1 final ADR form benh vien

BÁO CÁO PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ LAO Mẫu sử dụng điều trị lao nội trú bệnh viện THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BÁO CÁO, BỆNH NHÂN VÀ ĐƠN VỊ BÁO CÁO SẼ ĐƯỢC BẢO MẬT Nơi báo cáo:……………………………………… Mã số bệnh án:…………………………………… Mã số báo cáo đơn vị:……………………… Mã số báo cáo (do Trung tâm quốc gia quản lý): ……………………………………………………… Xin anh/chị báo cáo kể không chắn sản phẩm gây phản ứng và/hoặc đầy đủ thông tin A THÔNG TIN VỀ BỆNH NHÂN Ngày sinh:… /… /………… Họ tên bệnh nhân: Hoặc tuổi:………………… Cân nặng: Giới tính Nam Nữ …… ….kg B THÔNG TIN VỀ PHẢN ỨNG CÓ HẠI (ADR) Ngày xuất phản ứng:…… /…… /……………….… Mô tả biểu diễn biến ADR: Phản ứng xuất sau (tính từ lần dùng cuối thuốc nghi ngờ):………………………………………………………… Các xét nghiệm liên quan đến phản ứng Tiền sử (dị ứng, thai nghén, nghiện thuốc lá, nghiện rượu, bệnh gan, bệnh thận…) 10 Cách xử trí phản ứng 11 Mức độ nghiêm trọng phản ứng Tử vong Nhập viện/Kéo dài thời gian nằm viện Dị tật thai nhi Đe dọa tính mạng Tàn tật vĩnh viễn/nặng nề Không nghiêm trọng 12 Kết sau xử trí phản ứng Tử vong ADR Chưa hồi phục Hồi phục có di chứng Không rõ Tử vong không liên quan đến thuốc Đang hồi phục Hồi phục di chứng C THÔNG TIN VỀ THUỐC NGHI NGỜ GÂY ADR Ngày điều trị Dạng Liều Số lần dùng (ghi ngày/tháng/năm) T 13.Thuốc (tên gốc bào chế, Nhà Đường Lý ngày/ Số lô dùng T tên thương mại) hàm sản xuất dùng dùng thuốc tuần/ tháng lần Bắt đầu Kết thúc lượng 14.Có ngừng/giảm liều thuốc nghi ngờ không? 15.Có tái sử dụng thuốc nghi ngờ không?  Có  Không  Không có thông tin  Có  Không  Không có thông tin Nếu có, ghi tên thuốc ngừng/ Phản ứng Phản ứng Nếu có, ghi tên Phản ứng Phản ứng giảm liều có cải thiện không cải thiện thuốc tái sử dụng xuất lại không xuất lại                 16 Các thuốc dùng đồng thời (Trừ thuốc dùng điều trị/ khắc phục hậu ADR) Tên thuốc Dạng bào chế, hàm lượng Ngày điều trị (ngày/tháng/năm) Bắt đầu Kết thúc Tên thuốc Dạng bào chế, hàm lượng Ngày điều trị (ngày/tháng/năm) Bắt đầu Kết thúc 17 Phần bình luận cán y tế (nếu có): D THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BÁO CÁO 18 Họ tên:………………………………… Nghề nghiệp/Chức vụ:……………………………………………… Điện thoại liên lạc:……………………………………………………… Email:………………………………………………………………… 19 Chữ ký 21 Ngày báo cáo:………/… …/………… 20 Dạng báo cáo: Lần đầu/ Bổ sung Xin chân thành cảm ơn! HƯỚNG DẪN LÀM BÁO CÁO Xin báo cáo tất phản ứng có hại mà anh/chị nghi ngờ, đặc biệt khi: • Các phản ứng nghiêm trọng • Các phản ứng chưa biết đến • Các phản ứng liên quan tới thuốc • Các phản ứng nghi ngờ tương tác thuốc • Thất bại điều trị nghi ngờ phản ứng có hại • Vấn đề chất lượng thuốc • Sai sót trình sử dụng thuốc Cách báo cáo: • • • Điền thông tin vào mẫu báo cáo Chỉ cần điền phần anh/chị có thông tin Xin gửi báo cáo địa sau: Thư: Trung tâm Quốc gia Thông tin thuốc Theo dõi phản ứng có hại thuốc - Trường Đại học Dược Hà Nội, 13-15 Lê Thánh Tông, Quận Hoàn Kiếm, Hà Nội Fax: 04.3.9335642 Người báo cáo là: • Bác sĩ • Dược sĩ • Điều dưỡng • Các nhân viên y tế khác Điện thoại: 04.3.9335618 Website: http://canhgiacduoc.org.vn Email: di.pvcenter@vnn.vn di.pvcenter@gmail.com Anh/chị lấy mẫu báo cáo khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện tải từ trang web Trung tâm DI & ADR Quốc gia: http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/ADROnline.aspx Nếu có thắc mắc nào, anh/chị liên hệ với Trung tâm Quốc gia Thông tin thuốc Theo dõi phản ứng có hại thuốc theo số điện thoại 043 933 5618 theo địa email di.pvcenter@vnn.vn di.pvcenter@gmail.com Phần dành cho Trung tâm DI & ADR Quốc gia Gửi xác nhận tới đơn vị báo cáo Phản ứng có y văn/ SPC/ CSDL • • Phân loại phản ứng Thuốc Thuốc cũ Nghiêm trọng Không nghiêm trọng Mức độ nghiêm trọng phản ứng Nhập liệu vào hệ sở liệu quốc gia Nhập liệu vào phần mềm Vigiflow Đe dọa tính mạng/ gây tử vong Nhập viện/ kéo dài thời gian nằm viện Gửi báo cáo tới hội đồng thẩm định 10 Kết thẩm định Chắc chắn Có khả Có thể Ngày gửi … /.… /……… Không chắn Chưa phân loại Không thể phân loại 11 Người quản lý báo cáo ………………………………………………………………… Gây dị tật/ tàn tật Liên quan tới lạm dụng/ phụ thuộc thuốc Gửi báo cáo cho UMC Ngày gửi … /… /…… Khác:…………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… 13 Chữ ký 12 Ngày:….…./… …/………