T T Y TẾ THÁP MƯỜI TRẠM Y TẾ THẠNH LỢI CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự - – Hạnh phúc Thạnh Lợi, ngày……tháng……năm 2011 BIÊN BẢN “ V/v khắc phục Trạm cấp nước không đạt tiêu ” Vào lúc: …………………………………………………………………………… * Địa điểm tại: …………………………………………………………………… Chúng gồm có: 1/ Ông: ……………………………………….Chức vụ: ………………………… 2/ Ông: ……………………………………….Chức vụ: ………………………… 3/ Ông: ……………………………………….Chức vụ: ………………………… 4/ Ông: ……………………………………….Chức vụ: ………………………… 5/ Ông: ……………………………………….Chức vụ:………………………… Đã tiến hành lập biên khắc phục Trạm cấp thoát nước không đạt tiêu với Ông ( Bà ):……………………………………………………………………………… - Nghề nghiệp:………………………………………………………………………… - Hiện cư ngụ tại:……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… - Kết xét nghiệm: + Lý hoá:……………………………………………………………………………… + Vi sinh:……………………………………………………………………………… * Nội dung khắc phục:………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… * Đề nghị:……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Biên thành lập thành 02 bản, bên giữ 01 đọc lại cho sở kiểm tra nghe, công nhận điều ghi đúng, cam kết thực kiến nghị thời gian…… ngày, kể từ ngày hôm nay, tái phạm chịu xử lý theo Luật bảo vệ sức khoẻ nhân dân CƠ SỞ ĐƯỢC KIỂM TRA TRẠM Y TẾ TM ĐOÀN KIỂM TRA