Thực trạng cung cấp, sử dụng dịch vụ y tế thôn bản và các yếu tố liên quan ở xã đạt và không đạt chuẩn về y tế tại huyện nho quan, tỉnh ninh bình năm 2014

1 T VN Vit nam, t nhng nm 1950, quan im y t ca nc ta ó th hin mt cỏch khỏ ton din nhng v quan nim chm súc sc khe ban u (CSSKB) ú l hỡnh thnh mng li y t c s nh Trm y t (TYT), i ng v sinh hot ng thụn, i Nm 1993, ngh quyt Trung ng IV (khúa VII) mt ln na khng nh ng li y t Vit nam phự hp vi CSSKB, tip theo ng v Nh nc cú nhiu ch trng, chớnh sỏch phự hp v hon thin v trin khai CSSKB, ú c bit quan tõm ti ci thin mng li y t v luụn chỳ ý ti h thng y t thụn bn nh: Q 58/TTg, TT08/TTLB, Ngh quyt 37/CP (1996), Q 35/TTg (2001), Ch th 06-CT/TW, Thụng t s 39/2010/TT-BYT Trong thc t cỏc chng trỡnh y t quc gia, cỏc dch v chm súc sc khe (CSSK) mun trin khai xung cng ng, tng h gia ỡnh, tng ngi dõn khụng th ch Trung tõm y t (TTYT) huyn v TYT xó lm c m phi cn ti i ng nhõn viờn y t thụn, bn (NVYTTB), h l nhng ngi gn dõn, sng cựng vi dõn, trc tip tham gia cung cp cỏc dch v y t thit yu c bit cỏc thụn, bn vựng cao, vựng sõu, vựng xa xụi ho lỏnh thỡ Y t thụn, bn (YTTB) li cng cú vai trũ quan trng hn T nm 1999 Vit Nam ó cú nhiu ci thin v h thng YTTB, cú nhiu tnh ỏp dng ỏn Nh y t thụn, bn v nhiu tnh cú nhng chớnh sỏch mi cho h thng y t thụn bn Mc dự vy, cho n nc ta cũn khụng ớt bt cp h thng YTTB v cỏc lnh vc: t chc, hot ng, c ch chớnh sỏch, qun lý giỏm sỏt, thc trng s dng dch v YTTB ca ngi dõn.v.v Nho Quan l mt huyn nỳi phớa tõy bc ca tnh Ninh Bỡnh, phớa bc giỏp cỏc huyn Yờn Thy v Lc Thy tnh Hũa Bỡnh, phớa tõy giỏp huyn Thch Thnh tnh Thanh Hoỏ, phớa nam giỏp th xó Tam ip, phớa ụng giỏp cỏc huyn Gia Vin, Hoa L Nho Quan cú din tớch t nhiờn 475 km v dõn s 151.514 ngi (nm 2013), ú ngi Kinh chim gn 90% v ngi Mng trờn 10% Nho Quan gm cú th trn Nho Quan, v 27 xó, cú vựng a lý, ú: 13 xó nỳi, xó trung du v xó ng bng Ti huyn Nho Quan mng li y t thụn, i ó cú hng chc nm v cú nhng úng gúp quan trng s nghip chm súc v bo v sc khe nhõn dõn ca huyn, huyn ó ph 100% thụn, i cú NVYTTB Qua phng nhanh mt s NVYTTB chỳng tụi thy h cú trỡnh chuyờn mụn khụng ng u, cha nh hỡnh rừ cỏc chc nng nhim v ca mỡnh, hot ng th ng ch tham gia mt s chng trỡnh y t cú s iu ng ca TYT, chớnh quyn xó, thụn Huyn Nho Quan t trc n cha cú mt nghiờn cu ỏnh giỏ y no v mng li YTTB, cht lng cung cp v s dng dch v CSSK ca mng li YTTB Xut phỏt t nhng lý trờn chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti Thc trng cung cp, s dng dch v y t thụn bn v cỏc yu t liờn quan xó t v khụng t chun v y t ti huyn Nho Quan, tnh Ninh Bỡnh nm 2014 nhm mc tiờu sau: Mụ t thc trng cung cp v s dng dch v y t thụn bn xó t v khụng t chun v y t ti huyn Nho Quan, tnh Ninh Bỡnh nm 2014 Xỏc nh v phõn tớch mt s yu t liờn quan n thc trng cung cp v s dng dch v y t thụn bn Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 Tỡnh hỡnh cung cp v s dng dch v CSSKB trờn th gii 1.1.1 Nm 1978, Hi ngh Alma - Ata a li kờu gi sc khe cho mi ngi n nm 2000 da trờn ni dung chm súc sc khe ban u CSSKB l chm súc y t c bn thit yu da trờn c s khoa hc v thc tin cng nh nhng phng phỏp c xó hi chp nhn v n vi mi ngi, mi gia ỡnh thụng qua s tham gia y ca cng ng v vi mc chi phớ m cng ng v Nh nc cú th trang tri c tựy theo kh nng tng giai on phỏt trin vi tinh thn t lo liu, t quyt nh Hi ngh Alma - Ata a ni dung CSSKB: 1) Cung cp thc phm hp lý 2) Cung cp nc sch 3) Cung cp thuc thit yu 4) Chm súc b m tr em v k hoach húa gia ỡnh (KHHG) 5) Tiờm chng m rng (TCMR) 6) Phũng v chng cỏc bnh dch lu hnh ti a phng 7) Giỏo dc sc khe 8) Cha cỏc bnh v tt thụng thng Nhng nguyờn tc CSSKB: 1) Cụng bng CSSKB: T tng CSSKB gn lin vi khỏi nim cụng bng Sc khe l quyn ngi vỡ ngi c quyn cú sc khe v chm súc sc khe Tinh thn ca Hi ngh Alma - Ata ũi hi phi phõn b dch v y t rng khp gii quyt cụng bng xó hi vi c ý ngha k thut v chớnh tr ca nú 2) T lc v vin tr cho CSSKB: Cõu hi t l: lm th no th hin c tinh thn t lc vic gii quyt nhng yu t y t quc gia v vic nhn vin tr Trong khỏi nim cụng bng y t ca cng ng quc t, cỏc quc gia giu giỳp quc gia nghốo phỏt trin Nhng t tng CSSKB phi gn vi tinh thn t lc cựng vi s phỏt trin kinh t v xó hi ca t nc 3) Chm súc sc khe ban u trờn k thut thớch hp: - K thut thớch hp c nh ngha l k thut c quc gia hay cng ng: + Chp nhn + Tip cn c + Phự hp vi tỳi tin ca ngi s dng - CSSKB da trờn k thut thớch hp nhng cn cú s h tr ca k thut chuyờn sõu 4) Quan im d phũng s phỏt trin y t: - Nõng cao sc khe, qua truyn thụng GDSK - Phũng, chng bnh dch - Cha bnh thụng thng v phc hi chc nng ti cng ng Quan im d phũng nm hot ng cha bnh, nhng khụng i lp, khụng tỏch cha bnh v phũng bnh thnh cỏc mng khỏc 5) Phi hp hnh ng liờn ngnh 6) Tham gia ca cng ng cho CSSKB Ni dung v tỡnh thn ca Hi ngh Alma - Ata hon ton phự hp vi ng li, ch trng phỏt trin y t cng ng ca ng v Nh nc Vit Nam t nhng nm 1950 cho ti v tng lai 1.1.2 Mt vi nột v t chc v hot ng ca nhõn viờn y t cng ng trờn th gii Mụ hỡnh xõy dng i ng nhõn viờn y t cng ng c chỳ ý nhiu nc trờn Th gii, nhng ch yu l nhng ngi tỡnh nguyn cha c o to y kin thc v k nng v y t nờn kh nng ca h thng hn ch Cỏc mụ hỡnh YTTB cng rt khỏc tựy tng quc gia Nhõn viờn y t cng ng (Community Health workers) úng gúp nhng vai trũ quan trng trin khai cỏc ni dung CSSKB nhiu quc gia ang phỏt trin nh Kenya, Malaysia, Myanama, Thailand, Indonesia, India, Vietnam.v.v H thng l nhng ngi tỡnh nguyn, rt nhit tỡnh vi cụng vic chuyờn mụn, hot ng di s giỏm sỏt ca TYT, trng thụn Ch ph cp ca h rt khỏc tựy tng quc gia, tng a phng v ph cp thng thp cha phự hp Vai trũ ca NVYTC v lónh o a phng: nhng NVYTC v nhng ngi lónh o a phng cú mt úng gúp quan trng vic huy ng cng ng tham gia CSSKB H i din cng ng v chu trỏch nhim thc hin cỏc nhim v nõng cao sc khe cng ng H ó liờn kt cng ng vi h thng y t, lm cho cng ng v h thng y t hiu bit v tụn trng ln cú tỏc dng lm tng hiu lc CSSKB NVYTC cú th giỳp t c nhng mc ớch c bn ca CSSKB bng cỏch tip cn chm súc sc khe, yu t cho ton b dõn c thụng qua s lng ghộp kt hp gia phũng v cha bnh Quyt nh nhng kh nng cho phộp ca mt NVYTC tựy mc k thut dng cho mi sc khe Khi trin khai cụng vic h cn cõn nhc nhng cõu hi: 1) Vai trũ no m NVYTC nờn lm chm súc b m, sinh ? 2) NVYTC cú nờn bit lm phỏt hin cht albumin v ng nc tiu hay khụng? 3) Nhng loi thuc no mt NVYTC cú th dựng hoc cung cp cho ngi bnh? 4) Mt NVYTC cú nờn hay khụng nờn tiờm, nu tiờm thỡ tiờm thuc gỡ? 5) Mt NVYTC cú nờn nh mt chic rng cho ngi bờnh hay khụng? 6) Nhng biu mu no m NVYTC u n ghi chộp? [52], [57], [63], [64], [65] Thỏi Lan cú hai loi NVYTT, mt l nhng truyn thụng viờn y t, hai l tỡnh nguyn viờn y t Nhng truyn thụng viờn c o to v cung cp nhng nguyờn tc ch o cho phộp h phc v nh nhng ngi truyn bỏ thụng tin y t ti nhúm t 10 - 15 h gia ỡnh C mi 10 truyn thụng viờn cú tỡnh nguyn viờn y t, h c hun luyn k cng hn v cú trỏch nhim nõng cao sc khe, phũng nga dch bnh, chm súc y t n gin v qun lý Hin Thỏi Lan cú khong 42325 nhõn viờn y t tỡnh nguyn viờn y t v khong 434803 truyn thụng viờn y t, ph 90% thụn bn (5300/57398 thụn bn) [49], [59], [60] Ti Trung Quc, hai thp k 60 v 70 ó o to mt triu ri Bỏc s chõn t t nụng thụn v xõy dng 600.000 trm y t xó Bỏc s chõn t m nhim vic cha bnh v phũng bnh ti thụn, bn Ti xó cú trm y t xó h tr cho YTTB, phũng y t huyn l c s qun lý nh nc thp nht cú trỏch nhim lp k hoch v giỏm sỏt cỏc hot ng y t huyn H thng y t nụng thụn c nh nc v cng ng úng gúp ti chớnh Nh nc chi tr lng cho cỏn b y t, cho cỏc hot ng ca y t c s huyn v cỏc chng trỡnh y t d phũng Cng ng tr tin cho nhõn viờn y t ngoi Nh nc (bỏc s chõn t) [15] Nm 1989, Nh nc Indonesia phỏt ng chng trỡnh H sinh thụn bn nhm tng cng n lc lm gim t vong m Trong phm vi chng trỡnh, cỏc h sinh viờn mi tt nghip ó c tuyn dng ti cỏc thụn bn c nc vi thi gian hp ng nm Cú khong 52.000 h sinh viờn c tuyn dng chng trỡnh ny c nc v cú 90% s thụn bn cú ớt nht mt h sinh viờn hot ng nm 1997 Kt qu l s ca m cỏc vựng nụng thụng gim xung t 55% nm 1997 cũn 48% nm nm 1998 (Susenas, 1997, 1998) [48] Mụ Dm Bớch ó s dng nhng hot ng xó hi tỡnh nguyn cỏc cng ng nụng thụn v thnh th, h i n tng gia ỡnh truyn thụng v thc hin mt s chng trỡnh y t [54], [61] Nờpan ó xõy dng i ng NVYTC lm u mi quan trng gia h thng y t vi cng ng NVYTC c o to thỏng vi nhim v ch yu l truyn thụng giỏo dc sc khe, tham gia chuyn ngi bnh, hng thỏng h giao ban bỏo cỏo tỡnh hỡnh sc khe cng ng vi TYT [62] Phn Lan, cụng tỏc CSSKB thc hin cng ng thỡ thuc v vai trũ ca cỏc hip hi (y t v nhiu ngnh khỏc) Hip hi t chc dõn chỳng thc hin CSSKB t rt hiu qu, i ng tỡnh nguyn viờn tham gia vo vic tuyờn truyn giỏo dc sc khe, chm súc sc khe cho ngi gi, cung cp dch v y t [15], [56] Ti Yemen, cỏc Trung tõm cụng cng Yemen bao gm hng dn viờn y t (Health Guides) v cỏc b (Traditional Birth Attendants) lm vic ti cỏc thụn, cỏc cng ng 200 - 5.000 dõn Cỏc hng dn viờn c o to tun thỏng Trỡnh cỏc hng dn viờn y t rt khỏc nhau, cú ngi khụng bit ch, cú ngi li tt nghip i hc, 10% l giỏo viờn ph thụng Nhim v chớnh c tin hnh bi cỏc hng dn viờn l liờn quan ti st rột, st nhim khun, mt, bnh nhim khun ng hụ hp, thiu mỏu v s dng thuc an ton [15], [58] Ti Zimbabue, nm 1997 hn 5.000 nhõn viờn y t thụn, bn ó c o to trc B Y t chuyn giao cho B cụng tỏc ph n NVYTTB c cng ng la chn Ngi c la chn phi l ngi ln, c tớn nhim, cú th c hoc vit c ngụn ng a phng Cỏc NVYTTB c o to thỏng (2 thỏng lý thuyt v thỏng thc hnh) ti cp huyn v thụn, di s giỏm sỏt ca hun luyn viờn lõm sng v cỏc lónh o cng ng Sau o to, cỏc nhõn viờn y t lng tr thnh cỏc nhõn viờn y t khụng chớnh thc, c giỏm sỏt ch yu bi cỏc iu dng t cỏc bnh vin H c nhn khuyn khớch s tin l 35 dollar Zimbabue/thỏng, 01 chic xe p v 01 tỳi thuc, cng ng khụng chi gỡ thờm Vic o to li c thc hin sau mt nm [51], [55] David Werner, vi cun sỏch chm súc sc khe ni khụng cú thy thuc, ó úng gúp rt ln vic cung cp nhng thụng tin v k nng y t c bn cn thit cho cng ng v nhng cung cp dch v y t Cun sỏch hng dn khụng ch cho nhng ngi xa thy thuc m cũn cho nhng ngi gn thy thuc bit cỏch chm súc sc khe cho bn thõn mỡnh Cun sỏch dnh cho tt c nhng quan tõm, ni dung cui sỏch ó núi lờn: - Chm súc sc khe khụng ch l quyn li m cũn l ngha v ca mi ngi - Vic t chm súc cú hng dn nờn l mc ớch chớnh ca bt k chng trỡnh hay hot ng sc khe no - Nhng ngi dõn thng c cung cp thụng tin rừ rng v n gin cú th phũng v cha bnh thụng thng nht ti nh, sm hn, r hn - Kin thc y hc khụng nờn l mt ca mt s ớt ngi m mi ngi nờn chia s rng rói kin thc ny - Khụng nờn phõn phỏt vic chm súc sc khe c bn m nờn khuyn khớch vic ny Sỏch nờu lờn nhng trng hp n khỏm hay xin li khuyờn ca nhõn viờn y t l quan trng Nhng cỏc nhõn viờn y t khụng phi lỳc no cng gn, vỡ vy sỏch ny gi ý nờn lm gỡ lỳc ch i, k c i vi nhng trng hp trm trng Cun sỏch ny ó c vit cho bt c mun lm iu gỡ ú cho sc khe ca bn thõn mỡnh v ca nhng ngi khỏc Tuy nhiờn sỏch ó c dựng rng rói lm ti liu hun luyn v hng dn cho nhõn viờn y t cng ng [50] 1.2 Tỡnh hỡnh cung cp v s dng dch v CSSKB Vit Nam 1.2.1 Khỏi quỏt v h thng Y t Vit Nam Vit Nam c ghi nhn t c nhiu ch tiờu v kinh t - xó hi tt hn nhiu so vi cỏc nc khỏc cựng mc thu nhp, mc dự cũn nhng ch tiờu thp hn mc trung bỡnh chung ca th gii Tng iu tra dõn s nm 2009 cho thy t l cht tr em di tui l 16 0/00; tui th bỡnh quõn l 72,8 tui T l ny bng mc ca cỏc nc ang phỏt trin cú mc thu nhp trung bỡnh õy l mt thnh tu ca chng trỡnh y t Vit Nam thụng qua vic trin khai mng li dch v chm súc sc kho (CSSK) cho nhõn dõn rng khp t trung ng n c s Vi c im l mt nc nụng nghip, khong 80% dõn s lm nụng nghip sng nụng thụn Mụ hỡnh bnh tt ca nc ta l mụ hỡnh bnh tt ca mt nc chm phỏt trin thuc vựng nhit i núng m, i tng phc v ca y t ch yu l nụng dõn T thc t ú h thng y t Vit Nam c xõy dng v qun lý trờn cỏc nguyờn tc: - Bo m phc v nhõn dõn kp thi, cú hiu qu cao, ỏp ng c nhu cu ca ngi dõn cn l cú sn thy, sn thuc - Xõy dng theo hng y t d phũng - Phự hp vi tỡnh hỡnh kinh t ca mi a phng - Phự hp vi trỡnh khoa hc k thut, kh nng qun lý ca ngnh - m bo khụng ngng nõng cao cht lng phc v Trờn c s ca cỏc nguyờn tc ú, h thng y t nc ta hin c chia theo tuyn: tuyn trung ng, tuyn tnh, tuyn huyn v tuyn xó, 10 tuyn xó cú trm y t xó v y t thụn/bn Y t c s bao gm y t tuyn huyn v y t tuyn xó v nhõn viờn y t thụn/bn (NVYTTB) Y t c s úng vai trũ quan trng cụng tỏc chm súc v bo v sc khe nhõn dõn, l b phn chuyn ti v trc tip trin khai cú hiu qu cỏc ni dung CSSKB [9], [24], [31], [53] Hỡnh 1.1 Mụ hỡnh t chc ca ngnh y t Vit Nam [9]: B Khu vc chuyờn sõu y t Tnh thnh trng im Cỏc S y t Khu vc ph cp Trung tõm y t huyn Trm y t xó Y t thụn, bn, i sn xut Nh mụ hỡnh trờn thỡ YTT l tuyn cui cựng, gn dõn nht, l cỏnh tay ni di ca trm y t xó [44] Hin nay, nn kinh t ang chuyn sang kinh t th trng, ó xut hin s phõn húa giu nghốo (c bit nụng thụn), nhng ngi cú thu nhp cao thng cú xu hng tỡm kim dch v KCB cht lng cao, vt tuyn lờn tuyn y t cao hn Cũn nhng ngi nghốo hon cnh kinh t khú khn thng xuyờn s dng dch v y t tuyn y t c s [21], [24] hn ch tỡnh trng mt cụng bng vic cung cp dch v chm súc sc khe, cỏch tt nht l chỳng ta phỏt trin mng li y t c s trờn tt c cỏc mt, ú c bit chỳ ý ti y t xó v YTTB, nh vy chỳng ta s m bo c s cụng bng CSSK cho ngi dõn v ỏp ng c 84 phự hp, h cho l cụng vic YTT vt v chim t l cao hn nhúm khỏc (29,9% v 6,3%) S khỏc bit cú ý ngha thng kờ, vi OR=4,23 v p