HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG

BỘ Y TẾ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG (Ban hành kèm theo Quyết định số 5643/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2016 BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số: 5643/QĐ-BYT Độc lập - Tự - Hạnh phúc Hà Nội, ngày 31 tháng 12 năm 2015 QUYẾT ĐỊNH Về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh tai mũi họng” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ - Căn Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009; - Căn Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31/8/2012 Chính Phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bộ Y tế; - Theo đề nghị Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, QUYẾT ĐỊNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh tai mũi họng” Điều Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh tai mũi họng” ban hành kèm theo Quyết định áp dụng sở khám bệnh, chữa bệnh Căn vào tài liệu hướng dẫn điều kiện cụ thể đơn vị, Giám đốc sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng ban hành tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh tai mũi họng phù hợp để thực đơn vị Điều Quyết định có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành Điều Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Cục trưởng Vụ trưởng Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc bệnh viện, trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế Bộ, Ngành Thủ trưởng đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./ Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ trưởng Bộ Y tế (để b/c); - Các Thứ trưởng BYT; - Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp); - Cổng thông tin điện tử BYT; - Website Cục KCB; - Lưu VT, KCB KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG (Đã ký) Nguyễn Thị Xuyên LỜI GIỚI THIỆU Trong thời gian qua, lãnh đạo Đảng, Nhà nước quan tâm, lãnh đạo, đạo tích cực Lãnh đạo Bộ Y tế với quan tâm chăm sóc cấp quyền, với nỗ lực vươn lên gian khó giáo sư, bác sĩ, dược sĩ toàn thể cán bộ, công chức, viên chức toàn ngành, ngành Y tế Việt Nam giành nhiều thành tựu to lớn công tác phòng bệnh, khám chữa bệnh chăm sóc sức khỏe nhân dân Cùng với mạng lưới y tế sở củng cố bước hoàn thiện, hệ thống khám, chữa bệnh toàn quốc cải tạo nâng cấp tất tuyến từ trung ương đến địa phương Nhiều kỹ thuật y học đại lần triển khai thành công Việt Nam chụp nong động mạch vành tim, thụ tinh ống nghiệm, ghép thận,… góp phần nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh cho nhân dân thúc đẩy y học Việt Nam phát triển Chất lượng khám, chữa bệnh phụ thuộc nhiều vào lực chẩn đoán điều trị tuyến y tế thầy thuốc Vì ngày 05 tháng 02 năm 2010, Bộ trưởng Bộ Y tế định số 453/QĐ-BYT việc thành lập Ban Chỉ đạo biên soạn Hướng dẫn điều trị, định số 2387/QĐ-BYT ngày 05 tháng năm 2010 việc thành lập Ban biên soạn Hướng dẫn điều trị Trong đó, Tiểu ban biên soạn hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh tai mũi họng thành lập theo Quyết định số 4816/QĐ-BYT ngày 10 tháng 12 năm 2010 gồm chuyên gia y học đầu ngành lĩnh vực tai mũi họng ba miền Bắc, Trung, Nam Tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh tai mũi họng” xây dựng với nỗ lực cao nhà khoa học đầu ngành tai mũi họng Việt Nam Tài liệu bao gồm 63 hướng dẫn số bệnh tai mũi họng Trong đó, tập trung vào hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị, hữu ích cho thầy thuốc đa khoa, chuyên khoa thực hành lâm sàng hàng ngày Chúng trân trọng cảm ơn đạo sát PGS.TS Nguyễn Thị Kim Tiến, Bộ trưởng Bộ Y tế thành viên ban biên soạn cố gắng, dành nhiều thời gian quý báu để biên soạn sách Đây lần xuất sách, chắn có thiếu sót, mong nhận đóng góp từ Quý độc giả đồng nghiệp để sách ngày hoàn thiện Thay mặt ban biên soạn PGS.TS Võ Thanh Quang Chủ biên: PGS.TS Nguyễn Thị Xuyên Đồng chủ biên: PGS.TS Võ Thanh Quang PGS.TS Lương Ngọc Khuê Ban biên soạn: GS.TS Nguyễn Đình Phúc PGS.TS Võ Thanh Quang PGS.TS Quách Thị Cần PGS.TS Lương Hồng Châu PGS.TS Trần Minh Trường PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Dung PGS.TS Nguyễn Tấn Phong PGS.TS Lương Thị Minh Hương PGS.TS Phạm Tuấn Cảnh PGS.TS Nghiêm Đức Thuận PGS.TS Lê Minh Kỳ PGS.TS Đoàn Thị Hồng Hoa PGS.TS Nguyễn Tư Thế PGS.TS Nguyễn Thị Hoài An TS Trần Phan Chung Thủy TS Nguyễn Phi Long TS Trần Duy Ninh TS Nguyễn Duy Dương TS Đoàn Thị Thanh Hà BSCKII Nguyễn Thị Bích Thủy BSCKII Khiếu Hữu Thường ThS Nguyễn Trần Lâm ThS Hà Minh Lợi ThS Lê Trần Quang Minh BSCC Huỳnh Bá Tân BS Võ Quang Phúc Thư ký: CN Phan Thị Minh Thanh ThS Nguyễn Đức Tiến ThS Ngô Thị Bích Hà ThS Trương Lê Vân Ngọc MỤC LỤC Lời giới thiệu Phần 1: Tai Liệt dây thần kinh VII ngoại biên Nghe trẻ em Viêm tai ứ dịch trẻ em Viêm tai mạn trẻ em Viêm tai mạn tính Bệnh ménière Bệnh tai Viêm tai mạn tính có cholesteatoma Điếc đột ngột Vỡ xương đá Xốp xơ tai Ù tai Chóng mặt Phần 2: Mũi xoang Viêm mũi xoang trẻ em U lành tính mũi xoang Viêm mũi xoang dị ứng Viêm mũi xoang mạn tính Bệnh polyp mũi Papilloma (u nhú) mũi xoang Viêm mũi xoang cấp tính Ngạt mũi Viêm mũi xoang nấm U ác tính mũi xoang U xơ mạch vòm mũi họng Phần 3: Họng - Thanh quản Viêm mũi họng cấp tính Viêm V.A cấp mạn tính Viêm amidan cấp mạn tính Ngủ ngáy hội chứng tắc nghẽn thở ngủ Viêm họng cấp tính Viêm họng mạn tính 11 13 17 24 29 37 41 45 50 55 58 63 68 72 79 81 85 94 98 102 105 108 115 119 123 128 131 133 137 141 147 155 159 Viêm quản cấp tính Viêm quản mạn tính Lao quản Papilloma quản Trào ngược dày thực quản Rối loạn giọng Nấm quản Phần 4: Cấp cứu Viêm xương chũm cấp tính trẻ em Viêm quản cấp tính hạ môn Mềm sụn quản Viêm tai cấp tính trẻ em Dị vật đường thở Chấn thương khí quản Sẹo hẹp khí quản Liệt mở quản Dị vật đường ăn Viêm phù nề thiệt cấp tính Phần 5: Đầu mặt cổ Ung thư lưỡi U tuyến nước bọt Nhiễm trùng khoang cổ sâu Khối u vùng cổ Ung thư hạ họng Nang rò khe mang I Nang rò khe mang II Nang rò túi mang IV (rò xoang lê) Nang rò giáp lưỡi Ung thư quản U lympho ác tính không hodgkin vùng đầu cổ Ung thư vòm mũi họng Ung thư tuyến giáp Hội chứng đau nhức sọ mặt Xử trí vết thương vùng mặt Xử trí vết thương vùng cổ 10 162 166 169 174 179 183 189 193 195 198 203 210 215 220 225 231 236 240 243 245 249 254 258 266 270 272 274 276 278 282 284 287 290 292 296 3.2 Chẩn đoán phân biệt Các khối u lành tính vòm mũi họng (u xơ, polyp xơ hóa, u nguyên sống đáy sọ…) Các u ác tính khác vòm mũi họng (Lymphomalin, Sarcom…) Các u nơi khác di đến vòm mũi họng (mũi xoang, đáy sọ, cột sống ) 3.3 Chẩn đoán giai đoạn TNMS T: Khối u nguyên phát (T 1, 2, 3, 4) N: Hạch (N 1, 2, 3) M: Di xa (M – / M+) S: Giai đoạn (S I, II, III, IV) ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị Tia xạ phương pháp chủ yếu Hóa chất phối hợp với tia xạ Phẫu thuật có tác dụng hạn chế 4.2 Sơ đồ/phác đồ điều trị Phương pháp điều trị chủ yếu tia xạ cho khối u nguyên phát hạch cổ di căn, áp dụng cho tất giai đoạn bệnh Hóa chất áp dụng phối hợp với tia xạ: Đồng thời (Concurrent Chemoradiotherapy) – áp dụng điều trị đồng thời với tia xạ làm tăng nhạy cảm với tia xạ tế bào tổ chức u, tăng khả kiểm soát chỗ di xa vi thể, phác đồ đòi hỏi bệnh nhân có số toàn trạng tốt Tân bổ trợ (Neoadjuvant- Chemotherapy, Hóa chất trước tia xạ)thường truyền hóa chất ba chu kỳ trước tia xạ, cho phép dự đoán tăng nhạy cảm, đáp ứng với tia xạ Bổ trợ sau (Ạdjuvant Chemotherapy - áp dụng sau điều trị tia xạ đủ liều bệnh ổn định, nhằm giảm tỷ lệ thất bại di xa, giảm tái phát chỗ vùng - thường áp dụng cho nhóm bệnh nhân có nguy cao tái phát hay di xa khối u giai đoạn xâm lấn lan rộng chỗ hay vỏ hạch Phẫu thuật lấy bỏ u vòm hay nạo vét hạch cổ có vai trò hạn chế, áp dụng cho số trường hợp tồn dư sau tia xạ - hóa chất, tái phát kháng lại với hoá chất - tia xạ 4.3 Điều trị cụ thể (nội khoa, ngoại khoa) Hiện có nhiều phác đồ điều trị Tốt áp dụng phác đồ hóa xạ trị đồng thời (concurrent) Tia xạ theo phương pháp: Xạ trị từ đơn với nguồn xạ Cobalt 60 Xạ trị áp sát bổ sung Xạ trị máy gia tốc Xạ trị với kế hoạch lập không gian ba chiều (3D-CRT- Dimentional Comformal Radiotherapy), xạ trị có điều biến cường độ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG 285 (IMRT- Intensity Modullated Radiation Therapy) Xạ trị có hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh, với máy tính điều khiển tự động hệ colimater đa (MLC- Multileaf Collimater) nhiều cửa (Multivance Intensity Modulating Collimator) giúp tự động hóa điều chỉnh liều trình điều trị Kỹ thuật IRMT thực máy gia tốc trang bị MLC có hệ thống jaw chuyển động độc lập (jaw only) làm tăng hiệu IMRT- kỹ thuật JO-MART Giai đoạn T1, T2 tia xạ đơn thuần: Liều điều trị khỏi trung bình vào khoảng 60 Gy cho khối u T1, T2 Phân bố liều hàng ngày 200 Rads Giai đoạn T3, T4 thường áp dụng: Hóa xạ đồng thời: Liều điều trị khỏi trung bình vào khoảng 70 Gy cho T3, T4 Phân bố liều hàng ngày 200 Rads Hóa chất; Cisplatin 80mg/m2/ngày 1, 22, 43 Hóa chất bổ trợ sau tia xạ: Cisplatin 80mg/m2/ngày 5FU 1000mg/m2 ngày 1-4, vào tuần thứ 11, 15, 19 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 5.1 Tiên lượng Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, điều trị triệt để, phác đồ điều trị, với phương tiện máy tia xạ 5.2 Biến chứng Phụ thuộc phác đồ điều trị với biến chứng tia xạ hóa chất PHÒNG BỆNH Quan trọng phát bệnh giai đoạn sớm Cần phải điều trị triệt để bệnh lý viêm nhiễm mạn tính vùng mũi họng Hạn chế ăn uống thức ăn để lâu, lên men chua, có nitrosamine 286 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG UNG THƯ TUYẾN GIÁP ĐỊNH NGHĨA Tuyến giáp tuyến nội tiết sản xuất hormon giáp (T3,T4) Bệnh lý u tuyến giáp đa dạng viết khu trú lại ung thư tuyến giáp mà không đề cập u lành tính khác Ung thư tuyến giáp trạng khối u ác tính chiếm tỷ lệ 0,5 - 1% NGUYÊN NHÂN Các yếu tố nguy cơ, thuận lợi là: Tia phóng xạ (sau xạ trị), chế độ dùng Iod (vùng bướu cổ lưu hành có tỷ lệ ung thư cao hơn) Yếu tố di truyền Ung thư u giáp lành tính thể nhân CHẨN ĐOÁN 3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng Dựa vào số yếu tố dịch tễ học lâm sàng: Bệnh nhân nam giới, có bướu giáp thể nhân trước đó, bị tia xạ vùng cổ, gia đình có người bị ung thư giáp trạng Thăm khám vùng cổ thấy khối u vùng trước cổ, thùy hay hai thùy, di động theo nhịp nuốt, cứng Tiến triển lâu dính cố định vùng trước cổ Khi dính, cố định bị khàn tiếng (xâm lấn gây liệt dây thần kinh hồi qui) Có thể bị khó thở kiểu quản liệt hai dây hồi qui hay bị xâm lấn vào khí quản, quản Có thể gặp khó nuốt u cố định vùng cổ hay xâm lấn thực quản Ngoài da bị thâm nhiễm đỏ sần da cam, sùi, loét, chảy máu Hạch cổ to bên u hai bên, vị trí thường vùng cảnh thấp, thượng đòn 3.1.2 Cận lâm sàng − Chẩn đoán tế bào học (chọc hút kim nhỏ) − Sinh thiết u tuyến để chẩn đoán mô bệnh học, hóa mô miễn dịch − Sinh thiết lạnh mổ u tuyến giáp − Chẩn đoán mô bệnh học phân thể sau: thể nang, thể hỗn hợp nhú nang, thể tủy, thể không biệt hóa, thể biệt hóa, tế bào Hurtle Có thể gặp loại sarcome − Chẩn đoán hình ảnh u tuyến qua siêu âm, CT, MRI, chụp nhấp nháy đồ với I131 − Chẩn đoán sinh hóa: Định lượng Calcitonin (do tế bào C tiết có ung thư thể tủy) Định lượng FT3, FT4, TSH (chẩn đoán phân biệt với bệnh Basedow) − Chẩn đoán giai đoạn TNMS HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG 287 3.2 Chẩn đoán phân biệt Cần phân loại với thể u lành tính (u nang, bướu cổ đơn thuần, bướu thể nhân dễ tiến triển thành ung thư), coi tiền ung thư, có ung thư Basedow Và thứ phát sau ung thư vùng quản hạ họng lan tràn đến ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị Về nguyên tắc chung phẫu thuật triệt để - rộng, nạo vét hạch cổ, ý nhóm hạch hồi qui Có điều trị bổ sung nội tiết, xạ trị 4.2 Sơ đồ/phác đồ điều trị Phẫu thuật: Cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ, thùy bên, kèm nạo vét hạch cổ Bổ sung điều trị nội tiết (T4 - ức chế tuyến yên tiết TRH - Thyrotropin Releating Hormone) thường dùng Levothyroxin (T4) hay Livothyroxin (T3) Điều trị hóa chất: Theo đơn hóa trị (Doxorubicin - Adriamycin), phối hợp với Vincristine, Bleomycine Iod phóng xạ với I131 Tia xạ từ 4.3 Điều trị cụ thể (nội khoa, ngoại khoa) Với thể biệt hóa: phẫu thuật, nội tiết, xạ tri I131 (RAI - Radioactive - Iodine sót u, có di xa, xâm lấn chỗ, không điều trị nội tiết) Hoặc xạ (áp dụng cho tiền phẫu u độ tập trung Iod chụp nhấp nháy đồ Scintigraphie) Với thể tủy: phẫu thuật, xạ Điều trị nội tiết dùng cho thể tủy (Thể tủy thường có tính di truyền gia đình) Với thể không biệt hóa: có khả phẫu thuật, nên hóa xạ trị định Với ung thư thể nhú nang: thường gặp trẻ em tuổi thiếu niên Phẫu thuật hàng đầu, sau tiếp tục điều trị nội tiết Với thể u lympho biểu tuyến giáp: thường gặp u lympom không Hodgkin có định hóa xạ trị kết hợp TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG 5.1 Tiên lượng Phụ thuộc vào tuổi (>45, xấu) Giới (nam xấu nữ) Kích thước u (>4, xâm lấn vỏ bao giáp, xấu) Thể mô bệnh học (thể tủy, không biệt hóa xấu thể nhú nang) Có di hạch cổ xấu Đã có di xa xấu, thể có nhiều u xấu, bệnh nhân bị xạ trị xấu 288 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG 5.2 Biến chứng − Các biến chứng phẫu thuật tuyến giáp nạo vét hạch cổ − Các biến chứng xạ trị hóa chất PHÒNG BỆNH − Cần phát sớm, điều trị sớm u lành tính giáp trạng, thể nhân − Sử dụng đủ Iode làm giảm tỷ lệ mắc ung thư giáp trạng − Tránh xạ trị vùng tuyến giáp có thể, để giảm nguy ung thư giáp HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG 289 HỘI CHỨNG ĐAU NHỨC SỌ MẶT ĐỊNH NGHĨA Hội chứng đau nhức sọ mặt nhóm họp bệnh lý gây đau nhức vùng sọ, đáy sọ vùng mặt NGUYÊN NHÂN Do phân bổ dây thần kinh cảm giác phân hai vùng: Dây V (tam thoa) cảm giác xoang mặt, vùng mặt, da đầu, đáy sọ Dây IX, X chi phối cảm giác cho vùng họng tai Đau nhức sọ mặt nhiều nguyên nhân gây Đau dây V (nevralgie facial) thường gặp dây IX-X Các nguyên nhân viêm, nhiễm trùng, khối u: tổn thương trung ương-sọ não hay dây thần kinh ngoại biên: mạch máu, khối u nội sọ-não màng não vùng hành não (hội chứng Wallenberg) cầu não, vùng tuyến yên, vùng đỉnh xương đá (hội chứng Willis, Gradenigo), bệnh lý cholesteatome, chordome, meningiome, kyste epidermoide, viêm xương, tắc mạch máu, phình mạch cảnh, viêm động mạch màng não mạn tính (hội chứng Raeder), khối u hậu nhãn cầu-sau ổ mắt (hội chứng Tolosa-Hunt), viêm tắc tĩnh mạch xoang hang (hội chứng đỉnh xương đá), khối u vòm mũi họng, hốc mắt-nguyên phát, thứ phát (hội chứng khe bướm), nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ Một số nguyên nhân thường gặp: tai mũi họng (viêm hốc xoang mặthội chứng Migraines), chuyên khoa mắt (nhiễm trùng ổ mắt), nguyên nhân hàm mặt (sâu răng, nha chu viêm, khối u, ) rối loạn vận mạch vùng mặt, đau đầu huyết áp, thay đổi thói quen sinh hoạt làm việc CHẨN ĐOÁN 3.1 Chẩn đoán xác định 3.1.1 Lâm sàng Khai thác tiền sử đau, ý đến vị trí, tính chất đau, hoàn cảnh xuất hiện, mức độ, tiến triển thoái triển Thăm khám toàn diện, hệ thống vùng tai mũi họng, mắt, hàm mặt Thăm khám thần kinh trung ương thần kinh dây sọ Thăm khám vùng cổ (hạch, tuyến nước bọt, giáp cận giáp) Thăm khám toàn thân huyết áp, gan thận, tuyến nội tiết… 290 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG 3.1.2 Cận lâm sàng Các xét nghiệm tìm nguyên nhân gây đau tai mũi họng, mắt, hàm mặt, sọ não: Các xét nghiệm bản, đo điện cơ, điện não, soi đáy mắt, chụp CT, MRI 3.2 Chẩn đoán phân biệt Quan trọng tìm nguyên nhân gây đau từ bệnh lý thực thể: Tai mũi họng, mắt, hàm mặt, sọ não… rối loạn thần kinh thực vật, vận mạch đơn ĐIỀU TRỊ 4.1 Nguyên tắc điều trị Điều trị nội khoa cắt đau kết hợp điều trị nguyên nhân gây đau 4.2 Sơ đồ/phác đồ điều trị Điều trị nội khoa giảm cắt đau (carbazepine-Tegretol, Di-Hydan) nhóm clonazepam (Rivotril) Điều trị ngoại khoa thần kinh thất bại với nội khoa: Đốt nhiệt bao myelin nhánh cảm giác đau dây V Điều trị nguyên nhân gây đau từ tai mũi họng, mắt, hàm mặt, sọ não 4.3 Điều trị cụ thể (nội khoa, ngoại khoa) Nội khoa cắt đau: Tegretol (100mg/ ngày) Đốt nhiệt bao myelin dây V cảm giác (lỗ bầu dục- đường vào Hartel), đốt nhiệt giải phóng bao hạch Gasser Điều trị nguyên nhân gây đau có viêm nhiễm trùng, khối u nội sọ, mắt, hàm mặt, tai mũi họng TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG − Phụ thuộc vào nguyên nhân gây đau − Sử dụng thuốc nội khoa phải theo dõi tình trạng giảm tế bào máu PHÒNG BỆNH Điều trị triệt để nguyên nhân nội khoa hay ngoại khoa thuộc chuyên khoa gây đau vùng đầu mặt cổ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG 291 XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG VÙNG MẶT I ĐẠI CƯƠNG Vùng mặt nơi đóng vai trò quan trọng chức năng, thẩm mỹ Vì vậy, xử trí vết thương vùng mặt nhằm vào hai mục tiêu Từ vào trong, vùng mặt gồm: − Lớp da, tổ chức da − Lớp mặt − Hệ thống mạch máu, thần kinh − Cấu trúc xương Trong đó, mũi phận trung tâm mặt, đóng vai trò quan trọng thẩm mỹ II CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán vết thương vùng mặt thường không khó, bệnh nhân thường đến viện sau tai nạn với vết rách da, chảy máu vùng mặt Với tổn thương vùng mặt, việc đánh giá chức sinh tồn theo bước ABC (đường thở, hô hấp, tuần hoàn) Việc xử trí tùy thuộc mức độ tổn thương Hỏi bệnh Nhân viên y tế cần hỏi người nhà khoảng tỉnh bệnh nhân, tình trạng tri giác từ sau chấn thương, loại trừ chấn thương sọ não Khai thác chế chấn thương: với chấn thương đầu di động, thường có nhiều tổn thương kèm theo, cần kiểm soát kỹ, tránh bỏ sót thương tổn Hỏi nơi xảy tai nạn: vết thương ngã vào đầm, ruộng thường có mặt vi khuẩn kị khí Khám lâm sàng − Cơ năng: khó thở, ho sặc tổn thương gây cản trở đường thở, tràn máu vào vùng hạ họng, quản Bệnh nhân đau vùng vết thương, với tổn thương vỡ nhãn cầu, bệnh nhân đau dội chạm vào nhãn cầu Các rối loạn chức khác như: song thị, há miệng hạn chế, ngạt tắc mũi − Thực thể: + Nhìn: đánh giá vị trí thương tổn, bờ vết thương, mức độ bẩn, dị vật, biến dạng vùng mặt, lõm nhãn cầu có vỡ nhãn cầu, vết bầm tím da + Sờ: phải theo trình tự, nhẹ nhàng, so sánh hai bên 292 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG Vùng ổ mắt: sờ bờ ổ mắt Vùng thái dương mỏm tiếp: tìm điểm đau chói, di lệch xương Sờ nắn sàn mũi qua cửa mũi trước Sờ nắn cung hàm dọc theo rãnh tiền đình lợi môi từ phần gò má bên sang bên Tìm di động bất thường + Thăm dò độ sâu vết thương: việc thăm dò thực phòng băng lúc mổ Cận lâm sàng − Xquang: phim blondeau: đánh giá tổn thương tháp mũi, ngành lên xương hàm trên, xương mũi, xoang trán, xoang hàm Phim Hirzt: đánh giá tổn thương xoang sàng, xoang bướm, cung gò má Phim sọ nghiêng: đánh giá xương mũi, ngành lên xương hàm trên, vùng tiền đình mũi, xương hàm − CT vùng mặt: có giá trị cao đánh giá thương tổn xương vùng mặt Có thể thấy di lệch xương, hình ảnh mờ xoang tổn thương, xác định vùng tổn thương nguy hiểm thành sau xoang trán, trần sàng, hố sàng, xoang bướm, ống thị giác III CHẨN ĐOÁN PHÂN LOẠI Chẩn đoán vết thương phần mềm − Phân loại tổn thương: loại giập nát, xước trợt da, loại thủng da sâu tới tổ chức bên tổn thương kèm liệt nhánh thần kinh cảm giác, vận động − Phân loại theo mức độ nhiễm bẩn: vết thương chứa dị vật, vết thương chất, vết thương hoại tử… Chẩn đoán phân loại chấn thương sọ mặt Chấn thương sọ mặt chia thành ba tầng: 2.1 Tầng Gồm chấn thương vào tầng trán vùng ổ mắt 2.2 Tầng Rất phức tạp, phân loại: 2.2.1 Những chấn thương ảnh hưởng đến khớp nhai − Đường vỡ ổ hàm − Đường vỡ Lefort I: cắt qua huyệt hàm trên, qua xoang hàm, sàn hốc mũi chân vách ngăn HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG 293 − Đường vỡ ngang qua mặt: gồm hai đường vỡ: + Đường vỡ Lefort II: lồi củ xương hàm, chạy thẳng lên trên, vào trong, cắt qua phần cao xoang hàm, qua sàn ổ mắt, thành ổ mắt vùng mũi sàng + Đường vỡ Lefort III: đường vỡ phân ly sọ mặt Ngoài nét đường vỡ gặp biến dạng khác đường vỡ − Đường vỡ dọc: qua mặt, khớp mũi trán, chạy thẳng xuống hai xương mũi, cắt qua vách ngăn mũi, sàn mũi cung hàm − Các dạng vỡ không điển hình: Bao gồm đường vỡ ngang, dọc, xiên phối hợp 2.2.2 Những chấn thương không làm dịch chuyển cung khớp nhai 2.3 Tầng Gồm chấn thương vào xương hàm IV XỬ TRÍ Trường hợp cấp cứu: bệnh nhân khó thở tổn thương gây cản trở đường thở, tràn máu vào đường thở đặt nội khí quản mở khí quản cấp cứu Xử trí vết thương phần mềm − Cần thực sớm tốt sau chấn thương Trong thời gian chờ phẫu thuật, vết thương cần giữ ẩm cách dùng gạc thấm đẫm huyết phủ lên vết thương − Làm vết thương, thăm dò đến tận đáy vết thương, loại bỏ hết dị vật − Với vết thương không chất: cắt lọc tiết kiệm, khâu phục hồi theo bình diện giải phẫu, phẫu thuật phải cố gắng đưa vết sẹo vào vùng giáp ranh hai đơn vị da cạnh − Vết thương chất: dùng vạt mũi trán, vạt mũi má hay vạt da chỗ tùy vị trí tổn thương − Vết thương bầm giập cần chườm lạnh − Vết thương coi không bị xuyên thủng qua lớp biểu bì, không chứa dị vật lớp biểu bì Tổn thương xương 2.1 Chấn thương tầng sọ mặt − Loại vỡ xoang trán không di lệch: loại thường không gây rách niêm mạc xoang nên khả hình thành u nhầy xoang trán thứ phát Nếu không kèm biến chứng khác không bắt buộc phải phẫu thuật, nhiên cần theo dõi chặt chẽ lâm sàng điện quang 294 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG − Vỡ xoang trán có di lệch lún xương mà độ lún sâu chiều dày thành trước xoang trán phải phẫu thuật để tránh tai biến viêm xoang gây Những mảnh vỡ tách rời thành xoang phải nâng lên, niêm mạc bong phải đặt trở lại − Các loại phẫu thuật như: + Phẫu thuật xoang trán có giới hạn + Phẫu thuật xoang trán mở rộng + Phẫu thuật loại trừ xoang trán (sọ hóa xoang trán) 2.2 Chấn thương tầng sọ mặt Những đường gãy xương hàm không di lệch, khớp nhai bình thường: việc phẫu thuật không đặt cần cố định hai cung hàm, ăn qua sonde để tránh di lệch thứ phát co kéo Đường gãy có di lệch nhẹ kèm gãy răng: đặt nẹp cung bắc cầu qua phần gãy, thép buộc vào – lành hai bên gãy Cung hàm buộc cố định vào cung hàm Đặt sonde ăn qua vị trí Đường gãy di lệch gần toàn hàm: đặt nẹp qua cung bị gãy, buộc nẹp vào cung hàm cố định hai cung thép Trường hợp vỡ xương kèm theo phải cố định nẹp vít trước Đường vỡ qua sàn ổ mắt phải sử dụng đường rạch da mi mắt, đường rạch cho phép ta xử lý chấn thương bờ ổ mắt sàn ổ mắt Đường gãy làm tổn thương phức hợp liên quan đến vùng Zygoma: đường rạch vuông góc với đuôi mắt, bờ ổ mắt Trường hợp vỡ vùng Zygoma làm nhiều mảnh, lan rộng vào thành ổ mắt nên sử dụng đường rạch Unterberger (qua hai thái dương, vòm đỉnh trán, vết rạch phải chừa lại màng xương) Cố định xương nẹp vít Những trường hợp gãy phức tạp cần phối hợp đường rạch để bộc lộ tổn thương 2.3 Chấn thương tầng sọ mặt Phương pháp chỉnh hình: áp dụng với gãy thân xương hàm răng: phương pháp như: buộc dây, nắn chỉnh hình cung kim loại Phẫu thuật: mục đích cố định đoạn gãy xương hàm không Cố định vào cung kim loại sau treo vào bờ hố lê, ổ mắt, gò má mấu xương trán HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG 295 XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG VÙNG CỔ I ĐẠI CƯƠNG Vết thương vùng cổ tổn thương hở vùng cổ gây thông thương vùng tổn thương với môi trường bên Do vùng cổ nơi chứa đựng phận quan trọng mạch máu lớn, đường thở nên tổn thương vùng gây tử vong nhanh chóng không xử trí kịp thời Thanh quản khí quản quan nhô phía trước nhiều nên dễ bị thương tổn Nguyên nhân: cắt cổ tự tử, dao đâm, trâu húc, tai nạn giao thông, hoả khí Tổn thương giải phẫu bệnh − Cắt cổ tự tử dao: vết rạch ngang, chếch bên Màng giáp móng sụn giáp thường bị cắt đứt Đôi sụn nhẫn, sụn phễu, thực quản bị thương tổn Động mạch cảnh bị chạm đến − Nếu trâu húc: lỗ thủng rộng, tổ chức xung quanh dập nát − Đạn bắn từ xa, có lỗ vào lỗ ra, dập nát, lỗ to lỗ vào Vết thương chột: dừng lại quản thành quản − Đạn bắn gần: phần quản bị vạt − Lựu đạn, bom: nhiều vết thương vùng, thường nặng, dễ viêm nhiễm − Do tai nạn: vết thương bẩn, giập nát, chất, tổn thương lớp khác II CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán vết thương vùng cổ thường không khó, quan trọng phải đánh giá mức độ tổn thương Triệu chứng lâm sàng Trường hợp nặng: Bệnh nhân ngất thời gian ngắn, sau tỉnh dậy, tình trạng choáng: mặt tái xanh, mạch nhanh yếu, huyết áp hạ… 1.1 Vết thương phần mềm Gồm nhiều mức độ khác nhau: từ xây xước, rách da, chất da, Vết thương bẩn, có dị vật đất đá, tre nứa… Vết thương chảy máu nhiễm trùng 1.2 Chấn thương hở quản Chảy máu: nhiều ít, nhiều gây sốc, tràn vào đường thở gây ngạt thở Ho: nhiều, liên tục, có yếu dần đến “lụt khí phế quản” máu nước bọt 296 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG Khó thở: máu tràn vào đường thở, di lệch sụn, xuất muộn phù nề tràn khí da Phì phò khí máu: hít thở, ho thấy bọt lẫn máu qua vết thương Nếu thấy nhiều nước bọt qua vết thương gợi ý tổn thương phối hợp hạ họng, thực quản Rối loạn tiếng nói: khàn đến tiếng Bệnh nhân nuốt đau Rối loạn nuốt tổn thương nếp thiệt, hạ họng Nhìn: cổ sưng to tràn máu, tràn khí Tràn khí lan rộng đến mặt, ngực trung thất Tràn khí gây chèn ép mạch máu, thần kinh, đưa viêm nhiễm vào trung thất Sờ: tìm điểm đau, tính toàn vẹn khung sụn 1.3 Chấn thương hở khí quản Giống chấn thương hở quản không thay đổi giọng nói tổn thương nhỏ Tuyến giáp đứt gây chảy máu kéo dài 2.1.4 Vết thương mạch máu Chảy máu nhiều qua vết thương tạo thành khối máu tụ Với thương tổn mạch máu lớn, máu thường chảy ạt qua vết thương tràn vào đường thở có tổn thương đường thở kèm theo 2.1.5 Vết thương thực quản Ít gặp che chắn phía trước khí quản Triệu chứng không điển hình, dễ lẫn với biểu tổn thương khác Nếu bệnh nhân nuốt thấy nước bọt, dịch thức ăn tràn qua vết thương Thường phát qua việc thăm dò vết thương qua xét nghiệm cận lâm sàng Cận lâm sàng Soi quản trực tiếp (tốt ống mềm): tình trạng bệnh nhân cho phép kiểm soát đường thở, đánh giá hạ họng, quản: di động dây thanh, máu tụ, khe môn, hạ môn… Soi thực quản: nghi ngờ tổn thương thực quản Chụp Xquang cổ thẳng nghiêng: cho thấy hình ảnh dị vật cản quang, tổn thương cột sống có, đánh giá phần thông thoáng khí quản Trường hợp nghi ngờ tổn thương họng, thực quản sử dụng chất cản quang tan nước CT vùng cổ: xét nghiệm an toàn, không xâm lấn, cho phép đánh giá tổn thương khí quản với độ xác cao HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG 297 Siêu âm vùng cổ: thường sử dụng nghi ngờ khối máu tụ Siêu âm doppler để đánh giá thương tổn mạch III ĐIỀU TRỊ Cấp cứu Chống ngạt thở Nếu quản khí quản bị rách, dập, bệnh nhân ngạt thở phải đút ống cao su vào quản qua chỗ vết thương cho bệnh nhân thở Mở khí quản cấp cứu trường hợp: khó thở, rách niêm mạc rộng, chấn thương di lệch nhiều CT, tràn khí da nhiều Nên rạch da rộng để cầm máu Thở oxy Chống choáng Chống nhiễm trùng Điều trị nội khoa theo dõi − Chỉ định: tổn thương nhỏ tự khỏi không để lại di chứng phù nề, tụ máu nhỏ, rách nhỏ dây thanh… − Điều trị: + Chế độ sinh hoạt: nghỉ ngơi giường, đầu cao, hạn chế nói, khí dung… + Corticoid đường toàn thân: sử dụng ngày đầu sau chấn thương nhằm chống viêm, giảm phù nề, hạn chế hình thành sẹo hẹp u hạt… + Kháng sinh: không thực cần thiết tổn thương nhỏ nhiên lại cần tổn thương niêm mạc lớn, bộc lộ sụn + Chống trào ngược: tác dụng chống sẹo hẹp tạo u hạt Phẫu thuật Phải đảm bảo che kín sụn đề phòng nhiễm trùng Đường vào sử dụng miệng vết thương, rạch rộng thêm đường rạch đứng Vết thương ngoằn ngoèo, nham nhở, nhiều lỗ: rạch cổ rộng để thăm dò, cầm máu, gắp dị vật, khâu lại theo bình diện giải phẫu Trong tìm dị vật, phải dựa vào phim phẫu thuật bàn Xquang Tổn thương đường thở phức tạp đặt dụng cụ đỡ như: ngón tay găng, ống nong Aboulker, Montgomery, ống chữ T Ống nong đặt từ sụn phễu, qua sụn nhẫn, đến vòng sụn khí quản Thời gian lưu ống tuần Tách rời sụn nhẫn khí quản: có nguy tổn thương dây hồi quy, sẹo hẹp hạ môn 298 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG Vỡ sụn nhẫn không di lệch: khâu đơn hai bình diện xuyên sụn niêm mạc màng sụn Vỡ sập cung trước: khâu phục hồi, ghép phủ niêm mạc, đặt stent Nếu vỡ sụn khí quản: Khâu không gây xơ catgut, chromic, mũi rời bên Trương hợp tổn thương đứt rời khâu nối tận tận Nếu không đặt ống nong nên rút canule sớm tốt Mở thông dày để đảm bảo dinh dưỡng trường hợp tổn thương thủng thực quản IV DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG Vết thương nhỏ, ngang thường lành nhanh chóng Vết thương rộng, chất, dập nát kèm thương tổn phận kế cận thường gây nhiều nguy hiểm Bệnh nhân chết chảy máu thứ phát vỡ mạch, sốc, nhiễm khuẩn, tràn khí gây ngạt thở Ảnh hưởng đến chức nói rách đai, liệt cơ, cứng khớp nhẫn phễu Bệnh nhân khó thở quản sẹo hẹp HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ TAI MŨI HỌNG 299