ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG BHYT TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 3

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÙNG VƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH *** SV: HỒNG THÁI PHONG ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG BHYT TẠI BỆNH VIỆN QUẬN KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC Chuyên ngành: QUẢN TRỊ BỆNH VIỆN GVHD: BS-CKII NGUYỄN VĂN NGỌT TP HỒ CHÍ MINH, THÁNG 7/2009 Bộ Giáo Dục Và Đào Tạo CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ĐẠI HỌC HÙNG VƯƠNG TP HCM Độc lập - Tự - Hạnh phúc KHOA QUẢN TRỊ BỆNH VIỆN NHIỆM VỤ KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Họ tên: HỒNG THÁI PHONG Ngành: Quản Trị Kinh Doanh Lớp: 05QB Chuyên ngành: Quản Trị Bệnh Viện Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN QUẬN Mục tiêu, nội dung KLTN: Đề tài nghiên cứu với mục tiêu làm rõ cần thiết, chất, vai trò Bảo hiểm y tế, tìm hiểu phân tích tình hình thực Bảo hiểm y tế bệnh viện, đánh giá thực trạng thực Bảo hiểm y tế bệnh viện thời gian qua cuối rút giải pháp, đề xuất nhằm hoàn thiện sách Bảo hiểm y tế Ngày nhận đề tài KLTN: Họ tên giảng viên hướng dẫn: Họ tên giảng viên phản biện: BSCKII Nguyễn Văn Ngọt Ngày hoàn thành KLTN Ngày hoàn tất phản biện 05/08/2009 …………………… (Ký ghi rõ họ tên) (Ký ghi rõ họ tên ) Nội dung yêu cầu KLTN Khoa thông qua Ngày tháng năm 2009 Trưởng khoa SVTH: Hồng Thái Phong-05QB Niên Khóa 2005-2009 Luận Văn Tốt Nghiệp Trang v GVHD: BSCKII Nguyễn Văn Ngọt LỜI CẢM ƠN Là sinh viên năm cuối ngành Quản trị bệnh viện mái trường Đại Học Hùng Vương Thành Phố Hồ Chí Minh, em cảm thấy may mắn học Trường Môi trường thật tốt, giảng viên nhiệt tình, đặc biệt tạo điều kiện cho em gặp gỡ doanh nghiệp, nhà quản trị bệnh viện nhiều kinh nghiệm công tác điều hành, quản lý với buổi chuyên đề hội thảo ngắn để trao đổi nghề nghiệp định hướng tương lai Em cảm thấy an tâm hội nghề nghiệp sau Em thật biết ơn Quý Nhà trường thời gian vừa qua, Nhà trường tạo cho em nôi tri thức đạo đức vững vàng để làm hành trang bước vào sống Em tự tin nói lĩnh hội kiến thức cách trọn vẹn mái trường thân yêu Em Cám ơn thầy Nguyễn Văn Ngọt đồng hành em suốt trình thực đề tài nghiên cứu hướng dẫn em hoàn thành khóa luận Em Xin chân thành Cám ơn Bệnh viện Quận tạo điều kiện cho em có môi trường Bệnh viện thực tập, tìm hiểu kiến thức phục vụ cho trình làm khóa luận Em Xin gởi lời Cám ơn đến Anh chị khoa phòng Bệnh viện hướng dẫn, cung cấp cho em thông tin, số liệu liên quan đến đề tài em thực thời gian qua Lời cuối Con muốn nói lời Cám ơn đến ba mẹ Ba mẹ làm chỗ dựa vững giành đời nuôi dạy nên người, có điều kiện học tập Con hứa làm ba mẹ hãnh diện con! Ba mẹ ơi! Con yêu ba mẹ nhiều SVTH: Hồng Thái Phong-05QB Luận Văn Tốt Nghiệp Trang vi Niên Khóa 2005-2009 GVHD: BSCKII Nguyễn Văn Ngọt BẢNG DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮC BHYT: Bảo hiểm y tế BHXH: Bảo hiểm xã hội BH: Bảo hiểm BN: Bệnh nhân HSSV: Học sinh sinh viên HCSN: Hành nghiệp BS: Bác sĩ BV: Bệnh viện CB CNV: Cán công nhân viên ĐH-CĐ: Đại học-Cao đẳng CĐHA: Chẩn đoán hình ảnh KCB: Khám chữa bệnh LBQ: Lương bình quân TPHCM: Thành phố Hồ Chí Minh XHCN: Xã Hội Chủ Nghĩa K: Khoa P: Phòng CP: Chính phủ BYT: Bộ Y tế BTC CBCP: Ban tổ chức- Cán phủ BLĐTB&XH: Bộ lao động&Xã hội TTLB: Thông tư liên SVTH: Hồng Thái Phong-05QB Luận Văn Tốt Nghiệp Niên Khóa 2005-2009 Trang vii GVHD: BSCKII Nguyễn Văn Ngọt DANH SÁCH CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 1.1: Mức đóng bảo hiểm y tế học sinh-sinh viên Bảng 1.2: Kết sau năm thực Bảo hiểm y tế theo Nghị định 58/CP Sơ đồ 1.3:Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 Sơ đồ 1.4: Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP S đ : Sơ đ m ô h ì n h t ổ c h ứ c c q u a n B ả o h i ể m x ã h ộ i V i ệ t N a m Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tổ chức bệnh viện Quận Sơ đồ 3.1: Quy trình KCB BHYT bệnh viện Quận Bảng 3.2: Số bệnh nhân đến khám chữa bệnh (ngoại trú) bệnh viện Quận từ năm 2005 đến năm 2008 Biểu đồ 3.3: Số BN KCB (ngoại trú) năm 2005 đến năm 2008 Biểu đồ 3.4: Số BN KCB (ngoại trú) năm 2005 Biểu đồ 3.5: Số BN KCB (ngoại trú) năm 2006 Biểu đồ 3.6: Số BN KCB (ngoại trú) năm 2007 Biểu đồ 3.7: Số BN KCB (ngoại trú) năm 2008 Biểu đồ 4.1: Đối tượng tham gia KCB BHYT bắt buộc Biểu đồ 4.2: Đối tượng tham gia KCB BHYT tự nguyện Biểu đồ 4.3: Tỷ lệ BN KCB (ngoại trú) từ năm 2005 đến năm 2008 SVTH: Hồng Thái Phong-05QB Luận Văn Tốt Nghiệp Niên Khóa 2005-2009 Trang viii GVHD: BSCKII Nguyễn Văn Ngọt MỤC LỤC Nhận xét giáo viên hướng dẫn i Nhận xét giáo viên phản biện ii Nhận xét đơn vị làm khóa luận iii Nhiệm vụ khóa luận tốt nghiệp iv Lời cảm ơn v Danh mục từ viết tắt vi Danh sách bảng biểu, đồ thị vii MỤC LỤC viii PHẦN I: MỞ ĐẦU Lý chọn đề tài Mục tiêu nghiên cứu Phạm vi nghiên cứu Phương pháp thực Ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài Kết cấu đề tài PHẦN II: NỘI DUNG CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 KHÁI NIỆM, TÍNH CHẤT VÀ SỰ CẦN THIẾT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Tính chất 1.1.3 Sự cần thiết 1.2 VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ 1.2.1 Phục vụ xã hội 1.2.2 Bảo vệ sức khỏe cộng đồng SVTH: Hồng Thái Phong-05QB Luận Văn Tốt Nghiệp Niên Khóa 2005-2009 Trang ix GVHD: BSCKII Nguyễn Văn Ngọt 1.2.3 Góp phần thực sách an sinh 1.2.4 Góp phần thực chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế 1.2.5 Điều tiết thu nhập 1.2.6 BHYT nguồn cung cấp tài ổn định cho sở y tế 1.2.7 Vai trò Nhà nước quản lý Bảo hiểm y tế 1.3 CÁC LOẠI HÌNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.3.1 BHYT bắt buộc 10 1.3.2 BHYT tự nguyện 12 1.4 MỨC PHÍ VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ 1.4.1 Mức phí bảo hiểm y tế 13 1.4.2 Phương thức đóng bảo hiểm y tế 15 1.5 QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 16 1.6 QUỸ VÀ CƠ CHẾ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ 1.6.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT 17 1.6.1.1 Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế bắt buộc 17 1.6.1.2 Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện 18 1.6.2 Cơ chế quản lý quỹ BHYT 19 1.6.2.1 Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc 19 1.6.2.2 Đối với bảo hiểm y tế tự nguyện 19 1.7 CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THANH TOÁN PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT 21 1.8 QUYỀN LỢI VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN THAM GIA BHYT 1.8.1 Đối với người có thẻ BHYT 23 1.8.1.1 Trách nhiệm 23 1.8.1.2 Quyền lợi 23 SVTH: Hồng Thái Phong-05QB Luận Văn Tốt Nghiệp Trang x Niên Khóa 2005-2009 GVHD: BSCKII Nguyễn Văn Ngọt 1.8.2 Đối với quan, đơn vị người sử dụng lao động 24 1.8.2.1 Trách nhiệm 24 1.8.2.2 Quyền lợi 24 1.8.3 Đối với quan BHYT 24 1.8.3.1 Trách nhiệm 24 1.8.3.2 Quyền lợi 25 1.8.4 Đối với sở khám, chữa bệnh 25 1.8.4.1 Trách nhiệm 25 1.8.4.2 Quyền lợi 26 1.9 MÔ HÌNH TỔ CHỨC, SỰ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BHYT 3.1 Sự đời phát triển bảo hiểm y tế 26 3.2 Mô hình tổ chức bảo hiểm y tế 30 1.10 SỰ KHÁC BIỆT BHYT, BHXH 36 1.10.1 Bảo hiểm xã hội 38 1.10.2 Bảo hiểm y tế 38 CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIỆN QUẬN 2.1 Sự hình thành phát triển bệnh viện 39 2.2 Chức năng, nhiệm vụ bệnh viện 40 2.2.1 Cấp cứu – Khám bệnh - Chữa bệnh 40 2.2.2 Đào tạo cán Y tế 41 2.2.3 Chỉ đạo tuyến chuyên môn 41 2.2.4 Phòng bệnh 41 2.2.5 Quản lý kinh tế phòng khám 41 2.3 Sơ đồ tổ chức phòng khám 42 2.4 Cơ sở hạ tầng 43 2.5 Trang thiết bị 43 SVTH: Hồng Thái Phong-05QB Luận Văn Tốt Nghiệp Trang xi Niên Khóa 2005-2009 GVHD: BSCKII Nguyễn Văn Ngọt 2.6 Kết đạt 43 CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG BHYT TẠI BỆNH VIỆN QUẬN Cơ sở pháp lý BHYT 45 Đánh giá thực trạng triển khai BHYT 47 Thực trạng tình hình thu BHYT 49 Quy trình KCB BHYT bệnh viện 50 Tình hình thực KCB BHYT 53 CHƯƠNG 4: ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ BHYT TẠI BỆNH VIỆN QUẬN Đánh giá chung 57 1.1 Bệnh viện Quận 57 1.2 Đối tượng tham gia 58 1.3 Các kết đạt 61 Những thành tựu, khó khăn, tồn việc thực BHYT 61 Đánh giá bệnh nhân vấn đề KCB BHYT BV 63 CHƯƠNG 5: CÁC GIẢI PHÁP VÀ ĐỀ XUẤT Giải pháp 66 Đề xuất 68 PHẦN III: KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO xii PHỤ LỤC xiii