ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

I U TR NGO I KHOA UNG TH nh ngh a Ung th đ i-tr c tràng ung th ph bi n th hàng đ u ung th đ th I TRÀNG-TR C TRÀNG ng g p, t l t vong đ ng hàng th ba, chi m ng tiêu hóa t i n c M Pháp Trong đó, tr c tràng v trí ng g p nh t khung đ i tràng kho ng 43% H u h t ung th đ i tr c tràng (93%) xu t phát t m t polyp n c a đ i tràng Y u t góp ph n gây ung th đ i tr c tràng: ch đ n u ng ch t bã, nhi u th t, m đ ng v t cholesterol, tu i >40, Polyp n đ i tràng, Di truy n, B nh viêm loét đ i tràng, Crohn i u tr ch y u ph u thu t Các ph ng pháp khác ch b túc Ung th đ i tr c tràng m t s b nh lý ác tính có kh n ng ch a lành b nh có th phòng ng a đ c Vì th s l ch đ ng t m soát đ i t ng phát hi n b nh ngày t ng h n tri u ca phát hi n ng có nguy c cao u tr tri t đ polyp đ i tràng b ng c t qua D ÂN n i soi đ i tràng T l t vong ung th đ i tr c tràng hàng n m gi m d n Ch n đoán  Bi u hi n tri u ch ng: Tri u ch ng lâm sàng ph thu c vào v trí kh i U đ i tràng U đ i tràng P th - ng bi u ma Tr c tràng th N H hi n thi u máu xu t huy t r r tiêu l ng phân màu đen U đ i tràng T U xích ng bi u hi n táo bón c u phân nh y máu d ng U vòng nh n gây b nh c nh t c ru t th p Thi u máu nh c s t - B nh nhân phát hi n c u nh y-máu (60%) - Thay đ i thói quen c u (43%) có r i lo n tiêu hóa nh táo bón, tiêu ch y ho c BV BÌ - xen k táo bón tiêu ch y i c u máu ho c đàm nh t, c u nhi u l n ngày ho c phân d t nh Tiêu phân có máu d l m v i b nh tr - Các tri u ch ng khác: au th n h u môn, Tiêu không t ch , Tiêu không h t phân, Ti u g t bu t, kh i u xâm l n Lâm sàng có th bao g m: • B nh s m: phát hi n không đ c hi u (m t m i, gi m cân) ho c c • B nh ti n tri n: Mu n h n U l n gây bi n ch ng: đau b ng vùng ch u (5%) - t c ru t (9%), có ph n ng phúc m c th ng b u, ch y máu tr c tràng l ng nhi u, kh i u b ng s th y, gan to, báng b ng Khám b ng phát hi n kh i u d c theo khung đ i tràng Khi Bác s th m khám tr c tràng: phát hi n kh i u tr c tràng ánh giá t H đo n th p ng đ i m c đ U xâm l n vào c quan lân c n NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN ánh giá ch c n ng c th t ánh giá kh n ng b o t n c th t  C n lâm sàng: Xét nghi m máu làm CEA, CA19.9 (carcinoembryonic antigen (CEA), cancer antigen (CA) 19-9); đ c làm Siêu âm b ng, XQ ph i, X-quang đ i tràng v i Barium, N i soi đ i tr c tràng tiêu chu n vàng đ xác đ nh ch n đoán xác, sinh thi t xác đ nh tính ch t kh i u,  Siêu âm: đ c ch đ nh đ phát hi n di c n gan Hình nh di c n gan siêu âm kh i echo dày rãi rác nhu mô gan  X-quang đ i tràng v i Barium: Hình nh Kh i nhô vào lòng đ i tràng v i đ ng b không đ u, Lòng đ i tràng b h p l i  N i soi đ i tr c tràng kèm sinh thi t: Th y tr c tràng có U, sinh thi t làm Gi i Ph u B nh đ bi t lành tính hay ác tính Ch n đoán gi i ph u b nh: đa s ung th bi u mô n (Adenocarcinoma), lo i sarcom khác g p: leiomyosarcoma, lympho-sarcoma… c làm đ đánh giá giai đo n b nh, U xâm l n di c n hay D ÂN  C n l m sàng đ ch a: MSCT (ho c MRI): ánh giá giai đo n ung th đ i tràng, phát hi n ung th tái phát hay di c n ng pháp đ c ch n l a đ đánh giá N H Siêu âm tr c tràng qua ngã tr c tràng: Hi n ph m c đ xâm l n qua thành tr c tràng (đ xác 72-94%) đánh giá di c n h ch vùng (đ xác 73-86%) ng đ ng hay cao h n siêu âm qua ng tr c tràng vi c đánh giá m c BÌ MRI: Có giá tr t đ xâm l n qua thành tr c tràng đánh giá di c n h ch vùng BV PET Làm sau ph u thu t, đ có th phân bi t ung th tái phát, di c n xa, hay s o x t i vùng mi ng n i 2.1 Ch n đoán s xâm l n di c n a) Xâm l n t i ch - M t tính di đ ng c a kh i u: ch ng t kh i u xâm nhi m mô chung quanh - Xâm l n gây rò t ng lân c n kh i u - Các ph ng pháp c n lâm sàng đ ch n đoán s xâm l n c a kh i u: siêu âm b ng, siêu âm qua n i soi tr c tràng, ch p c t l p vùng ch u, soi bàng quang , soi d dày… b) Di c n - H ch: h ch b n, h ch th ng đòn (Troisier), h ch vùng đ i tr c tràng - Gan: to, l n nh n, c ng Siêu âm b ng, ch p c t l p đ xác đ nh ch n đoán - Ph i: X quang ph i cho hình nh di c n nh ng bóng m tròn nh bong bóng bay tr ph ng - Não: ch p c t l p s não phát hi n kh i u ung th di c n H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN - X ng: hình nh h y x ng c a di c n x ng c t c ng ho c x ng ch u th ng g p 2.2 Ch n đoán giai đo n Hi n có hai cách x p h ng giai đo n ung th đ i tr c tràng đ c dùng nhi u nh t tùy theo s xâm l n c a t bào ung th : a) Theo Dukes X p h ng đ c tác gi Dukes mô t n m 1932, sau đ c c i biên b i tác gi Astler, Coller nhi u tác gi khác X p h ng theo Dukes đ c s a đ i: - Giai đo n A: ung th khu trú thành tr c tràng l p niêm m c l p d i niêm - Giai đo n B: ung th xâm l n l p c , l p m c, ch a di c n h ch - Giai đo n C: di c n h ch vùng - Giai đo n D: di c n xa b) Theo TNM (Tumor) TX U nguyên phát không th đánh giá đ không đ y đ Tis U t i ch l p bi u mô i niêm m c N H T1 U xâm l n l p d c có mô t v m c đ kh i u, thông tin D ÂN  T T2 U xâm l n l p c T3 U xâm l n l p m c ho c phúc m c nh ng không dính b t k c quan lân c n ho c BÌ mô T4 U xâm l n phúc m c t ng c quan hay c u trúc khác ho c b ph n  N BV T4b Ung th phát tri n xuyên qua m c c a đ i tràng xâm nh p mô lân c n (Nodule) NX H ch không đánh giá đ c N0 Không có h ch di c n N1 Di c n vào 1-3 h ch m c treo vùng N1a - t bào ung th đ c tìm th y h ch b ch huy t g n N1b - t bào ung th đ c tìm th y 2-3 h ch b ch huy t g n N2 a Di c n -6 h ch m c treo vùng N2 b Di c n h n h ch d c theo đ ng c a thân m ch máu  M (Metastasis) MX Di c n xa không đánh giá đ c M0 Không có di c n xa M1 a Ung th lan r ng đ n c quan xa, ho c thi t l p h ch b ch huy t xa H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN M1b Ung th lan r ng đ n h n c quan xa xôi ho c thi t l p h ch b ch huy t xa ho c lan tràn đ n ph n xa c a phúc m c Giai đo n theo TNM Giai đo n Th ng t n T N M T ng ng giai đo n theo Dukes Nông (in situ) Tis N0 M0 - I Khu trú T1 hay T2 N0 M0 A IIA Xâm l n T3 N0 M0 B1 IIB T4a N0 M0 B2 IIC T4B N0 M0 B3 T1-2 N1 M0 C1 IIIB T3-4 N1 M0 C2 IIIC T1-4 N2 M0 C3 i u tr ngo i khoa N H T i h ch vùng BÌ IIIA D ÂN i u tr ung th đ i tr c tràng ch y u ph u thu t k t h p hóa tr a) BV 3.1 V ph u thu t i tràng đ c chia ph n - i tràng ph i: t manh tràng đ n n a ph i đ i tràng ngang - i tràng trái: t n a trái đ i tràng ngang đ n ch n i đ i tràng ch u hông tr c tràng b) Tr c tràng có cách chia - Chia ph n: tr c tràng ng n ph n b ng tr c tràng b ng N p phúc m c ch u cách b h u môn 7-9cm - Chia ph n: H  1/3 d i: 0-5cm cách b h u môn  1/3 gi a: 6-10cm cách b h u môn  1/3 trên: 11-15cm cách b h u môn 3.2 ng m ch t nh m ch c a đ i tr c tràng a) i tràng ph i NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN c cung c p máu b i đ ng m ch m c treo tràng (các nhánh đ ng m ch h i-manh-trùng tràng, đ ng m ch đ i tràng ph i, đ ng m ch đ i tràng gi a) theo h t nh m ch m c treo tràng v t nh m ch c a i tràng trái b) c cung c p máu b i đ ng m ch m c treo tràng d i (các nhánh đ ng m ch đ i tràng trái, đ ng m ch đ i tràng ch u hông) theo h t nh m ch m c treo tràng d c) i v t nh m ch c a Tr c tràng - 1/3 trên: đ c cung c p máu b i đ ng m ch tr c tràng (tr trên), nhánh cu i c a đ ng m ch m c treo tràng d tràng d i d n máu theo t nh m ch tr c tràng trên, t nh m ch m c treo i v t nh m ch c a (Hình 1) - 1/3 gi a: đ c cung c p máu b i đ ng m ch tr c tràng gi a (tr gi a) t nhánh c a đ ng m ch h v (hay ch u trong) i: đ c cung c p máu b i đ ng m ch tr c tràng d th n, m t nhánh c a đ ng m ch h v - 2/3 d i c a tr c tràng máu đ i (tr d i) t nhánh đ ng m ch D ÂN - 1/3 d c d n theo t nh m ch h v v h t nh m ch ch d BV BÌ N H 3.3.H b ch huy t i Hình ng m ch nuôi d ng đ i tr c tràng Hình H b ch huy t c a đ i tràng ng m ch m c treo tràng trên, M m c treo tràng d i, M đ i tràng gi a, M đ i tràng trái, M h i manh đ i tràng, M đ i tràng trái, 7,8,9 Các M đ i tràng ch u hông, 10 M tr c tràng trên, 11 M h v , 12 M tr c tràng gi a, 13 M tr c tràng d i H ch thành đ i tràng, H ch c nh đ i tràng H ch trung gian c a đ i tràng, H ch c a đ i tràng, H ch h v , H ch b n Các chu i h ch b ch huy t d c theo h m ch máu c a đ i tr c tràng (Hình 2) • Chu i h ch b ch huy t m c treo tràng trên: d n l u h ch b ch huy t c a đ i tràng ph i • Chu i h ch b ch huy t m c treo tràng d i: d n l u h ch b ch huy t c a đ i tràng trái ph n c a tr c tràng • H Chu i h ch b ch huy t h v : d n l u h ch b ch huy t c a ph n gi a tr c tràng NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN Chu i h ch b ch huy t vùng b n: d n l u h ch b ch huy t c a ph n th p tr c tràng • 3.4 M c đích nguyên t c u tr ngo i khoa a) C t r ng rãi đo n ru t có kh i u tôn tr ng b an toàn d tràng, h ch vùng t ng lân c n b xâm l n (n u đ - i v i ung th đ i tràng: c t d - i v i ung th i kh i u, m c treo đ i tr c c) i kh i u nh t 5cm tr c tràng: c t u nh t 5cm nh ng c t d i kh i u nh t > 2cm (theo tác gi William 1984) b) Tôn tr ng k thu t c t cách ly không đ ng u (No-touch isolation technic of resection) Do Turnbull RB đ xu t n m 1967, c t nhánh đ ng t nh m ch c a đ i tràng t i góc đ u ru t tr c c t m c treo kh i u Chu n b t t đ i tràng đ n i sau c t, l p l i l u thông tiêu hóa c a ru t c) Chu n b đ i tràng th t s ch đ cho vi c khâu n i đ t k t qu t t tránh bi n ch ng b c xì mi ng n i sau m Th ng áp d ng bi n pháp sau đây: - Ch đ n l ng d n tr ngày), s a (tr c m : tr D ÂN Làm s ch lòng đ i tràng b ng c m ngày cho b nh nhân n nh ; cháo, súp (tr c m ngày), n cđ - Kèm th t tháo liên ti p ngày tr ng (tr c m ngày) c m , ph i th t tháo th t s ch đ n n c - Ho c ch dùng Fortrans (PEG 4000-Polyéthylène 4000), thu c d ng b t pha v i n c m , mà không c n th t tháo Nh ng không đ ng h p có bi n ch ng d a th ng đ i tràng ho c tr BÌ tr N H đ làm s ch lòng đ i tràng Cho b nh nhân u ng gói, m i gói pha v i lít n vòng ngày tr cm c u ng c, u ng c dùng cho ng h p t c ru t - R a ru t có th dùng PEG hay Fleet Nhi u NC cho th y dùng Fleet t t h n nh u ng ng ch t l ng nh (70ml) so v i PEG (> 2lít) Kh trùng đ BV l ng ru t Có th dùng lo i kháng sinh đ ng ru t k t h p v i di t vi trùng Kháng sinh: u ng erythromycin (1g) neomycin (1g) l n ngày tr li u 30 phút tr c ngày m Chích kháng sinh phòng ng a c m , gi sau chích li u th kháng sinh cephalo II hay III, k t h p v i metronidazol hay clindamycin đ di t vi trùng hi m khí… Tuy nhiên hi n ch c n chu n b s ch đ i tràng đ 3.5 Ch đ nh ph u thu t Ch đ nh ph u thu t tri t đ (hay tri t c n), t m b , m r ng làm s ch tùy vào y u t : o Giai đo n c a ung th o xâm l n c a ung th o M c đ di c n o Th tr ng c a b nh nhân a) Ph u thu t tri t đ hay tri t c n ây ph u thu t c t b r ng rãi kh i u theo nguyên t c ung th : c t b đo n ru t mang kh i u H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN đ m b o b an toàn c a đ u ru t c t, n o l y h t h ch m c treo vùng c t t n g c m ch máu nuôi d ng Ph u thu t đ c ch đ nh cho: - Nh ng b nh nhân có th tr ng t t - Ung th giai đo n ch a di c n xa (A, B, C theo x p h ng c a Dukes ho c giai đo n 0, I, II, III theo TNM) - Ung th khu trú thành ru t ch a xâm l n t ng chung quanh ho c có xâm l n nh ng kh n ng c t b đ c b) Ph u thu t m r ng ây ph u thu t c t b r ng rãi tri t đ , k t h p c t b c quan lân c n b xâm l n c t b m t ph n hay toàn b c quan di c n - Th tr ng b nh nhân cho phép m t ph u thu t l n - Ung th xâm l n vào t ng lân c n ho c di c n mà có th c t b đ c c) Ph u thu t làm s ch D ÂN Ph u thu t c t đo n đ i tràng tr c tràng có kh i u v i m c đích làm s ch đ tránh bi n ch ng nhi m trùng, t c ru t, v kh i u ho c tr h t d) Ph u thu t t m b Th ng th c hi n ph ng pháp sau: - H u môn nhân t o dòng: đ a ru t tr b ng làm h u môn nhân t o BÌ ng h p: c kh i u BV Ch đ nh cho tr c i kh i u N H - N i t t đo n ru t v i đo n ru t d ng h p di c n mà không th l y đ Hình C t đ i tràng ph i ung th đ i tràng lên Hình C t đ i tràng ph i ung th đ i tràng góc gan Giai đo n tr c a ung th , không ph u thu t tri t đ đ c: giai đo n D (Dukes) hay giai đo n IV (theo TNM), th tr ng b nh nhân không th ch u đ ng đ 3.6 Các ph H c cu c m l n ng pháp ph u thu t u tr ung th đ i tràng NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN i u tr ung th đ i tràng ch a bi n ch ng a) Tri t đ  C t đ i tràng ph i Ch đ nh Các kh i u ung th đ i tràng ph i: manh tràng, đ i tràng lên, góc gan, đo n đ i tràng ngang bên ph i cách góc gan 0-5cm K thu t - C t toàn b đ i tràng ph i thành m t kh i: g m 20cm cu i c a h i tràng, manh tràng, đ i tràng lên, góc gan 1/3 ho c 1/2 bên ph i c a đ i tràng ngang tùy v trí c a kh i u BÌ N H D ÂN - C t m c treo đ i tràng ph i v i m ch máu h ch m c treo Hình C t đ i tràng ngang ung th đ i tràng ngang BV Hình C t đ i tràng trái ung th đ i tràng xu ng - L p l i l u thông ru t: n i h i tràng v i đ i tràng ngang (Hình 4) Tai bi n ph u thu t Trong ph u thu t c t đ i tràng ph i, bóc tách m c Told dính vào sau v i tá tràng, ni u qu n ph i t nh m ch ch d i nh t tr ng h p kh i u to xâm l n d gây t n th ng c quan này: - Rách tá tràng - T n th ng ni u qu n ph i: đ t ni u qu n ph i ho c khâu th t ni u qu n ph i - Rách t nh m ch ch d i Bi n ch ng sau m - B c xì mi ng n i gây viêm phúc m c, rò phân - Viêm khoang t bào sau phúc m c H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN - Tiêu l ng: th t không ph i bi n ch ng mà h u qu sau c t đ i tràng ph i c t b ph n h p thu n c c a đ i tràng ph i Tiêu l ng th ng x y vài tu n l đ u sau m  C t đ i tràng trái Ch đ nh Các kh i u ung th đ i tràng trái: đ i tràng ngang bên trái cách góc lách 0-5cm, đ i tràng góc lách, đ i tràng xu ng, ph n đ u c a đ i tràng ch u hông K thu t - C t đ i tràng trái thành m t kh i t 1/2 đ i tràng ngang bên trái, đ i tràng góc lách, đ i tràng xu ng, ph n đ u c a đ i tràng ch u hông - C t b m c treo đ i tràng trái v i m ch máu, h ch vùng - L p l i l u thông ru t, n i đ i tràng ngang v i đ i tràng ch u hông (Hình 5) Tai bi n ph u thu t - T n th D ÂN - V lách ng ni u qu n trái: đ t ho c khâu th t ni u qu n trái Bi n ch ng sau m N H - B c xì mi ng n i gây viêm phúc m c, rò phân - Viêm khoang t bào sau phúc m c  C t đ i tràng ngang Kh i u ung th đo n gi a c a đ i tràng ngang BV K thu t BÌ Ch đ nh - C t đo n đ i tràng ngang - C t m c treo đ i tràng ngang, đ ng t nh m ch đ i tràng gi a h ch m c treo vùng - L p l i l u thông ru t: n i hai đ u đ i tràng ngang ph i trái (Hình 6) Tai bi n ph u thu t T n th ng tá tràng, t y hi m x y Bi n ch ng sau m B c xì mi ng n i gây viêm phúc m c, rò phân  C t đ i tràng ch u hông Ch đ nh Kh i u ung th đo n đ i tràng ch u hông K thu t - C t đo n đ i tràng ch u hông d i kh i u nh t 5cm - C t m c treo đ i tràng ch u hông l y h ch m c treo vùng H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN L p l i l u thông ru t, n i hai đ u đ i tràng xu ng tr c tràng (Hình 7) Tai bi n ph u thu t T n th ng ni u qu n trái, đ ng t nh m ch h v Bi n ch ng sau m B c xì mi ng n i gây viêm phúc m c, rò phân T mb Ph u thu t làm s ch - C t b đo n đ i tràng có kh i u, ch c n d N i t t đo n d i kh i u N H D ÂN - i kh i u 5cm, mà không c n c t r ng rãi ' BÌ Hình C t đo n đ i tràng ch u hông N i h i tràng-đ i tràng ngang bên-bên cho ung th đ i tràng ph i mà không c t đ đ BV đ i tràng ngang-đ i tràng ch u hông bên-bên cho ung th c - c; n i đ i tràng trái mà không c t H u môn nhân t o dòng C t đ i tràng qua n i soi b ng N m 1990, k thu t c t đ i tràng qua n i soi b ng đ c áp d ng m ts n c Tuy nhiên k thu t ch a ph bi n h n ch Vài n m g n đây, m t s b nh vi n n đ u áp d ng k thu t này, ch đ nh th c hi n tr ng h p ung th đ i tràng c b t giai đo n s m khu trú 3.6.2 i u tr ung th đ i tràng có bi n ch ng T c ru t Trong tr ng h p t c ru t ung th đ i tràng, u tr ph i gi i quy t: t c ru t b nh lý ung th Do đó, n u tình tr ng b nh nhân cho phép ph u thu t tri t đ c t đ i tràng, có n i hay không tùy tình tr ng c a đ i tràng H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 10 - Trong t c ru t ung th đ i tràng ph i, th tràng trái h n ch n i th ng có th n i ngay, nh ng t c ru t u ng d b c, ch n i th c hi n ph ng pháp t đ i ir a đ i tràng th t t t m - Khi u ki n c t đ i tràng c p c u đ a đ i tràng tr môn nhân t o t m c t b đ i tràng sau vài tu n l Nh ng đa s tr ung th c kh i u làm h u ng h p t c ru t, giai đo n mu n, nên h u h t ch th c hi n ph u thu t t m b Viêm phúc m c v kh i u hay v đ i tràng kh i u vào - C t b đo n đ i tràng có kh i u v không đ b ng c n i mà làm h u môn nhân t o t m s ph c h i l i sau vài tháng - Ho c đ a ch v c a đ i tràng tr đ c kh i u làm h u môn nhân t o t m ph u thu t tri t sau vài tu n n u giai đo n ung th cho phép c t đ c Áp xe thành b ng kh i u v thành b ng - R ch tháo m t i ch áp xe c Tr ng h p không c t b đ c D ÂN - Ph u thu t tri t đ c t đ i tràng n u c t đ BV BÌ N H kh i u tri t đ n i t t hay làm h u môn nhân t o v nh vi n dòng Hình C t đo n đ i tr c tràng n i đ i tr c tràng b ng tay H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 11 D ÂN N H Hình A, B, C, D, E: C t đo n đ i tr c tràng n i đ i tr c tràng b ng máy khâu Rò c quan lân c n BÌ - Rò đ i tràng-bàng quang: th c hi n h u môn nhân t o dòng, sau s ph u thu t m r ng c t đ i tràng bàng quang Ph u thu t th c hi n th ng có di c n xa BV - Rò đ i tràng-d dày: c t đ i tràng ngang d dày n u kh n ng c t đ c - Rò đ i tràng-ru t non: c t đ i tràng đo n ru t non b rò Xu t huy t tiêu hóa d i n ng u đ i tràng C t b đ i tràng có kh i u c p c u đ c m máu 3.7 Các ph ng pháp ph u thu t u tr ung th tr c tràng i u tr ung th tr c tràng ch a bi n ch ng a) Tri t đ  C t tr c tràng gi l i c vòng h u môn Ph u thu t c t đ i tràng-tr c tràng tr c n i Ch đ nh Các kh i u đo n gi a c a tr c tràng, cách b h u môn 6cm K thu t C t b đo n đ i tràng ch u hông tr c tràng có kh i u n i đ i tràng-tr c tràng b ng tay (Hình 8) hay b ng máy (staplers) Nh nh ng ti n b v máy khâu n i, kh i u H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN th p có th 12 đ c c t b n i l i đ c mà khâu n i tay không th th c hi n Ng i ta dùng máy c t TA đ c t tr c tràng đo n th p n i t n-t n b ng máy khâu n i EEA (Hình 9)  Ph u thu t Hartmann Ph u thu t đ c Hartmann th c hi n n m 1921 Ch đ nh Các kh i u n m đo n tr c tràng gi a mà không th khâu n i đ d ng có máy khâu n i Th c Hi n ph u thu t áp ng áp d ng c p c u b nh nhân th tr ng K thu t C t đo n đ i tràng ch u hông tr c tràng óng mõm tr c tràng d i l i đ a đ u đ i D ÂN tràng ch u hông h ch u trái làm h u môn nhân t o (Hình 10) N H Hình 10 Ph u thu t Hartmann u m BÌ Ph u thu t gi l i c vòng h u môn không s bi n ch ng b c xì sau m , t l t vong Khuy t m BV B nh nhân ph i mang h u môn nhân t o su t đ i m c dù h u môn th t gi l i tr c tràng v n ti t ch t nhày c a đo n tr c tràng l i  Ph u thu t kéo tu t (Pull-through) c a Babcock Bacon k thu t c i biên Ph u thu t đ c hai tác gi Babcock Bacon th c hi n n m 1956 đ c c i biên v sau Ch đ nh - Các kh i u - Ung th đo n tr c tràng th p cách b h u môn 3-6cm giai đo n s m (Dukes A, B) kích th c kh i u [...]... nh c th Ch hóa tr cho ung T l t vong sau m : - Ung th đ i tràng: 3-5% khi ch a có bi n ch ng và 20-30% khi có bi n ch ng 6.2.Tiên l ng BÌ - Ung th tr c tràng: 1-13% tùy theo tác gi n m Tiên l BV ánh giá k t qu đi u tr ung th đ i tr c tràng ph i theo dõi th i gian s ng thêm sau đi u tr 5 ng c a ung th đ i tr c tràng th ng t t h n các ung th khác đ ng tiêu hóa - Ung th đ i tr c tràng: t l s ng thêm sau... r ng c t đ i tràng và bàng quang Ph u thu t ít th c hi n vì th ng có di c n xa BV - Rò đ i tràng- d dày: c t đ i tràng ngang và d dày n u còn kh n ng c t đ c - Rò đ i tràng- ru t non: c t đ i tràng và đo n ru t non b rò Xu t huy t tiêu hóa d i n ng do u đ i tràng C t b đ i tràng có kh i u trong c p c u đ c m máu 3.7 Các ph ng pháp ph u thu t đi u tr ung th tr c tràng i u tr ung th tr c tràng ch a bi... ung th tr c tràng i u tr ung th tr c tràng ch a bi n ch ng a) Tri t đ  C t tr c tràng gi l i c vòng h u môn Ph u thu t c t đ i tràng- tr c tràng tr c và n i ngay Ch đ nh Các kh i u đo n trên và gi a c a tr c tràng, cách b h u môn trên 6cm K thu t C t b đo n đ i tràng ch u hông và tr c tràng có kh i u và n i đ i tràng- tr c tràng b ng tay (Hình 8) hay b ng máy (staplers) Nh nh ng ti n b v máy khâu n i,...- Trong t c ru t do ung th đ i tràng ph i, th tràng trái thì h n ch n i ngay vì th ng có th n i ngay, nh ng t c ru t do u ng d b c, ch n i khi th c hi n ph ng pháp t đ i ir a đ i tràng th t t t trong m - Khi không có đi u ki n c t đ i tràng trong c p c u thì đ a đ i tràng tr môn nhân t o t m và c t b đ i tràng thì sau vài tu n l Nh ng đa s tr ung th c kh i u làm h u ng h p t c ru... Rò vào c quan lân c n Rò tr c tràng- âm đ o H n và rò tr c tràng- bàng quang nam Th NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN ng ph u thu t 2 thì: 15 - Thì 1: Làm h u môn nhân t o trên dòng đ i tràng ch u hông - Thì 2: Ph u thu t tri t đ c t r ng c tr c tràng và c quan b rò (t cung, ph n ph và âm đ o ho c bàng quang) 4.Theo dõi sau m và tiên l ng Sau m ung th đ i tr c tràng c n ph i theo dõi các bi... di ng 5 i u tr ung th tái phát và di c n 5.1.Tái phát Ung th đ i tr c tràng tái phát n u còn kh n ng c t b l i đ c v n có ch đ nh can thi p ph u thu t, nh ng th a s đi u tr b túc b ng hóa tr ng s b nh nhân đ c ph u thu t l i hi m k t h p thu c mi n d ch (ho c x tr cho tr gi dùng x tr tr tr cho các tr ng h p ung th tr c tràng) Ngày nay m t s tác c m , trong m và sau m cho các ung th tr c tràng đ c m l... T mb Th ng làm h u môn nhân t o đ i tràng ch u hông ho c đ i tràng ngang tùy vào s ti n tri n và xâm l n c a ung th H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 14 D ÂN Hình 11 Ph u thu t Pull-Through N H Hình 12 Ph u thu t Miles i u tr ung th tr c tràng có bi n ch ng BÌ b) Th BV T c ru t ng b nh nhân trong tình tr ng n ng vàv trí kh i u đ i tràng ch u hông - Ung th th p nên ph u thu t t t nh t... còn c t b đ chu n b đ i tràng và b nh nhân đ c s can thi p ph u thu t tri t đ thì 2 sau vài tu n l có c h i s c t t - Ung th không còn kh n ng ph u thu t tri t đ đ c s đ h u môn nhân t o này v nh vi n Viêm phúc m c Ch v là kh i u đo n tr c tràng trong b ng ho c có tr b ng, nh ng gây v tr c tràng phía trên kh i u trong ng h p u đo n tr c tràng ngoài b ng Nguyên t c là đ a đ i tràng ch u hông trên ch... c m l n đ u và x ng h p ung th tr c tràng tái phát 5.2.Di c n H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 16 Khi ung th đã di c n th ng th tr ng b nh nhân r t y u kém, đa s tác gi không can thi p ph u thu t, ch đi u tr b túc v i hóa ch t ho c k t h p v i mi n d ch M t s tác gi đã đi u tr c t b m t ph n gan ho c ph i b ung th di c n n u ung th nguyên phát t i ch đ i tr c tràng không tái phát, nh... Ph u thu t tri t đ c t đ i tràng thì 2 n u còn c t đ BV BÌ N H kh i u tri t đ thì n i t t hay làm h u môn nhân t o v nh vi n trên dòng Hình 8 C t đo n đ i tr c tràng và n i đ i tr c tràng b ng tay H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 11 D ÂN N H Hình 9 A, B, C, D, E: C t đo n đ i tr c tràng và n i đ i tr c tràng b ng máy khâu Rò các c quan lân c n BÌ - Rò đ i tràng- bàng quang: th c hi n