Nghiên cứu kết quả truyền khối hồng cầu đông lạnh ở bệnh nhân chấn thương tại bệnh viện 103

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Máu chế phẩm máu loại thuốc đặc biệt, sử dụng cấp cứu điều trị cho người bệnh Hiện nay, dù loài người đạt bước tiến to lớn lĩnh vực khoa học kỹ thuật, sản xuất nhiều loại thuốc chưa điều chế sản phẩm thay máu, nguồn cung cấp máu phải lấy từ người hiến máu Trong hai thập kỷ gần đây, chuyên ngành truyền máu nước ta có nhiều bước phát triển đáng kể, chuyển dần từ hiến máu chuyên nghiệp sang tổ chức vận động hiến máu tình nguyện, vấn đề sàng lọc tác nhân gây bệnh qua đường truyền máu, đặc biệt thực chuyển từ sử dụng máu toàn phần sang sử dụng chế phẩm máu điều trị [1],[2] Theo ước tính Tổ chức y tế Thế giới, Việt Nam cần 1,7 triệu đơn vị máu năm để phục vụ cho nhu cầu cấp cứu điều trị, thu gom khoảng 50% so với nhu cầu Trong y học phát triển nhu cầu máu điều trị tăng phương diện số lượng đa dạng chế phẩm máu Một vấn đề quan trọng hoạt động truyền máu phải có phương án dự phòng máu hiệu để đáp ứng tình khẩn cấp thiên tai, thảm họa, dịch bệnh,… tình chiến Để có nguồn máu sẵn sàng cung cấp cho tình vậy, bên cạnh việc xây dựng lực lượng hiến máu dự bị hay ngân hàng máu sống vấn đề nghiên cứu để xây dựng ngân hàng khối hồng cầu đông lạnh giải pháp hữu hiệu Không có vậy, việc xây dựng ngân hàng khối hồng cầu đông lạnh giúp bảo quản đơn vị máu phục vụ cho cấp cứu điều trị [3],[4] Khối hồng cầu đông lạnh (KHCĐL) có nhiều ưu điểm chứng minh nghiên cứu khoa học thực tế nhiều quốc gia phát triển, KHCĐL chế phẩm máu sử dụng rộng rãi, đặc biệt cấp cứu điều trị quân đội Cơ quan quản lý thuốc thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp nhận thời gian bảo quản KHCĐL nhiệt độ - 65 ºC 10 năm [4],[5] Hiện Việt Nam vấn đề sản xuất, bảo quản sử dụng KHCĐL bắt đầu nhận nhiều quan tâm trung tâm nghiên cứu Tuy nhiên, chưa có nhiều kết nghiên cứu KHCĐL hiệu truyền KHCĐL bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân chấn thương – đối tượng chủ yếu hay gặp quân đội, có tình hình chiến xảy hay tình thảm họa,… Chúng nhận thấy việc nghiên cứu bảo quản sử dụng KHCĐL, đánh giá hiệu truyền KHCĐL bệnh nhân chấn thương có ý nghĩa thiết thực để tiến tới xây dựng ngân hàng KHCĐL bảo quản đơn vị máu dự phòng, sẵn sàng phục vụ cho tình quân sự, thảm họa cần thiết Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu kết truyền khối hồng cầu đông lạnh bệnh nhân chấn thương Bệnh viện 103” nhằm hai mục tiêu sau: Nghiên cứu thông số chất lượng khối hồng cầu đông lạnh bảo quản 12 tháng Bước đầu đánh giá kết truyền khối hồng cầu đông lạnh cho bệnh nhân chấn thương Bệnh viện 103 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Những thành tựu chuyên ngành truyền máu giới bước phát triển truyền máu Việt Nam 1.1.1 Những thành tựu truyền máu giới kỷ XX 1.1.1.2 Thành tựu nghiên cứu kháng nguyên hồng cầu nhóm máu Sang kỷ XX, chuyên ngành truyền máu giới bước sang trang Khởi đầu phát nhóm máu Karl Landsteiner vào năm 1900, sau nhiều lần thí nghiệm chéo huyết người với hồng cầu người khác, ông tìm ba nhóm máu: A, B O Người có nhóm máu A, có kháng nguyên A, kháng thể chống A có kháng thể chống B ngược lại người có nhóm máu B Còn người có nhóm máu O kháng nguyên có kháng thể chống A chống B Vào năm 1902, Von Decastello Sturli tìm nhóm máu thứ tư nhóm máu AB, nhóm máu có kháng nguyên A B kháng thể chống A chống B Từ kết ông đưa quy tắc truyền máu hệ thống nhóm máu ABO áp dụng: không để kháng nguyên kháng thể tương ứng gặp máu người nhận Tiếp theo đó, đến năm 1913, Reuben Ottenberg, học trò Karl Landsteiner đưa xét nghiệm trước truyền máu nhằm loại máu gây phản ứng ngưng kết, với xét nghiệm này, an toàn truyền máu phát triển thêm bước [2] Từ năm 1927 đến năm 1947, Karl Landsteiner học trò tìm thêm hệ nhóm máu hệ ABO, M, N, P, Rh,… Về hệ nhóm máu Rh, tác giả có thành công lớn tạo kháng thể kháng hồng cầu khỉ Rhesus thỏ thấy kháng thể phản ứng ngưng kết với hồng cầu người 85% cá thể nghiên cứu, tương tự phản ứng với hồng cầu khỉ Rhesus nên ông đặt tên cho hồng cầu cá thể có phản ứng dương tính hồng cầu Rh (+) ngược lại, không phản ứng gọi hồng cầu Rh (-), nghĩa hồng cầu cá thể kháng nguyên Rh Các tác giả chứng minh thêm huyết thỏ chống hồng cầu khỉ Rhesus có tác dụng tương tự tác dụng huyết người phản ứng tan máu hệ ABO Đây sở để sử dụng γglobulin miễn dịch kháng hồng cầu khỉ Rhesus bảo vệ bệnh tan máu trẻ sơ sinh, cứu sống nhiều trẻ em Cuối đời ông chứng minh rằng, hệ nhóm máu hệ ABO M, N, P, Rh kháng thể tự nhiên, gọi kháng thể miễn dịch [6] Với thành tựu to lớn trên, năm 1930 Karl Landsteiner tặng giải Nobel y học 1.1.1.2 Thành tựu chống đông máu: Để lấy máu, lưu trữ truyền máu an toàn, việc tìm nhóm máu tương đồng nhờ phát minh Karl Landsteiner cộng sự, phải chống tượng máu đông nhanh sau khỏi mạch máu Năm 1869, Braxton người đưa chất chống đông phosphate Năm 1915, Weill đưa dung dịch citrate, nhu cầu thu gom bảo quản máu ngày tăng nên đến năm 1943 Loutit phát triển thành dung dịch ACD (acide citrate dextrose) Tới năm 1970 dung dịch CPD (citrate photphtate dextrose) bảo quản máu dài ngày thay ACD Và thập kỷ 80, CPD bổ xung Adenine, kéo dài thời gian bảo quản lên 35 – 40 ngày nhiệt độ – 6ºC [7],[8] 1.1.1.3 Thành tựu người cho máu nhân đạo ngân hàng máu: Ngân hàng máu xây dựng Chicago, Mỹ vào năm 1936 đủ người cho máu Cùng lúc Nga, Yudin xây dựng ngân hàng máu, máu thu gom từ người đột tử, chấn thương chảy máu, nguồn hạn chế có động lực thúc đẩy mạnh việc trữ máu Tới đại chiến giới lần thứ hai, nhu cầu máu cho chiến tranh nên vào năm 1940, Mỹ thành công việc động viên nhiều người cho máu xây dựng chương trình thu gom máu qua hội chữ thập đỏ Nhờ mà lượng máu thu ngày lớn Để thu nhiều máu vấn đề dụng cụ thu gom có nhiều cải tiến Ban đầu thu gom máu bơm tiêm, sau thu gom máu qua dây có kim thông với bình thủy tinh Trong chiến tranh nhu cầu vận chuyển máu lớn, dùng chai thủy tinh dễ hỏng vỡ nên vào năm 1940, Murphy (Mỹ) người tạo túi chất dẻo từ polyvinyl để thay chai, sau vào năm 1952, Gibson tạo túi chứa máu từ plastic dai dẻo hơn, ly tâm lấy thành phần máu an toàn Thành công mở hướng nghiên cứu tách thành phần máu truyền máu phần Người thành công Cohn, ông dùng phương pháp tủa thành phần huyết tương ethanol nồng độ pH khác kết hợp với ly tâm tách albumin, fibrinogen yếu tố VIII, mở nguồn hy vọng lớn cho bệnh nhân Hemophilia – người thiếu yếu tố VIII bẩm sinh di truyền [9] 1.1.1.4 Thành tựu phát bệnh lây truyền qua đường truyền máu biện pháp bảo đảm an toàn truyền máu Nếu nửa đầu kỷ XX thành tựu nhóm máu, kháng nguyên hồng cầu, phương pháp bảo vệ, vấn đề đông máu trang bị - phương pháp thu gom máu nửa sau kỷ thành tựu bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường truyền máu, kháng nguyên bạch cầu ghép tạng, vấn đề sản xuất sản phẩm máu, lưu trữ máu tập trung ngân hàng máu, nâng cao chất lượng hiệu truyền máu Mở đầu cho thành tựu bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường truyền máu thành tựu phát virus viêm gan B Năm 1962, Allen số tác giả khác nhận thấy viêm gan sau truyền máu có liên quan đến người bán máu Năm 1965, Blumberg (Australia) phát huyết bệnh nhân viêm gan có protein lạ ông đặt tên protein kháng nguyên “Au” Năm 1970, Dane phát huyết bệnh nhân viêm gan có hạt giống virus, ông gọi thể “Dane” Sau thể “Dane” kháng nguyên “Au” xác định nhân ADN virus viêm gan B (HBV) Trong thập kỷ 70 – 90 có thêm nhiều nghiên cứu HBV, tìm kỹ thuật sàng lọc HBV người cho máu, bảo đảm an toàn truyền máu [10],[11] Còn thành tựu phát virus gây suy giảm miễn dịch (HIV): tháng năm 1984 Montagner (Pháp) Gallo (Mỹ), kết phân lập virus HIV công bố, đồng thời xác định dịch tễ học virus Ngay sau đời kit phát virus HIV, đầu kit ngưng kết sử dụng hạt latex gắn kháng nguyên HIV, đến cuối thập kỷ 90 chuyển sang kit miễn dịch gắn men (ELISA), tất kit phát kháng thể đặc hiệu HIV, gần cuối thập kỷ 90 kỷ XX chuyển sang kit dạng phân tử (NAT PCR) sàng lọc kháng nguyên virus, nhờ hiệu an toàn truyền máu tăng lên nhiều lần [12],[13] Về thành tựu phát virus viêm gan C (HCV): khoảng thập kỷ 70 – 80 kỷ XX Mỹ nhận thấy số lượng bệnh nhân bị viêm gan sau truyền máu ngày tăng không liên quan đến virus viêm gan A (HAV) HBV, tác giả đặt tên viêm gan truyền máu non A – non B Tới năm 1988, nhóm tác giả Alter, Ezzel Houghton phân lập virus có nhân ARN thuộc họ Flavi-virus, virus non A – non B đặt tên HCV Một thành công khác đáng ghi nhận, lai tạo thành công HCV-ARN vào chủng Ecoli, từ sản xuất kháng nguyên HCV để kiến tạo kit ELISA có giá trị cao chẩn đoán sàng lọc HC người cho máu Vào năm 1999 – 2000 nhiều nước thành công đưa phương pháp phân tử (NAT, PCR) vào sàng lọc HCV người cho máu [14],[15] 1.1.1.5 Vấn đề bạch cầu, cytokine gốc tự máu bảo quản: Vào thập kỷ cuối kỷ XX nhu cầu lưu trữ máu, xây dựng ngân hàng máu tập trung, đại hóa dịch vụ truyền máu, có nhiều công trình nghiên cứu vai trò bạch cầu máu bảo quản, đặc biệt bạch cầu hạt Bạch cầu hạt có đời sống ngắn, máu bảo quản chúng dễ bị phân hủy, giải phóng nhiều chất trung gian (như histamine, serotonin, prostaglandin), men bạch cầu elatase, protease, LDH,… làm thay đổi pH đơn vị máu Khi môi trường máu bị thay đổi, bạch cầu lympho mono (có đời sống dài hơn) phản ứng tạo cytokin (TNF, INF, IL-1,…) tác động lên hồng cầu làm thay đổi chất lượng màng hồng cầu Do đó, việc loại trừ bạch cầu từ đơn vị máu trở thành yêu cầu cấp thiết Có nhiều phương pháp phương pháp để lắng tự nhiên (loại 40% bạch cầu), phương pháp ly tâm (loại 70% bạch cầu) hay sử dụng màng lọc bạch cầu (loại > 95% bạch cầu) Nhờ vậy, an toàn truyền máu tiến thêm bước [16] Thêm vào hoạt động sinh lý tế bào máu đơn vị máu thường diễn hàng ngày Như vậy, hàng ngày hàng giờ, gốc tự (H +, H2O2, OH-, O2) tăng lên đơn vị máu, pH giảm gốc tự tăng, nguy hủy hoại tế bào lớn Một biện pháp sớm khắc phục loại bạch cầu, làm giảm nhu cầu lượng đơn vị máu đồng thới làm tốc độ giảm pH chậm lại 1.1.1.6 Vấn đề tập trung nguồn máu xây dựng ngân hàng máu lớn Đây thành công lớn nửa cuối kỷ XX Nhờ tập trung mà kỹ thuật trang bị đại áp dụng để thu gom, sàng lọc bệnh nhiễm trùng, sản xuất nhiều sản phẩm máu, lưu trữ dài ngày, phát triển truyền máu lâm sàng lên bước mới: an toàn hơn, hiệu 1.1.2 Các bước phát triển truyền máu Việt Nam thành tựu đạt [2] Nhìn chung truyền máu Việt Nam phát triển chậm so với giới khảng 50 năm Từ trước năm 1954, truyền máu Việt Nam quân đội Pháp tổ chức bệnh viện Đồn Thủy, Bệnh viện Trung ương quân đội 108 Từ năm 1954 – 1975, truyền máu Việt Nam chủ yếu phục vụ cho chiến tranh, miền Nam quân đội Mỹ tổ chức, miền Bắc quân đội cách mạng tổ chức Từ năm 1975 – 1993, nhu cầu điều trị, bệnh viện quân đội, bệnh viện khác tổ chức thu gom máu truyền máu Nguồn máu thu chủ yếu người bán máu (> 95%), thu gom máu chai có dây thông khí (chu trình hở), trang bị bảo quản, lưu trữ đơn vị máu chưa có sàng lọc bệnh nhiễm trùng lây qua đường truyền máu (trừ sốt rét giang mai), 100% trường hợp truyền máu toàn phần Từ năm 1995, truyền máu Việt Nam phát triển toàn diện theo hướng phát triển khu vực giới với mục tiêu: an toàn, hiệu đạt - nhiều thành tựu: Khởi xướng tổ chức thành công vận động hiến máu tình nguyện từ ngày 24/01/1994 viện Huyết học Truyền máu Trung ương nhanh chóng phát triển rộng toàn quốc, tới có khoảng 60% người cho máu tình nguyện Tuy - nhiên, nguồn người cho máu gặp nhiều khó khăn Đổi toàn trang thiết bị thu gom máu bảo quản máu từ bệnh viện tuyến trung ương đến tuyến huyện, thay chai (chu trình hở) túi chất dẻo (chu trình kín), bảo quản máu tủ lạnh chuyên dụng làm tăng chất lượng truyền máu - lên bước mới, bắt đầu có máu dự trữ cho cấp cứu điều trị Xây dựng giá đơn vị máu từ tháng 01/1995, nhờ đưa thêm xét nghiệm vào an toàn truyền máu như: thay chai đựng máu túi chất dẻo (01/1995), sử dụng máy đếm tế bào máu tự động (5/1994), thay giường ghế lấy máu - quốc tế,… Triển khai sàng lọc đủ năm bệnh nhiễm trùng: HIV, HBV, HCV, giang mai sốt rét phạm vi toàn quốc năm (từ năm 1994 đến 1999), đạt 100% đơn vị máu sàng lọc đủ năm bệnh nhiễm trùng, nhờ loại hàng nghìn người cho máu có anti HIV (+), hàng vạn lượt người có HBsAg (+), anti HCV(+) bảo đảm an toàn truyền máu, hạn chế tối đa lây bệnh qua đường - truyền máu Sản xuất chuẩn hóa 06 sản phẩm máu có chất lượng tốt phục vụ cho phát triển truyền máu lâm sàng (truyền máu thành phần) có kết quả, phát triển trung tâm điều trị Hemophilia nhờ bệnh nhân Hemophilia có địa để khám chữa bệnh, bệnh nhân Lơxemi cấp tiền tủy bào nhờ sản phẩm máu sớm lui bệnh, hạn chế nguy xuất huyết não nhiều bệnh khác 10 - Đã xây dựng chương trình an toàn truyền máu quốc gia 10 năm (từ năm 2001 – 2010) Thủ tướng phê duyệt tháng 12/2001, xây dựng dự án ngân hàng máu khu vực (Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ Chí Minh, Cần Thơ) nhằm nâng cao khả thu gom máu, sàng lọc máu, lưu trữ máu phát triển truyền máu lâm sàng - lên bước mới, hướng tới tiêu chuẩn quốc tế khu vực Đã có Viện Huyết học Truyền máu Trung ương giúp Bộ Y tế đạo ngành Huyết học Truyền máu toàn quốc, có bốn ngân hàng máu khu vực làm mẫu cho mô hình phát triển truyền máu Việt Nam 10 – 20 năm tới Tóm lại, truyền máu Việt Nam phát triển khoảng 30 năm góp phần đáng kể vào công tác điều trị, nhờ có máu mà nhiều bệnh nhân thiếu máu, nhiều người bị tai nạn cứu sống Cũng nhờ có máu, nhiều kỹ thuật đại ghép quan, mổ tim, mổ gan, vi phẫu thuật,… phát triển An toàn truyền máu bảo đảm ngày tốt mặt miễn dịch nhiễm trùng Kết sản xuất sản phẩm máu nâng chất lượng truyền máu lâm sàng lên bước vừa hiệu quả, vừa an toàn lại vừa tiết kiệm 1.2 Máu chế phẩm máu[1],[17] 1.2.1 Máu toàn phần Máu toàn phần đơn vị máu có đầy đủ thành phần: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu thành phần huyết tương Tuy nhiên, tiểu cầu, bạch cầu yếu tố đông máu đơn vị máu toàn phần chức sau – ngày lưu trữ Thành phần máu toàn phần hồng cầu huyết tương với số hematocrit từ 35 – 45% Điều kiện bảo quản hạn dùng: 52 Ở thời điểm sau bảo quản đông lạnh hồng cầu 12 tháng, thể tích KHC sau rửa loại bỏ glycerol thêm dung dịch nuôi nghiên cứu 229,12 ± 10,13 (ml) (bảng 3.1), thấp so với thể tích KHC tách chiết từ máu toàn phần 350 ml Trần Thị Liên 243 ± 11,2 (ml) [32] Võ Thị Diễm Hà & cộng 243,5 ± 13 (ml) [33] Điều lý giải KHCĐL rửa loại bỏ gần hết huyết tương, lại KHC dịch nuôi dưỡng hồng cầu khiến cho thể tích KHC giảm phần nhỏ hồng cầu bị loại bỏ dịch rửa, loại bỏ glycerol, nhiên thể tích đạt khoảng 65,5% thể tích đơn vị máu toàn phần 350 ml ban đầu, phù hợp với Thông tư 26 Hướng dẫn hoạt động truyền máu, ngày 16 tháng năm 2013 Bộ Y tế, thể tích đơn vị KHC 65% ± 15% thể tích máu toàn phần ban đầu [17] Còn lượng hemoglobin KHCĐL 152,40 ± 6,03 (g/l) (bảng 3.2), có nghĩa vào khoảng 15,24 ± 0,60 (g) 100 ml máu, cao nhiều so với nghiên cứu Võ Thị Diễm Hà & cộng 14 ± 0,01 (g) 100 ml máu [33] cao yêu cầu Thông tư 26 Hướng dẫn hoạt động truyền máu, ngày 16 tháng năm 2013 Bộ Y tế lượng hemoglobin tối thiểu 8,0g từ 100ml máu toàn phần ban đầu [17] Trong nghiên cứu chúng tôi, tiêu hematocrit KHCĐL sau giải đông, rửa loại bỏ glycerol, thêm dung dịch nuôi 0,58 ± 0,05 (l/l) (bảng 3.2) Kết tương đương với nghiên cứu Trần Thị Liên KHC điều chế từ máu toàn phần 350 ml 0,58 ± 0,02 (l/l) [32], cao so với nghiên cứu Võ Thị Diễm Hà & cộng 0,56 ± 0,02 (ml) [33] nghiên cứu Trần Hồng Thủy & cộng [34], đạt yêu cầu theo Thông tư 26 Hướng dẫn hoạt 53 động truyền máu, ngày 16 tháng năm 2013 Bộ Y tế tiêu hematocrite từ 0,50 đến 0,75 [17] 100% KHC sau bảo quản đông lạnh 12 tháng có lượng hemoglobin dịch rửa < 0,2 g/l (bảng 3.6) vô khuẩn (bảng 3.4) Kết đạt yêu cầu Thông tư 26 Hướng dẫn hoạt động truyền máu, ngày 16 tháng năm 2013 Bộ Y tế [17] Trong nghiên cứu này, chưa có điều kiện đánh giá áp lực thẩm thấu KHC sau bảo quản đông lạnh Đây tiêu quan trọng đánh giá chất lượng KHCĐL Tuy nhiên, dựa số thể tích trung bình hồng cầu (MCV) hình thái tế bào hồng cầu, thấy hồng cầu không bị thay đổi sau trình bảo quản đông lạnh (bảng 3.2 hình 3.3) Chúng tiến hành đánh giá số số hồng cầu khối hồng cầu đông lạnh sau giải đông, rửa loại bỏ glycerol, thêm dịch nuôi dưỡng hồng cầu với khối hồng cầu trước bảo quản đông lạnh, nhận thấy: thể tích trung bình khối hồng cầu giảm đáng kể, 85,79% so với trước bảo quản đông lạnh (bảng 3.1), với thể tích trung bình 229,12 ± 10,13 ml chiếm tới 65% so với thể tích máu toàn phần 350 ml ban đầu Còn lượng hemoglobin, hematocrite thể tích trung bình hồng cầu có thay đổi so với trước bảo quản, thay đổi ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.2) Như vậy, trình bảo quản đông lạnh khối hồng cầu với nồng độ glycerol 40%, nhiệt độ - 80oC thời gian 12 tháng, không làm ảnh hưởng đến chất lượng khối hồng cầu so với trước bảo quản đông lạnh Kết tương tự nghiên cứu Valeri, Ragno G, Pivacek LE cộng đăng Transfusion 2001 [35], [36] 54 Tóm lại, 30 đơn vị KHCĐL nghiên cứu sau giải đông bể ấm 37oC, rửa loại bỏ glycerol hệ thống ACP 215 đạt chất lượng theo quy định Thông tư 26 Hướng dẫn hoạt động truyền máu, ngày 16 tháng năm 2013 Bộ Y tế [17] 4.2 Kết truyền KHCĐL bệnh nhân chấn thương 4.2.1 Tình trạng toàn thân huyết động sau truyền KHCĐL Tình trạng toàn thân bệnh nhân sau truyền KHCĐL thể bảng 3.4 cho thấy: đa số bệnh nhân có tình trạng toàn thân tốt lên, 24 bệnh nhân tổng số 30 bệnh nhân nghiên cứu, chiếm 80% không gặp trường hợp mà tình trạng toàn thân xấu sau truyền KHCĐL Kết phù hợp với nghiên cứu Bryant LR & Wallace ME năm 1974 [37], nghiên cứu Võ Thị Diễm Hà & cộng năm 2014 [33] nghiên cứu Trương Thị Kim Dung & cộng năm 2014 chế phẩm khối hồng cầu đông lạnh bệnh viện khu vực phía Nam Việt Nam [38] Còn tình trạng huyết động bệnh nhân sau truyền KHCĐL thể bảng 3.5 cho thấy: trước truyền máu, tần số mạch bệnh nhân cao 97 ± 5,51 (lần/phút), huyết áp thấp 103,16 ± 8,43/65,83 ± 5,58 (mmHg); sau truyền máu, tần số mạch bệnh nhân giảm đáng kể, 85,33 ± 4,73 (lần/phút), huyết áp tăng lên rõ rệt 116,46 ± 8,58/72,20 ± 4,69 (mmHg) Kết cao so với nghiên cứu Đoàn Văn Hoan Bệnh viện 103: bệnh nhân sau sử dụng chế phẩm máu (KHC, huyết tương tươi đông lạnh) tần số mạch giảm từ 0,26± 2,85 đến 6,23 ± 3,27 (lần/ phút); huyết áp tâm thu tăng từ 0,65 ± 2,38 đến 7,24 ± 4,58 (mmHg) [39] Điều lý giải hai lý do: thứ đối tượng truyền 55 máu, bệnh nhân chấn thương có tình trạng máu cấp, thay đổi huyết động diễn nhanh, sau truyền máu, bù lại khối lượng tuần hoàn cải thiện huyết động rõ rệt; nguyên nhân thứ hai chế phẩm máu sử dụng KHCĐL khác với KHC bảo quản thông thường Khi truyền chế phẩm máu, thể tích máu bệnh nhân tăng lên tương ứng với lượng truyền vào trì kéo dài trung bình 24 sau truyền tần số mạch bệnh nhân truyền chế phẩm máu giảm xuống huyết áp tăng lên (bảng 3.8) Điều quan trọng mục tiêu điều trị máu cấp Ở bệnh nhân chấn thương, tình trạng máu cấp làm cho tần số mạch tăng nhanh, huyết áp giảm mạnh (tùy thuộc vào mức độ máu) Vấn đề điều trị trước tiên cần thiết phải bù nhanh thể tích tuần hoàn làm cho tần số mạch giảm huyết áp tăng lên, sau khôi phục lượng huyết sắc tố nhằm trì chức vận chuyển oxy đến mô Những bệnh nhân thiếu máu mạn, nồng độ huyết sắc tố giảm làm cho tim đập nhanh để tăng cường khả vận chuyển oxy, truyền KHC tình trạng thiếu máu giảm tần số mạch giảm Qua nghiên cứu khẳng định hiệu việc truyền KHCĐL việc cải thiện tình trạng huyết động tình trạng toàn thân bệnh nhân chấn thương Kết luận phù hợp với nghiên cứu nhiều tác giả quốc tế Schreiber MA, McCully BH cộng đăng Annals of Surgery năm 2015 [40] 4.2.2 Thay đổi số hồng cầu sau truyền KHCĐL 56 Vai trò lợi ích truyền máu nhắc đến nhiều hoàn cảnh, tình trạng lâm sàng mục đích thầy thuốc người truyền máu Cho đến người ta khẳng định truyền máu có hiệu mục đích điều trị như: - Khôi phục lượng huyết sắc tố nhằm trì chức vận chuyển ôxy tới mô thể - Khôi phục thể tích tuần hoàn nhằm trì chức sống thể - Khôi phục khả đông cầm máu - Trợ giúp khả chống nhiễm trùng thể thông qua vai trò bạch cầu hạt - Nuôi dưỡng thể Truyền KHC định để tăng khả vận chuyển ôxy máu cho bệnh nhân thiếu máu gây tình trạng cung cấp ôxy cho mô KHC xem xét định huyết sắc tố 80 g/l không nên truyền KHC huyết sắc tố ≥ 100 g/l Tuy nhiên định mở rộng đối tượng bệnh nhân chấn thương, thiếu máu đối tượng thiếu máu cấp tính, đột ngột mà thể chưa có thích nghi, điều chỉnh kịp Với lại máu cấp tính, xét nghiệm Tổng phân tích tế bào máu chưa cho thấy giảm rõ rệt số lượng HC, huyết sắc tố hay Hematocrit, lúc định truyền máu không dựa vào lượng huyết sắc tố mà dựa vào số lượng máu bị chấn thương, dựa vào thông số huyết động bệnh nhân Do mà nghiên cứu nồng độ huyết sắc tố trung bình bệnh nhân trước 57 truyền máu 96,05 ± 12,22 (g/l) Điều phù hợp với nghiên cứu Lưu Thị Tố Uyên định truyền máu bệnh nhân chấn thương Bệnh viện Việt Đức năm 2014 [41] Tuy nhiên máu cấp 30% tổng khối lượng máu thể KHC, bệnh nhân cần phải bổ sung thêm dịch truyền chế phẩm huyết tương khác để tránh rối loạn đông máu xảy nghiên cứu Joao B Rezende - Neto, MD, PhD, FACS cộng Journal of Surgical Research năm 2015 [42] Trong nghiên cứu thấy rằng, sau truyền KHCĐL thời điểm 24 số: số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin hematocrit tăng lên so với trước truyền, tăng lên có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.9, bảng 3.10) So sánh thay đổi nồng độ hemoglobin, số hematocrit thời điểm sau truyền KHC 24 cho thấy sau truyền 24 tăng cao so với sau truyền giờ, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.11) Điều lý giải truyền KHC, ta đưa lượng hemoglobin lượng dịch vào tuần hoàn bệnh nhân nên sau truyền, lượng hemoglobin tăng thể tích tuần hoàn tăng nồng độ hemoglobin, hematocrit sau truyền tăng Sau truyền 24 thể tích tuần hoàn trở trạng thái bình thường nồng độ hemoglobin tăng nhiều với giá trị thực Kết nghiên cứu bảng 3.9, bảng 3.10 cho thấy: sau truyền đơn vị KHCĐL, số lượng hồng cầu bệnh nhân tăng lên 0,55 ± 0,20 (T/l), nồng độ hemoglobin tăng lên 11,08 ± 3,46 (g/l) hematocrit tăng lên 0,05 ± 0,01 (l/l), kết phù hợp với nhận định nhiều tác giả nước 58 Theo tài liệu dịch Phạm Khuê: sau truyền đơn vị hồng cầu túi làm tăng lượng hemoglobin bệnh nhân thêm 10 g/l làm hematocrit tăng thêm 0,03 l/l [43] Theo Phạm Thi đơn vị KHC chuẩn có khả làm tăng lượng hemoglobin lên thêm 10 g/l làm hematocrit tăng lên thêm 0,03 l/l Kết phù hợp với nhận định Thái Quý: đơn vị KHC bình thường 300 ml có hematocrit 0,55 - 0,75 (l/l) nâng hemoglobin lên thêm 10 g/l hematocrit lên khoảng 0,03 l/l [44] Kết nghiên cứu thấp so với nghiên cứu Đặng Thế Hạnh: nghiên cứu 52 bệnh nhân phẫu thuật bỏng sâu có truyền máu hàm lượng hemoglobin tăng là: trước truyền 103,9 ± 2,8 (g/l), sau truyền 128,1 ± 4,8 (g/l) [45] Trong nghiên cứu Đặng Thế Hạnh: hàm lượng hemoglobin tăng lên sau truyền máu (24,2 g/l) cao nhiều so với nghiên cứu có lẽ nghiên cứu này, bệnh nhân chịu tác động phẫu thuật gây nên tượng huy động, phóng thích hồng cầu từ kho dự trữ gan, lách, tuỷ xương vào máu, kết hợp với lượng máu truyền vào nhiều làm cho hemglobin tăng lên nhiều Tóm lại: Truyền KHCĐL cho bệnh nhân chấn thương bị máu có định truyền máu làm tăng đáng kể nồng độ hemoglobin, hematocrit Sau truyền KHCĐL 24 giờ, nồng độ hemoglobin tăng thêm trung bình 11,08 ± 3,46 (g/l), hematocrit tăng thêm trung bình 0,05 ± 0,01 (l/l) Truyền KHC bảo quản 59 đông lạnh góp phần cải thiện tình trạng thiếu máu bệnh nhân, làm tăng hiệu điều trị bệnh 4.2.3 Thay đổi số đông máu sau truyền KHCĐL Trong nghiên cứu này, đánh giá số số đông máu (PT APTT) bệnh nhân sau truyền KHCĐL (bảng 3.12, bảng 3.13) Chúng không thấy có thay đổi đáng kể số đông máu khảo sát Như nói truyền KHCĐL bệnh nhân chấn thương không làm thay đổi tình trạng đông – chảy máu Điều cho thấy an toàn sử dụng KHCĐL bệnh nhân chấn thương, phải lưu ý bệnh nhân sử dụng 01 đơn vị KHCĐL điều chế từ máu toàn phần 350 ml ban đầu, nên trường hợp bệnh nhân cần truyền máu với thể tích lớn nhiều thay đổi tình trạng đông – chảy máu không tránh khỏi, việc truyền KHCĐL cần phải kết hợp thêm với nhiều chế phẩm máu khác huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu,…như nghiên cứu Joao B Rezende - Neto, MD, PhD, FACS cộng Journal of Surgical Research năm 2015 [42] 4.2.4 Thay đổi số sinh hóa máu sau truyền KHCĐL Trong nghiên cứu này, đánh giá số số sinh hóa máu (AST, ALT, Creatinine Bilirubin) bệnh nhân sau truyền KHCĐL (bảng 3.14 bảng 3.15) Chúng không thấy có thay đổi đáng kể số sinh hóa máu khảo sát Như nói truyền KHCĐL bệnh nhân chấn thương không làm thay đổi tình trạng chức gan, chức thận bệnh nhân Và hồng cầu bảo quản đông lạnh nhiệt độ -80 oC thời gian 12 tháng, sau giải đông, loại bỏ glycerol, truyền vào thể bệnh 60 nhân không thấy có tượng vỡ hồng cầu, thể nồng độ bilirubin trực tiếp bilirubin toàn phần thay đổi không đáng kể trước sau truyền máu Kết phù hợp với nghiên cứu Aklaqh SH, Vaziri MT cộng công bố Acta Anaesthesiol Belq năm 2011 [46], số sinh hóa máu AST, ALT, ALP (alkaline phosphatase) bilirubin (toàn phần trực tiếp) thay đổi không đáng kể trước sau truyền máu 4.2.5 Các tai biến, biến chứng liên quan tới truyền KHCĐL Trong nghiên cứu chúng tôi, số 30 bệnh nhân truyền KHCĐL không gặp trường hợp xảy tai biến, biến chứng liên quan tới truyền máu, từ phản ứng nhẹ sốt, gai rét, mẩn ngứa,…đến phản ứng nặng nề sốc, suy thận cấp,… Như tỷ lệ tai biến, biến chứng sau truyền KHCĐL thấp nhiều so với nghiên cứu trước Một số nghiên cứu tỷ lệ phản ứng liên quan tới truyền máu lâm sàng có kết khác như: Nguyễn Thị Minh An (8,5%), Nguyễn Thị Lan (1,15%), Đoàn Văn Hoan (3,27%), nghiên cứu Phan Quang Hoà (0,32%), nghiên cứu Trần Thuý Hạnh [47],[39],[48],[49] Sau bảng tham khảo kết nghiên cứu tình hình phản ứng truyền máu tác giả trên: 61 Bảng 4.1 Tỷ lệ phản ứng liên quan tới truyền máu nghiên cứu Năm Tên tác giả Tỷ lệ nghiên Nơi nghiên cứu cứu phản ứng (%) Nguyễn Thị Minh An 1995 Viện HH- TM- Trung ương 8,5 Nguyễn Thị Lan 1999 Viện HH- TM- Trung ương 1,15 Phan Quang Hoà 2002 Viện HH- TM- Trung ương 0,32 Trần Thuý Hạnh 2005 Bệnh viện Bạch Mai 1,04 Đoàn Văn Hoan 2004 Bệnh viện 103 3,27 Phạm Đình Huyên 2009 Bệnh viện 103 0,82 Tỷ lệ phản ứng truyền máu viện Huyết học Truyền máu Trung ương, Bệnh viện Bạch Mai giảm rõ rệt theo thời gian, từ 8,5% (1995) xuống 1,15% (1999) 0,32% (2002) hiệu đề tài “Kết nghiên cứu sản xuất chuẩn hoá số sản phẩm máu, sử dụng cho điều trị bệnh” giáo sư Đỗ Trung Phấn tập thể viện Huyết học - Truyền máu Trung ương áp dụng tiến khoa học kỹ thuật vào sản xuất, chuẩn hoá sản phẩm máu, áp dụng truyền máu phần, loại bỏ bạch cầu đơn vị máu truyền làm cho tỷ lệ phản ứng truyền máu giảm rõ rệt [50] Nhiều tác giả nghiên cứu thay đổi đơn vị máu toàn phần trình bảo quản nhận thấy tình trạng ly giải bạch cầu, vỡ hồng cầu hậu thay đổi số hồng cầu sinh hoá đơn vị máu Lượng LDH tăng dần theo trình bảo quản, hồng cầu vỡ giải phóng ion kali làm giảm 62 pH máu Mặt khác, bạch cầu vỡ giải phóng yếu tố hoạt mạch như: histamine, serotonin, bradikinin…, gây tai biến truyền máu cho bệnh nhân Các tế bào Lympho đơn vị máu toàn phần bảo quản giải phóng cytokin góp phần gây biểu lâm sàng bất lợi sử dụng đơn vị máu truyền cho bệnh nhân [51], [32] Như tỷ lệ tai biến, biến chứng sau truyền KHCĐL nghiên cứu thấp nhiều so với nghiên cứu trước đây, số lượng bệnh nhân nghiên cứu (n=30) ưu điểm KHCĐL KHC khác loại bỏ gần hết huyết tương bạch cầu trình tách chiết trình rửa Kết nhận định phù hợp với nghiên cứu Trương Thị Kim Dung & cộng tai biến, biến chứng sử sụng KHCĐL thực tế lâm sàng bệnh viện phía Nam Việt Nam với chuyên khoa [38]: - Ở chuyên khoa nhi, với bệnh cảnh lâm sàng: bệnh lý Thalassemia, thiếu máu ghi thiếu sắt; xuất huyết não, mổ hậu phẫu bệnh nhân có bướu máu khổng lồ chân trái, truyền KHCĐL không ghi nhận có phản ứng truyền máu - Ở chuyên khoa sản, với bệnh cảnh lâm sàng: thiếu máu thai sản, mổ bắt con, sảy thai, thai chết lưu, mổ u xơ tử cung, xuất huyết sau sinh, truyền KHCĐL không ghi nhận có phản ứng truyền máu - Ở chuyên khoa ngoại, với bệnh cảnh lâm sàng: mổ chấn thương tai nạn, xuất huyết não; mổ cầu nối BYPASS, mổ hậu phẫu thay đoạn quai động mạch chủ bụng, mổ cắt thùy phổi phải phổi, truyền KHCĐL không ghi nhận có phản ứng truyền máu 63 - Ở chuyên khoa nội, với bệnh cảnh lâm sàng: thiếu máu nguyên nhân: Xơ gan, HIV, suy thận, choáng nhiễm trùng, loét hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, K vú, K tiền liệt tuyến, truyền KHCĐL không ghi nhận có phản ứng truyền máu - Ở chuyên khoa huyết học, với bệnh cảnh lâm sàng: thalassemie, CLL, CMML, AML, CML, xuất huyết giảm tiểu cầu, suy tủy, truyền KHCĐL không ghi nhận có phản ứng truyền máu Tóm lại, KHCĐL sau giải đông, rửa, loại bỏ glycerol thêm dung dịch nuôi hồng cầu nghiên cứu sử dụng lâm sàng, mà cụ thể bệnh nhân chấn thương Bệnh viện 103 hoàn toàn an toàn, chưa ghi nhận trường hợp có phản ứng, tai biến hay biến chứng sau trình truyền máu KẾT LUẬN 64 Qua nghiên cứu chất lượng 30 đơn vị KHC bảo quản đông lạnh 12 tháng nhiệt độ - 80oC đánh giá kết truyền KHC 30 bệnh nhân chấn thương, thu số kết sau: Chất lượng KHCĐL bảo quản 12 tháng sau giải đông 100% KHCĐL bảo quản 12 tháng sau giải đông, rửa loại bỏ glycerol thêm dung dịch nuôi dưỡng hồng cầu đạt yêu cầu chất lượng: + Thể tích trung bình KHCĐL sau giải đông, loại bỏ glycerol thêm dịch nuôi dưỡng hồng cầu 229,12 ± 10,13 ml; + Hemoglobin dịch rửa < 0,2 g/l; + Hemoglobin KHCĐL sau rửa loại bỏ glycerol đạt khoảng 15,24 g 100 ml máu; + Hematocrit KHCĐL sau bảo quản đông lạnh 12 tháng trung bình 0,58 ± 0,05 l/l; + Hình thái thể tích trung bình hồng cầu sau bảo quản đông lạnh không bị biến đổi; + Vô khuẩn Kết truyền KHCĐL bệnh nhân chấn thương Truyền KHCĐL cho bệnh nhân chấn thương, bị máu, có định truyền máu có tác dụng: - Cải thiện tình trạng lâm sàng; - Cải thiện tình trạng huyết động; - Làm tăng số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin hematocrit 65 Không có vậy, truyền KHCĐL còn: - Không làm thay đổi số đông máu (PT, APTT) số số sinh hóa máu (AST, ALT, Creatinin, Bilirubin TP, Bilirubin TT) sau truyền so với trước truyền máu - Không xảy tai biến, biến chứng liên quan tới truyền máu KIẾN NGHỊ 66 Tiếp tục có nghiên cứu vấn đề bảo quản đông lạnh hồng cầu, đánh giá chất lượng hồng cầu bảo quản đông lạnh nhiều thời điểm khác điều kiện bảo quản với khoảng thời gian dài Nghiên cứu đánh giá việc sử dụng khối hồng cầu đông lạnh trường hợp cấp cứu truyền máu khối lượng lớn, thiếu máu mãn tính với số lượng mẫu lớn Nghiên cứu thành lập ngân hàng khối hồng cầu đông lạnh bảo quản đơn vị máu hiếm, dự trữ số khối hồng cầu cho tình khẩn cấp như: thảm họa, dịch bệnh, phục vụ an ninh quốc phòng, v.v