TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MÔN NỘI CÁN BỘ GIẢNG : BSCK1-MAI LONG THỦY 1-Nhắc lại giải phẩu: BLOCK NHÁNH II Block nhánh: Nguyên nhân: - Tổn thương giải phẩu - Không đồng trình dẫn truyền - Bất thường điện sinh lý A Block nhánh phải : 1-Cơ chế: - Quá trình khử cực diễn tiến bình thường bó his - Khử cực vách liên thất bình thường từ T → P - Quá trình khử cực thất T bình thường - Quá trình khử cực thất P bò chậm trễ Tiêu chuẩn ∆ BNP ĐTĐ a Thời gian: QRS kéo dài - 0,09s – 0,11s : block nhánh không hoàn toàn - > 0,12s : block nhánh hoàn toàn - VAT/ V1,2 ≥ 0,06 s hoàn toàn 0,035 s – 0,05s : Không hoàn toàn b Hình dạng: - Hình ảnh trực tiếp V3R, V1, V2 : Dạng rsR’, rR’ qR - Hình ảnh gián tiếp DI, avl, V5 , V6 với sóng S rộng, đậm nét - Thay đổi ST–T thứ phát : ST↓, T(-) chuyển đạo có hình ảnh trực tiếp - Trục lệch phải hay không đổi ∆≠ BNP với DTP Những dấu hiệu sau gợi ý nhiều đến BNP - Thời gian QRS> 0,12s - Hình ảnh : rsR’ / V1 , trục P > +900 B Block nhánh trái Cơ chế: - Khủ cực vách liên thất tiến hành từ P → T (ngược với trình tự bình thường) - Khủ cực thất P từ P → T hướng xuống trước - Khử cực vách liên thất - Khử cực thất T từ P → T hướng xuống sau Tiêu chuẩn ∆ ECG a Thời gian QRS kéo dài - Thời gian giống BNP - VAT / V5,6 > 0,09s : Block hoàn toàn > 0,06s : Block không hoàn toàn b Hình dạng : - Trực tiếp : DI , avl , V5 , V6: R dãn, rộng , có móc, đậm nét -Gián tiếp V1,2 : dạng rS QS * Chú ý: Tình trạng BNT làm sóng Q Vectơ che bệnh cảnh nhồi máu tim c Thay đổi ST –T thứ phát: ST↓ , T(-) chuyển đạo có hình trực tiếp - block nhánh trái thường có ý nghóa bệnh lý nhiều Block nhánh phải tiên lượng phụ thuộc vào bệnh lý nguyên III Block phân nhánh : A Block phân nhánh trái trước (BPNTT) Cơ chế: - Trong BPNTT phần đầu trình khử cực tiến hành sang phải (qI), xuống ( r/II,III,F ) - Phần sau trình khử cực thất T tiếp tục sang trái (R/I), lên (S/II,III,F) Tiêu chuẩn ∆ ĐTĐ - Trục lệch T> - 600 - Hình dạng qR/I ; rS/DIII (qI SIII) }HQISIII - Thời gian QRS bình thường - VAT/ aVL > 0,045s - Tăng điện chuyển đạo chi B Block phân nhánh trái sau (BPNTS) Cơ chế: - Trong BPNTS, xung động theo phân nhánh trái trước sang trái (r/I) lên (q/ II III F) - Sau sang phải (S/I) xuống (R/ II III F) Tiêu chuẩn ∆ ĐTĐ: - Trục lệch P > + 1200 - Hình dạng QRS: rS/I ; qR / III (SI qIII) - Thời gian QRS : bình thường - VAT / aVF > 0,045s - Tăng điện chuyển đạo chi - Không có DTP TĂNG KALI MÁU Giai đoạn sớm K+/ máu mEq/l - Sóng T nhọn đối xứng với đáy hẹp giống lều ( II, III, V2, V3 , V4 ) QTc ↓ bình thường Giai đoạn trung gian: K+/ máu mEq/l - Thay đổi sóng P giảm vận tốc dẫn truyền - Sóng P giảm biên độ, dãn rộng, biến PR kéo dài Giai đoạn muộn: K+/ máu mEq/l Thay đổi QRS ↓ dẫn truyền nội thất - Sóng R ↓ biên độ - Xuất sóng S lớn - QRS dãn rộng, (giả block nhánh, phân nhánh ) -ST ↓ ↑ TĂNG CALCI MÁU - Rút ngắn pha 2: Đoạn ST ngắn QT ngắn -Mối liên quan Ca++/ máu khoảng QT không chặt chẽ, khoảng QT phụ thuộc nhiều yếu tố khác: tuổi, phái, tần số tim, bệnh tim, thuốc (Digital, Catecholamin, Isuprel → QT ↓ ) ,(Quinidin → QT↑), loại điện giải khác HẠ KALI MÁU Khi K+/ máu < mEq/l - Sóng U cao (U>T : 140% ⊥ - QTc < 140% ⊥ * ↓ Ca++ kèm ↑ K+ máu (ở người suy thận mãn): → ST kéo dài, T lều - Nếu hạ Ca++ máu kèm ↓ K+ máu: ST kéo dài,sóng T U chập lại thành sóng lớn NHỮNG TẬP DẪN TRUYỀN SỚM NHĨ THẤT I Đại cương: Hội chứng W.P.W (Wolff – Parkinson – White) gọi hc phần thất kích thích sớm, có tượng dẫn truyền bất thường từ nhó đến thất Năm 1928: White mô tả đầu tiên, tác giả nghó đến mối liên quan hình ảnh điện tim, loạn nhòp TK phó Σ Năm 1930: Wolff , Parkinson White giới thiệu 11 bệnh án với đầu đề “Hc nghẽn nhánh PR ngắn bình thường bệnh nhân bệnh lý rõ tim, dễ bò nhòp nhanh kòch phát” - 1940: Ohnell đặt tên cho nơ “Hc W.P.W” 1944 ông đặt thêm tên “Hc tiền kích thích” mà có người gọi “Hc bó kent” - 1945: Rosenbaum đổi tên “dẫn truyền nhó thất bất thường” sau nầy nhiều tác giả khác gọi “DT tăng nhanh” • Hc w.p.w nói lên công lao người phát nhiều người quen không bao quát vấn đề • Hc “Tiền kích thích” vào chế lại không với trường hợp tiền kích thích (không có sóng δ)và năm 1984 GS Vũ Đình Hải GS Trần Đổ Trinh gọi “ tật dẫn truyền sớm nhó thất” NHỮNG TẬP DẪN TRUYỀN SỚM NHĨ THẤT Hiện có hc ĐTĐ thể tật dẫn truyền sớm nhó thất + Hc W.P.W cổ điển (Wolff – Parkinson – White) + Hc L.G.L (Lown - Ganong – Levine) + Hc PR bình thường với QRS dẫn rộng II Điện tâm đồ: Hc W.P.W a/ Cơ chế: xung động thẳng từ xuống thất theo bó kent b/ Đ.T.Đ: - Sóng P bình thường ; - PR ngắn < 0,12S ( 0,12s - Có sóng delta: phần phức QRS bò trát đậm - ST–T biến đổi thứ phát trái chiều với sóng delta • Hc W.P.W gồm kiểu (type) Type A: sóng delta (+)/ V1 (sóng delta (+) tất chuyển đạo trước tim) Type B: sóng delta (-) V1 (sóng delta (-) chuyển đạo trước tim phải: V1 V2 sóng delta (+) tất chuyển đạo trước tim trái :V5 V6 * Chú ý: - Do có sóng delta nên chuyển đạo DI, aVL,V5,V6 thường sóng Q - Ở vài cas sóng delta (-) DII, DIII, aVF,làm đạo có dạng Qr QS giống NMCT thành hoành Hc L-G-L: Lown – Ganong – Levine a/ Cơ chế: xung động từ nút xoang đến cuối bó liên nhó xuống thẳng bó His (theo bó James) không qua nút Tawara b/ ĐTĐ: - sóng P bình thường - PR ngắn < 0,12s ngắn - QRS: ⊥ - Không có sóng delta - ST – T không đổi Hc PR bình thường với QRS dãn rộng: a/ Cơ chế: Xung động trực tiếp từ nút Tawara (nút nhó thất) xuống thẳng vách liên thất không qua bó His b/ ĐTĐ - PR bình thường chí dài - QRS dãn rộng - Có sóng delta Lưu ý: Hội chứng nầy khác với Block nhánh chỗ: có sóng delta