạo, dương vật cong nhiều sàn niệu đạo cắt ngang, thể xốp loạn sản bụng dương vật cắt bỏ Do bao trắng cắt từ vị trí đến dương vật dài đáng kể Để tăng chiều dài tới mức tối đa Castellan Miguel rạch bao trắng nửa chu vi thân dương vật 21 Do bất cân xứng bao trắng vùng bụng vùng lưng thân dương vật, nghĩa chiều dài bao trắng vùng bụng ngắn vùng lưng, động tác cắt ngang bao trắng vùng bụng để tăng thêm chiều dài với mảnh ghép, dương vật dài thêm đáng kể Can thiệp vào bụng dương vật theo nguyên tắc "làm dài bên ngắn khơng làm ngắn bên dài", chiều dài thân dương vật tương đối dài thêm Theo ghi nhận chúng tơi chiều dài trung bình sau phẫu thuật nhóm 3,7 cm, nhóm 5,6 cm, nhóm 6,54 cm Chiều dài trung bình dương vật trước phẫu thuật 3,09 ± 0,87 cm Chiều dài trung bình dương vật sau phẫu thuật 4,7 ± 1,19 cm Tỷ lệ tăng chiều dài dương vật trung bình 51,33% Về sử dụng mảnh ghép bì, Hesham Badawy chọn vùng bẹn số 16 bệnh nhân, kích thước trung bình mảnh ghép 3x2cm, nhiên diện tích mảnh ghép có kích thước lớn 20-30% vị trí khuyết bao trắng Trước khâu mảnh ghép Hesham Badawy khâu mép cân dartos bên lên để tránh tổn thương thần kinh lưng dương vật James M Elmore sử dụng mảnh ghép nhân tạo điều trị tật cong dương vật nặng, với kích thước mảnh ghép lớp có diện tích lớn 20% để phòng ngừa co rút mảnh ghép Horton C E lấy mảnh ghép vùng bẹn diện tích mảnh ghép trung bình 3x2 cm 24 trường hợp Tác giả cho sau ghép mảnh ghép bì thời gian hậu phẫu quan trọng, khoảng 48-72 sau phẫu thuật để thiết lập nên vịng tuần hồn Đây thời điểm quan trọng gắn kết mảnh ghép thâm nhập mảnh ghép để hịa nhập vào mơ thể Vì thời gian ngày đầu bệnh nhi nằm nghỉ ngơi giường tránh vận động mạnh giới hạn vận động ngày để ngừa mảnh ghép xê dịch khỏi vị trí ghép Nhận thấy diện tích mảnh ghép tăng theo nhóm tuổi, việc lấy mảnh ghép làm theo tác giả E Reda trực tiếp hướng dẫn lấy diện tích giống diện tích chỗ khuyết bao trắng, Hendren W Hardy khuyên sau khâu mảnh ghép vị trí dư thừa khâu vài mũi khâu xếp nếp lên mảnh ghép bì 22 Chúng tơi khơng lấy mảnh ghép dư vị trí khuyết bao trắng, quan sát thấy sau may mảnh ghép vào bao trắng mở dây ga rô dương vật, máu thể hang đầy căng phồng mảnh ghép Trong hàng loạt trường hợp không thấy vấn đề trở ngại việc lấy mảnh ghép bì diện tích chỗ khuyết bao trắng Trong khoảng thời gian 48-72 đầu khuyến cáo với cha mẹ em bé vấn đề dinh dưỡng ăn uống có chất xơ rau tránh táo bón, nghỉ ngơi giường Do không ghi nhận vấn đề bất thường mảnh ghép Trong nghiên cứu ghi nhận diện tích mảnh ghép sau: Diện tích mảnh ghép trung bình nhóm 1,5cm2, diện tích mảnh ghép trung bình nhóm 2,45cm2, diện tích mảnh ghép trung bình nhóm 3,3cm2 Diện tích trung bình mảnh ghép nghiên cứu 2,072cm2, diện tích có nhỏ nghiên cứu tác giả 4.2.5 Ưu điểm phương pháp mảnh ghép bì: Mảnh ghép bì (dermal graft): Về mặt mơ học mảnh ghép bì gần giống với bao trắng dương vật, mô tăng sinh sợi chiếm ưu với 90% chất gắn kết ngoại bào với collagen 10% elastine, nhiều sợi mô liên kết, dai đàn hồi Do có đặc tính nên mảnh ghép bì nhà niệu khoa áp dụng phẫu thuật niệu dục Ưu điểm phương pháp mở rộng bao trắng với mảnh ghép bì: + Khơng làm ngắn dương vật + Kỹ thuật lấy mảnh ghép bì khơng q khó khăn + Khơng địi hỏi trang thiết bị kỹ thuật tinh vi + Mơ ghép thể + Vị trí lấy mảnh ghép dễ dàng: bẹn hay hạ vị + Do lấy da ghép vùng bẹn nên đạt yếu tố thẩm mỹ, không để lại sẹo xấu phơi bày + Theo dõi lâu dài khơng có biến chứng liên quan đến mảnh ghép bì Nhược điểm phương pháp dùng mảnh ghép bì: tốn nhiều thời gian cho việc lấy mảnh ghép 23 Đây nhược điểm phương pháp dùng mảnh ghép bì, mà nhiều tác giả khác sử dụng mảnh ghép sinh học để thay mảnh bì việc ghép mở rộng bao trắng 4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 4.3.1.2 Kết phẫu thuật Dương vật thẳng trục 44 trường hợp, đánh giá qua tái khám hỏi qua thân nhân bệnh nhi Da bụng dương vật mềm nại không co rút Dương vật không xoay Sẹo vùng bẹn lấy da ghép lành tốt Hendren W Hardy M Keating ghi nhận 28 trường hợp điều trị với mảnh ghép bì thời gian 1979 – 1987 không ghi nhận cong tái phát hay biến chứng liên quan đến mảnh ghép mọc lơng hay hình thành nang bì Ghi nhận Lindgren BW E Reda báo cáo năm 1998 số 38 bệnh nhân điều trị, 29 trường hợp sử dụng với mảnh ghép bì, trường hợp cịn lại sau dùng mảnh ghép bì, dương vật cịn cong nhẹ nên khâu thêm bao trắng vùng lưng Để góp phần tăng tỷ lệ thành cơng phẫu thuật dương vật thẳng, sàn niệu đạo mềm mại… chúng tơi có ý số động tác phẫu thuật chăm sóc sau phẫu thuật: - Tiến hành phẫu thuật bóc tách nhẹ nhàng, tránh làm bầm dập mơ - Cầm máu kỹ sau phẫu tích mơ xốp loạn sản dọc hai bên niệu đạo - Sau tháo ga rơ vị trí đường khâu mảnh ghép có rỉ máu, khâu tăng cường mũi rời Vicryl 7.0 - Khi chuyển vạt da tạo sàn niệu đạo bụng dương vật nên xén mép sắc gọn, khâu kiểu da với Vicryl 7.0 - Những trường hợp phẫu tích rộng niệu đạo vùng bìu cắt mô xơ loạn sản rộng, đặt thêm lam cao su dẫn lưu bìu - Tránh biến chứng hậu phẫu nhiễm trùng chảy máu tụ máu - Nên làm ướt băng với nước muối sinh lý trước thay băng, tháo băng nhẹ nhàng tránh làm bong tróc đường khâu Nghiên cứu chúng tơi thời gian theo dõi trung bình tháng đến năm 24 Nhìn chung kết phẫu thuật hình dáng trục dương vật sau phẫu thuật mở rộng bao trắng với mảnh ghép bì, kết chúng tơi khơng khác với kết nước 4.3.2 Kết phẫu thuật tạo hình niệu đạo (thì 2) Trong số 44 trường hợp tạo hình niệu đạo sau tháng phẫu thuật lần đầu, áp dụng kỹ thuật Thiersch-Duplay cho tất trường hợp Để tăng cường độ bền vững niệu đạo tân tạo chúng tơi bóc tách rộng bên da thân dương vật tạo vạt cân dartos để che phủ lên niệu đạo tân tạo, vừa có tác dụng làm giảm tỷ lệ rị niệu đạo bền vững thêm niệu đạo vốn khơng xốp che chở Castellan Miguel củng có trường hợp che phủ niệu đạo với mảnh tinh mạc, Lê Tấn Sơn cộng nghiên cứu 47 trường hợp phẫu thuật miệng niệu đạo thấp thể nặng có 28 trường hợp che phủ niệu đạo với cân dartos mảnh tinh mạc Trong nghiên cứu tất niệu đạo che phủ với cân dartos, 36 trường hợp từ thân dương vật từ bìu Lê Tấn Sơn với 28 trường hợp số 47 trường hợp dẫn lưu lam cao su hay cổ găng tay phẫu thuật từ vùng bìu Trong nghiên cứu 17/44 trường hợp dẫn lưu lam cao su chiếm tỷ lệ 38,6% Thông niệu đạo rút sau - 10 ngày, miệng niệu đạo miệng niệu đạo thấp thường gốc dương vật hay bìu Kết tạo hình niệu đạo, tỷ lệ biến chứng 18% đó: - Rị niệu đạo 4/44 trường hợp chiếm tỷ lệ 9% - Tụt miệng niệu đạo 2/44 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,5% - Hẹp miệng niệu đạo 2/44 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,5% Trong số trường hợp hẹp miệng niệu đạo xử trí nong niệu đạo phịng tiểu phẫu với nong niệu đạo gel Lidocain lần Sau bệnh nhi tiểu tốt khơng biểu hẹp Charles Horton số 24 trường hợp có ca rò niệu đạo ca hẹp miệng niệu đạo, tỷ lệ biến chứng 16,6% 25 Kết điều trị tạo hình niệu đạo nghiên cứu khơng khác với tác giả nước ngồi nhiều 4.3.3 Phẫu thuật chuyển vị dương vật bìu: Trong trưởng hợp phẫu thuật theo kỹ thuật khuy áo theo kỹ thuật Mark Franco Edward Reda sau tạo hình niệu đạo Chúng tơi chọn kỹ thuật khuy áo tính thẩm mỹ hiệu Chỉ có đường sẹo che dấu gốc dương vật bìu, phẫu thuật sửa chữa tật chuyển vị thực sau sau chất liệu mô da niêm mạc ưu tiên cho niệu đạo tân tạo KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 44 trường hợp điều trị miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật nặng với mảnh ghép bì khoa Ngoại Bệnh Viện Nhi Đồng từ tháng năm 2011 đến tháng 10 năm 2014, kết ghi nhận sau: Đặc điểm nhóm bệnh nghiên cứu + Độ tuổi phẫu thuật trung bình nghiên cứu 4,57 ± 3,372 + Vị trí miệng niệu đạo hay gặp thể thể sau, thể sau chiếm tỷ lệ 65,9% so với thể 34,1% + Độ cong dương vật tăng theo nhóm tuổi, nhóm có độ cong trung bình 58,120, nhóm có độ cong trung bình 71,540, nhóm có độ cong trung bình 85,710 + Do cong dương vật nặng nên chiều dài dương vật tương đối ngắn Nhóm có chiều dài trung bình 2,37 cm, nhóm 2: 3,68 cm, nhóm 3: 4,48 cm Ứng dụng quy trình phẫu thuật điều trị miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật nặng mãnh ghép bì, đánh giá ưu nhược điểm mảnh ghép bì Dị tật miệng niệu đạo đóng thấp thể cong dương vật nặng điều trị theo phẫu thuật Thì sửa tật cong với mảnh ghép bì, tạo hình niệu đạo sau tháng Nếu có tật chuyển vị dương vật bìu phối hợp, phẫu thuật sau – tháng theo kỹ thuật khuy áo 26 Có ưu điểm phương pháp mở rộng bao trắng với mảnh ghép bì là: + Mảnh ghép bì chất liệu thích hợp dùng để ghép vào bao trắng: tiếp tục phát triển bé lớn lên khơng làm cong dương vật tái phát sau + Kỹ thuật mở rộng bao trắng vùng bụng dương vật giúp cho dương vật dài thẳng Tuy thời gian phẫu thuật có dài phương pháp khác lấy mảnh ghép Kết phẫu thuật: Áp dụng kỹ thuật mở rộng bao trắng với mảnh ghép bì điều trị 44 trường hợp miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật nặng có tỷ lệ thành cơng cao, dương vật thẳng, tăng chiều dài dương vật trung bình 51.33%, Tỷ lệ biến chứng 18% sau tạo hình niệu đạo đó: rị niệu đạo 4,5%, tụt miệng niệu đạo 4.5%, hẹp miệng niệu đạo 4.5%, không cong dương vật tái phát KIẾN NGHỊ Từ thực tiễn nghiên cứu nhận thấy: Cập nhật kiến thức phổ biến rộng rãi bệnh lý miệng niệu đạo thấp cho Bác sĩ chuyên khoa Nhi nhằm tư vấn vấn đề điều trị, thời điểm phẫu thuật để tránh tác động ảnh hưởng đến tâm lý trẻ em sau Trong cong dương vật thể nặng có nhiều phương pháp điều trị khác nhau, nhiên với kỹ thuật mở rộng bao trắng với mảnh ghép bì có nhiều lợi ích mang lại khơng làm ngắn dương vật hay cong tái phát… Tuy nên có thêm nghiên cứu mảnh ghép tinh mạc mảnh ghép sinh học để so sánh đánh giá kết Thống phác đồ điều trị chung cho dị tật miệng niệu đạo thấp 27 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ CƠNG BỐ Lê Thanh Hùng, Lê Cơng Thắng, Lê Tấn Sơn, Vũ Lê Chuyên (2015), “Ưu điểm mảnh ghép bì điều trị miệng niệu đạo thấp có cong dương vật nặng”, Tạp chí Y Học Thực Hành, 2(952), tr 106109 Lê Thanh Hùng, Lê Công Thắng, Lê Tấn Sơn, Vũ Lê Chuyên (2015), “Điều trị dị tật cong dương vật nặng miệng niệu đạo thấp mảnh ghép bì”, Tạp chí Y Học Thực Hành, 3(953), tr 36-38 Lê Thanh Hùng, Lê Công Thắng, Lê Tấn Sơn, Vũ Lê Chuyên (2016), “Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình niệu đạo điều trị miệng niệu đạo thấp có cong dương vật nặng” , Tạp chí Y Học Thực Hành, 6(1014), tr 112-114