Giay chuyen vien

SỞ Y TẾ TỈNH ĐĂKLĂK TTYT: TRẠM: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Ms: 02/BV-01 Số lưu trữ: GIẤY CHUYỂN VIỆN Kính gửi: Đơn vò trân trọng giới thiệu: - Họ tên người bệnh: .Tuổi: Nam/Nữ - Dân tộc: Ngoại kiều: - Nghề nghiệp: Nơi làm việc: - BHYT giá trò từ ./ / đến / / số: - Đòa chỉ: - Đã điều trò/ khám tại: - Từ ngày: / / đến ngày / / TÓM TẮT BỆNH ÁN - Dấu hiệu lâm sàng: - Các xét nghiệm: - Chẩn đoán: - Thuốc dùng: - Tình trạng người bệnh lúc chuyển viện: - Lý chuyển viện: - Chuyển viện hồi phút, ngày tháng năm - Phương tiện vận chuyển: - Họ tên, chức danh người đưa đi: Y, BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ Họ tên Ngày tháng năm TRƯỞNG TRẠM Y TẾ Họ tên