SINH LÝ BỆNH MÁU VÀ TẠO MÁU

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SINH LÝ BỆNH MÁU VÀ TẠO MÁU Biên soạn: Đỗ Hoàng Dung MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Sinh lý bệnh máu tạo máu”, người học nắm vấn đề sau đây:  Đại cương: - Rối loạn khối lượng máu tuần hoàn - Thay đổi bệnh lý khối lượng máu - Thay đổi sinh lý khối lượng máu - Sinh lý bệnh máu - Rối loạn tạo hồng cầu - Sinh lý bệnh thiếu máu  Nguyên nhân thiếu máu  Cơ chế thích nghi bù đắp thiếu máu  Thay đổi bệnh lý bạch cầu  Thay đổi bệnh lý tiểu cầu rối loạn cân đông máu BÀI 1: ĐẠI CƢƠNG Cơ thể người ta máy hoàn chỉnh có hệ thần kinh biệt hoá cao, lại có tổ chức đặc biệt máu để đảm bảo sinh tồn thể Nhiệm vụ tổ chức máu nhiều phức tạp, xếp thành ba chức chính:  Máu giữ vai trò vận chuyển oxy đào thải khí cacbonic nhờ huyết cầu tố hồng cầu Ngoài luân chuyển nội tiết tố, chất nuôi dưỡng tế bào chuyển chất cặn bã, sản phẩm chuyển hoa, chất độc… đến phận tiết đào thải  Máu có nhiệm vụ bảo đảm định nội môi nhờ thành phần máu: protein, chất điện giải, pH máu… nên có trao đổi đặn máu tổ chức để tế bào sống phát triển  Máu có nhiệm vụ bảo vệ thể chống bệnh tật nhờ chức phận thực bào, miễn dịch, chống độc bạch cầu vai trò tiểu cầu trì cân đông máu Như vậy, máu chẩy qua tất quan phận, cung cấp oxy chất dinh dưỡng, điều hòa chức sinh lý toàn thể, liên kết phận nên tham vào trạng thái bệnh lý tham gia đấu tranh chống công bệnh tật Cũng vậy, tất trạng thái bệnh lý có biến đổi máu chức tạo máu, nên xét nghiệm máu coi thường qui, việc trước tiên phải làm để giúp cho chuẩn đoán, theo dõi lâm sàng Và bệnh lý máu ảnh hưởng đến chức phận khác toàn thể Sinh lý bệnh hệ thống máu tạo máu gồm nhiều phần: - Rối loạn khối lượng máu tuần hoàn - Rối loạn tạo hồng cầu - Rối loạn tạo bạch cầu - Rối loạn tạo tiểu cầu cân đông máu - Rối loạn thành phần protit huyết tương Các rối loạn phát sinh riêng rẽ, hình thành trình bệnh lý riêng, ảnh hưởng lẫn mà người ta gọi chung bệnh lý quan tạo máu I RỐI LOẠN KHỐI LƢỢNG MÁU TUẦN HOÀN Máu nằm hệ tim mạch có trao đổi máu tổ chức điều kiện bệnh lý khối lượng máu tuần hoàn tương quan hồng cầu huyết tương, thường có biến đổi gây cân sức chứa khối lượng dịch, ta gọi chung rối loạn huyết động học Ở người khỏe mạnh khối lượng máu phụ thuộc vào yếu tố: - Tổng lượng máu thể 6-8% cân toàn thân, khối lượng hồng cầu phải mức bình thường thay đổi từ 36- 48% (hematocrit) - Hệ tim mạch kể kho dự trữ máu (lách gan) Đó sức chứa luôn điều chỉnh để trì khối lượng máu tuần hoàn (bình thường khối lượng máu tuần hoàn chiếm 3/4, dự trữ 1/4, tổng lượng máu) - Sự phân bố máu điều hòa khu vực (tiểu tuần hoàn, tuần hoàn não, tuần hoàn gánh, da thận, gan) II THAY ĐỔI BỆNH LÝ CỦA KHỐI LƢỢNG MÁU Thay đổi theo tuổi Trẻ khối lượng máu nhiều người lớn Người lớn 76,6 ml/cân Trẻ 77,1 ml/cân Trẻ sơ sinh 84,7 ml/ cân (Mollison) Thay đổi tƣ hoạt động Tư đứng giảm, nằm làm tăng khối lượng máu Nằm nghỉ không hoạt động 2-3 tuần liền, khối lượng huyết tương giảm rõ rệt Thay đổi thai nghén Từ tháng thứ 3, khối lượng máu tăng, tháng thứ tăng cao nhất, chủ yếu tăng huyết tương nên phụ nữ có thai khối lượng hồng cầu giảm III THAY ĐỔI SINH LÝ CỦA KHỐI LƢỢNG MÁU Tăng khối lƣợng máu Được chia thành nhiều loại: Tăng song song huyết tương tế bào máu tượng thời sau truyền khối lượng lớn máu sau lao động nặng Tăng khối lượng máu giảm tế bào, tiêu hematocrit giảm phát sinh bị bệnh thận thiểu chức phận lọc; giai đoạn có phù nề (do dịch gian bào vào dòng máu) sau tiêm dung dịch sinh lý dịch thay máu Truyền nhanh cho động vật khối lượng lớn dung dịch sinh lý dẫn tới tử vong rối loạn nghiêm trọng tuần hoàn với ứ máu tiểu tuần hoàn phù phổi cấp Trong số thể thiếu máu, suy mòn trạng thái giảm số lượng hồng cầu mà biến đổi tổng lượng máu khối lượng máu bình thường hematocrit giảm Tăng khối lượng máu, tăng tế bào: gặp bệnh nhân tim, dân sống núi cao, có tính chất thích nghi bù đắp Tăng sản xuất hồng cầu bệnh ác tính hệ tạo máu (bệnh nguyên hồng cầu ác tính) Khối lượng máu tăng gấp đôi khối lượng hồng cầu, hematocrit tăng Trong thực nghiệm động vật xác định tăng khối lượng máu đến 100% không gây biến đổi bệnh lý đáng ý Khi tăng đến 150% phát sinh rối loạn tuần hoàn nghiêm trọng làm căng làm giảm trương lực mạch máu, tính thấm thành mao mạch tăng cường dẫn đến huyết tương vào tổ chức khoảng mạc, máu đông lại trở ngại hoạt động tim Giảm khối lƣợng máu Cũng chia nhiều loại: Giảm song song huyết tương tế bào phát sinh thời máu cấp sốc khối lượng đáng kể máu bị ứ bệnh lý không tham gia vào vòng tuần hoàn, tiêu hematocrit không thay đổi Giảm tế bào máu, chủ yếu giảm hồng cầu xuất sau máu cấp khối lượng máu khôi phục biện pháp huy động dịch gian bào vào dòng máu, tiêu hematocrit giảm Giảm huyết tương hồng cầu bình thường bị co lại (máu cô), tiêu hematocrit tăng tới 55-60% nữa, phát sinh trường hợp nước, lỏng nhiều lần, nôn dai dẳng, nhiễm nóng, nhiều mồ hôi, bỏng rộng… IV SINH LÝ CỦA BỆNH MẤT MÁU Mất máu tượng sinh lý phổ biến lâm sàng nội, ngoại khoa, đặc biệt ngoại khoa thời chiến Trong thực tế, máu thường gặp phối hợp với chấn thương, vết thương huyết quản Khó đánh giá mức chảy máu màng phổi, ổ bụng, gian bào, xương… Cơ xương có nhiều mạch máu người trẻ nở nang: gẫy xương đùi đơn lít máu; gẫy xương nhiều mảnh có nhiều bị hủy hoại tới lít máu.Trong phẫu thuật, máu có vai trò quan trọng : thủ thuật thân xương đùi, đóng đinh, ghép xương… tới 1,5-2 lít máu Chẩy máu nội khoa gặp thủng dầy, hang lao, bong rau thai sớm… gây nhiều máu Diễn biến sau máu Khi máu thể phát sinh nhiều rối loạn, mức độ nặng nhẹ phụ thuộc vào ba yếu tố: 1.1 Khối lượng máu Mất máu ít, 10% tổng lượng máu thường không gây hậu nghiêm trọng (người cho máu) Mất máu từ 20% tổng lượng máu trở nên hậu thường phải lưu ý Thống kê chiến tranh Triều tiên 186 thương binh có 152 trường hợp máu 20% bị sốc (81,7%) Nói chung với người khỏe mạnh, lần từ 1/4 đến 1/3 khối lượng máu đáng lo ngại cho đời sống huyết áp động mạch giảm thấp gây thiếu oxy nghiêm trọng từ từ nhiều ngày khối lượng máu lại không nguy hiểm chế thích ứng bù đắp thể phát huy tác dụng 1.2 Tốc độ máu chảy Tốc độ máu chảy nhanh hay chậm, gây máu nhiều hay phụ thuộc vào vị trí máu tĩnh mạch hay động mạch, huyết quản lớn hay nhỏ: Chảy máu động mạch, động mạch lớn máu chảy thành tia mạnh nên thường nguy hiểm máu tĩnh mạch (chảy từ từ, nhỏ giọt) Chảy máu nhiều thời gian ngắn gây giảm huyết áp đột ngột tác động nên thụ cảm áp lực thành mạch đồng thời tình trạng máu, thiếu oxy nuôi dưỡng hệ thần kinh quan quan trọng thể (tim, gan, thận, tuyến thượng thận) nguyên nhân gây sốc tử vong trường hợp máu nặng Chảy máu tĩnh mạch nhỡ nhỏ thường không nguy hiểm tổn thương tĩnh mạch lớn tĩnh mạch gần tim quan trọng gây rối loạn đột ngột sức chứa tim, tim đập rỗng gây phản xạ ngừng tim chết có khối lượng máu không lớn (300- 500 ml) 1.3 Tính phản ứng thể Trẻ sơ sinh trẻ tuổi mẫn cảm với máu khả bù đắp hệ tim mạch hệ thần kinh chưa phát huy đầy đủ Tình trạng mẫn cảm với máu tăng thể suy nhược, bị chấn thương nặng, mệt mỏi, đói, lạnh, trạng thai gây mê sâu… có khối lượng máu 10- 15% gây hậu nguy hiểm Cơ chế thích nghi bù đắp máu Khi máu thể động viên chuỗi phản ứng sinh vật phức tạp nhằm bảo vệ thể mức độ định: 2.1 Phản ứng cầm máu: Tổn thương huyết quản gây phản xạ co mạch chỗ, tiểu cầu tụ lại thành nút sinh học bịt kín vết thương, đồng thời có tượng tăng cường yếu tố đông máu, tăng tạo thromboplastin tổ chức, tăng tạo fibrinogen gan yếu tố khác Kết tính đông máu tăng, gấp 3-5 lần bình thường, tượng xuất sau máu kéo dài 5-8h sau, máu ngừng chảy không phát tổn thương mạch máu có biện pháp phòng ngừa vận chuyển thương binh có động tác không nhẹ nhàng, thay đổi tư thế… gây chảy máu thứ phát, sốc dẫn tới tử vong không xử lý kịp thời 2.2 Phản ứng nâng huyết áp (phản xạ tim mạch): Do máu, lượng máu lưu thông giảm, huyết áp động mạch giảm kích thích phản xạ thụ cảm huyết quản vùng xoang dộng mạch cảnh quai động mạch chủ gây tăng co bóp tim, mạch nhanh mạnh hơn, tốc độ máu chảy tăng cường Đồng thời, có tượng tăng tiết adrenalin gây co mạch ngoại vi giãn mạch não, mạch vành Kết tim tăng cường hoạt động, co mạch ngoại vi máu dự trữ phóng vòng tuần hoàn nên huyết áp động mạch nâng lên tạm thời điều hòa tượng cân huyết động lực, đồng thời phân phối lại máu bảo đảm cung cấp cho não tim quan quan trọng để trì sống 2.3 Phản xạ tăng hô hấp: phát sinh kích thích phản xạ trung tâm hô hấp nồng độ O2/máu giảm nồng độ CO2/máu tăng Hô hấp tăng cường, thở nhanh sâu; trình trao đổi khí phân ly HbO2, tăng để tổ chức dễ dàng sử dụng oxy 2.4 Phản ứng bù đắp khối lượng máu: Lưu lượng máu giảm gây tăng tiết ADH aldosteron có tác dụng tăng tái hấp thu nước muối liên bào ống thận làm giảm tiết nước tiểu (thiểu niệu vô niệu) Đồng thời có tượng huy động dịch gian bào vào dòng máu, thực thuận lợi lúc áp lực máu giảm thấp Trên thực tế, lít máu, khối lượng máu khôi phục sau 8-24h, có tới 2-3 ngày sau khôi phục hoàn toàn Vì khôi phục phần dịch nên máu loãng, khối lượng hồng cầu huyết cầu tố giảm, hematocrit giảm, (đó tượng thiếu máu sau máu) 2.5 Phản ứng tăng tạo tế bào máu: Phản ứng xuất muộn 4-5 ngày sau, phát sinh tình trạng thiếu oxy máu kích thích tủy xương tăng tạo tế bào máu có tính chất thích ứng bù đắp, phản ứng tủy xương tốc độ tái tạo tế bào máu phụ thuộc vào tình trạng toàn thân, mức độ máu cung cấp nguyên liệu tạo máu (protit, sắt…) Cơ thể trẻ, khỏe mạnh, máu không nhiều lắm, dinh dưỡng đầy đủ thường hồi phục nhanh Bạch cầu tiểu cầu đời sống ngắn, tái tạo nhanh nên 8- 10 ngày số lượng máu ngoại vi khôi phục, hồng cầu phải tới 30- 50 ngày sau, châm huỵết cầu tố phải sau tháng trở lại mức bình thường Như vậy, máu không nhiều điều trị giải kịp thời, hợp lý phản ứng bù đắp thể ổn định tình trạng toàn thân Nhưng máu nặng bệnh nhân vào điều kiện hoàn toàn không thuận lợi, dẫn tới sốc máu biến cố nguy hại cho đời sống Tổn thương huyết quản Mất máu ↓ Giảm khối lương máu tuần hoàn ↓↓ Giảm huyết áp Giảm Oxy- máu Tim co bóp yếu Thiếu Oxy ↓↓ Kích thích thụ Hưng phấn hệ cảm huyết quản TKTƯ ↓↓ Tăng phản ← Ức chế hệ TKTƯ ứng bù đắp ↓↓ Hồi phục Rối loạn chức Sốc MM phận chế bù → tử vong Sơ đồ bệnh sinh máu Sốc máu (sốc chảy máu) Sốc máu tượng thứ phát xảy sau máu nặng diễn biến sau thời gian hạ huyết áp động mạch, oxy hóa không đầy đủ dẫn tới suy sụp hệ TKTƯ rối loạn nghiêm trọng toàn chức thể, biểu rõ hệ tùân hoàn Mất máu nhanh, mạnh (chảy máu động mạch, tĩnh mạch lớn) nhiều (25- 30% nữa) sốc máu phát sinh có tính chất phổ biến diễn biến nặng 3.1 Các giai đoạn diễn biến sốc máu Sốc máu thường diễn biến theo giai đoạn (La porte, 1965) a) Giai đoạn (ngay sau máu): Giai đoạn phụ thuộc vào mức độ máu trạng thái thể Bệnh nhân thường trạng thái vật vã, kích thích máu nhiều lại mệt lả mặt tái nhợt, chân tay lạnh, ngất thiếu oxy đột ngột não Huyết áp động mạch giảm giảm khối lượng máu tuần hoàn, máu nhiều huyết áp giảm rõ, nhiều gây trụy tim mạch dẫn tới tử vong phản ứng bù đắp không kịp thời phát huy tác dụng 10 Mạch nhanh mạnh phát sinh theo chế phản xạ, máu nhiều khối lượng máu giảm nhiều tim đập yếu loạn nhịp,cơ sở để chuẩn đoán mức độ sốc - Hô hấp tăng cường, thở nhanh sâu Nhịp tần số hô hấp bị rối loạn máu nghiêm trọng b) Giai đoạn (còn gọi giai đoạn tiềm): Giai đoạn phụ thuộc vào khả băng thích ứng thể Có hai khả năng: Nếu chế thích ứng bù đắp thể phát huy tác dụng tình trạng bệnh nhân có xu hướng hồi phục dần: huyết áp động mạch nâng lên, mạch nhanh mạnh hơn, thường không 120 đập/phút; hô hấp sâu hơn, sắc mặt đỡ nhợt nhạt chân tay đợ lạnh, tỉnh táo Nếu điểm diễn biến xấu dần đi, huyết áp không tăng mà tiếp tục giảm; mạch yếu, nhanh loạn nhịp; hô hấp rối loạn thở nhanh- nông chế bù đắp bất lực sốc nhanh chóng chuyển sang giai đoạn nhược c) Giai đoạn sốc nhược: Là giai đoạn suy sụp hệ TKTƯ toàn chức thể, giai đoạn bù khởi phát yếu tố thuận lợi: gây mê sâu, chấn thương, đau đớn, lạnh, thay đổi tư thế, vận chuyển… 3.2 Bệnh sinh sốc máu Mắt xích chủ yếu bệnh sinh máu giảm khối lượng máu tuần hoàn thiếu Oxy máu gây rối loạn nghiêm trọng hệ TKTƯ Các tế bào não bị thiếu oxy nặng từ hưng phấn nhanh chóng chuyển sang trạng thái ức chế sâu sắc gây rối loạn điều hòa chức phận ức chế chế thích ứng bù đắp thể Quan trọng rối loạn hô hấp hành não trung tâm hô hấp bị tổn thương rối loạn hoạt động tim huyết áp động mạch giảm thiếu oxy tim Tình trạng làm suy sụp cung cấp oxy cho tổ chức gây rối loạn chuyển hóa nặng nề Chết máu phát sinh liệt trung tâm hô hấp ngừng tim 11 Do tác dụng catecholamin, hệ thống động mạch bị co thắt, tuần hoàn não vành giãn chế bảo vệ cho trung tâm sống tuần hoàn gan, thận lại bị co nhiều tình trạng kéo dài gây tổn thương nghiêm trọng gan, thận, ruột, thượng thận… nguyên nhân làm cho sốc khó hồi phục Hệ thống tĩnh mạch xẹp, máu, tuần hoàn trở tim giảm ảnh hưởng tới hoạt động tim dẫn đến ngừng tim Hệ thống mao mạch bị giãn nghiêm trọng co rối loạn thắt tiểu mao mạch Máu ứ hệ mao mạch, chủ yếu khu vực nội tạng, gây giảm huyết áp động mạch tạo thành vòng xoáy ốc bệnh lý làm cho sốc nặng thêm Nguyên tắc chủ yếu việc điều trị máu khôi phục tuần hoàn, trả lại khối lượng máu mất, giữ cân huyết áp Trong xử lý, đảm bảo cầm máu tốt nên cho bệnh nhân nằm đầu dốc Điều trị sớm, truyền máu hai giai đoạn đầu để phục hồi cân huyết động lực, phòng sốc ngăn ngừa hậu thiếu oxy gây Điều trị giai đoạn thuận lợi không nên bỏ qua tác dụng điều trị tương đối dễ dàng có hiệu lực, chuỵển sang giai đoạn sốc nhược điều trị khó khăn Sau tái lập cân bằng, tình trạng không chắn thời gian, cần tiếp tục hồi sức theo dõi ngăn ngừa sốc thứ phát, khó không cứu chữa 3.3 Trụy tuần hoàn (trụy tim mạch) Khác với sốc, trạng thái giảm huyết áp đột ngột, dẫn tới tử vong thời gian ngắn Nguyên nhân chảy máu nhiều, nhanh không cầm gây thiếu oxy cấp (apoploxie) quan phận quan trọng Thiếu oxy cấp gây giãn mạch thiếu oxy nuôi dưỡng tế bào thành mạch, mao mạch bị giãn, mao mạch nội tạng làm toàn khối lượng máu ứ gây giảm huyết áp trầm trọng Tình trạng làm giảm khối lượng máu tim, hệ thống tĩnh mạch xẹp nên khả nãng tim chưa bị tổn thất, tuần hoàn máu 12 không thực Thiếu oxy cấp não nên bệnh nhân bất tỉnh chức thích ứng bảo vệ bị ức chế, trung khu quan trọng tuần hoàn, hô hấp bị tổn thương đồng thời thiếu oxy cấp tuyến thượng thận… nguyên nhân dẫn đến tử vong sớm máu cấp nghiêm trọng V RỐI LOẠN TẠO HỒNG CẦU Đại cƣơng Các tế bào máu sản sinh từ quan tạo máu Khi bào thai, từ tuần lễ thứ ba, tế bào máu hình thành từ tổ chức trung diệp, nơi tạo thành máu tế bào nội mạc huyết quản Sau tổ chức gan, lách tham gia vào tạo máu, từ tháng thứ tư thêm tủy xương tạo máu đời tổ chức chấm dứt nhiệm vụ, có tủy xương trở thành quan tạo máu quan trọng người Như người quan tạo máu gồm: Tủy xương, quan tạo máu nơi sản sinh dòng tế bào máu: hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu Lách, hạch bạch huyết chủ yếu tạo dòng bạch cầu lympho Hệ võng nội mô (SRE) chủ yếu tạo dòng bạch cầu mono Vì hệ võng nội mô rải rác nhiều nơitrong thể (tủy xương, gan, lách, hạch…) nên người ta thường phân biệt bạch cầu mono máu, nguồn gốc tủy xương tế bào tổ chức liên kết, đại thực bào xuất nhiều bị viêm nhiễm cục Về nguồn gốc tế bào máu từ trước tới có nhiều lý thuyết giải thích khác Nói chung, thống tế bào máu bắt nguồn từ tế bào gốc đa năng, gọi hemohistioblaste (huyết nguyên tổ chức bào) Từ tế bào cho tế bào gốc chung cho tế bào máu, nguyên bào hay hemocytoblas, tùy theo nhu cầu thể biệt hóa thành tế bào mẹ dòng tế bào: proErythroblas hay tiền nguyên hồng cầu, tế bào mẹ dòng hồng cầu; Myelobalsthay nguyên tủy bào tế bào mẹ dòng bạch cầu hạt; Megacaryoblast tế bào mẹ dòng tiểu cầu; Lymphoblast hay nguyên lympho bào tế bào mẹ 13 dòng bạch cầu lympho; Monoblast hay nguyên mono bào, tế bào mẹ dòng bạch cầu mono… Hồng cầu sản sinh tủy xương, từ tế bào tiền nguyên hồng cầu, qua giai đoạn: ProErythroblast ↓ Erythroblast ↓ Hồng cầu lưới (réticulocyt) ↓ Hồng cầu Các ProErythroblas Erythroblas kiềm hồng cầu non, tế bào lớn, nhân to tròn trặn, lưới nhiễm sắc thanh, nguyên sinh chất bắt màu xanh thấm kiềm tính chứa nhiều ARN, Erythroblast đa sắc tế bào hồng cầu non giai đoạn bắt đầu có tổng hợp hemoglobin nên nguyên sinh chất vừa bắt màu xanh kiềm vừa bắt màu hồng huyết sắc tố Các nguyên hồng cầu nói chung (Erythroblast) hồng cầu non có nhân tủy xương tạo máu, bình thường không máu ngoại vi Hồng cầu lưới hồng cầu gần trưởng thánh nhân mang nhuộm phương pháp nhuộm sống với chất màu xanh sáng Cresyl thấy bề mặt tế bào có hạt nhỏ xếp thành mạng lưới Bình thường hồng cầu lưới tung máu ngoại vi để thay cho hồng cầu già bị hủy, nên có tỷ lệ 0,51.5% vạy hồng cầu lưới tiêu theo dõi tăng sinh dòng hồng cầu Ở người bình thường, số lượng hồng cầu ngoại vi giữ mức tương đối định từ 4- 4,5 triệu 1mm3 máu có cân hai trình sản xuất tiêu hủy hồng cầu Nhờ phương pháp đánh dấu hồng cầu chất đồng vị phóng xạ Cr51 người ta xác định hồng cầu sống trung bình từ 110-120 14 ngày, từ khỏi tủy xương Các hồng cầu già bị hủy nên hàng ngày có hủy huyết sinh lý khoảng 0,83% khối lượng hồng cầu hệ võng nội mô, chủ yếu lách, tủy xương lại sản xuất tung máu ngoại vi ngần hồng cầu để thay Khi cân bị rối loạn phát sinh trạng thái bệnh lý mà người ta thường gọi thiếu máu Quá trình sản xuất hồng cầu 2.1 Chức sản xuất tế bào máu tủy xương: Tủy xương gồm tủy vàng hay tủy mỡ thân xương dài tủy đỏ hay tủy tạo máu chủ yếu tổ chức xốp xương dẹt đầu xương dài Tủy tạo máu gồm hai phần: - Phần đệm mao mạch giây hồ réticulin tạo thành tổ chức xốp làm đệm đỡ cho tế bào - Phần nhu mô gồm tế bào gốc chưa biệt hóa tế bào mẹ, tế bào trung gian dòng hồng cầu, bạch cầu hạt tiểu cầu Ngoài ra, số tế bào liên võng tạo lympho tế bào môno Tất họp thành tổ chức thống nhất, liên quan, tiếp xúc với để đảm đương chức phận tạo máu theo chế điều hòa nhịp nhàng thần kinh nội tiết Tổng số lượng tủy xương người lớn 2600g, tức 4,6% so với cân nặng thể, nửa tủy đỏ tạo máu Thăm dò chức tủy xương phương pháp chọc dò (ponction) xương ức mào xương chậu, đầu xương chày Chất tủy dàn vào lam kính, nhuộm đếm tỉ lệ % tế bào tủy, gọi tủy đồ (myélogramme) Khái quát công thức tủy đồ gồm: Các tế bào dòng bạch cầu 60% Các tế bào dòng hồng cầu 20- 25% Tiểu cầu, bạch cầu lympho, mono, tế bào liên võng … 5- 10% 15 2.2 Đánh giá chức tủy xương qua tủy đồ, người ta thường dựa vào yếu tố: - Tỷ lệ tế bào non, trung gian dòng tế bào máu tăng, chứng tỏ dòng tế bào tăng sinh theo yêu cầu thể Ví dụ: tế bào Erythroblast kiềm, đa sắc, toan…tăng cao trường hợp thiếu máu - Tỷ lệ phân bào dòng tế bào máu: Các tế bào máu nhân lên cách phân chia tế bào Khả phân chia thực tế bào non, chủ yếu tế bào gần trưởng thành có lượng axit nhân cao: Erythroblast đa sắc, toan với dòng hồng cầu; Tủy bào, Hởu tủy bào với dòng bạch cầu hạt… - Tỷ lệ BC/HC, tức tỷ lệ tế bào bạch cầu hồng cầu Bình thường tỷ lệ từ 2-3, bạch cầu đời sống ngắn nên sản xuất phải tăng cường Tỷ lệ giảm tế bào hồng cầu tăng sinh thiếu máu, ngược lại tỷ lệ tăng lên trường hợp nhiễm khẩn, có tăng sinh dòng bạch cầu hạt - Tỷ lệ tế bào non so với tế bào gần trưởng thành tủy xương tăng cường, ví dụ tỷ lệ Erythroblast kiềm tăng cao so với Erythrob-last đa sắc, toan tình trạng thiếu sắt ức chế tổng hợp hemoglobin - Sự xuất tế bào non dòng máu ngoại vi Bình thường tế bào non, nguyên bào tế bào trung gian có quan tạo máu Sự xuất bất thường tế bào máu ngoại vi nói lên khả biệt hóa tế bào tủy xương bị giảm sút ức chế nên có tượng tăng cường mức nguyên bào; tủy xương tràn máu ngoại vi Các tế bào non dòng phân chia, chuyển qua giai đoạn trung gian, trưởng thành đưa vào máu ngoại vi thay cho tế bào già lý bệnh lý bị hủy Thiếu Erythropoietin bệnh viêm thận mãn, tượng cường lách có tác dụng ức chế nên trình trưởng thành hồng cầu để đưa máu ngoại vi thay hồng cầu già, bệnh lý giảm sút gây thiếu máu Trong 16 bệnh thương hàn, độc tố vi khuẩn ức chế trình trưởng thành dòng bạch cầu hạt nên máu ngoại vi có tượng giảm bạch cầu hạt… Quá trình tiêu hủy hồng cầu Hủy hồng cầu sinh lý phá hủy hồng cầu già cuối giai đoạn sống Hồng cầu vỡ giải phóng huyết cầu tố tự Bình thường, huyết cầu tố tự giải phóng có hủy hồng cầu kết hợp với globulin alpha mau haptoglobulin, vạy huết cầu tố hay sắt (Fe) giữ lại thể để sử dụng cho tổng hợp hồng cầu mới; huyết hủy mức bệnh lý làm cho lượng huyết cầu tố tự tăng cao máu vượt khả kết hợp haptoglobulin có huyết cầu tố niệu (Hb tự tăng 150mg%) Huyết cầu tố (hemoglobin) gồm globin hemedo porphyrin Fe2+ tạo thành Thoái biến hemoglobin bắt đầu phá hủy vòng porphyrin, heme tách khỏi globin oxy hóa thành hematin Phần có sắt giải phóng Fe dạng hemosiderin ( Fe3+) dự trữ lách gan để sử dụng tổng hợp hồng cầu Phần sắt tạo thành sắc tố mật, bilirubin kết hợp (hóa hợp), xuống ruột thành Urobilin Stercobilin cuối tiết qua nước tiểu phân Do đó, có hủy hoại nhiều hồng cầu bệnh lý, bilirubin tự tăng cao máu gây vàng da, đồng thời tăng Urobilin nước tiểu tăng Stercobilin phân tiêu phán đoán mức độ hủy huỵết Các hồng cầu bị hủy phân mảnh sau bị thực bào tế bào võng nội mô tủy xương, gan, chủ yếu lách Lách quan tiêu hủy hồng cầu, có nhiều nhiệm vụ liên quan tới hệ thống máu: Dự trữ máu xoang tủy đỏ (pulpes rouges) lách Tạo bạch cầu lympho nơi sản xuất globulin miễn dịch Có tác dụng ức chế tủy xương, đối lập với khả sản xuất tế bào máu khả đưa máu ngoại vi tế bào trưởng thành tủy xương Có chức hủy hồng cầu già hồng cầu bệnh lý cách tăng hoạt tính thực bào tế bào nội mô lách Trong trường hợp bệnh lý, chức phận 17 tăng cường, hủy hồng cầu bình thường bạch cầu tiểu cầu bình thường, chế bệnh sinh, có tác giả cho lách sản sinh chất độc men tiêu hủy (lisolecithin, lysin) kháng thể cố định vào bề mặt hồng cầu, làm đảo lộn cân lý hóa hồng cầu hồng cầu dễ bị vỡ, dễ bị ảnh hưởng tổn thương giới (ứ trệ tuần hoàn, tổn thương thành mạch…) công bệnh lý khác VI SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU Thiếu máu tượng bệnh lý phổ biến phát sinh có rối loạn cân hai trình sản xuất tiêu hủy hồng cầu, hồng cầu bị tiêu hủy mức (mất máu, hủy hồng cầu nguyên nhân bệnh lý), trình sản xuất hồng cầu bị giảm sút, ức chế (thiếu nguyên liệu, nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng ) Biểu thiếu máu giảm số lượng hồng cầu, huyết cầu tố ngoại vi, đồng thời có rối loạn chất lượng hồng cầu Thay đổi hồng cầu chức tạo hồng cầu thiếu máu Khi thiếu máu, hồng cầu thay đổi số lượng mà chất lượng có bíên đổi, tủy xương đáp ứng lại mạnh để bù đắp trường hợp thiếu máu vừa phải, xử trí điều trị hợp lý Thay đổi số lƣợng hồng cầu Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu ngoại vi giảm mức bình thường Giảm nhiều hay phần nói lên mức độ nặng hay nhẹ thiếu máu Trong trường hợp nặng, số lượng hồng cầu giảm 2.000.000 1mm3 Huyết sắc tố giảm song song với hồng cầu, trường hợp nặng giảm 50% so với mức bình thường Thay đổi chất lƣợng hồng cầu Chất lượng hồng cầu bị biến đôỉ yếu tố bệnh lý tác động trực tiếp tên hồng cầu, trình sản xuất bị rối loạn, biểu tiêu: 18 3.1 Thay đổi số nhiễm sắc hồng cầu: Chỉ số nhiễm sắc đậm độ huyết sắc tố hồng cầu, thể giá trị chức hồng cầu nên cổ điển gọi “giá trị hồng cầu” tính theo công thức đơn giản: hemoglobin% CSNS = ————— số đầu HC.2 =1 Giới hạn bình thường số nhiễm sắc 0,9-1,1 Trong bệnh lý, tùy theo thay đổi số nhiễm sắc phân biệt Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu huyết sắc tố giảm tương ứng, trường hợp thiếu máu có hủy hồng cầu vừa phải, không bị thiếu sắt Fe giữ lại sử dụng cho tái tạo hồng cầu Thiếu máu nhược sắc CSNS giảm 0,9 huết sắc tố giảm nhiều so với hồng cầu, gặp bệnh nhân suy nhược thiếu protit, thiếu sắt suy dinh dưỡng, khả tiêu hóa hấp thu kém, khả tổng hợp protit bị rối loạn… Thiếu máu ưu sắc CSNS 1,1 Đây thừa dư huyết cầu tố, số lượng tuyệt đối Hb đơn vị thể tích máu giảm, số lượng Hb hồng cầu có tăng cao bình thường, thể tích hồng cầu tăng Bình thường hồng cầu chứa lương Hb định, tỷ lệ bão hòa Hb hồng cầu 33-34%, nên thể tích hồng cầu tăng thi lượng Hb hồng cầu tăng Thiếu máu ưu sắc gặp bệnh thiếu máu ác tính AddisonBiermer, có hồng cầu bệnh lý mêgelo tỷ lệ cao máu ngoại vi, số lượng hồng cầu giảm thường 1-2 triệu/1mm3 Ví dụ trường hợp thiếu máu với số lượng hồng cầu 1800 000 1mm3, Hb 45%, có số nhiễm sắc (45/18,2= 1,5) thiếu máu ưu sắc Đây cách tính toán đơn giản, chuyên khoa phải dựa vào nhiều yếu tố xác xác định thể tích hồng cầu, độ bão hòa Hb hồng cầu, lượng Hb hồng cầu… 19 3.2 Cỡ khổ không hay tượng đa cỡ (anisocytose) Có thể phân biệt: máu thấy xuất số hồng cầu to bình thường, đường kính 810 micromét hồng cầu gần trưởng thành, hồng cầu lưới vừa tăng sinh thay biểu tốt thiếu máu có phản ứng tăng sinh hồi phục Nếu máu có nhiều hồng cầu nhỏ, đường kính 5-6 3-5 micromét, biểu không tốt hồng cầu già cỗi, mảnh vỡ hồng cầu, hồng cầu bị teo tác dụng yếu tố bệnh lý, hồng cầu sản xuất điều kiện xấu, thiếu nguyên liệu… có hồng cầu khổng lồ Mêgalo, đường kính 10micromét, gặp bệnh thiếu máu ưu sắc Biermer Do đường kính hồng cầu micromét qua kính hiển vi vẽ thành đường biểu diễn Prices - jones có giá trị định chuẩn đoán thiếu máu lâm sàng: đưòng biểu diễn chuyển sang trái máu có nhiều hồng cầu nhỏ, gặp trường hợp thiếu máu nhiễm độc, bệnh vàng da tan máu… Đường biểu diễn chuyển sang phải có nhiều hồng cầu lớn, gặp thiếu máu có hồng cầu Mêgalo… 3.3 Biến đổi hình dạng hay tượng đa dạng (poikilocytose) màng hồng cầu bền vững nên dàn lam kính hồng cầu méo mó không đều, tạo thành hình dạng khác nhau: hình dâu, bán nguyệt, lê, chùy… bệnh lý di truyền gây biến đổi cấu trúc hình dạng hồng câu, hồng cầu hình bia bệnh huyết cầu tố F, hình liềm bệnh huyết cầu tố bệnh lý S 3.4 Biến đổi màu sắc hay tượng loạn sắc (anisochromie) biểu bắt màu khác hồng cầu: Hồng cầu nhẵn hồng cầu không bắt màu thiếu huyết cầu tố, nhược sắc Hồng cầu đa sắc hồng cầu trưởng thành trình chuyển hóa vội vàng nên tính chất kiềm nguyên sinh chất tế bào non, gặp trường hợp máu tan máu cấp tính mức… 20