BÀI GIẢNG dược lý đại CƯƠNG

+ Các opiod tự nhiên: morphin, codein... Co đồng tử: đồng tử co nh nh đ u đinh ghim... • Trên tiêu hóa: gây táo bón và tăng áp lực đ ng mật... - Chỉ định khác gi ng morphin... Phenobarbi

D C Lụ Đ I C NG

KHÁI NI M

Thu c gi m đau lƠ thu c có tác d ng lƠm gi m

hoặc m t c m giác đau mà không tác d ng lên

nguyên nhân gơy đau, không lƠm m t c m giác

khác và không lƠm m t ý th c

Các thu c học trong bƠi lƠ các thu c gi m đau

trung ng (thu c gi m đau gơy ng ), nhóm opiod Thu c có tác d ng gi m đau m nh, gi m đau sơu trong nội t ng

C CH TÁC D NG

Các R c a opiod vƠ morphin nội sinh:

- R muy (µ): khi kích thích gơy tác d ng gi m đau, c

ch hô h p, co đồng tử, gi m co bóp c tr n d dƠy, ruột vƠ gơy s ng khoái

- R kappa ( К): khi kích thích cũng có tác d ng gi m

đau, suy hô h p, co đồng tử, an th n

- R delta ( б): khi kích thích có tác d ng gi m đau

- Ngoài ra khi kích thích các R c ch m kênh Ca2+,

ho t hóa kênh K+

Các morphin n i sinh

• Trong c thể có các peptid tự nhiên, tác động gi ng morphin

• Enkephalin: u tiên trên R б

• Endorphin: u tiên trên R µ

• Dynorphin: u tiên trên R К

• Th ng gi i phóng khi c thể gặp stress (đau)

Thu c gi m đau gơy ng có tác d ng chính

- TD đặc hi u trên R opioid và ch t đ i kháng naloxon, naltrexon

- Tác d ng gi m đau m nh, chọn lọc vƠ sơu nội t ng

PHÂN LO I

Dựa vƠo c ch tác d ng:

- Thu c ch vận trên R opiod

+ Các opiod tự nhiên: morphin, codein

+ Các opiod tổng h p: pethidin,loperamid, methadonầ

- Thu c ch vận – đ i kháng hỗn h p vƠ ch vận từng

ph n trên R opiod

- Thu c đ i kháng đ n thu n trên R opiod: naloxon, naltrexon

Liên quan c u trúc tác d ng c a các thu c trong

nhóm

- Đ u có c u trúc nhơn phenanthren t ng tự morphin

và lƠ c u trúc quy t định tác d ng c a thu c

- Methyl hóa – OH C3  CODEIN

- Acetyl hóa – OH C3 và/ hoặc C6  HEROIN

- Khử H - OH C6 t o ester hoặc ceton

 OXYMORPHON & HYDROMORPHON

MORPHIN

D c động học

- H p thu th p qua đ ng u ng (SKD = 25%)

- Phơn ph i: liên k t v i protein huy t t ng kho ng 30%

Thu c qua đ c hƠng rƠo máu nưo, nhau thai vƠ sữa mẹ

- Chuyển hóa: gan S n phẩm chuyển hóa không còn ho t tính

- Th i trừ: n c tiểu, một ph n nh qua phơn

- Thu c kéo dƠi th i gian bán th i trên trẻ s sinh vƠ ng i suy thận

Tác d ng

Tác d ng chọn lọc trên R µ Li u cao, tác d ng lên t t c các

R c a opiod Tác d ng c a thu c thay đổi theo li u l ng, gi i tính, tuổi, loƠi Tác d ng chính vẫn lƠ c ch th n kinh trung

 Tác d ng an th n, gơy ng : chỉ th y rõ khi dùng li u th p hoặc khi b nh nhơn cao tuổi

 Tác d ng trên tơm th n: gơy s ng khoái, m mƠng, tăng trí

t ng t ng, m t c m giác đói khát, buồn phi n Dùng lơu gơy nghi n thu c

- Trên hô h p

 Li u đi u trị: c ch trung tơm hô h p, nhịp th chậm vƠ sơu

 CCĐ: suy hô h p, TE < 30 tháng tuổi, PNCT và CCB

 Li u cao: c ch m nh vƠ có thể gơy r i lo n trung tơm hô h p

C ch : do thu c lƠm gi m đáp ng c a trung tơm hô h p v i

CO2 vƠ c ch trung tơm hô h p hƠnh nưo

• Gây co thắt c tr n PQ (tăng ti t histamin)  CCĐ: HPQ

• Thu c c ch m nh trung tâm ho và làm gi m ph n x ho

- Trên tu n hoàn

• Li u cao: làm chậm nhịp tim, giãn m ch, h huy t áp

• Các ch t đ i kháng v i opioid, các kháng histamin và thu c h y phó giao c m làm gi m hoặc m t tác d ng đó

• Trên tiêu hóa: gi m tr ng lực và nhu động s i c dọc, gi m

ti t dịch tiêu hóa gây táo bón kéo dài Tăng tr ng lực s i c vòng tiêu hóa, c thắt môn vị, hậu môn và c vòng oddi

• Trên ti t ni u: co c vòng bàng quang gây bí tiểu

- Các tác d ng khác:

D gơy nôn: kích thích trung tơm nôn sƠn nưo th t IV

H thơn nhi t: kích thích trung tơm t a nhi t

Tăng ti t hormon tuy n yên

Gi m chuyển hóa vƠ gi m oxy máu

Co đồng tử: đồng tử co nh nh đ u đinh ghim

Gi m ti t dịch, tăng ti t mồ hôi

Ch đ nh

- Đau nặng/ đau không đáp ng v i các thu c gi m đau khác

- Phù phổi c p thể nhẹ vƠ vừa

- Ti n mê

TDKMM vƠ độc tính

- Độc tính c p: li u 0,05-0,06g, li u gơy ch t 0,1-0,15g

Tri u ch ng: hôn mê, co đồng tử, suy hô h p nặng, tím tái sau

đó giưn đồng tử, tr y m ch, ngừng hô h p vƠ tử vong

Xử trí: naloxon, naltrexon ph i h p v i atropin

Ch ng chỉ định

- Suy hô h p, hen ph qu n

- Ch n th ng sọ nưo, tăng áp lực nội sọ

- Đau b ng c p không rõ nguyên nhơn

- Thận trọng v i ng i cao tuổi vƠ PNCT

CODEIN

DĐH

- H p thu: đ ng u ng  t t Tiêm tĩnh m ch gơy tăng gi i

phóng histamin nên hi m dùng tiêm tĩnh m ch

Tác d ng vƠ chỉ định

- T ng tự morphin: gi m đau vƠ gi m ho

- Trong c thể 1 ph n codein chuyển thƠnh morphin nên cũng

có tác d ng gi m đau gơy nghi n nh ng kém h n morphin

- Dùng li u đ n độc codein gi m đau bằng 1/5 – 1/10 morphin

Th ng đ c ph i h p v i NSAID tăng tác d ng gi m đau

- Có tác d ng gi m ho m nh

• Trên tim m ch: gi ng morphin

• Trên tiêu hóa: gây táo bón và tăng áp lực đ ng mật

METHADON

Là dẫn xu t phenylheptylamin, tác d ng m nh trên R µ

Tác d ng

- Gi m đau t ng đ ng morphin

- H p thu đ ng u ng t t h n morphin, th i gian tác d ng dƠi

h n, ít gơy s ng khoái, m c độ nghi n thu c phát triển chậm

vƠ nhẹ h n

- Chỉ định

- Cai nghi n morphin và heroin

- Chỉ định khác gi ng morphin

THU C CH NG Đ NG KINH

C ch tác d ng

- c ch kênh Na+: làm chậm sự ph c hồi kênh Na+ tr v tr ng thái ho t động Các thu c tác d ng theo c ch này: phenytoin, carbamazepin, acid valproic

Phenobarbital, Diazepam, Clonazepam

Đa c ch Acid valproic

Phân lo i

PHENYTOIN

DĐH

- H p thu: tiêm bắp gây kích ng t i chỗ tiêm, h p thu chậm

và không hoàn toàn Ch y u dùng đ ng u ng B n ch t acid y u, ít tan trong n c

- Phân ph i: gắn v i albumin 90%, nồng độ thu c cao

th n kinh trung ng

- Chuyển hóa: qua gan

- Th i trừ: thận và mật

Tác d ng và c ch

- Tác d ng t t v i động kinh c c bộ và động kinh co c ng - giật rung (động kinh c n l n)

- C ch : ổn định màng t bào do làm chậm hồi ph c kênh

Na+ từ tr ng thái không ho t động v ho t động (li u đi u trị)

- R i lo n nội ti t: gi m gi i phóng ADH, tăng đ ng huy t,

xu t hi n đ ng ni u, gi m Calci máu và ch ng nhuy n

x ng

- R i lo n t o máu: khắc ph c bằng cách dùng kèm acid folic

- Ngoài ra: lupus ban đ , hội ch ng Steven – Johnson, ho i

tử t bào gan, ban d ng s i

Ch ng chỉ định

• Mẫn c m v i thu c

• Suy tim, gan và thận nặng

• R i lo n chuyển hóa Porphyrin

T ng tác thu c

- Chloramphenicol, Dicumarol, Disulfiram, INH, Cimetidin: làm

gi m chuyển hóa thu c

- Phenytoin tăng chuyển hóa corticoid, gi m hi u lực viên tránh thai đ ng u ng

- Ph i h p v i Carbamazepin và Theophylin làm gi m tác

d ng c a nhau

THU C GÂY MÊ

Đ nh nghƿa

Thu c gây mê là thu c li u đi u trị c ch

có hồi ph c th n kinh trung ng, làm m t ý

th c, c m giác (nóng, l nh, nông, sâu), làm m t

ph n x , giãn m m c nh ng vẫn duy trì đ c các ch c năng quan trọng c a sự s ng nh hô

h p, tu n hoàn

Tiêu chuẩn m t thu c mê t t

• Có tác d ng gây mê đ m nh, đ dùng cho phẫu thuật

• Kh i mê nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh

• Làm m t ph n x và giãn c thích h p cho phẫu thuật

• Ph m vi an toàn rộng, ít gây tác d ng không mong mu n, ít độc

• Không cháy nổ, không hòa tan cao su, ch t dẻo, không ăn mòn kim lo i và b n vững hóa học

• Tuy nhiên, không có thu c gây mê nào đáp ng đ h t các tiêu chuẩn trên vì vậy trong gây mê th ng ph i h p thu c

Tác d ng không mong mu n

TDKMM x y ra trong khi gây mê

• Tim m ch: ngừng tim, rung th t, h huy t áp, shock

• Hô h p: tăng ti t dịch, co thắt thanh qu n, ngừng hô h p

• Tiêu hóa: gây nôn làm ngh n đ ng hô h p

Tai bi n sau gây mê

• Gây mê đ ng hô h p: viêm khí, ph qu n & phổi (Ether)

• Độc v i gan: do s n phẩm chuyển hóa

• Độc v i tim: c ch ho t động tim, suy tim

• Li t ruột, li t bàng quang do tác d ng giãn c

Các bi n pháp h n ch

 Dùng thu c ti n mê

• An dịu, gi m lo lắng, s hãi cho b nh nhân do đó làm m t

ph n x b t l i, giúp kh i mê d dàng

• Tăng tác d ng và gi m li u thu c mê

• Làm gi m hoặc làm m t tác d ng không mong mu n và tai bi n c a thu c gây mê (ngừng tim đột ngột, ngừng hô

h p, tăng ti t dịchầ)

Các nhóm thu c ti n mê th ng dùng

• Nhóm gi m đau, gây ng : morphin, pethidin

• Nhóm an th n, gây ng : phenobarbital, diazepam

• Nhóm li t th n: clopromazin, droperidol

• Nhóm h y PGC: atropin, scopolamin

• Nhóm m m c : tricuran, sucxamethonium

• Nhóm kháng histamin: promethazin

Phân lo i: Theo đ ng dùng, chia làm 2 lo i

• Thu c gây mê đ ng hô h p: ether, halothan, enfluran,

nitrogen oxyd

• Thu c gây mê đ ng tĩnh m ch: thiopental, propofol,

ketamin

THU C GÂY MÊ Đ NG HÔ H P

• Sự xâm nhập thu c mê vào phổi ph thuộc:

 Nồng độ thu c gây mê trong khí hít vào

 Sự thông khí phổi

• Sự xâm nhập c a thu c mê từ phổi vào máu ph thuộc:

 Sự chênh l ch nồng độ

 Tính th m c a màng ph nang

 Tính hòa tan c a thu c mê trong máu

o y u t quan trọng nh t, biểu thị bằng h s phân b máu/ khí

o Thu c gây mê ít tan trong máu có h s máu/ khí nh  th i gian

ti m tàng ngắn

H s phân b máu/ khí c a nitrogen oxyd = 0,47  mê nhanh

H s khí/ máu c a Methoxyfluran = 12  mê chậm

• Chuyển hóa gan và gây độc v i gan

• Th i trừ ch y u: đ ng hô h p Một ph n nh qua thận gây độc v i thận (thu c mê có halogen)

Tác d ng

 Tác d ng gây mê

• Ho t tính gây mê  MAC = nồng độ t i thiểu thu c trong ph nang

• MAC càng th p thì ho t tính gây mê càng m nh

 Tác d ng trên các c quan

• Hô h p: c ch M nh nh t: isofluran và enfluran

• Não: tăng áp lực sọ não Nitrogen oxyd ít gây tăng áp lực sọ não

nh t

• Tim m ch: c ch tim, giãn m ch, h huy t áp

• Trên c : giãn c

• Trên thận: gi m

trung tâm hô h p và vận m ch

• Khi ngừng dùng thu c mê, ho t động các trung tâm th n kinh hồi ph c d n theo th tự ng c l i

• H p thu vào máu qua đ ng hô h p

• Phân ph i đ n các c quan l u l ng máu cao: gan, tim, não, thận

• 1 ph n chuyển hóa gan & th i trừ qua n c tiểu

 Tác d ng

• Gây mê: TD m nh, gi m đau & giãn c t t Nh ng h s phân b máu/ khí l n nên th i kỳ kh i mê kéo dài và d

gây kích thích

• Trên tim m ch, huy t áp: tăng nhẹ nhịp tim và huy t áp

Giãn m ch máu não & tăng áp lực nội sọ

• Trên hô h p: giãn nhẹ khí qu n, tăng ti t dịch đ m dãi, gây

ph n x co thắt thanh qu n & gây nôn

• Trên c vân: giãn c vân Tăng tác d ng hi p đồng khi ph i

h p v i giãn c lo i cura và kháng sinh có TD giãn c :

aminosid, lincosamid

• Gây mê: TD m nh, gây mê nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh,

không gây kích thích nh ng giãn c và gi m đau kém nên

th ng ph i h p cùng các thu c gi m đau và giãn c

• Trên hô h p: c ch hô h p  Có thể gây thi u oxy cho các

mô, toan máu, ngừng th

Không gây tăng ti t đ m dãi, có tác d ng giãn c tr n khí

qu n

• Trên tu n hoàn: gi m s c co bóp c tim, chậm nhịp tim, giãn

m ch, h huy t áp

• Tăng áp lực nội sọ, có thể gây lo n nhịp tim

• Trên c : giãn c vân y u, c tr n m nh (c tr n tử cung:

làm chậm chuyển d & chậm c m máu sau sinh)

• S n khoa (trừ tr ng h p c n giãn tử cung)

• Không ph i h p v i thu c c ch MAO

• Kh i mê nhanh, tỉnh nhanh, không gây kích thích

• Gi m đau m nh nh ng ho t tính gây mê y u nên th ng

ph i h p thêm các thu c gây mê khác nh halothan hoặc gây mê tĩnh m ch

• Không gây giãn c Thích h p cho phẫu thuật ngắn

• D gây thi u oxy cho mô nên ph i h p thu c v i 15% oxy

 TDKMM

• c ch t y x ng  thi u máu, gi m b ch c u

• c ch tổng h p AND và protein do tác d ng oxy hóa coban trong cabalamin (vit B12)

THU C GÂY MÊ Đ NG TƾNH M CH

Đặc điểm chung

• u: kh i mê nhanh, êm dịu, tỉnh nhanh Không có các

th i kỳ nh mê đ ng hô h p Kỹ thuật gây mê đ n

gi n

• Nh c: tác d ng gi m đau và giãn c kém, th i gian mê ngắn không thích h p cho phẫu thuật kéo dài, d gây c

ch hô h p

Thiopental

 DĐH

• Liên k t v i protein huy t t ng kho ng 85% nh ng vẫn nhanh chóng qua hàng rào máu não

• Sau tiêm 10 – 20 giây cho tác d ng

• Duy trì tác d ng 20 – 30 phút (v i li u tiêm duy nh t)

• Th i trừ qua thận: 1 ph n nh nguyên vẹn, còn l i là s n phẩm chuyển hóa hydroxy thiopental

 Tác d ng

• Gây mê: tác d ng nhanh, m nh, ngắn

• Trên tu n hoàn: c ch tu n hoàn  gi m nhịp tim, gi m

nhẹ huy t áp Nặng: r i lo n nhịp hoặc suy tim

• Trên hô h p: c ch trung tâm hô h p, co thắt khí ph qu n

 Chỉ định

• Kh i mê trong phẫu thuật th i gian dài

• Gây mê trong phẫu thuật th i gian ngắn

• Trên hô h p: giãn c tr n khí ph qu n  BN HPQ

• Trên tim: kích thích tim, tăng nhịp tim, tăng l u l ng tim, tăng huy t áp do kích thích giao c m Tăng áp lực nội sọ

• Th ng ph i h p cùng thu c mê và thu c giãn c

 Chỉ định

• Do có nhi u TDKMM v tâm th n nên ít dùng trong gây mê thông th ng Ch y u áp d ng cho gây mê BN hen ph

qu n hoặc tr y tim m ch, hô h p

• Gi m đau trong th thuật cắt b mô ho i tử, băng bó v t

th ng, v t b ng

 TDKMM

• R i lo n tâm th n: o giác, m t định h ng, ác mộng, tăng

áp lực nội sọ, kích thích tim, tăng huy t áp

• Buồn nôn, nôn, run, ch y n c mắt, n c mũi ầ

• Kh i mê: 0,5 – 2mg/kg tiêm TM, 4 – 6mg/kg tiêm bắp

• Duy trì mê: 0,5 – 1mg/kg tiêm TM

• Gi m đau, an th n: 0,2 – 0,8 mg/kg tiêm TM

THU C GÂY TÊ

Đ nh nghƿa

Thu c gây tê là thu c có kh năng c ch có hồi ph c sự phát sinh và dẫn truy n xung động

th n kinh từ ngo i vi v trung ng, làm m t

c m giác (nóng, l nh, nông, sâuầ) c a một

vùng c thể n i đ a thu c Li u cao, thu c c

ch c ch c năng vận động

H p thu c a thu c tê

 Thu c tê th ng tiêm hoặc bôi trực ti p vào n i c n phong

b th n kinh

 Quá trình xâm nhập thu c tê tr i qua 4 giai đo n:

• Khu ch tán vào mô

• Th y phân trong dịch gian bào

• Xâm nhập vào t bào th n kinh

• Phát huy tác d ng

Các cách gây tê

• Gây tê b mặt

• Gây tê tiêm ng m

• Gây tê dẫn truy n

 Phân lo i: theo c u trúc

• C u trúc ester: procain, cocain, tetracainầ

• C u trúc amid: lidocain, bupivacainầ

• C u trúc khác: fomocainầ

THU C GÂY TÊ C U TRÚC ESTER

PROCAIN

 DĐH

• Ít h p thu qua niêm m c nên gây tê b mặt kém

• Khi u ng h p thu qua niêm m c tiêu hóa gây tê niêm m c tiêu hóa vừa có tác d ng khác

• Giãn m ch m nh t i n i tiêm nên h p thu nhanh: ph i h p

v i thu c gây co m ch (adrenalin & noradrenalin)

• Chuyển hóa: ph n ng th y phân

• Th i trừ: qua n c tiểu

 Tác d ng

• Gây tê: ít có tác d ng gây tê b mặt do ít th m qua niêm

m c, ch y u gây tê b sâu, gây tê tiêm th m, th ng ph i

h p v i ch t gây co m ch để kéo dài tác d ng gây tê

• Trên th n kinh vận động: gi m ch c năng vận động: gi m dẫn truy n th n kinh, li u cao gây li t c

• Trên th n kinh thực vật: gi m ch c năng thực vật: chậm nhịp tim, h huy t áp

• Trên tim m ch: có tác d ng ch ng lo n nhịp tim gi ng

quinidin

 Chỉ định

• Gây tê tiêm th m, gây tê dẫn truy n

• Chỉ định khác: phòng và đi u trị lão hóa và một s b nh tim

• Gây tê t y s ng: dung dịch 5% Li u max ≤ 0,5g/ l n

• Dung dịch: 1-5%, ng tiêm 1-2 mL thu c mỡ 5-10%

THU C GÂY TÊ C U TRÚC AMID

LIDOCAIN

 DĐH

• H p thu qua tiêu hóa, chuyển hóa qua gan l n đ u l n

• Tiêm gây giãn m ch m nh, ph i h p v i ch t co m ch

• Vào máu: thu c liên k t v i huy t t ng kho ng 70%

• Thu c có ái lực cao v i tổ ch c h n huy t t ng: phổi, não, tim, gan, lách, ruột, c , mỡ Thu c qua đ c nhau thai kho ng 40%

• Thu c chuyển hóa gan, 2 s n phẩm chuyển hóa MEGX và

GX có tác d ng ch ng lo n nhịp tim

• Th i trừ qua n c tiểu d ng đư chuyển hóa