CNG HềA X HI CH NGHA VIT NAM c lp -T -Hnh phỳc N XIN NGH THAI SN Kớnh gi : - . - . - . Tờn tụi l : Sinh ngy: Dõn tc: Quờ quỏn: n v cụng tỏc: Ngy vo nghnh: H s lng ang hng: Ngy np bo him: Nay tụi vit n ny vi nguyn vng v lớ nh sau: Bn thõn tụi ang mang thai ó n thỏng sinh m bo sc kho, tụi vit n ny kớnh xin cỏc c quan: . , to iu kin cho tụi c ngh ch thai sn t ngy: n ngy: theo ch ca nh nc Tụi xin chõn thnh cm n Tuõn o, ngy thỏng nm 2012 Ngi vit n Cộng hòa xã hội chủ nghĩa việt nam Độc lập - Tự - Hạnh phúc đơn đề nghị Hởng trợ cấp thai sản Kớnh gi: - Bo him xó hi huyn Krụng Bụng - Phũng GD&T huyn Krụng Bụng Họ tên: , Số sổ BHXH: , Số CMND cấp ngày tháng năm Hiện c trú tại: Số điện thoại (nếu có): Có thời gian tham gia BHXH năm tháng Sinh ngày tháng năm Đề nghị quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải chế độ thai sản cho theo quy định , ngày tháng năm Ngời làm đơn (Ký, ghi rõ họ tên)