TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN BỆNH NHÂN CĨ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM MEN GAN

TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN BỆNH NHÂN CĨ THAY ĐỔI XÉT NGHIỆM MEN GAN Bs: Ngơ Thị Thanh Qt Khoa Nội Tiêu hóa - BVTN Tp Hồ Chí Minh, ngày 21.08.2014 MỤC LỤC MỞ BÀI GIỚI THIỆU CÁC XÉT NGHIỆM MEN GAN CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CÁC BẤT THƯỜNG MEN GAN THƯỜNG GẶP KẾT LUẬN MỞ BÀI Gan quan lớn nhất, nhiều chức quan trọng  Tổng hợp: protein huyết tương, yếu tố đơng máu, enzyme  Điều hòa,chuyển hóa glucid, lipid & protid, nội tiết tố  Bài tiết: dịch mật chất màu  Khử độc: thuốc độc chất nội – ngoại sinh  Miễn dịch – bảo vệ : Immunoglobulin, TB Kupffer  Dự trữ: glycogen,vitamin, yếu tố vi lượng MỞ BÀI  Các XN chức gan nhiều:  Khảo sát chức tiết  Khảo sát chức tổng hợp  Đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan  Các xét nghiệm khác  Chọn lựa /phối hợp  Xét nghiệm chức gan làm thường qui  Bất thường men gan thường gặp  1-4 % bệnh nhân có tăng men gan khơng triệu chứng  Xét nghiệm gan bình thường tăng nhẹ khơng loại trừ bệnh gan / xơ gan GIỚI THIỆU XÉT NGHIỆM MEN GAN Aminotransferase : Phản ảnh tổn thương tế bào gan  AST: aspartate aminotransferase hay SGOT  ALT: alanine aminostransferase hay SGPT Phosphatase kiềm (ALP: Alkalin phosphatase) : phản ảnh ứ mật Gammaglutamyl transpeptidase: GGT Lactatdehydrogenase: LDH 5’Nucleotidase AMINOTRANSFERASE Enzyme nội bào nhạy với tổn thương tế bào gan AST: aspartate aminotransferase hay Glutamic – Oxaloacetic Transaminase (GOT)  Bào tương ty thể nhiều loại TB: gan, tim, xương, thận, não tụy, phổi, BC HC  Thời gian bán hủy AST 17 ± ALT: alanine aminostransferase hay Glutamic – Pyruvic Transaminase ( GPT)  Hầu hết nằm bào tương TB gan đặc hiệu cho tổn thương gan  Thời gian bán huỷ ALT 47 ±10 Pratt D S Sieisanger and Forduran’s gastrointestinal and liver Disease th ed 2010 Chapter 73 Rigato I, Ostrow JD and Tirbell C Textbook of Hepatology 3rd ed.2007 Biochemical Investigatios in the Management of liver DIsease AMINOTRANSFERASE ALT pyruvat + Glutamat Alanin + α – cetoglutarat Aapartat + α – cetoglutarat AST Oxaloacetat + Glutamat  Aminotransferase tăng tăng tính thấm màng tế bào gan, khơng bắt buộc hoại tử tế bào gan  Mức tăng Aminotransferase khơng tiên lượng mức độ tổn thương tế bào gan Harrison’s Principles of Internal Medicine 18 th edition, 2012 AMINOTRANSFERASE  Giá trị AST, ALT: Bình thường nam < 35, nữ < 19  Tăng nhanh số bệnh gan   Viêm gan vi rut Tổn thương gan hóa chất , thiếu máu  Bệnh cơ: loạn dưỡng cơ, viêm  Mức độ tăng    Tương quan độ hoại tử , Khơng có giá trị tiên lượng Amiotransferase giảm, bilirubin tăng thời gian prothrombin kéo dài : AMINOTRANSFERASE Tỷ lệ AST/ALT ( tỷ số De Ritis): Bình thường 0,8 DẠNG BỆNH GAN  Tổn thương gan cấp  Bệnh gan thối hóa mỡ khơng rượu  Viêm gan rượu  Bệnh gan mạn tính gợi ý xơ gan  Wilson bùng phát Timothy J Davern AND Bruce F Scharschmidt Gastrointestinal and liver Disease 2002; TỶ SỐ DE RITIS ≤1 2 >2 >4 CÁC NGUN NHÂN GÂY TĂNG AMINOTRANSFERASE  Các bệnh gan mật  Các bệnh ánh hưởng đến gan  Bệnh tim o Béo phì  Bệnh tụy o Đái tháo đường  H/ c Budd- Chiari o Cường nhược giáp  Macro- enzyme o Bệnh Celiac o Nhiễm HIV o Sarcodosis Pratt, DS, Kaplan, MM Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients N Engl J Med 2000 Viêm gan thuốc, độc chất  Tăng Aminotransferase kéo dài / so với viêm gan thiếu máu  Lâm sàng:  Sốt, mẫn  Tăng bạch cầu ưa acide  Viêm gan acetaminophen : khơng có t/c dị ứng  Đặc điểm gợi ý tổn thương gan thuốc:  Lâm sàng, xét nghiệm gan:    Khơng có bất thường trước dùng thuốc Bất thường dùng thuốc Cải thiện sau ngừng thuốc Ngun nhân khác Bệnh Wilson:  Bệnh nhân < 40 tuổi  Có bệnh gan nặng (đặc biệt thiếu máu tán huyết kèm)  Tiền sử gia đình có nhiều người mắc bệnh gan trẻ Viêm gan tự miễn:  Lâm sàng  Loại trừ ngun nhân khác  Xét nghiệm huyết  Sinh thiết gan TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE > 1000 BỆNH SỬ  Tiếp xúc độc chất: rượu, hóa chất, thuốc  Tiền viêm gan virus  Tiền phẫu thuật gan  Nguy VGVR: ma túy, xâm hình, kim chích, nhiều bạn tình, truyền máu  Lâm sàng:     Vàng da, vàng mắt Mệt mỏi Đau tức hạ sườn phải Buồn nơn TIẾP CẬN TĂNG TRANSAMINASE > 1000 KHÁM: Tồn diện, đặc biệt ý:  Sinh hiệu  Dấu hiệu suy gan mạn:   Sao mạch, lòng bàn tay son Nữ hóa tuyến vú, teo tinh hồn  Gan – lách to, báng bụng, THBH  Tổn thương da, niêm khớp  Khám đáy mắt ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐỐN Bằng chứng lâm sàng Hướng chẩn đốn Chẩn đốn Hội chứng giống cúm Sốt nhẹ, vàng da, đau HSP Yếu tố nguy lây nhiễm Viêm gan virus cấp HBsAg, IgM anti HBc, IgM anti HAV, IgM anti HEV, IgM anti CMV , IgM anti EBV Tiền tiếp xúc thuốc, độc chất Viêm gan thuốc độc chất Ngưng thuốc độc chất Đau quặn mật Vàng da Tăng bilirubin TT Tắc mật cấp Siêu âm bụng, CT scan, MRI, ERCP, MRCP Bệnh nhân nữ Tổn thương da, niêm, khớp Viêm gan tự miễn SPEP Serum Protein Electrophoresis ANA, ASMA, pANCAP -Antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) Ghany MG, Liang T.J Textbook of Gastroenterology th Ed 2009 Chapter 80 Lee WM, Seremba E Textbook of Gastroenterology th Ed 2009 Chapter 83 Wang D.Q.H.Afdhai N.H Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease th Ed 2010 Chapter 65 Healthcote E.J Textbook of Gastroenterology th Ed 2009 Chapter 84 ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐỐN Bằng chứng lâm sàng Hướng chẩn đốn Chẩn đốn Cơ địa tăng đơng Gan to, báng bụng HC Budd - Chiari Siêu âm Doppler bụng MRI, CT – scan bụng Vòng Kayser – Fleischer Rối loạn kiểu ngoại tháp AST / ALT > 2.2 Wilson Ceruloplasmin/máu 100 μg (1.6 μmol) Tụt HA Nhiễm trùng huyết Suy hơ hấp Tổn thương gan thiếu máu AST >3000 ALT / LDH 1000 Bước • Bilirubin, PT, INR, GGT, ALP • HBsAg, IgM anti HBc, IgM anti HAV, IgM anti HEV • Siêu âm bụng • CK máu, Myoglobulin niệu SPEP, ANA, ASMA, p ANCA, ANTI – LKM1 Bước Ceruloplasmin máu, Cu niệu / 24h Siêu âm Doppler bụng, CT- scan bụng SƠ ĐỒ TIẾP CẬN AST, ALT > 20XULN > 1000 u/l Bệnh sử, khám lâm sàng Bilirubin, INR XN theo định hướng lâm sàng AST > ALT AST < ALT HBsAg, IgM anti HBc, IgM anti HAV, IgM anti HEV Siêu âm bụng, GGT, ALP Ngưng thuốc độc chất CK máu, myogolobin niệu Ceruloplasmin máu Cu niệu/24h (-) SPEP, ANA, ASMA, p ANCA Sinh thiết gan SA doppler bụng MRI, CT – Scan bụng Venography LDH ALT/ LDH Soi đáy mắt TĂNG PHOSPHATASE KIỀM Xác định nguồn gốc tăng ALP Tăng ALP nguồn gốc từ gan ( 5'-nucleotidase , GGT ↑ Tăng ALP ngồi gan • 5'-nucleotidase GGT • ↑ bệnh gan, khơng ↑ bệnh xương • Bệnh ứ mật: PBC, viêm đường mật xơ hóa • Thâm nhiễm: ung thư, lao Sarcodosis, amylidosis, bệnh u hạt • Trẻ em tăng trưởng, bệnh Paget, thai kỳ • Hội chứng Pyler 5'-nucleotidase , GGT bình thường • ứ mật gan tái phát lành tính Tăng ALP Loại trừ n/n có thai, (>1,5-2 N, lặp lại xét nghiệm lúc đói XN GGT, 5’ Nucleotidase Bình thường Tăng ALP từ gan mật ALP từ xương Tầm sốt bệnh xương Siêu âm bụng, AMA AMA (+), SA bt AMA (-), SA bất thường SINH THIẾT GAN SOURE: Postgraduate Medical Journal 2003;79:307-312 antimitochondrial antibody (AMA) Giãn ống mật AMA (-), SA bình thường Mức độ ↑ ALP > 50% < 50% THEO DÕI NGUN NHÂN GÂY TĂNG ALKALIN PHOSPHATASE KIỀM  o o o o o o o o o o  o o o o Bệnh gan mật Tắc ống mật Xơ gan ứ mật nguyên phát Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát Tâïogc Bệnh gan thâm nhiễm Dã capn gan Vãêm gan Xơ gan Hộã câư ùng ogng mật bãegn magt Ư Ùmật tìong gan táã pâát nâ tsnâ Các bệnh thâm nhiễm gan gồm: Scodosãs Lao Nâãễm nagm Bệnâ ï âạt kâác  o o o o o o o Bệnh gan Bệnâ xư ơng Cótâẫ Sïy tâận mạn Lympâoma vàbệnâ ác tsnâ kâác Sïy tãm sïng âïyegt Tìẻem tâờ ã kỳtapng tìư ởng Nâãễm tìïø ng/ vãêm o o o o Amylỗdosãs Lympâoma Dã capn Ung tâư gan TĂNG GGT  Gặp trong: bệnh tụy, NMCT, suy thận, COPD, đái tháo     đường, nghiện rượu, số thuốc Viêm gan rượu: > 10 lần ; GGT/ALP > 2.5 Bệnh gan nhiễm mỡ khơng rượu: ↑2-3 lần (50%) Viêm gan C: ↑ nhẹ ( 30%) GGT giúp chẩn đốn  Ngun nhân ↑ ALP gan  Nghiện rượu tiềm ẩn: độ nhạy 52-94%, thiếu độ chun  Bệnh gan rượu / ↑ GGT AST/ALT≥ 2) TĂNG GGT Bệnâ sư û, lâm sà ng ( ìư ợï, ĐTĐ, béo pâì, tâïogc, NMCT, COPD, bệnâ tâận , bệnâ tïïy Siêu âm bụng Tổn thương khu trú CT, MRI, Sinh thiết gan Bệnh đường mật Nhu mơ gan bất thường MRCP, ERCP, CT scan Sinh thiết gan Siêu âm (-), ↑ dai dẵng, ngừng rượu 2-3 tháng Sinh thiết gan Lawrence S Friedman, Paul Martin, MD Assessment of liver function and diagnostic studies; 2004 Handbooh of liver disease KẾT LUẬN  Bất thường men gặp vấn đề thường gặp  Trước bệnh nhân có xét nghiệm men gan bất thường  Hỏi bệnh sử, tiền thân gia đình  Thăm khám lâm sàng đầy đủ, tồn diện  Phân tích biến đổi xét nghiệm  Nên bắt đầu tầm sốt từ xét nghiệm  Chức gan chuẩn  Xét nghiệm tầm sốt tìm ngun nhân  Các xét nghiệm miễn dịch, chẩn đốn hình ảnh  Sinh thiết gan  Theo bước tránh tốn khơng bỏ sót bệnh XIN CẢM ƠN