Ung thư giai đoạn cuối và dấu hiệu cần nhận biết tài liệu, giáo án, bài giảng , luận văn, luận án, đồ án, bài tập lớn về...
1 Chƣơng XIII ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP TRONG UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI Mục tiêu học tập 1. Mô tả được một số triệu chứng, hội chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. 2. Giải thích được nguyên nhân và đề xuất các phương pháp điều trị phù hợp. I. ĐẠI CƢƠNG Chăm sóc bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối dành cho người bệnh trước khi từ trần khoảng 3 tháng, khi mà bệnh tiến triển có tiên lượng xấu, mà sự điều trị tích cực không mang lại hiệu quả gì. Trong giai đoạn này bệnh nhân bắt đầu xuất hiện một số triệu chứng do di căn của ung thư làm cho bệnh nhân đau đớn khó chịu. Mục đích của điều trị là làm giảm bớt các triệu chứng, đem lại sự thoải mái, dễ chịu cho người bệnh. II. NÔN VÀ BUỒN NÔN Nôn và buồn nôn kéo dài là những triệu chứng gây khó chịu và thường gặp nhất trong ung thư giai đoạn cuối. Có thể có nhiều nguyên nhân gây buồn nôn. Các nguyên nhân thường gặp : - Do sử dụng một số thuốc chống ung thư, morphin để điều trị giảm đau. - Dạ dày chướng hơi, bị chèn ép bởi khối u hoặc bị kích thích. - Tắt ruột, bệnh lý ở gan. - Kích thích tâm lý gây nôn. 2 Để điều trị nôn không nên chỉ dùng một loại thuốc quen thuộc mà phải tìm nguyên nhân gây nôn và lựa chọn thuốc điều trị cho phù hợp. Sự chọn lựa thuốc tùy theo nguyên nhân Nguyên nhân Điều trị Thuốc NSAID Bắt đầu sử dụng thuốc chống nôn kèm theo thuốc Opioid 1-5-5 mg haloperidol 2-3 lần/ngày 5-10 mg prochlorperazine (stemetil) 2-3 lần/ngày Thuốc Opioids (60%) Thiethyperazine (torecan) 10 mg viên, tọa dược hay tiêm 2 lần/ngày Hóa trị liệu và xạ trị liệu Ondansetron 4 mg- 2 lần/ngày Domperidone (motilium) 10 mg - 3 lần/ngày 10 mg metoclopramide lên đến 3 lần/ngày Cyclixine 25 - 10 mg - 3 lần/ngày Tăng áp lực nội sọ Dexamethasone 4-8 mg 2-3 lần/ngày Prochlorperazine 5 - 25 mg 3 lần/ngày Trướng bụng đầy hơi (do tác dụng phụ của thuốc hoặc do suy giảm chức năng gan) Metoclopramide 10 mg 3 lần/ngày - Steroids Domperidone (motilium) 10 mg 3 lần/ngày Cisapride (prepulsid) 5-10 mg 3 lần/ngày Bón và tạo thành cục phân Thuốc nhuận trường - nhiều loại. 3 Tắc ruột Nếu tắc ruột thấp, ăn chế độ ít chất bả (xơ) tốt và tiêu hóa được. Nếu tắc ruột hơi cao, nhịn ăn, ngậm đá nhỏ và uống Haloperidol 1,5-5 mg hay hyoscine butylbromide 20 mg 3 lần/ngày Dexamethazone 8 mg truyền tĩnh mạch Mở dạ dày qua da bằng nội soi Rối loạn tiền đình Prochlorperazine 5-25 mg 3 lần/ngày Hyoscine 1,5 mg trong 3 ngày liên tiếp Lo lắng Động viên, thư giản Diazepam 5-10 mg 2 lần/ngày Truyền dịch midazolam 5-50 mg/24 giờ Haloperidol 1,5-5 mg - 3 lần/ngày Tăng Ca+ máu Truyền nước Truyền dung dịch muối Biphosphonate Tăng Urê máu Chlorpromazine 25-50 mg 3 lần/ngày III. TÁO BÓN Táo bón thường gặp trong giai đoạn cuối của bệnh ung thư do ít hoạt động, uống ít nước và ngay cả môi trường chung quanh không quen thuộc. Suy yếu các cơ bụng và sàn chậu làm giảm khả năng bài tiết qua trực tràng. Hơn nữa, hầu hết các thuốc giảm đau mạnh, thuốc phiện, 4 thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng cholin gây liệt nhẹ đám rối thần kinh của ruột và gây táo bón, nên cho thuốc nhuận trường (nếu cần). Hỏi kỹ và ghi hồ sơ đều đặn về chức năng đường ruột rất cần thiết, thăm khám trực tràng là phần quan trọng của việc đánh giá người bệnh ở giai đoạn cuối. Khi táo bón không giảm và bệnh nhân Ung thư giai đoạn cuối dấu hiệu cần nhận biết Mỗi người cần nhận biết triệu chứng ung thư giai đoạn cuối để kịp thời có phương pháp điều trị, nhằm ổn định sức khỏe tâm lý cho người bệnh Ung thư, chẩn đoán giai đoạn đầu chữa khỏi, nhiên, hầu hết trường hợp chẩn đoán bệnh ung thư giai đoạn cuối Biểu bệnh ung thư giai đoạn cuối thường rõ ràng có thay đổi rõ rệt so với giai đoạn trước Cùng tìm hiểu biểu bệnh ung thư giai đoạn cuối sau Khó thở Khó thở triệu chứng nhất, chiếm 70% để nói người bệnh vào giai đoạn cuối với biểu suy hô hấp, tắc nghẽn phế quản Nôn buồn nôn Trong giai đoạn cuối, người bệnh thường xuyên buồn nôn bị nôn Nguyên nhân gây tượng do: Sử dụng thuốc điều trị giảm đau, khối u bị VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí chèn ép, dày chướng hơi, tắc ruột, tâm lý bị kích thích gây buồn nôn Cổ chướng Có nhiều nguyên nhân gây bệnh cổ chướng như: gan to, khối u, táo bón, tắc ruột,… làm cho bệnh nhân mệt mỏi khó thở Ăn Phần lớn bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối có biểu chán ăn, lười ăn, từ dẫn tới tình trạng thể không hấp thụ chất dinh dưỡng bị suy nhược nghiêm trọng Khô miệng Người bệnh có cảm giác nước, miệng đắng, tưa miệng Nguyên nhân xạ trị, sử dụng thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm Táo bón Táo bón thường gặp giai đoạn cuối bệnh ung thư hoạt động, uống nước môi trường chung quanh không quen thuộc Suy yếu bụng sàn chậu làm giảm khả tiết qua trực tràng Mỗi người cần nhận biết triệu chứng giai đoạn cuối bệnh ung thư để kịp VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí thời có phương pháp điều trị, nhằm ổn định sức khỏe tâm lý cho người bệnh Những triệu chứng bệnh ung thư làm cho người bệnh bất an mặt tâm lý ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe Thay đổi cảm xúc giai đoạn cuối ung thư Một người phải đối phó phút với bệnh gây tử vong, trải qua số thay đổi cảm xúc sau: Một số người ngừng chiến đấu với tình trạng bệnh họ chấp nhận số phận, chờ đợi sống kết thúc Những người không muốn giao tiếp với người khác, dành thời gian cho cầu nguyện Mặt khác, có người có xu hướng tức giận, sợ hãi, chí bạo lực ngày cuối ung thư Do thay đổi hóa học thể não, bệnh nhân hét lên, trở nên bạo lực Mỗi người cần nhận biết triệu chứng giai đoạn cuối bệnh ung thư để kịp thời có phương pháp điều trị, nhằm ổn định sức khỏe tâm lý cho người bệnh VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí Đặt vấn đề Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2002, ước tính trên toàn thế giới mỗi năm có khoảng 11 triệu trường hợp ung thư mới mắc và gần 7 triệu ca tử vong do căn bệnh này [20]. Còng theo ước tính khoảng một nửa số bệnh nhân UT không thể điều trị khỏi được do được chẩn đoán muộn. Đau là triệu chứng thường gặp ở BN UT và họ cần được giảm đau ở tất cả các giai đoạn bệnh của họ. Có khoảng 1/3 sè BN được điều trị UT có xuất hiện đau, ở các trường hợp này phương pháp điều trị giảm đau và điều trị chống UT phải được kết hợp chặt chẽ. Những BN ở giai đoạn muộn, hơn 2/3 trong số này có đau và việc kiểm soát đau và các triệu chứng khác trở thành mục đích chính của điều trị. Đau ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống BN, đau tác động đến tâm lý, gây rắc rối trong sinh hoạt của người bệnh. Sự đau đớn quá mức có thể là lý do đầu tiên để người bệnh và gia đình quyết định ngừng mọi điều trị tích cực. Do đó việc kiểm soát đau không tốt sẽ có tác động tiêu cực đến BN và gia đình người bệnh và xã hội. Vì vậy mục đích của điều trị giảm đau là cải thiện chất lượng sống làm vợi bớt nỗi đau cho những BN cận tử, điều trị đau mang tính nhân văn cao. Hiện nay có nhiều biện pháp kiểm soát đau như phương pháp tâm lý; phương pháp ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh như điều trị bằng tia xạ, bằng hormone, bằng phẫu thuật bằng hoá chất; phương pháp dùng thuốc như thuốc giảm đau, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, thuốc chống lo lắng, thuốc an thần; phương pháp cắt cơn đau như gây tê tại chỗ [18], phẫu thuật thần kinh; phương pháp giảm bớt những hoạt động hàng ngày như nghỉ ngơi, bất động , trong đó điều trị bằng thuốc là phương pháp chủ đạo trong điều trị đau do UT[15]. Thuốc có hiệu quả trong phần lớn BN nếu nó được sử 1 dụng chính xác: đúng thuốc, đúng liều, vào đúng giai đoạn. Theo khảo sát ở Mỹ chỉ có 40% đau đớn do UT được điều trị đúng mức mặc dù các phương pháp giảm đau có thể kiểm soát 90% đau đớn, trong UT ở nước ta việc chăm sóc giảm đau đã được triển khai [10],[13]. Đau trong UT có loại đau hỗn hợp [16] nó là sự kết hợp giữa đau cảm thụ và đau thần kinh hoặc đau thần kinh đơn thuần. Loại đau này thường gặp ở BN UT do sự tiến triển của bệnh khi khối u xâm lấn và di căn sau hoặc sau điều trị hoá chất (Taxol, Cisplatin ), sau điều trị tia xạ và phẫu thuật (cắt cụt chi, phẫu thuật cắt tuyến vú ). Có nhiều loại thuốc được sử dụng trong điều trị đau trong UT nh nhóm Non- opioid, nhóm Opioid, nhóm thuốc hỗ trợ [8], trong đó Morphin thuộc nhóm Opioid là thuốc cơ bản điều trị đau trong UT. Gần đây, trên thế giới các nghiên cứu về Gabapentin (Neurontin) là thuốc chống động kinh thế hệ mới thuộc nhóm thuốc hỗ trợ được dùng phối hợp với thuốc Morphin làm tăng thêm hiệu quả chống đau. Việc sử dụng phối hợp Morphin và Gabapentin mới được đưa vào trong điều trị giảm đau ở những BN UT giai đoạn cuối. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. 2. Đánh giá hiệu quả giảm đau và một số tác dụng không mong muốn của Morphin và Gabapentin trong điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh đau 1.1.1. Định nghĩa đau [1] Đau là cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về mặt cảm xúc của người bệnh, liên quan tới tổn thương mô Đặt vấn đề Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2002, ớc tính trên toàn thế giới mỗi năm có khoảng 11 triệu trờng hợp ung th mới mắc và gần 7 triệu ca tử vong- một nửa số bệnh nhân ung th không thể điều trị khỏi đợc và hơn hai phần ba trong số đó sẽ chịu đựng đau đớn dữ dội trớc khi chết - đau ảnh hởng xấu đến chất lợng cuộc sống của ngời bệnh Kiểm soát đau là một nhu cầu cấp bách của ngời bệnh ung th giai đoạn cuối,mang tính nhân văn cao . Các biện pháp kiểm soát đau nh phơng pháp tâm lý, phơng pháp dùng thuốc, phơng pháp cắt cơn đau và phơng pháp giảm bớt những hoạt động hàng ngày - điều trị bằng thuốc là phơng pháp chủ đạo trong điều trị đau do ung th -Đau trong ung th thờng là đau hỗn hợp. Trong đó đau thần kinh khó đợc kiểm soát bằng các phơng pháp giảm đau thông thờng- Có nhiều loại thuốc đợc sử dụng trong điều trị đau thần kinh , Opioids là thuốc cơ bản điều trị đau trong ung th, tuy nhiên ít hiệu quả cho đau thần kinh Gabapentin là thuốc chống co giật thế hệ mới đợc dùng hỗ trợ cho thuốc Opioids làm tăng thêm hiệu quả chống đau có nguồn gốc thần kinh. - mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đau trên bệnh nhân ung th giai đoạn cuối 2. Đánh giá hiệu quả giảm đau và một số phản ứng phụ của Gabapentin và Opioids trong điều trị giảm đau thần kinh trên bệnh nhân ung th giai đoạn cuối Chơng 1 Tổng quan 1.1. giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh đau 1.1.1. Định nghĩa đau [1] Đau là cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về mặt cảm xúc của ngời bệnh, liên quan tới tổn thơng mô hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc đợc mô tả nh bị tổn th- ơng thật sự. Đau là cảm giác chủ quan của ngời bệnh. 1.1.2 Thụ thể và sợi thần kinh hớng tâm 11 1.1.3 DÉn truyÒn híng t©m tiªn ph¸t 1.1.4 Sõng sau tuû 22 1.1.5 Đờng dẫn truyền đau đi lên 1.1.6 Sinh lý bệnh đau [3] - Đau do kích thích quá mức - Đau do mất đờng dẫn truyền cảm giác vào (đau do tổn thơng thần kinh) - Đau do căn nguyên tâm lý, 1.1.7. Đờng dẫn truyền cảm giác đau [3] Đau ở bệnh nhân ung th có thể là do : - Gây nên bởi chính bản thân ung th - Liên quan tới ung th ví dụ co cơ, sng nề bạch mạch. - Liên quan đến điều trị ung th ví dụ đau do sẹo mãn tính viêm niêm mạc do điều trị hoá chất - Gây ra bởi rối loạn đồng thời Ung th gây đau do các cơ chế 33 - Xâm lấn tổ chức mềm thâm nhiễm tới nội tạng - Thâm nhiễm xơng - Chèn ép thần kinh - Tổn thơng thần kinh - Tăng áp lực nội sọ -1.2. Phân loại đau 1.2.1. Theo thời gian : [5] Đặc điểm Đau cấp Đau mạn Nguyên nhân Thờng đợc nhận dạng Thờng không đợc biết rõ Thời gian đau Ngắn,đặc điêm rõ Vẫn còn cảm giác đau sau khi vết thơng đã lành hẳn,đau kéo dài>3 tháng Điều trị Bệnh đã gây nên đau Bệnh đã gây nên đau,triệu chứng đau 1.2.2. Theo sinh lý bệnh: - Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do các đầu mút nhận cảm của thần kinh bị kích thích, gồm hai loại. - Đau thần kinh (neuropathic pain) - Đau hỗn hợp ((mixed pain) - Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain) 44 55 1.3. đau thần kinh 1.3.1. Định nghĩa đau thần kinh 1.3.2. Cơ chế đau thần kinh [2] Cơ chế ngoại vi - Tăng tính kích thích màng - Phóng điện lạc vị - Mẫn cảm ngoại vi Cơ chế trung ơng - Tăng tính kích thích màng - Phóng điện lạc vị - Mẫn cảm trung ơng - Wind up - Loạn cảm do mất phân bố thần kinh - Mất kiểm soát ức chế 66 1.3.3. Phân loại đau thần kinh 1.3.4. Lâm sàng đau thần kinh [2] Triệu chứng đau : - Tăng cảm đau (hyperalgesia): kích thích mạnh kéo dài, đau dữ dội. - Loạn cảm đau (hyperpathia) - Dị cảm đau (allodynia) có hoặc không cảm giác khi chà sát vào da bằng vải cotton hoặc sờ nhẹ bằng ngón tay - Vô cảm đau (anesthesia nodosa): Đau ở vùng mất cảm giác - Bệnh nhân dễ bị đau, đau nh xuyên, nh đâm, nh điện giật, cháy bỏng, rát. Các triệu chứng khác: - Triệu chứng cảm giác khác (tê, giảm) - Những thay đổi thực vật (ra mồ hôi, da lạnh, rối loạn trơng lực mạch máu, phù ) - Triệu chứng rối loạn vận động. 77 Đau Thần Kinh Thuốc chống động kinh Gabapentin Lyrica Thuốc gây tê tại chỗ Lidodem patch Corticosteroids Dexamethasone Đặt vấn đề Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2002, ước tính trên toàn thế giới mỗi năm có khoảng 11 triệu trường hợp ung thư mới mắc và gần 7 triệu ca tử vong do căn bệnh này [20]. Còng theo ước tính khoảng một nửa số bệnh nhân UT không thể điều trị khỏi được do được chẩn đoán muộn. Đau là triệu chứng thường gặp ở BN UT và họ cần được giảm đau ở tất cả các giai đoạn bệnh của họ. Có khoảng 1/3 sè BN được điều trị UT có xuất hiện đau, ở các trường hợp này phương pháp điều trị giảm đau và điều trị chống UT phải được kết hợp chặt chẽ. Những BN ở giai đoạn muộn, hơn 2/3 trong số này có đau và việc kiểm soát đau và các triệu chứng khác trở thành mục đích chính của điều trị. Đau ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống BN, đau tác động đến tâm lý, gây rắc rối trong sinh hoạt của người bệnh. Sự đau đớn quá mức có thể là lý do đầu tiên để người bệnh và gia đình quyết định ngừng mọi điều trị tích cực. Do đó việc kiểm soát đau không tốt sẽ có tác động tiêu cực đến BN và gia đình người bệnh và xã hội. Vì vậy mục đích của điều trị giảm đau là cải thiện chất lượng sống làm vợi bớt nỗi đau cho những BN cận tử, điều trị đau mang tính nhân văn cao. Hiện nay có nhiều biện pháp kiểm soát đau như phương pháp tâm lý; phương pháp ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh như điều trị bằng tia xạ, bằng hormone, bằng phẫu thuật bằng hoá chất; phương pháp dùng thuốc như thuốc giảm đau, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, thuốc chống lo lắng, thuốc an thần; phương pháp cắt cơn đau như gây tê tại chỗ [18], phẫu thuật thần kinh; phương pháp giảm bớt những hoạt động hàng ngày như nghỉ ngơi, bất động , trong đó điều trị bằng thuốc là phương pháp chủ đạo trong điều trị đau do UT[15]. Thuốc có hiệu quả trong phần lớn BN nếu nó được sử dụng chính xác: đúng thuốc, đúng liều, vào đúng giai đoạn. Theo khảo sát ở 1 Mỹ chỉ có 40% đau đớn do UT được điều trị đúng mức mặc dù các phương pháp giảm đau có thể kiểm soát 90% đau đớn, trong UT ở nước ta việc chăm sóc giảm đau đã được triển khai [10],[13]. Đau trong UT có loại đau hỗn hợp [16] nó là sự kết hợp giữa đau cảm thụ và đau thần kinh hoặc đau thần kinh đơn thuần. Loại đau này thường gặp ở BN UT do sự tiến triển của bệnh khi khối u xâm lấn và di căn sau hoặc sau điều trị hoá chất (Taxol, Cisplatin ), sau điều trị tia xạ và phẫu thuật (cắt cụt chi, phẫu thuật cắt tuyến vú ). Có nhiều loại thuốc được sử dụng trong điều trị đau trong UT nh nhóm Non- opioid, nhóm Opioid, nhóm thuốc hỗ trợ [8], trong đó Morphin thuộc nhóm Opioid là thuốc cơ bản điều trị đau trong UT. Gần đây, trên thế giới các nghiên cứu về Gabapentin (Neurontin) là thuốc chống động kinh thế hệ mới thuộc nhóm thuốc hỗ trợ được dùng phối hợp với thuốc Morphin làm tăng thêm hiệu quả chống đau. Việc sử dụng phối hợp Morphin và Gabapentin mới được đưa vào trong điều trị giảm đau ở những BN UT giai đoạn cuối. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. 2. Đánh giá hiệu quả giảm đau và một số tác dụng không mong muốn của Morphin và Gabapentin trong điều trị giảm đau trên bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh đau 1.1.1. Định nghĩa đau [1] Đau là cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về mặt cảm xúc của người bệnh, liên quan tới tổn thương mô hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả như bị tổn thương thật sự. Đau là cảm giác chủ quan của người bệnh. 1.1.2. Thụ thể và sợi thần kinh hướng tâm [9] Những kích thích đau trên cơ thể sẽ hoạt hoá các thụ thể đau ở các mô. Các thụ thể này sẽ biến thông tin đau thành tín hiệu điện rồi chuyển về trung ương não. Thụ thể đau gồm có 3 loại chính: - Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y H Nội Trần Tuấn sơn Đánh giá hiệu quả của Morphin kết hợp với Gabapentin trong điều trị giảm đau thần kinh ở bệnh nhân ung th giai đoạn cuối tại bệnh viện Ung bớu H Nội luận văn thạc sĩ y học H Nội - 2009 Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Trờng Đại học Y H Nội Trần Tuấn sơn Đánh giá hiệu quả của Morphin kết hợp với Gabapentin trong điều trị giảm đau thần kinh ở bệnh nhân ung th giai đoạn cuối tại bệnh viện Ung bớu H Nội Chuyên ngành : Ung th Mã số : 60.67.23 luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu H Nội - 2009 Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đo tạo sau đại học Trờng Đại học Y H Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập v nghiên cứu. Tôi xin gửi đến PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu thầy hớng dẫn, ngời đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hon thnh luận văn ny lời cám ơn trân trọng nhất. Tôi xin chân thnh cảm ơn những lời nhận xét xác đáng, những góp ý xây dựng quí báu PGS. TS. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ tịch Hội đồng v các thầy, cô trong Hội đồng. Xin gửi tới các thầy v gia đình lời chúc sức khỏe. Tôi xin khắc sâu những kiến thức chuyên môn, những bi học kinh nghiệm m các thầy, cô trong Bộ môn Ung th - Trờng Đại học Y H Nội trong đó có thầy giáo trẻ đầy nhiệt huyết Lê Văn Quảng, đã đem hết sức mình truyền đạt cho các thế hệ đi sau. Xin by tỏ lòng cảm ơn của tôi tới Ban giám đốc Bệnh viện Ung bớu H nội v Phòng Kế hoạch tổng hợp đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Xin đợc cám ơn anh chị em khoa Chống đau nơi tôi đang công tác, sự sẻ chia động viên của mọi ngời đã trở thnh một phần không thể thiếu đợc của luận văn. Xin khắc ghi trong tim mình những gì m gia đình, những ngời thân thơng nhất dnh cho tôi, những ngời luôn bên tôi để có đợc thnh công ngy hôm nay. Tôi cũng xin chia sẻ nỗi đau đớn, sự mất mát m bệnh nhân v ngời thân của họ không may phải trải qua. Một lần nữa, tôi xin cảm ơn tình cảm, sự giúp đỡ nhiệt tình của đồng nghiệp, bạn bè v ngời thân. Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2009 Trần Tuấn Sơn mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan 3 1.1. Giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh đau 3 1.1.1. Định nghĩa đau 3 1.1.2. Thụ thể và sợi thần kinh hớng tâm 3 1.1.3. Dẫn truyền hớng tâm tiên phát 4 1.1.4. Sừng sau tuỷ 4 1.1.5. Đờng dẫn truyền đau đi lên 5 1.1.6. Trung tâm cảm giác ở vỏ não 6 1.1.7. Đờng dẫn truyền xuống chống đau 7 1.1.8. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm 7 1.1.9. Những chất gây đau 7 1.1.10. Sinh lý bệnh đau 8 1.2. Phân loại đau 9 1.2.1. Theo thời gian 9 1.2.2. Theo sinh lý bệnh 9 1.2.3. Các loại đau 10 1.2.4. Định nghĩa đau thần kinh 12 1.3. Những nguyên nhân đau do bệnh UT 12 1.3.1. Do bản thân UT . 12 1.3.2. Những nguyên nhân đau do điều trị UT 13 1.3.3. Liên quan đến UT hoặc suy kiệt nh táo bón hoặc co thắt cơ 14 1.3.4. Xảy ra đồng thời nhiều cơ chế . 14 1.3.5. Cơ chế đau thần kinh 15 1.3.6. Lâm sàng đau thần kinh 19 1.3.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán 19 1.3.8. Thang điểm cờng độ đau 20 1.3.9. Điều trị đau 20 1.4. Dợc lý của Morphin và Gabapentin 25 1.5 Một số hội chứng đau hay gặp ở lâm sàng 28 chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 32 2.1 Đối tợng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 33 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2 Các bớc tiến hành 33 2.3 Xử lý số liệu 39 2.4 Khía cạnh đạo đức của đề tài 39 chơng 3: KếT QUả NGHIÊN Cứu 41 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 41 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 41 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 53 3.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau 55 3.2.1 Liều thuốc Morphin