SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH - HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ 2015 PHẦN NỘI KHOA NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN I PHẠM VI ÁP DỤNG PHÁC ĐỒ Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn BV Nhân Dân Gia Định II ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn thường gặp khoa săn sóc đặc biệt Mặc dù có nhiều phương tiện hồi sức tỉ lệ tử vong cao Bệnh nhân >= 65 tuổi chiếm tỉ lệ 60% Tỉ lệ tử vong từ 20 – 50% III TÁC NHÂN GÂY BỆNH Tác nhân thường gặp vi khuẩn Gram âm (74,3% Châu Á) Staphyloccus aureus vi khuẩn Gram dương hay gây bệnh nhiễn khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết nấm thường xảy bệnh nhân suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt sau thời gian sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài Khoảng 10-40% trường hợp không xác định nguồn gốc ổ nhiễm khuẩn ban đầu NGUỒN GỐC Ổ NHIỄM KHUẨN Viêm phổi nguyên nhân thường gặp, tiếp đến nhiễm khuẩn ổ bụng ( đường mật, ruột ), nhiễm khuẩn tiết niệu Các vị trí khác nhiễm khuẩn ô mềm, xương khớp, viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng từ catheter, ống dẫn lưu Bệnh nhân suy giẩm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn IV YẾU TỐ NGUY CƠ Tuổi >= 65 Tình trạng suy giảm miễn dịch ung thư, đái tháo đường, ghép tạng, bệnh gan thận mạn, AIDS, bệnh nhân dùng thuốc ức chế miễn dịch, corticoid kéo dài… V CHUẨN ĐOÁN CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN CHUẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn chuẩn đoán đáp ứng toàn thân: tiêu chuẩn sau(1) nhiệt độ > 38oC hay , 36oC, (2) nhịp im 90 lần/ phút, (3) nhịp thở > 20 lần/ phút hay PaCO2 < 32mmHg, (4) bạch cầu máu > 12.000/mm < 4.000/mm3 bạch cầu dạng chưa trưởng thành > 10% Sự nhiễm khuẩn: đáp ứng viêm xâm nhập tác nhân vi sinh vào mô hay dịch bình thường vô khuẩn kí chủ Nhiễm khuẩn huyết tính trạng nhiễm khuẩn có chứng nghi ngờ thay đổi sau Những thay đổi chung: • • • • • • Sốt > 38oC hay thân nhiệt giảm < 36oC Nhịp tim > 90 lần/ phút lệch độ chuẩn so với tuổi Thở nhanh> 24 lần/ phút hay PaCO2 < 32mmHg Thay đổi tri giác Phù nhiều cân dịch dương (>20mL/kg 24 giờ) Tăng đường huyết (ĐH>140mg% hay 7,7mmol/L) mà tình trạng đái tháo đường Những thay đổi viêm: • • • • Bạch cầu/ máu > 12.000/L Giảm BC/ máu < 4.000/L BC/máu bình thường có 10% BC dạng chưa trưởng thành CRP hay procalcitonin tăng độ lệch chuẩn Những thay đổi huyết động • Huyết áp tâm thu < 90mmHg, huyết áp động mạch trung bình < 70mmHg huyết áp tâm thu giảm > 40mmHg người trưởng thành hay lần thấy độ lệch chuẩn so với tuổi Những thay đổi chức quan • • • • • • • Giảm oxy máu động mạch (PaCO2 / FiO2 < 300) Thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ dù bù đủ dịch Creatinin máu tăng > 0,5mg% > 44,2 mol/L Bất thường đông máu ( ỈN> 1,5 aPPT > 60 giây) Bụng chứng ( hay nhu động ruột) Giảm tiểu cầu ( 4mg% hay 70mol/L) Dấu hiệu giảm tưới máu mô • • Chậm làm đầy mao mạch (>2 giây) Giảm tưới máu mô: lactate máu > 1mmol/L Tụt huyết áp nhiễm khuẩn huyết tình trạng huyết áp tâm thu < 90mmHg huyết áp động mạch trung bình (HAĐMTB) < 70mmHg huyết áp tâm thu giảm > 40mmHg so với mức bệnh nhân thaaos độ lệch chuẩn theo tuổi có diện tình trạng giảm tưới máu mô Giảm tưới máu mô nhiễm khuẩn huyết bao gồm tụt huyết áp, tăng huyết lactate máu thiểu niệu Sốc nhiễm khuẩn tình trạng tụt huyết áp nhiễm khuẩn hồi sức bù đủ dịch Hồi sức bù đủ dịch truyền bolus tĩnh mạch 30ml/kg dịch tinh thể người khỏe mạnh CÁC XÉT NGHIỆM 2.1 Xét nghiệm thường qui Công thức máu, chức gan thận, nhóm máu, đông máu toàn bộ, đường huyết, điện giải đồ, khí máu động mạch, lactate máu, X quang tim phổi thẳng, điện tâm đồ, tổng phân tích nước tiểu 2.2 Xét nghiệm tìm tác nhân Cấy dịch thể nên thực sớm tốt: nước tiểu, đàm, dịch ổ bụng, dịch não tủy, dịch màng phổi, mủ từ ổ áp xe… Cấy máu ( mẫu) trước điều trị kháng sinh Các xét nghiệm chuẩn đoán hình ảnh X quang, siêu âm, MSCT hay MRI giúp xác định nguồn gốc ổ nhiễm CHUẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Dựa vào bệnh sử, thăm khám xét nghiệm, chuẩn đoán phân biệt với choáng giảm thể tích, choáng phản vệ, choáng tim choáng thuyên tắc VI PHAC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Điều trị nguyên nhân: loại bỏ tình trạng nhiễm khuẩn kháng sinh, phẫu thuật hay dẫn lưu ổ nhiễm Hồi sức hô hấp, tuần hoàng rối loạn quan khác Phát điều trị phòng ngừa biến chứng MỤC TIÊU CẦN THỰC HIỆN TRONG GIỜ ĐẦU Đo lactate máu Cấy máu trước dùng kháng sinh Sử dụng kháng sinh phổ rộng Truyền dịch 30ml/kg tụt huyết áp hay sốc MỤC TIÊU CẦN THỰC HIỆN TRONG GIỜ ĐẦU HAĐM trung bình >= 65mmHg CVP 8-12 mmHg ( BN thở máy 12-15 mmHg) Nước tiểu >= 0,5mL/kg/giờ Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm >= 70%, cần truyền hồng cầu lắng để đạt HCT 30%, truyền thêm dịch, dùng Dobutamin ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN 2.1 Kháng sinh ban đầu Điều trị kháng sinh phổ rộng, thích hợp đầu Kháng virus hay kháng nấm nghi ngờ tác nhân virus hay nấm Chọn kháng sinh tùy vào bệnh cảnh, bệnh nền, tình trạng miễn dịch kháng sinh dùng trước bệnh nhân, tình hình nhiễm khuẩn đề kháng kháng sinh nơi 2.2 Phối hợp kháng sinh Phối hợp kháng sinh nhũng trường hợp giảm bạch cầu máu, suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn đa kháng thuốc, nhiễm khuẩn bệnh viện Dùng thêm Vancomycin cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng nghi ngờ Staphylococus aureus không rõ tác nhân loại trừ nhiễm khuẩn huyết tụ cầu kháng methicillin Dùng Daptomycin nhiễm khuẩn MRSA từ đường hô hấp, Linezolid hay ceftaroline trường hợp nhiễm S.aureus kháng trị, MRSA độc lực mạnh, hay chống định dùng Vancomycin Thời gian điều trị trung bình từ -10 ngày Thời gian dài trường hợp điều trị ổ áp xe, mủ màng phổ, ổ nhiễm không dẫn lưu được, nhiễm khuẩn Staphylococcus, bệnh nhân suy giảm miễn dịch Xem xét sử dụng kháng nấm sau 5-7 ngày dùng kháng sinh phổ rộng đáp ứng kèm với điều trị Thuốc kháng nấm sử dụng Amphotericin B, Liposom Amphoterisin B, nhóm azol ( FLuconazol, Itraconazol, Voriconazol, ) Caspofulgin, Echinocandin 2.3 Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn Dẫn lưu áp xe được, cắt lọc mô hay cắt chi hoại tử , rút bỏ catheter động tĩnh mạch, sonde dẫn lưu nghi ngờ nguồn gốc ổ nhiễm ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG 3.1 Hồi sức tuần hoàn Đặt CVC, truyền bolus tĩnh mạch dung dịch tinh thể 30mL/kg ( tùy chức tim, thận bệnh nhân), truyền tích cực cải thiện huyết động Thuốc vận mạch định để đạt huyết áp động mạch (HAĐM) trung bình >= 65 mmHg sau hồi sức truyền dịch đầy đủ Norepinephrin thuốc chọn lựa hàng đầu Epinephrin xem xét thêm vào hay thay Norepinephin không đủ trì HAĐMTB >= 65mmHg Dùng Dobutamin cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng có cung cấp tim thấp, dù HAĐMTB đạt mục tiêu 3.2 Hồi sức hô hấp Thở oxy qua canulla hay mask thông khí học đảm bảo PaO >=60mmHg Với bệnh nhân có bệnh mạch vành bệnh mạch máu não, PaO cần cao 60mmHg ĐIỀU TRỊ CÁC BẾN CHỨNG Điều trị nội khoa bảo tồn suy thận cấp với cân dịch thích hợp, điều trị rối loạn điện giải, toan kiềm, Thận nhân tạo điều trị nội khoa thất bại Biến chứng xuất huyết đông máu nội mạch lan tỏa: truyền huyết cầu lắng Hb= 70% Bệnh nhân tỉnh, chuyển sang chế độ thở tập cai máy Cung lượng nước tiểu >= 0,5ml/kg/giờ Lactate máu giảm dần X TIÊN LƯỢNG Tùy vào địa bệnh kèm bệnh nhân, bệnh nhân đến bệnh viện sớm hay muộn, sốc giai đoạn sớm hay có biến chứng suy đa quan kinh nghiệm điều trị nhiễm khuẩn huyết sớm, tích cực sở y tế XI TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị 2013, phần Nội khoa, bệnh viện Chợ Rẫy Washington Manual of Medical Therapeutics, The, 34rd edition 2014 UpToDate 21.3.2013 Review Surviving Sepsis Campaign, 9-2013 The Washington Manual of Critical Care, 2rd edition 2012 The ICU Book 3rd 2006 Sanford Guide 2013