1-BodyPart_6f9deaf7-8130-4ec6-81db-c236d10b0775

21 đoán, điều trị bệnh lý lồng ngực trẻ em; Văn Tần [17], Trần Quyết ĐẶT VẤN ĐỀ Tiến [19] áp dụng PTNS lồng ngực cắt u trung thất; Nguyễn Công Có nhiều phương pháp áp dụng để chẩn đoán điều trị u trung Minh [10],[11] nghiên cứu u tuyến cắt PTNS lồng ngực thất Điều không u trung thất nhiều vị trí khác lồng Các báo cáo đánh giá cao ứng dụng PTNS lồng ngực ngực, tiếp xúc với nhiều quan quan trọng mà đa dạng sinh thiết cắt u trung thất Tuy nhiên, số vấn đề chưa công chất mô học Tùy thuộc vào vị trí, tính chất loại u mà có trình ghi nhận như: tính chất u ảnh hưởng đến PTNS lồng phương pháp khác áp dụng để chẩn đoán điều trị u trung thất ngực, việc áp dụng PTNS lồng ngực chẩn đoán điều trị u trung thất Với phát nàosựlà hợptriển lý mạnh mẽ dụng cụ nội soi phươngNhằm tiện dẫn phẫu thuật nội (PTNS) lồng ngực góptruyền phần hình hoànảnh, chỉnh thêm sốsoi vấn đề nêu trên, chúng trở thành phương pháp giúpthuật cho thuật viên lồng ngực có chọn đề tài: “Xác định vai trò phẫu nội phẫu soi lồng ngực, chẩn thể tiếp thiết hay với cắt bỏ trungtiêu: thất với mức độ xâm lấn tối đoán vàcận điềể trịsinh u trung thất” cácumục thiểu Xác định vai trò CCLĐT chẩn đoán u trung thất khảviệc ứng dụng củalồng PTNS lồng tiếp ỞĐánh nướcgiá ngoài, áp dụng PTNS ngực đểngực chẩn đoán vàcận điều trị đểđã sinhđược thiếtthực cắt trungnhiều thất tác Cirino L [47] (1983), u trung thất hiệnu Xây dựng lưu đồ chẩnnăm đoángần đây, điều PTNS trị u trung Roviaro3.G [123] (1991) Những lồngthất ngực vẫnPTNS nhiều táclồng giả ngực tiếp tục nghiên cứu có Kitami A.(2004) báo cáo kết sinh thiết cắt u trung thất PTNS lồng ngực [80], Gossot D (2007) áp dụng cắt u trung thất lành tính có kích thước lớn [61], Chang C (2005) báo cáo kết cắt u quái trung thất PTNS lồng ngực 18 năm [42], Liu H (2000) [93] vaø Cardillo G (2008) [40] báo cáo cắt u thần kinh PTNS lồng ngực Trong nước, nhiều nghiên cứu áp dụng PTNS lồng ngực báo cáo: Nguyễn Hoài Nam [12],[13] ghi nhận hiệu PTNS lồng ngực; Nguyễn Thanh Liêm [9] báo cáo ứng dụng PTNS lồng ngực chẩn Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC 1.1.1 Nước Năm 1990, thuật ngữ Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS) hay PTNS lồng ngực với hỗ trợ hệ thống video đời để phân biệt với kỹ thuật nội soi lồng ngực nhìn trực tiếp trước Ngoài ra, từ “phẫu thuật” thuật ngữ nhấn mạnh cần thiết phải thục kỹ thao tác phẫu thuật viên khả giải tai biến lúc phẫu thuật nội soi hay trường hợp cần phải chuyển sang mổ mở [73] Lúc đầu nhà ngoại khoa lồng ngực sử dụng dụng cụ nội soi lồng ngực để chẩn đoán điều trị số bệnh đơn giản cắt đốt hạch giao cảm ngực điều trị tăng tiết mồ hôi tay, sinh thiết u trung thất, sau triển khai cho bệnh phức tạp cắt thùy phổi u phổi [138],[143], cắt u trung thất [52] Cirino L nghiên cứu 73 trường hợp u trung thất từ 1983-1999, 21 bệnh nhân chẩn đoán phương pháp kinh điển 52 bệnh nhân phẫu thuật nội soi [47] Sandoval C (1997), Partrick D (2000), Koizumi K (2003) áp dụng PTNS lồng ngực để chẩn đoán điều trị u trung thất trẻ em [82],[110], [125] Roviaro G áp dụng PTNS lồng ngực để sinh thiết cho 47 bệnh nhân cắt u trung thất cho 41 bệnh nhân từ năm 1991 đến 1999 [123] Solaini L nghiên cứu 52 trường hợp (1992 – 1996) áp dụng PTNS lồng ngực sinh thiết cắt u trung thất [137] Kitami A nghiên cứu áp dụng PTNS lồng ngực cắt u thần kinh thuộc trung thất sau cho 34 trường hợp u kích thước nhỏ hay 6cm, khoảng thời gian từ 1993 đến 2002 [80] Gossot D áp dụng PTNS lồng ngực cho 14 bệnh nhân có u trung thất kích thước lớn từ 2002 đến 2007 [61] 1.1.2 Tại Việt Nam Năm 1996 PTNS lồng ngực bắt đầu thực thành công bệnh viện Bình Dân Chợ Rẫy để điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay PTNS lồng ngực cắt hạch giao cảm [8],[16] Kể từ PTNS lồng ngực có bước phát triển mạnh mẽ bệnh viện khắp nước bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhi Trung Ương, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện Thống Nhất, bệnh viện Trưng Vương… để điều trị bệnh khác lồng ngực có bệnh lý u trung thất [2],[4],[9],[16],[20] Bệnh viện Chợ Rẫy áp dụng PTNS lồng ngực điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay, tràn khí màng phổi, máu đông màng phổi, u trung thất, u phổi [7],[8] Từ năm 2000, bệnh viện Nhi Trung Ương bắt đầu áp dụng PTNS lồng ngực, Nguyễn Thanh Liêm áp dụng PTNS lồng ngực để chẩn đoán điều trị bệnh lý u trung thất bệnh lý lồng ngực cho 116 bệnh nhân trẻ em [9] Tại bệnh viện Bạch Mai, tác giả Nguyễn Ngọc Bích áp dụng PTNS lồng ngực điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay [2] Từ năm 1999 Nguyễn Hoài Nam Bệnh viện Nhân Dân Gia Định áp dụng PTNS lồng ngực điều trị bệnh lý lồng ngực có u trung thất [12],[20] Tại bệnh viện Bình Dân, tác giả Văn Tần áp dụng PTNS lồng ngực điều trị bướu trung thất ghi nhận ưu xâm lấn phương pháp [16] Năm 2004 bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh triển khai PTNS lồng ngực nhiều lónh vực thám sát sinh thiết thương tổn lồng ngực, cắt u trung thất, cắt u tuyến hung… đạt nhiều kết khả quan [20] Tại bệnh viện Trưng Vương, Nguyễn Công Minh áp dụng PTNS lồng ngực cắt u tuyến điều trị nhược ghi nhận kết tốt bệnh lý [10] 1.2 GIẢI PHẪU PHÂN KHU VÙNG TRUNG THẤT Trung thất phân chia nhiều cách khác - Chia thành hai khoang: trung thất trước trung thất sau [3],[15] - Chia trung thất thành khoang: trung thất trên, trung thất trước, trung thất trung thất sau [15],[48],[70],[147] - Chia trung thất thành khoang: trung thất trước trên, trung thất trung thất sau [70],[96],[122] - Chia thành khoang: trung thất trước, trung thất trung thất sau, trung thất sau bao gồm thực quản, động mạch chủ xuống, tónh mạch azygos, tónh mạch bán đơn, ống ngực, hạch lympho, chuỗi hạch thần kinh giao cảm, thần kinh liên sườn [15],[54],[127],[136] Trong nghiên cứu áp dụng cách phân chia trung thất thành khoang trung thất trước, sau với thực quản, động mạch chủ xuống thuộc trung thất [52],[122],[130] (hình 1.1) Hình 1.1: Phân chia trung thất “Nguồn: Raymond D., (2005), Surgery of the Chest” [122] 1.3 ĐẶC ĐIỂM CÁC LOẠI U TRUNG THẤT 1.3.1 Các u thường gặp trung thất Trên lâm sàng trung thất thường chia làm khoang, khoang trung thất có loại u thường gặp sau (bảng1.1) 1.3.2 Trung thất trước U tuyến (Thymoma) U tuyến lành tính hay ác tính Sự phân biệt chủ yếu dựa vào biểu xâm lấn bên vào tính chất mô học [54] U tuyến có 30-54% bệnh nhân bị nhược Ngược lại, có 10-28% bệnh nhân nhược có u tuyến [11],[81],[97] Bảng 1.1: Các u thường gặp trung thất [48],[66],[135],[140] TRUNG THẤT Trước Giữa Sau CÁC LOẠI U THƯỜNG GẶP x U tuyến x Bướu giáp thòng x U quái (và loại u tế bào mầm khác) x Lymphoma x Nang phế quản bẩm sinh x Nang màng tim x U ác tính (carcinoma phế quản, hạch di căn, lymphoma, bạch cầu cấp…) x Sarcoidosis x Nang đôi thực quản x U tế bào thần kinh (neuroblastoma, ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma) x U vỏ bao thần kinh (schwannoma, neurofibroma, malignant schwannoma) x U tế bào cận hạch (chemodectoma, pheochromocytoma) x U cột sống (di căn, u xương nguyên phát) x U trung mô (u sợi, u mỡ, u cơ, u mạch máu, u bạch mạch…) x Mô tạo máu thể Trên hình ảnh CCLĐT u thường có hình cầu hay hình trám, bờ có dạng nhiều thùy, cấu trúc mô mềm, có vỏ bao rõ, thường có hình ảnh xuất huyết, hoại tử hay hình thành nang bên [97] Điều trị u tuyến chủ yếu phẫu thuật cắt bỏ qua đường mở ngực hay PTNS lồng ngực [1],[10] Hình 1.2: Các u thường gặp trung thất “Nguồn: Hansen J., (2007), Netter s’ clinical Anatomy” [66] Hình 1.3: U tuyến trung thất trước “Nguồn: Klein J., (2007), Fundamentals of Diagnostic Radiology” [81] Bướu giáp thòng vào trung thất Bướu tuyến giáp thòng vào trung thất có biểu từ vùng cổ xuống, tỷ lệ ung thư tuyến giáp vào khoảng 3-12% [13] Bướu thường có giới hạn rõ, hình cầu hay thùy, can xi hoá Những khu vực can xi hóa có giới hạn rõ, hình tròn hay không Hình ảnh thấy u lành tính Những vùng can xi hóa có dạng đám mây không định hình, thường gặp carcinoma [81] So với mô xung quanh, tuyến giáp có mật độ cao khoảng 20 đơn vị Hounsfield trước sau tiêm thuốc cản quang [76] Hình 1.4: Bướu giáp thòng vào trung thất “Nguồn: MacDonald S., (2008), The Mediastinum, Including the Pericardium” [97] U quái u tế bào mầm U tế bào mầm lành tính thường gặp trung thất u quái, chiếm 60% [127] đến 70% [81] loại u tế bào mầm trung thất Trên X quang, CCLĐT u có hình ảnh hình tròn, nhiều thùy, giới hạn rõ Trong u có thành phần mỡ, dịch, mô mềm hay hình ảnh can xi hóa Sự diện mỡ trong thành phần u có ích chẩn đoán u quái trung thất dạng lành tính [81] Nếu u lớn, bên u chứa khu vực xuất huyết, hoại tử hay can xi hoá…[81],[108] Seminoma nguyên phát hay seminoma có nguồn gốc từ tinh hoàn nhạy với xạ trị, non-seminoma đáp ứng tốt với hóa trị [108] 10 Hình 1.5: U tế bào mầm ác tính “Nguồn: MacDonald S., (2008), The Mediastinum, Including the Pericardium” [97] U tế bào lympho (Lymphoma) U tế bào lympho có biểu riêng lẻ trung thất trước hay kèm với tình trạng tẩm nhuận nhu mô phổi U tế bào lympho thường liên quan đến hạch trung thất, nách, thượng đòn ảnh hưởng đến hạch rốn phổi Khi u trung thất trước hình ảnh CCLĐT chúng tương tự u tuyến hay u tế bào mầm [48] 1.3.3 Trung thất Bệnh hạch ung thư di Ung thư phổi di nguyên nhân thường gặp gây nên bệnh hạch ác tính lồng ngực Đường kính hạch lớn 10mm xem tiêu chuẩn ghi nhận bất thường ung thư phổi di hạch [81],[132] Tuy nhiên nghiên cứu Shields T cho thấy có 25% tới 30% trường hợp phát ung thư di hạch có đường kính từ 11mm tới 19mm tỷ lệ tương tự trường hợp phát di hạch to 20mm [131] 11 Hình 1.6: Hệ thống hạch lympho ngực “Nguồn: Shields W., (2005), Lymphatics of the Lungs” [132] Theo hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ hạch trung thất chia thành 14 nhóm (Hình 1.6) [132] Hạch trung thất Hạch cạnh khí quản Hạch trước mạch máu Hạch cạnh khí quản Hạch quanh động mạch chủ Hạc động mạch chủ Hạch carina Hạch quanh thực quản Hạch dây chằng phổi 10 Hạch rốn phổi 11 Hạch rãnh liên thùy 12 Hạch thùy phổi 13 Hạch phân thùy 14 Hạch hạ phân thùy