Đang tải... (xem toàn văn)
Héi chøng thËn h (HCTH) tiªn ph¸t kh¸ng corticoid biÓu hiÖn bÖnh c¶nh l©m sµng ban ®Çu cña héi chøng thËn h gåm: phï, protein niÖu thËn h > 50 mgkg24 giê hoÆc > 40 mgm2ngµy, gi¶m albumin m¸u < 25gl, gi¶m protid m¸u < 56gl vµ t¨ng lipid m¸u. HCTH kh¸ng thuèc lµ bÖnh nh©n bÞ HCTH mµ sau khi ®iÒu trÞ 4 tuÇn prednisone 2mg kgngµy vµ sau 3 lÇn truyÒn Methylprednisolone 1000mg1,73m248h mµ kh«ng cã thuyªn gi¶m, mét sè ®Þnh nghÜa kh¸c nh sau 6 tuÇn dïng prednisone víi liÒu 2 mgkgngµy hoÆc sau 4 tuÇn liÒu tÊn c«ng prednisone 2 mg kgngµy vµ 4 tuÇn liÒu 2 mg kg 48 giê mµ protein niÖu vÉn trªn 50 mg kg24 giê.
Hội chứng thận h kháng corticoid PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hơng Mục tiêu Chẩn đoán đợc bệnh nhân bị HCTH kháng thuốc corticoid Kể đợc hội chứng nằm HCTH kháng thuốc corticoid Kể đợc biến chứng HCTH kháng thuốc corticoid Xử trí đợc trớc trờng hợp bị HCTH kháng corticoid T vấn đợc cho gia đình bệnh nhân bị HCTH kháng corticoit Đại cơng - Hội chứng thận h (HCTH) tiên phát kháng corticoid biểu bệnh cảnh lâm sàng ban đầu hội chứng thận h gồm: phù, protein niệu thận h > 50 mg/kg/24 > 40 mg/m2/ngày, giảm albumin máu < 25g/l, giảm protid máu < 56g/l tăng lipid máu - HCTH kháng thuốc bệnh nhân bị HCTH mà sau điều trị tuần prednisone 2mg /kg/ngày sau lần truyền Methylprednisolone 1000mg/1,73m2/48h mà thuyên giảm, số định nghĩa khác nh sau tuần dùng prednisone với liều mg/kg/ngày sau tuần liều công prednisone mg /kg/ngày tuần liều mg /kg/ 48 mà protein niệu 50 mg /kg/24 - Tỷ lệ gặp khoảng 10 % bệnh nhân bị hội chứng thận h tiên phát Nam gặp nhiều nữ Đây nguyên nhân gây suy thận mạn HCTHTP Mỹ, năm có khoảng 39480 ngời chết (13,9/100000 ngời chết) HCTH (Deaths: Final Data for 2001, NCHS, CDC) - Chẩn đoán giải phẫu bệnh hay gặp tổn thơng cầu thận tối thiểu xơ hoá phần, ổ (FSGS) Ngoài ra, gặp xơ hóa gian mạch lan tỏa tăng sinh gian mạch - Phân tích gen tìm HCTH bẩm sinh HCTH kháng thuốc có rối loạn gen kết hợp (hiện Việt nam cha làm đợc) - Phần lớn trẻ bị hội chứng thận h (HCTH) có tổn thơng cầu thận tối thiểu nói chung đáp ứng với điều trị corticoid nhiên khoảng 10% trẻ không đáp ứng với điều trị corticoid Nhiều trờng hợp kháng corticoid gen làm ảnh hởng tới chức biệt hoá tế bào podocyte Bệnh nhân có gen bị HCTH kháng corticoid thờng không đáp ứng với thuốc ức chế miễn dịch - Bệnh cảnh lâm sàng gợi ý có nguy HCTHTP kháng thuốc khi: Tuổi xuất bệnh < tuổi sau dậy thì, tăng huyết áp đái máu, HCTH tái phát HCTH kéo dài điều trị thấy thuyên giảm phần: albumin máu tăng > 25 g/l nhng liên tục có protein niệu > 50 mg/kg/ngày /hoặc tiền sử thờng xuyên tái phát có vài đợt dùng thuốc ức chế miễn dịch khác corticoid - Với bệnh nhân HCTHTP kháng thuốc điều trị kéo dài glucocorticoid thờng gặp dấu hiệu ngộ độc corticoid nh: hội chứng Cushing, tăng huyết áp, đục thuỷ tinh thể, glaucoma, loãng xơng, chậm phát triển thể chất, Nguyên nhân - Hầu hết bệnh nhân bị HCTH kháng corticoid không rõ nguyên nhân Tuy nhiên 1/4 đến 1/3 trờng hợp HCTH kháng corticoid trẻ emcó gen ảnh hởng tới biệt hoá chức tế bào podocyte Nghiên cứu Tây Ban Nha tỷ lệ HCTH kháng corticoid có nguyên nhân gen gây thay đổi theo tuổi: đến tháng 100 %, đến 12 tháng 57 %, 13 tháng to năm 24 %, đến 12 năm 36 %, 13 đến 17 năm 25 %, >18 năm 14 % - Nguyên nhân HCTHTP kháng thuốc đợc cho rối loạn miễn dịch nhng chế cha đợc xác định có khả liên quan tới bất thờng điều hoà tế bào lymphocyte T Sự xuất yếu tố lu hành huyết tơng làm rối loạn tính thấm cầu thận thờng gây tái phát HCTH kháng thuốc sau ghép thận Chẩn đoán phân biệt - HCTH bẩm sinh: tuổi xuất thờng sau sinh tháng đầu sau đẻ, hình ảnh tổn thơng giải phẫu bệnh thờng khác (ví dụ xơ hoá gian mạch lan toả (DMS) tìm thấy gen gây bệnh - Đột biến gen: gen sau nguyên nhân gen phổ biến HCTH kháng corticoid o NPHS1 mã hoá nephrin tế bào podocyte, thờng gặp lứa tuổi nhỏ, đặc biệt HCTH type Phần Lan o NPHS2 mã hoá podocin tế bào podocyte, thờng gặp lứa tuổi lớn, thờng gặp HCTH kháng thuốc có tính chất gia đình, không gặp bệnh nhân bị HCTH nhạy cảm corticoid NPHS2 gặp khoảng từ 10-30% trẻ bị HCTH kháng thuốc Châu Âu Trung Đ ông, ngợc lại tỷ lệ gặp gen lại trẻ Mỹ gốc phi Các bệnh nhân bị HCTH kháng thuốc hầu hết tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối o WT1 mã hoá cho di truyền ức chế protein khối u liên quan đến phát triển thận hệ sinh dục Đột biến gen WT1-Wilms' tumor, gặp tất trờng hợp bị HCTH tiên phát kháng corticoit o Gen gặp LAMB2 gene (mã hoá lamin beta 2), PLCE1 gene (mã hoá phospholipase C epsilon), TRP6 (mã hoá transient receptor potential ion channel) o Rất bệnh nhân bị HCTH kháng thuốc gen NPHS2 không bị tái phát HCTH thận ghép o Đột biến gen NPHS3- đột biến gen epsilon phospholipase C (PLCE1 hay NPHS3) thờng kết hợp với HCTH bẩm sinh xơ hóa gian mạch lan tỏa o Các gen khác - gồm ACTN4 mã hóa alpha -actinine4, TRPC6 mã hóa receptor potential cation channel INF2 mã hóa proteins điều hòa actin, gen gây HCTH di truyền trội với xơ hóa cầu thận ổ phần thờng xuất trẻ vị thành niên ngời trẻ tuổi Những bệnh nhân bị HCTH sau có nguy phải tìm yếu tố gen: - Tiền sử gia đình có ngời bị HCTH kháng thuốc - Xuất HCTH dới tuổi - Bố mẹ huyết thống - HCTH kháng thuốc HCTH kháng thuốc có rối loạn gen kết hợp (xem bảng 1), dạng bệnh không đáp ứng với loại thuốc điều trị ức chế miễn dịch Chẩn đoán gen cần làm sớm để tránh điều trị thuốc ức chế miễn dịch không cần thiết Bảng 1: HCTH kháng thuốc có rối loạn gen kết hợp Hội chứng Biểu lâm sàng Sinh thiết thận Test chẩn đoán HC Denys Drash U wilms DMS Sàng lọc đột biến Giả giới nam WT1 HC Frasier Mất kinh tiên phát FSGS Sàng lọc đột biến Karyotype XY WT1 Rối loạn sinh dục HCTH kháng thuốc có AR AD FSGS Sàng lọc gen tính chất gia đình Bệnh Schimke Đốt sống phẳng FSGS Xquang, Chậm tăng trởng Tế bào T Thiếu hụt miễn dịch Thay đổi da Cơn thiếu máu thoáng qua Nếu bệnh nhân bị HCTH kháng thuốc cần làm sinh thiết thận Biến chứng hội chứng thận h kháng thuốc Biến chứng HCTH kháng thuốc thờng gặp bệnh thuốc điều trị Bảng 2: Biến chứng HCTHTP kháng thuốc Hoàn cảnh xuất Biến chứng Điều trị Quá tải dịch Tràn dịch đa màng (bụng, Lợi tiểu nhóm quai henlê, hạn phổi, tim), phù phổi, phù não chế muối nớc, lọc máu Tăng huyết áp Co giật, suy tim Thuốc giảm huyết áp Dùng thuốc ức chế MD Nhiễm trùng (VK, VR, nấm) Điều trị nhiễm khuẩn, chống VR, chống nấm Tăng đông Tắc ĐM TM Heparin STM STC STM Lọc máu Tắc TM thận STC Lọc máu Tiêu chuẩn nhập viện:Khi bệnh nhân đợc chẩn đoán HCTH kháng thuốc mà nằm tiêu chuẩn sau cần nhập viện - HCTH tiên phát có phù to có dấu hiệu giảm áp lực keo (albumin máu giảm kết hợp với mạch nhanh so với tuổi HA t ngồi nằm chênh 20 mmHg, lâm sàng gặp đau bụng /hoặc Hemoglobin máu > 15 g/dl) - HCTH tiên phát đợc điều trị tuyến tỉnh phòng khám > tuần mà không thuyên giảm - HCTH có biểu nhiễm trùng nặng - HCTH có tăng huyết áp mà dùng thuốc hạ áp không kiểm soát đợc - HCTH có HC niệu vi thể nhiều đái máu đại thể - Có biểu suy thận - Có biểu tắc mạch (đau bụng đau ngực, ho máu đau chi co giật liệt) Điều trị: Hiện cha có điều trị tối u cho HCTH kháng thuốc Tuy nhiên điều trị theo hai mục đích dùng thuốc ức chế miễn dịch để mong đạt đợc thuyên giảm protein niệu bệnh, không đáp ứng tìm nguyên nhân liên quan tới gen không thuốc ức chế miễn dịch để làm giảm tiết protein niệu gồm thuốc ức chế men chuyển chẹn receptor angiotensin II 7.1 Điều trị đặc hiệu: Ngoài prednisone thuốc ức chế miễn dịch khác đợc sử dụng đồng thời Những trợng hợp HCTH tiên phát kháng thuốc mà có kết gen dơng tính không dùng thuốc ức chế miễn dịch mà ghép thận cần đợc sử dụng Các thuốc ức chế miễn dịch đợc sử dụng gồm: - Alkylating agents (cyclophosphamid chlorambucin) - ức chế calcineurin: Cyclosporin tacrolimus Mycophenolatemofetil Rituximab Tuy nhiên thuốc Mycophenolatemofetil Rituximab cha đợc khuyến cáo sử dụng cách thờng quy cho bệnh nhân bị HCTH kháng thuốc cha có đầy đủ số liệu hiệu tính an toàn thuốc 7.1.1 Ciclosporine (CsA) - 150mg/m/ngày chia lần mg/kg/ngày T0 ciclosporin khoảng 100 200 ng /ml Khoảng tháng không hiệu tăng liều từ từ tới có hiệu tới tăng creatinin máu nhẹ Nu creatinin máu tng 25% CsA gim liu CsA 20% Nếu thuốc trẻ bị rậm lông, phì đại lợi cần thay Tacrolimus (cùng nhóm chẹn calci neurine) Thuốc độc ống thận nên cần kiểm tra ure, creatinin máu định kỳ Liu tacrolimus 0.15 mg/kg/12h, tng liu t c nng Tacrolimus 5- 15àg/l Nu creatinin máu tng 25% Tacrolimus gim liu Tacrolimus 20% Một số nớc dùng Diltiazem (nondihydropyridine)- thuộc nhóm chẹn kênh calci với liều 15-30 mg/ lần với liều tối đa mg/kg/ lần không 60 mg/lần, đợc nhắc lại để tăng nồng độ thuốc CsA thuốc có giá thành đắt Đây thuốc ức chế enzyme CYP3A4 nên tơng tác với tất thuốc chuyển hóa qua ức chế enzyme CYP3A4 Thuốc gây giảm nhịp tim, giảm huyết áp Cần xem xét kỹ ding thuốc ngừng thuốc có hạ huyết áp giảm nhịp tim < 60 lần/phút Điều trị phối hợp với Prednisone 30mg/m/ngày (hoặc 1mg/kg/ngày) (uống vào buổi sáng sau ăn no) vòng tháng Sau 30 mg /ngày/cách nhật tháng Sau tháng không thuyên giảm Dừng điều trị Thảo luận trờng hợp Thuyên giảm đạt đợc sau tháng - Thuyên giảm không hoàn toàn (albumin máu >25g/l, protéin niệu >10mg/kg/ngày) - Thảo luận trờng hợp - Dùng ciclosporine o Dừng từ từ corticoid - Thuyên giảm hoàn toàn (albumin máu >30g/l, protéin niệu 15g/l, Albumin máu < 20g/l bệnh nhân có định truyền albumin humain 20% liều 1g/kg truyền 1-3 - Sau truyền cần dùng lợi tiểu liều 1mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm 15 phút để tránh tăng gánh truyền albumin 7.2.3 Lợi tiểu: - Nên dùng cách thận trọng gây giảm khối lợng tuần hoàn, tăng nguy tắc mạch, suy thận rối loạn điện giải - Phù cấp dùng amiliorid liều 0,5 mg/kg/ngày chia làm lần không cải thiện sau ngày dùng phối hợp furosemid liều 1mg/kg/ngày sau ngày không cài thiện dùng albumin humain - Phù mạn dùng Spironolactone 5-10mg/kg/ngày, cẩn thận thuốc gây tăng kali máu, để an toàn dùng phối hợp furosemid 7.2.4 Điều trị dự phòng tắc mạch: Khi bệnh nhân có 2/4 tiêu chuẩn sau dùng thuốc chống đông: Albumin < 20 g/l D-Dimere > 1000 ng/ml Fibrinogen > g/l Antithrombin < 70% Lovenox (HPMB) 0,5 mg/kg/ngày dùng lần ngày heparin (HPMG) liều 50-100 ui/kg/ngày 7.3 Điều trị dự phòng - Vacin phòng bệnh: o Tiêm phòng pneumococus (phế cầu) (loại dùng đợc cho trẻ sơ sinh) cho tất bệnh nhân HCTH giai đoạn bột phát o Tiêm phòng cúm cho HCTH tái phát thờng xuyên Tiêm phòng uốn ván bệnh nhân đến ngày tiêm theo hẹn o Không tiêm phòng vacin kết hợp nhiều loại vacin sống bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch khác prednisone liều > 0,5 mg/kg/48 - Kháng sinh:Dùng oracillin dự phòng bệnh nhân HCTH giai đoạn bột phát bệnh nhân cha đợc tiêm phòng phế cầu Tiêu chuẩn viện - Không sốt - Không cao huyết áp cao huyết áp nhng không chế đợc thuốc - Albumin máu > 20 g/l - Không biểu tăng đông Tài liệu tham khảo Ehrich JHH, Filler GA A child with nephrotic syndrome and with focal and segmental glomerulosclerosis: we have to care about associated malformation? Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 2096-8 Hachicha M, Kammoun T, Mahfoudh A, et al.The cortico-resistent idiopathic nephrotic syndrome of child Study of 14 observations Tunis Med 2005 Apr;83(4):187-93 Gianluca Caridi, Roberta Bertelli, Alba Carrea et al Prevalence, Genetics, and Clinical Features of Patients Carrying Podocin Mutations in Steroid-Resistant Nonfamilial Focal Segmental Glomerulosclerosis J Am Soc Nephrol 2001, 12:2742-2746 Alain Meyrier Ciclosporin in the Treatment of Nephrosis Minimal Change Disease and FocalSegmental Glomerulosclerosis Am J Nephrol 1989;9 (Suppl 1):65-71 Salomon, Rémi MD; Gubler, Marie Claire MD; Niaudet, Patrick MD Genetics of the nephrotic syndrome Nephrology April 2000 12 (2): 129-134