NỘI DUNG ôn THI tốt NGHIỆP bộ môn NGOẠI( đối TƯỢNG bác sĩ đa KHOA hệ CHÍNH QUY)

Xương sọ và não bịtổn thương ngay dưới chỗ lực tác động như lún sọ, rạn sọ, giập não, máu tụ nội sọ… - Đầu chuyển động: trong trường hợp ngã do TNGT, ngã từ trên cao xuống, tổn thươngxươ

NỘI DUNG ÔN THI TỐT NGHIỆP

BỘ MÔN NGOẠI ( ĐỐI TƯỢNG BÁC SĨ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY)

Mục lục:

ST

T

SỎI ỐNG MẬT CHỦ

- + sỏi di chuyển từ túi mật hoặc trong gan xuống.

- Sỏi OMC đơn thuần thương ít mà thường phối hợp với sỏi trong gan (70%)

- Tính chất sỏi ở VN chủ yếu là muối mật calci – Bilirubinate, do nhiễm khuẩn và ứ trệ, đặcbiệt là vai trò của giun đũa Cắt ngang sỏi thấy các vòng đồng tâm (là các vòng Bilirubin), trungtâm là xác và trứng giun

- Sỏi ống mật chủ thường mềm và dễ nát, có màu vàng sẫm hoặc nâu đen Số lượng: một hoặcnhiều sỏi Tình trạng sót sỏi sau mổ và sỏi mật tái phát ở nước ta còn nhiều

- Bệnh gặp ở cả nam và nữ với tỉ lệ không đáng kể

- Chẩn đoán sỏi OMC: Ngoài lâm sàng còn có các PP chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ hiệu quảkhác như: ERCP, CLVT…

- Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, nhưng biến chứng sót sỏi sau mổ, sỏi tái phát sau điều trịcòn rất cao

- Hậu quả của sỏi OMC là:

+ Cản trở lưu thông mật xuống Tá Tràng

+ Gây ra các biến chứng nặng nếu ko được xử lý

- Cần phải chẩn đoán và xử trí kịp thời các biến chứng, nếu ko sẽ dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong

2 Triệu chứng lâm sàng: Thể điển hình

 Liên quan: Đau tăng sau khi ăn uống nhất là ăn mỡ

 Cơn đau thường khởi đầu và kết thúc thường đột ngột

+ Sốt:

 Xuất hiện sau đau giờ (6 – 12h) do nhiễm khuẩn đường mật

 Thường sốt cao, rét run, vã mồ hôi kéo dài hàng giờ

 Nhiễm khuẩn càng nặng sốt càng cao, có trường hợp sốt 39 – 400C (Viêm mủ đườngmật) Sốt dễ dàng dẫn đến nhiễm khuẩn huyết

- Các triệu chứng khác:

+ Nôn: khi đau nhiều, thường nôn ra giun hoặc nôn ra thức ăn

+ RL tiêu hoá: chán ăn, sợ mỡ, táo bón or ỉa chảy

+ Nước tiểu sãm màu thường xuất hiện sớm hơn vàng da

+ Phân không bac màu do không tắc mật hoàn toàn

+ Ngứa do ứ đọng axit mật dưới da kích thích các đầu dây cảm giác

2.2 Thực thể.

- da, củng mạc mắt vàng: có thể vàng sẫm or vàng nhẹ Trong trường hợp ko rõ, cần thămkhám kỹ để phát hiện biểu hiện vàng da

- Trong cơn đau, hạ sườn phải có phản ứng thành bụng rõ Có thể co cứng thành bụng

- Gan to đều cả 2 thùy, mật độ mềm, bờ tù, ấn đau, rung gan đau

- Túi mật căng to đau: Sờ thấy khối tròn, nhẵn, mềm, di động theo nhịp thở ở hố chậu phải

- Làm nghiệm pháp Murphy chỉ dương tính trong trường hợp viêm teo túi mật

2.3 Toàn thân:

- Giai đoạn đầu có dấu hiệu nhiễm trùng nhẹ, mắt vàng nhẹ

- Giai đoạn sau khi đã có biểu hiện của viêm tắc đường mật nặng, biểu hiện nhiễm trùng rõ,vàng da nhiều:

+ H/c nhiễm trùng: Sốt cao, rét run, mệt mỏi nhiều, môi khô lưỡi bẩn hơi thở hôi

+ H/c nhiễm độc: suy thận đái ít, vô niệu, ure máu cao, có thể có sốc nhiễm độc ( M nhanh nhỏ,khó bắt, HA tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh…)

- Sỏi tồn tại lâu và diễn biến dần sẽ dẫn đến xơ gan cổ trướng ứ mật

3.2 Sinh hóa máu:

- Bilirubin máu tăng cao, chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp

- Photphatase kiềm tăng.

- RL c/n Gan: Protein toàn phần giảm, tỷ lệ Prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài GOT,GPT tăng nhẹ

- Ure và Creatinin tăng nếu có hội chứng gan thận

3.3 Nước tiểu: Có sắc tố mật và muối mật -> Tình trạng ứ mật.

+ Sỏi OMC ko cản quang nhưng chụp gan có thể thấy gan to, bóng túi mật to:

Chụp Telegram: Gan to (đường kính hoành - đỉnh 16 cm, đường kính hoành - cột sống ≥

13,5cm), bóng túi mật to có thể thấy hình ảnh cản quang nhưng hiếm

3.5 chụp đường mật:

- Chụp đường mật tĩnh mạch:

+ đưa thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch và theo dõi trên XQ

+ thuốc sẽ bài tiết qua gan và có thể thấy được hình ảnh OMC trên phim chụp Xquang sau 1 vàigiờ thuốc sẽ đọng 1 phần ở túi mật, nếu túi mật còn chức năng

+ thuốc chụp mật tĩnh mách phải thử test trước khi dùng

- Chụp đường mật qua da và qua gan:

+ kim chọc dò đường mật qua da và nhu mô gan và đường mật để qua đó bơm thuốc cản quang

và chụp da cho thấy rõ hình ảnh đường mật trong ngoài gan và các dị vật

+ kỹ thuật này chỉ được tiến hành trong những trường hợp đg mật trong gan giãn, và đôi khi ởnhững trường hợp ko thể thực hiện được chụp mật ngược dòng qua bóng Valter

+ Thường chỉ được làm trước mổ và làm ở cơ sở ngoại khoa có theo dõi tốt, vì hay gây biếnchứng chảy máu và dò mật mật vào ổ bụng

- Qua ERCP ( nội soi chụp mật tụy ngược dòng) thấy đường mật giãn, số lượng và vị trí sỏi trongđường mật

+ tiến hành chụp đường mật ngc dòng qua đường nội soi dạ dày - tá tràng để đặt ống ống thôngCatheter qua cơ Oddi vào OMC và bơm thuốc cản quang

+ Kỹ thuật này hạn chế áp dụng trong: Chít hẹp cơ Oddi, hẹp ở OMC hay ngã ba ống gan, có thể

có tai biến như nhiễm trùng ngc dòng, viêm tụy cấp, cần có trang bị nội soi

- Chụp đường mật trong lúc mổ: đặc biệt có giá trị để chẩn đoán những bất thường về cơ năngcủa cơ Oddi

+ trong khi mổ bơm thuốc cản quang vào đường mật để thăm dò toàn bộ hệ thống đg mậttrong và ngoài gan và được áp dụng thường xuyên

+ có 2 phương pháp tiến hành: 1 đặt kim trực tiếp vào OMC 2 Đặt ống Catheter qua ống cổ túimật trong những trường hợp cắt túi mật

+ kết hợp với đo áp lực túi mật -> chẩn đoán hoàn thiện, phát hiện những bất thường về cơnăng của cơ thắt Oddi -> chỉ định mở cơ tròn Oddi

3.6 SA: cho thấy:

- Vị trí và kích thước sỏi Kích thước giãn ít hay nhiều của túi mật, ống mật, độ dày mỏng củathành túi mật, ống mật Tình trạng nhu mô gan

+ Sỏi: hình đậm âm kèm bóng cản, vị trí, kích thước sỏi; các khối u khác ko có bóng cản

+Gan: to, nhu mô ko đều, có thể có sỏi trong gan

+ Đường mật trong và ngoài gan giãn

Túi mật giãn, có thể có sỏi kèm theo or thành túi mật dày (viêm)

Dich ở phần thấp: do htg VFM mật, thấm mật FM

- Là PP có giá trị chẩn đoán cao + an toàn + Rẻ

- Nhược điểm: khó phát hiện khi sỏi nhỏ kẹt ở phần thấp và do Tá Tràng giãn khó phát hiện ở

BN bụng chướng hơi, Bn béo phì

3.7 Nội soi đường mật (Endoscopy)

- Nội soi đường mật trong mổ:

+ Đặt ống soi OMC trong khi mở ống mật để kiểm tra trực tiếp trong đg mật từ bóng Valter trởlên đến ngã 3 ống gan Qua soi ống mật, ta có thể lấy đc dị vật sót và quan sát tình trạng tronglòng ống mật

- Nội soi đường mật qua da và nội soi ngược dòng

+ Dùng ống soi mềm nhở đặt qua da hoặc qua ddg nội soi tá tràng ngược dòng vào OMC PPđang đc phát triển và có giá trị chẩn đoán tốt

- Tiền sử: dã mổ sỏi mật, có những đợt đau kiểu giun chui ống mật , những đợt đau, sốt, vàng

da kéo dài 5-7 ngày

- Lâm sàng:

+ Cơ năng: tam chứng Charcot

+ Thực thể: vàng da, túi mật to trong đợt cấp

- Cận lâm sàng:

+ CTM: BC tăng, Bcđntt tăng, VSS tăng

+ SHM: Bilirubin trực tiếp tăng.Photphatase kiềm tăng

+ Nước tiểu: Có sắc tố mật và muối mật.

+ SA: Có sỏi ống mật chủ Đường mật trong và ngoài gan giãn

+ Chụp đường mật qua ERCP hoặc qua da: đường mật giãn, sỏi là các vùng khuyết

+ một số trường hợp vàng da do sỏi OMC có đặc điểm lâm sàng nghi ngờ, đặc biệt có nhữngtrường hợp nhầm với vàng da da tắc mật do u đg mật những trg hợp này cần đc xác định thêm

= các phương pháp chụp đường mật ngc dòng hoặc chụp đg mật qua da, hoặc mở cụng thămdò

- Thể vàng da liên tục: Thường do sỏi kẹt ở cơ Oddi, đau bụng đột ngột, dữ dội kèm theo sốt,vàng da tăng dần không có lúc nào giảm; ngứa, phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu.Chẩn đoánxác định bằng chụp đường mật, nọi soi tá tràng bằng ống mềm là tốt nhất

- Thể không vàng da: Do kích thước sỏi nhỏ không ảnh hưởng đến lưu thông dịch mật vàng

da Có thể gặp các thể lâm sàng sau:

+ Sỏi ống mật chủ tiềm tàng: không có biểu hiện LS rõ rệt, thường chỉ có đau HSP Phát hiệntình cờ qua khám SK và siêu âm

+ Thể viêm đường mật: đau tức vùng gan + nhiễm trùng

+ Thể các biến chứng của sỏi mật: BN có sỏi mật nhưng không được phát hiện và điều trị kịpthời, khi đến bệnh viện với bệnh cảnh LS của các biến chứng cấp: Sỏi mật gây viêm tụy cấp, SMgây abces đường mật, SM với các biến chứng của abces đường mật (tràn mủ màng phổi, tràndịch màng tim, viêm phúc mạc toàn thể)

+ Sỏi OMC ở vùng bóng Valter: sỏi nhỏ, nhưng dễ gây kẹt và tắc mật hoàn toàn diễn biến cấptính nhanh và nặng, cần xử trí sớm

+ Thể kết hợp: Sỏi ống mật chủ, sỏi trong gan, sỏi túi mật Phát hiện qua chụp đường mật

4.2 Chẩn đoán phân biệt

a Với các bệnh vàng da không tắc mật:

* Viêm gan do virus

+ LS: BN thường sốt nhẹ, mệt mỏi nhiều, có thể xuất hiện vàng da, vàng mắt

+ CLS: SA không có sỏi, đường mật không giãn

Men gan tăng rất cao: Transaminase tăng, GOT, GPT tăng…

No pháp Koler (-), HbsAg (+)

* Tan máu: (KST sốt rét)

-H/c Hoàng đảm: da vàng kiểu vàng rơm, củng mạc mắt vàng,

+ Nước tiểu không sẫm màu (do bilirubin gián tiếp ko tan trong nước)+ Phân vàng đậm

+ XN: tăng chủ yếu là Bilirubin gián tiếp

-H/c thiếu máu: HC giảm, hct giảm

- U đầu tuỵ, bóng Vater

+ Không có cơn đau quặn gan

+Vàng da liên tục, tăng dần

+ Sốt khi có nhiễm trùng đường mật

+ Gan to, túi mật to căng

+ Nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu

+ SÂ, ERCP, CLVT giúp chẩn đoán xác định

- K đường mật:

+LS: vàng da tăng dần, mệt mỏi, gầy sút nhanh, túi mật có thể to

+ CLS: Dựa vào chụp đường mật, siêu âm, CT, chọc hút tế bào

- Chít hẹp cơ Oddi

+ DO cơ Oddi quá sản or bị viêm lâu ngày -> Xơ cứng và chít hẹp lại

+ Vàng da liên tục và tăng dần

+ Ko đau gan, ko sốt

+ Chẩn đoán xác định: ERCp + Sinh thiết cơ

c Với các bệnh không vàng da:

- Loét hành tá tràng thủng vào tụy

- Chống sốc: Truyền dịch, truyền máu, thở ôxi hỗ trợ hô hấp.

Theo dõi mạch huyết áp, PVC, nước tiểu thường xuyên

- Chống nhiễm khuẩn: Nên sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ Có thể dùng: Gentamycin,Cephalosporin, Metronidazol

- Giảm đau chống co thắt

- Tăng cường chức năng gan: Huyết thanh ngọt ưu trương, tinh chất gan, vitaminB,C

- Chống rối loạn đông máu bằng vitaminK

- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan

- Nâng cao thể trạng

- Nếu có suy thận: Sử dụng lợi tiểu, chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc

5.3 Điều trị ngoại khoa:

- Khi đã chẩn đoán là sỏi OMC ->Mổ lấy sỏi.

Mổ cấp cứu: BN vào viện bởi biến chứng của sỏi OMC: Áp xa đườngmật, tắc mật cấp (Sỏi kẹt Oddi); Thấm mật FM, Viêm FM mật, chảy máu đường mật ko cầm

 Mổ có chuẩn bị: BN không đến viện trong tình trạng cấp cứu.

a Lấy sỏi qua ERCP

c Lấy sỏi qua đường mổ mở

Là PP kinh điển vẫn được áp dụng nhiều ở nước ta

- Gây mê: NKQ

- Đường mổ: trắng giữa trên rốn

+ Đường dưới sườn (P)

- Kỹ thuật:

+ Mở OMC lấy sỏi,

+ Bơm rửa đường mật, kiểm tra sỏi trên gan.

+ Kiểm tra lưu thông đoạn thấp của OMC

+ Dẫn lưu Kehr

+ Lau sạch ổ bụng, dẫn lưu dưới gan

- Nếu có điều kiện thì tiến hành chụp đường mật or SÂ gan mật trong khi phẫuthuật để tránh bỏ sót sỏi sau mổ

- Các thủ thuật bổ sung:

+ Cắt túi mật khi túi mật tổn thg ko hồi phục: viêm hoại tử, viêm mủ, viêm teo,

có sỏi or nghi ngờ ung thư

+ Mở nhu mô Gan lấy sỏi khi có sỏi trong gan kết hợp và sỏi đã găm chặt vàođường mật

- Nối đường mật với ống tiêu hoá: Có 2 loại: Trực tiếp và gián tiếp:

+ Trực tiếp: Nối đường mật (túi mật, OMC or đường mật trong gan) với Tá Tràng Ưu điểm: Nhanh, thuận tiện

Nhược điểm: Viêm đường mật ngược dòng sau mổ

Khó làm khi tá tràng viêm dính

+ Gián tiếp: Nối đường mật (túi mật, OMC, đường mật trong gan) với hỗng tràngtrên 1 quai ruột biệt lập kiểu Omega or Roux EN Y

Ưu điểm: Tránh được viêm đường mật ngược dòng

Nhược điểm: Khó về kỹ thuật và có RL sau này do mật ko xuống Tá Tràng

Chăm sóc sau mổ.

- Kháng sinh toàn thân: phổ rộng or dựa vào KS đồ cấy mật

- Bơm rửa đường mật qua Kehr hàng ngày

- Chụp kiểm tra lưu thông đường mật qua kehr sau 7 – 10 ngày

- Rút Kehr khi chắc chắn không còn sót sỏi, không có hẹp đường mật, ko có viêm đườngmật

- Theo dõi, phát hiện những biến chứng sau mổ: chảy máu, tắc Kehr, dò mật…

d Tán sỏi trong hoặc ngoài cơ thể bằng các xung điện thủy lực, siêu âm hoặc Laser phối hợp vớiphẫu thuật hoặc nội soi đường mật

6 Tiến triển và biến chứng.

6.1 Khỏi tạm thời: Trong ống mật chủ vẫn tồn tại sỏi nhưng tình trạng bệnh nhân vẫn ổn định.

Thời gian ổn định dài hay ngắn tùy theo sự di chuyển, vị trí và kích thước sỏi cùng với nhiễmkhuẩn đường mật

6.2 Các biến chứng: 10 biến chứng thường gặp:

6.2.1 Thấm mật phúc mạc:

- Do áp lực trong đường mật tăng, đường mật dãn, mật thấm qua thành túi mật, ống mật vào ổbụng

- Lâm sàng:

+ Đau bụng vùng hạ sườn phải tăng, có thể đau nửa bụng phải

+ Hội chứng nhiễm trùng, hội chứng vàng da tắc mật

+ Gõ đục vùng thấp, phản ứng thành bụng vùng nửa bụng phải

- Cận lâm sàng:

+ Công thức máu tăng, bạch cầu tăng, bili tăng

+ Siêu âm khoang Morrison có dịch, có hình ảnh sỏi mật, viêm đường mật

- Xử trí:

+ Hồi sức, kháng sinh, truyền dịch

+ Mổ sớm lấy sỏi mật, dẫn lưu Kehr

+ Lau rửa ổ bụng dẫn lưu

6.2.3 Abces gan đường mật

- Lâm sàng:

+ Đau sốt vàng da túi mật+

+ Rung gan dương tính, ấn kẽ liên sườn dương tính

+ Chọc hút vào ổ Abces có mủ xanh hoặc mủ trắng đục thối…

- Cận lâm sàng: Siêu âm có khối giảm âm ranh giới rõ

- Xử trí;

+ Điều trị ổn định bằng nội khoa: Kháng sinh, chọc hút mủ.

+ Sau đó phân tích nguyên nhân

6.2.4 Sốc nhiễm trùng đường mật ( sốc mật)

- Lâm sàng:

+ Hội chứng tắc mật

+ Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm mật rõ

+ Sốc: Da xanh tái, môi khô, lưỡi bẩn hơi thở hôi, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp giảm

- Xử trí:

+ Truyền dịch, kháng sinh, thở ôxi, trợ tim

+ Phẫu thuật giải quýêt nguyên nhân sau khi điều trị nội khoa ổn định

6.2.5 Viêm tụy cấp do sỏi.

- Lâm sàng: Đau hạ sườn phải, nôn nhiều, sốt, vàng da, ấn điểm sườn lưng đau, chướng bụng

- Cận lâm sàng: Amylase máu, niệu tăng

6.2.6 Viêm túi mật cấp.

- Lâm sàng

+ Đau vùng hạ sườn phải, túi mật căng to, hội chứng nhiễm trùng rõ

+ Nghiệm pháp Murphy dương tính

- Điều trị nội khoa bằng kháng sinh liều cao

6.2.7 Viêm tụy mạn do sỏi.

- Lâm sàng: Vàng da, đau thượng vị nan ra sau lưng, đau không dữ dội nhưng kéo dài, có thểkèm theo buồn nôn, ăn kém, gầy nhiều, ỉa phân lỏng

- Cận lâm sàng: Amylase giảm

- Điều trị: Mổ lấy sỏi

6.2.8 Chảy máu đường mật.

- Lâm sàng:

+ vàng da, đau hạ sườn phải, sốt

+ Nôn máu hình thỏi bút chì

+ Xuất hiện trường hợp dai dẳng ỉa nhiều lần

- Điều trị:

+ Hồi sức kháng sinh

+ Ngoại khoa: Điều trị nội khoa không có kết quả, mổ giải quyết nguyên nhân

6.2.9 Sơ gan do sỏi.

- Lâm sàng: tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ gan, suy gan

+ Hội chứng suy chức năng tế bào gan: Rối loạn tiêu hóa, phù, xuất huyết

+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Lách to, cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ

- Điều trị nội khoa

6.2.10 Suy thận:

- Lâm sàng: Hội chứng gan thận: Đái ít, vô niệu, vàng da, sốt cao.

- Điều trị:

+ Hồi sức, truyền dịch, lợi tiểu, truyền kiềm

+ Trường hợp cần thiết: Lọc màng bụng, chạy thận nhân tạo

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

I ĐẠI CƯƠNG

1 Đặc điểm

- Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày, là bệnh lý nặng,phức tạp, tỉ lệ tử vong còn cao, di chứng nặng, nguyên nhân do tai nạn giao thông, tai nạn laođộng xây dựng, tai nạn sinh hoạt, kể cả tai nạn thể thao và say bia rượu, tỉ lệ đang ngày càng giatăng.

- Trước một trường hợp CTSN, người thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét một cách tỉ mỉ,khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thương khác như ngực, bụng, chi thể, cột sống và tiếtniệu Điều quan trọng là phát hiện khối máu tụ gây chèn ép não cấp tính, cần phải được xử trínhanh và kịp thời

- Khám CTSN nhằm phát hiện các triệu chứng tổn thương thần kinh Sau khi khám phải trả lờiđược câu hỏi là: bệnh nhân (BN) có phải mổ không? Nếu mổ thì phải mổ cấp cứu ngay hay cóthể mổ trì hoãn?

- Ngày nay, nhờ có CLVT, việc chẩn đoán sớm các thương tổn sọ não đã có nhiều tiến bộ

Giữ vai trò chủ yếu gây nên tổn thương sọ và não Có 2 cơ chế được quan tâm:

- Đầu đứng yên: trong trường hợp bị ném, bị đánh bằng vật cứng hoặc vật nặng rơi từ trêncao vào đầu Tổn thương xương vòm sọ và não thường không phức tạp Xương sọ và não bịtổn thương ngay dưới chỗ lực tác động như lún sọ, rạn sọ, giập não, máu tụ nội sọ…

- Đầu chuyển động: trong trường hợp ngã do TNGT, ngã từ trên cao xuống, tổn thươngxương sọ và não thường nặng và phức tạp

Trong lúc ngã đầu chuyển động tăng tốc, khi đầu chạm xuống đường bị chặn đứng lại độtngột làm hộp sọ thay đổi, biến dạng tức thời dẫn tới vỡ xương sọ (vỡ rạn vòm sọ, vỡ rạn nền sọ,

vỡ lún hoặc có nhiều mảnh rời ở vòm sọ…), não ở bên trong hộp sọ bị dịch chuyển theo đườngthẳng và xoay, trượt lên các gờ xương của vòm và nền sọ, đồng thời bị xoắn vặn gây nên cáctổn thương não nặng và phức tạp (giập não, đứt rách mạch máu não, tổn thương thân não…)

3.2 Yếu tố xung động thần kinh

Do rối loạn xung động thần kinh của hệ lưới - vỏ não - dưới vỏ, có thể là rối loạn chức nănghoặc tổn thương thực thể, gây nên một loạt các rối loạn về tuần hoàn, thần kinh thể dịch, vậnchuyển nước trong và ngoài tế bào… cuối cùng dẫn tới phù não, tăng áp lực nội sọ, tiên lượngrất xấu

3.3 Yếu tố huyết quản

Mạch máu não có thể bị đứt rách gây nên máu tụ nội sọ hoặc chảy máu vào khoang dướinhện và não thất.

II Những tổn thương bệnh lý

Một chấn thương sọ não kín có thể gặp một hoặc nhiều tổn thương kết hợp sau:

1 Da đầu:

- Có thể bình thường hoặc bầm tím, sây sát hoặc khối máu tụ dưới da đầu

- Có trường hợp da đầu dập nát rách rộng để lộ ra cả 1 phần xương sọ

2 Xương sọ:

- Xương vòm sọ: sau chấn thương

+ Vòm sọ có thể bình thường hoặc bị rạn nứt (đường vỡ xương vùng thái dương

dễ gây đứt ĐM não giữa gây máu tụ ngoài màng cứng)

+ Xương sọ có thể bị lún sâu → gây đè ép màng cứng và đụng giập não Nếumảnh xương lún ở vị trí tương ứng với hệ xoang TM não → làm rách xoang TM → gây máu tụngoài màng cứng

- Xương nền sọ:

+ Vỡ tầng trước nền sọ: đường vỡ đi qua:

- Trần hốc mắt → gây máu tụ quanh hố mắt

- Ống thị giác→ liệt dây TK II

- Xoang hơi trán→ dễ nhiễm trùng

- Xoang sàng→ chảy máu mũi

- Cánh xương bướm→ liệt TK vận nhãn, khi vào khe bướm+ Vỡ tầng giữa nền sọ: vỡ xương đá gây chảy máu tai và tổn thương các dây TKtrong xương đá: VII, VIII

- Nguyên nhân: do lúc bị chấn thương, não và hệ não thất bị rung động trong hộp sọ làm

hệ tuần hoàn bị thay đổi vận mạch → thiếu máu tạm thời đối với TB não → thiếu Oxy não →

BN không tiếp nhận được với môi trường bên ngoài

- Là tình trạng tích tụ nước trong nhu mô não gây tăng thể tích não → làm tăng áp lựcnội sọ

- Thường xảy ra ngày thứ 2, 3 sau chấn thương

4 Máu tụ trong hộp sọ

Là tổn thương nặng nhất, gây tử vong cao nhất trong CTSN kín

- Khối máu tụ nằm giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng

- Nguồn máu chảy do:

+ ĐM màng não giữa bị đứt, ĐM này dính sát mặt trong xương sọ+ Do tổn thương rách xoang TM

+ Do lớp xương xốp của x sọ vỡ chảy vào

- Máu tụ ngoài màng cứng thường gặp ở vùng thái dương, thái dương đỉnh, ít gặp ởvùng trán

- Là khối máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng và màng nhện

- Nguồn máu chảy do:

+ Đứt TM đi từ vỏ não về xoang TMạch+ Vỡ các mạch máu của vỏ não do có dập não kèm theo

- Khối máu tụ thường lan toả dọc theo khoang dưới nhện, thường máu chảy từ từ nênkhối máutụ được hình thành trong thời gian dài →tuy não có bị đè ép nhưng có thờigian thích nghi và ít biểu hiện triệu chứng Tkinh Thường chỉ có rối loạn về tinh thần, đauđầu

+ Mạn: diễn biến > 3 tuần-sau chấn thương do rách các TM nối từ vỏ não đếnmàng não cứng Lượng máu chảy không nhiều, dần dần hình thành một bọc gồm láthành dày có nhiều mạch máu tân sinh, nhiều sợi tơ huyết và bạch cầu Bao này có chứanước máu pha lẫn nước não tuỷ →BN có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ dần dần

- Khối máu tụ nằm trong tổ chức não, thường kèm theo dập não và phù não

- Nguyên nhân: do não dập làm tổn thương mạch máu trong tổ chức não

- BN có khoảng tỉnh rõ ràng Tiên lượng nặng, để lại nhiều di chứng

III LÂM SÀNG

Diễn biến tri giác:

- Nếu bệnh nhân tỉnh táo nhưng quên hết sự việc xảy ra thì là chấn động não (hiện tượngquên ngược dòng), bệnh nhân thường mất tri giác một lúc (10-15 phút) sau đó tỉnh lại chođến lúc khám và tỉnh hoàn toàn, nguyên nhân do rối loạn vận mạch

- Nếu sau tai nạn hoặc trên đường di chuyển vẫn tỉnh mà lúc đó ta khám thấy tình trạng lơ

mơ hoặc đã hôn mê, tức là có khoảng tỉnh là dấu hiệu điển hình của máu tụ nội sọ, cần phảiđược mổ ngay

- Cũng cần chú ý khai thác trong tiền sử có bệnh động kinh không (có thể do động kinh rồingã và bị tai nạn), có cao huyết áp không, hoặc do đứt mạch máu não ở người già, ở nhữngngười náy thường sau cơn nhức đầu rồi đột nhiên ngã và đi vào cơn hôn mê

Cần phân biệt tình trạng lơ mơ của những người say bia rượu rồi bị tai nạn, ở những ngườinày trong chất nôn và hơi thở sặc mùi bia rượu…

2 Khám da đầu và xương sọ

Cần khám dưới ánh đèn hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu Có thể thấy các tổn thươngsau:

2.1 Bọc máu tụ dưới da đầu

Ngay dưới chỗ da đầu bị tổn thương sờ thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có biểu hiện dịch

và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dưới da đầu

Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn định, có thể chọc hút hoặc chích rạch lấy bỏ máu tụ.Sau khi hút xong cần băng ép chặt

2.3 Vỡ nền sọ

2.3.1 Vỡ nền sọ trước:

Triệu chứng:

- Máu lẫn DNT chảy ra mũi, máu loãng, không đông

- Dấu hiệu “đeo kính râm”: vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu chảy vào tổchức lỏng lẻo hậu nhãn cầu

- Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt.

Xử trí: nhét gạc (mèche) vào ngách mũi sau để cầm máu, nằm đầu cao, kháng sinh

Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp chấn thương sọ não Sauvài ngày, hầu hết các trường hợp rò DNT tự khỏi Chỉ có một số rò DNT kéo dài, điều trị bằngmọi biện pháp không kết quả thì phải can thiệp phẫu thuật để khâu bít đường rò

Xử trí: nhét gạc (mèche) vào lỗ tai, nằm đầu cao, kháng sinh

Chảy DNT ra tai gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi

3 Khám tri giác bằng thang điểm Glasgow

Ở nạn nhân khi khám có thể vẫn đang tỉnh táo, hoặc lơ mơ đều phải được theo dõi diễn biếncủa tri giác, là dấu hiệu xác định có khối máu tụ trong hộp sọ Bảng Glasgow dựa vào 3 đáp ứng

là mắt (eyes) - lời (verbal) - vận động (motor)

+ Cách khám: gọi, hỏi, bảo BN làm theo lệnh Việc thực hiện mệnh lệnh của người bệnh đượccho điểm, cụ thể như sau:

- Làm theo lệnh

- Bấu đau: gạt tay đúng chỗ

65

- Bấu đau: gạt tay không đúng chỗ.

- Gấp cứng hai tay (mất vỏ não)

- Duỗi cứng tứ chi (mất não)

- Nằm im không đáp ứng

4321+ Cách tính điểm: cộng E + V + M: điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15

Glasgow 3 - 4 điểm tương ứng với hôn mê độ IV

Glasgow 5 - 8 điểm tương ứng hôn mê độ III

Glasgow 9 - 11 điểm tương ứng với hôn mê độ II

Glasgow 12 - 13 điểm được coi là hôn mê độ I

Chấn thương sọ não nặng là những trường hợp có điểm số Glasgow từ 3 - 8 điểm

- ý nghĩa thực tiễn của bảng này là: điểm số càng cao là tình trạng tốt, có thể cứu chữa được.điểm số càng thấp tiên lượng càng xấu, ít có khả năng sống

- kinh nghiệm của các tác giả trong y văn thế giới cho biết:

trên 7 điểm: tiên lượng còn tốt

dưới 7 điểm: tiên lượng dè dặt

trên 11 điểm tỷ lệ tử vong 5-10%, 85% sống nhưng có những di chứng cần điều trị PHCNTrong CTSN người ta nhận thấy rằng: những trường hợp Glasgow 3 - 4 điểm có tỉ lệ tử vongrất cao 85 - 90% (10 - 15% sống sót và để lại di chứng thần kinh nặng nề như sống thực vật, dichứng liệt nặng hoặc rối loạn tâm thần) nên thời điểm này ko có chỉ định mổ

- Bảng Glasgow được sử dụng để theo dõi tiến triển tri giác của BN sau CTSN Trong quátrình theo dõi, nếu điểm Glasgow tăng dần lên là tiên lượng tốt; nếu điểm Glasgow cứ giảm dầnxuống là tiên lượng xấu

- Thực tế khi theo dõi tri giác, nếu bệnh nhân có khoảng tỉnh, hoặc tri giác giảm dần là dấu hiệu

có máu tụ Tuy nhiên không chờ có khoảng tỉnh rõ ràng (là đã chậm), cần phát hiện sớm hơn khithấy tri giác giảm dần đánh giá bằng thang điểm Glasgow Nếu giảm 2 - 3 điểm so với lần khámtrước thì phải nghĩ đến khả năng do máu tụ nội sọ hoặc do phù não tiến triển

Trường hợp nạn nhân hôn mê ngay từ đầu rất cần theo dõi & phát hiện có tri giác giảm dần

để phát hiện kịp thời máu tụ (trước khi nghĩ đến phù não tăng lên)

Trường hợp nạn nhân còn tỉnh, nếu kêu đau đầu nhiều & kèm theo nôn ngày càng tăng (làbiểu hiện của tăng áp lực nội sọ) cần theo dõi sát, nếu xuất hiện tri giác giảm dần phải nghĩ đếnmáu tụ

Bảng Glasgow được áp dụng cho BN từ 7 tuổi trở lên, vì ở lứa tuổi này, trẻ em hiểu và đápứng các câu hỏi như người lớn (có bảng Glasgow dành riêng cho trẻ em dưới 7 tuổi)

Điểm Glasgow sẽ không chính xác nếu như BN có uống rượu, BN được dùng thuốc an thần,

BN bị rối loạn tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ tuổi già

4 Khám dấu hiệu thần kinh khu trú

- Là dấu hiệu chỉ điểm vị trí khối chiếm chỗ trong hộp sọ Khi khám bao giờ cũng phải so sánhhai bên với nhau.

- Khi tri giác giảm dần, nhất là có khoảng tỉnh, thường xuất hiện các dấu hiệu TK khu trú:

* Giãn đồng tử 1 bên (cùng bên với khối máu tụ):

+ do khối máu tụ phát triển đè ép dây TK III

+ Mức độ giãn đồng tử tăng dần (tỷ lệ thuận với khối máu tụ)

+ Giãn đồng tử tối đa cả 2 bên xuất hiện ngay sau chấn thương là tổn thương thân não, tiênlương rất nặng và có nguy cơ tử vong

+ Trong CTSN, nếu đồng tử co nhỏ 2 bên và mất phản xạ ánh sáng thì tiên lượng cũng rấtnặng

* Dây thần kinh VII (dây mặt):

+ Liệt dây thần kinh VII trung ương (còn gọi liệt mặt TW) là do tổn thương nhánh dưới của dâyVII, biểu hiện: mồm bị kéo lệch về bên lành Định khu: tổn thương bán cầu não đối bên

+ Liệt dây thần kinh VII ngoại vi (liệt mặt ngoại vi): là do tổn thương cả nhánh trên và nhánhdưới, nghĩa là tổn thương dây thần kinh VII, biểu hiện: mắt nhắm không kín do cơ vòng mi bịliệt (dấu hiệu Charles - Bell +), nhân trung và miệng bị kéo lệch về bên lành

* Liệt nửa người đối diện với bên giãn đồng tử, giảm cảm giác đau ở nửa bên liệt

* Dấu hiệu bó tháp (Babinskin) dương tính:

+ Nếu Babinski (+) một chân chứng tỏ tổn thương bán cầu não đối bên

+ Nếu Babinski (+) 2 bên chứng tỏ vỏ não bị kích thích lan toả cả 2 bán cầu

* Dấu hiệu màng não, vỏ não: Trong máu tụ dưới màng cứng thường có dấu hiệ màng não và vỏnão: nạn nhân đau đầu dữ dội, có khi vật vã dãy dụa, cứng gáy, có trường hợp xuất hiện cocứng một hoặc cả 2 bên

* Động kinh: có trường hợp động kinh cục bộ xuát hiện trong máu tụ DMC, nhất là cáo dập nãokèm theo

-Các dấu hiệu TK khu trú chỉ có giá trị khi tiến triển tăng dần, nếu sau tai nạn mà xuất hiệnngay thì ít có giá trị

5 Các dấu hiệu thần kinh thực vật: Có giá trị tiên lượng bệnh

ở bệnh nhân có khối máu tụ, những biểu hiện TKTV như sau:

- Tuần hoàn: Thay đổi huyết áp động mạch có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán

+ Mạch chậm, huyết áp tăng cao dần là triệu chứng điển hình của máu tụ trong sọ.+ HA có thể từ 150/90 mmHg đến 250/150 mmHg

- Hô hấp: nhịp thở tăng, tăng tiết dịch đường hô hấp

- Thân nhiệt: tăng có thể tới 39-40 độ C, do chèn ép gây rối loạn trung tâm điều nhiệt ởthân não

- Riêng ở trẻ em ít thấy mạch chậm mà trái lại thờng thấy mạch nhanh và nhỏ CTSN cóthể gây mất máu ở trẻ em làm khối lợng tuần hoàn giảm

6- C¸c th¬ng tæn phèi hîp.

- Đa chấn thơng: Là có phối hợp tổn thơng của nhiều bộ phận nh ngực, bụng, hàm mặt, cơquan vận động, cột sống.

III CẬN LÂM SÀNG

1 Chụp sọ khụng chuẩn bị

- Chụp 2 phim thẳng và nghiờng để xỏc định cú tổn thương xương vũm sọ khụng: đường vỡxương, hướng đi của đường vỡ, mảnh xương lỳn Muốn phỏt hiện rừ xương lỳn cần chụp 1phim tiếp tuyến qua chỗ lỳn xương

- Chỳ ý:Nếu tỡnh trạng BN nặng, rối loạn nghiờm trọng chức phận sống thỡ khụng nhất thiết phảiđưa BN đi chụp sọ vỡ nguy hiểm

2 Chụp động mạch nóo

Khi chưa cú chụp CLVT thỡ chụp ĐMN là phương phỏp được ỏp dụng để chẩn đoỏn mỏu tụnội sọ Căn cứ vào sự dịch chuyển của ĐMN trước và ĐMN giữa, người ta cú thể biết được vị trớ

ổ mỏu tụ

+ Chỉ định: khi cũn nghi ngờ cú mỏu tụ:

- Cú khoảng tỉnh nhưng khụng cú dấu hiệu định khu

- Cú tri giỏc xấu dần: Glasgow giảm trờn 2 điểm, dấu hiệu định khu cũn nghi ngờ

- Mờ ngay sau tai nạn, cú dấu hiệu định khu

+ Chụp bờn nào:

- Chụp bờn nghi đồng tử gión, hoặc đối diện với bờn nghi liệt nửa người

- Chụp bờn cú đường vỡ xương

- Nếu ko cú dấu hiệu TK khu trỳ (gión đồng tử liệt): khi đầu đập vào vật cứng thỡ chụp bờnđối diện với bờn chấn thương Khi vật cứng đập vào đầu thỡ chụp bờn cú chấn thương

Trong CTSN, chụp CLVT là phương tiện chẩn đoỏn phỏt hiện rất sớm, chớnh xỏc, cho biết đầy

đủ cỏc hỡnh thỏi tổn thương xương sọ và nóo Cho biết vị trớ và kớch thước ổ mỏu tụ; vị trớ vàmức độ giập nóo; tổn thương sợi trục lan tỏa; tổn thương xương vũm và nền sọ

+ Chỉ định:

- Glasgow < 9 điểm ngay sau khi cấp cứu

- Tri giỏc giảm dần: giảm từ 2 điểm trở lờn

- Buồn ngủ hay lú lẫn (Glasgow 9 – 13 điểm).

- Đau đầu, nôn dai dẳng, vật vã nhiều

- Có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Có vỡ xương sọ

- Nạn nhân hôn mê hay đã chấn thương có kèm theo CTSN

- Tuổi trên 50

- Chụp kiểm tra sau khi mổ nếu có nghi ngờ

- Lý tưởng nhất là tất cả các nạn nhân sau khi bị CTSN đều nên chụp cắt lớp não để yên tâmtheo dõi điều trị Khi nghi ngờ có thể chụp tiếp lần thứ 2, thứ 3…

+ Đánh giá kết quả:

- Máu tụ ngoài màng cứng (NMC): là khối tăng đậm lan tỏa hình thấu kính sát xương sọ,ngoài tổ chức não, mặt nhẵn, đường giữa & hệ thống não thất bị đè đẩy lệch sang bên đốidiện

- Máu tụ dưới màng cứng (DMC): là khối tăng đậm lan tỏa hình lưỡi liềm sát xương sọ,ngoài tổ chức não, mặt trong ko nhẵn do các nếp não, đường giữa & hệ thống não thất bị

đè đẩy sang bên đối diện

- Máu tụ trong não: là khối tăng đậm nằm trong tổ chức não, bờ không đều, kích thước hìnhdáng khác nhau tùy khối máu tụ to hay nhỏ, đường giữa & hệ thống não thất bị đè đẩy sangbên đối diện Có thể kèm theo hình ảnh dập não, phù não

+ Có lực chấn thương vào đầu

+ Rối loạn tri giác (RLTG): biểu hiện từ trạng thái choáng váng (không mê) cho đến mất ý thứcngắn (hôn mê) trong khoảng thời gian vài chục giây đến một vài phút

+ Quên ngược dòng: khi tỉnh lại, người bệnh không nhớ được các sự việc xảy ra trước, trong vàsau khi bị tai nạn Quên ngược dòng có thể kéo dài vài chục phút, vài giờ, vài ngày, thậm chíhàng tuần sau chấn thương

+ Triệu chứng thần kinh thực vật (TKTV): đau đầu, buồn nôn và nôn Nôn nhiều khi thay đổi tưthế như chuyển BN từ cáng sang giường; cho BN ngồi dậy Sắc mặt tái nhợt, chóng mặt, vã mồhôi, hốt hoảng, sợ sệt (đặc biệt trẻ em), mạch nhanh; giấc ngủ không sâu, trẻ em hay giật mình

và quấy khóc.

Những triệu chứng nói trên thường xuất hiện và kéo dài vài ngày hoặc vài tuần sau chấn

thương

+ Không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Chụp CLVT không thấy tổn thương thực thể chất não

+ Sau 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lưng thấy màu sắc và áp lực dịch não tuỷ (DNT) bìnhthường

2 Chảy máu dưới nhện

Trong chấn thương, CMDN thường do hậu quả của giập não, nhưng cũng gặp nhiều trường hợp

do tăng tính thấm thành mạch, hồng cầu xuyên thấm qua thành mạch vào DNT, biểu hiện:+ Đau đầu, buồn nôn và nôn

+ Kích thích tâm thần, kêu la, giãy giụa, vùng chạy khỏi giường

+ Sợ ánh sáng, hai mắt luôn nhắm

+ Cứng gáy (+++), Kernig (+) xuất hiện sau 24 giờ bị chấn thương

+ Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện được

+ Chọc thấy DNT màu đỏ hoặc phớt hồng

+ Chụp sọ có thể thấy đường vỡ xương

+ Chụp CLVT có thể phát hiện vùng giập não hoặc chảy máu màng não; các bể giao thoa thị giác,

bể củ não sinh tư, khe Sylvius có máu, tăng tỉ trọng

3 Giập não

Về phương diện giải phẫu bệnh thì giập não là vùng não bị tổn thương, bầm giập nhưng màngmềm ở bề mặt não còn nguyên vẹn Vùng não giập có thể ở nông ngay bề mặt của não (giậpchất xám của vỏ não), nhưng cũng có thể giập sâu tới chất trắng của não và thậm chí giập sâutới thân não Có thể thấy một hoặc nhiều ổ giập não ở các vị trí khác nhau Giập não có thể kèmtheo máu tụ Người ta chia giập não 2 mức độ: nhẹ và nặng

+ Rối loạn tri giác (RLTG):

Bệnh nhân mê ngay sau chấn thương vào đầu Sự phục hồi tri giác phụ thuộc vào mức độ giậpnão

Nếu giập não mức độ nhẹ (giập nông ở vỏ não và chất trắng): BN mê ngay sau chấn thương 5

-10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm BN kích thích, giãy giụa, nôn Tri giác tốtdần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị

- Nếu giập não mức độ nặng (giập sâu; ổ giập não lớn và lan rộng, có thể nhiều ổ giập não): BN

mê ngay sau chấn thương kéo dài 10 - 20 phút sau đó tỉnh lại trong trạng thái giãy giụa, khôngthể tiếp xúc được Sau vài giờ hoặc lâu hơn phù não tăng lên, tri giác xấu đi Nếu điều trị tíchcực thì một số trường hợp qua được giai đoạn nguy kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục saunhiều tuần điều trị (thường để lại di chứng như liệt 1/2 người; rối loạn tâm thần kinh)

Trường hợp giập thân não hoặc giập não lớn BN hôn mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương vàkéo dài cho tới khi tử vong.

Giập não nặng có tỉ lệ tử vong rất cao, tới 60 - 70%

+ Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV):

Biểu hiện rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt: Mức độ giập não nhẹ: rối loạn TKTV khôngnặng lắm Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút; huyết áp động mạch (HAĐM) tăng nhẹ dophù não; thở nhanh 25 - 30 lần/phút

- Giập não nặng: rối loạn TKTV nặng; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; thở hời hợt và xu hướngngừng thở; nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn duỗi cứng mất não;HAĐM tăng cao Khi não mất bù, mạch nhanh nhỏ yếu, HAĐM tụt thấp và không đo được, tiênlượng tử vong

+ Triệu chứng thần kinh khu trú (TKKT):

Có thể gặp một trong các triệu chứng thần kinh khu trú sau đây:

- Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não

- Bại liệt 1/2 người đối diện với ổ giập não

- Dấu hiệu Babinski (+) một bên

- Tổn thương dây thần kinh VII trung ương, tổn thương dây thần kinh III lác ngoài) và dây thầnkinh số VI (lác trong)

- Cơn động kinh cục bộ (Bravais-Jackson): co giật 1/2 người hoặc co giật cơ mặt một bên

Một số dấu hiệu thần kinh khu trú khác chỉ phát hiện được khi BN hoàn toàn tỉnh táo, tiếp xúcđược như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực; thính lực và rối loạn khứu giác

Nhiều trường hợp giập não vùng nền sọ là vùng đảm nhận ít chức năng, khi khám không pháthiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Triệu chứng tăng áp lực nội sọ (ALNS):

Giập não càng lớn thì phù não càng nặng và dẫn tới tăng ALNS Biểu hiện đau đầu, buồn nôn vànôn; ứ phù đĩa thị; kích thích tâm thần, giãy giụa

Hậu quả của tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt não với biểu hiện rối loạn nghiêm trọng chức phận hôhấp và tim mạch

+ Nếu chụp CLVT sẽ thấy những hình ảnh sau: vùng não giập giảm tỉ trọng; đẩy đường giữa sangbên (đẩy đường giữa càng nhiều tiên lượng càng nặng); não thất bên mất do bị chèn đẩy

4 Máu tụ nội sọ

4.1 Máu tụ ngoài màng cứng (NMC)

Là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng Nguồn chảy máu tạo nên máu tụ NMC

có thể do đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng; tổn thươngxoang tĩnh mạch dọc trên hoặc từ tĩnh mạch xoang xương (nếu có vỡ xương sọ) Triệu chứngbiểu hiện:

+ Rối loạn tri giác đặc trưng trong máu tụ NMC là “khoảng tỉnh”, biểu hiện mê - tỉnh - mê.Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu Nếu đứt rách động mạch màngnão giữa, máu tụ hình thành nhanh, khoảng tỉnh có khi chỉ vài chục phút đến một vài giờ.Khoảng tỉnh càng ngắn, tiên lượng càng nặng vì chưa kịp mổ BN đã tử vong Nếu chảy máu từxương sọ, khối máu tụ hình thành chậm, khoảng tỉnh có khi kéo dài vài ngày sau mới gây đè épnão và mê lại.

+ Nếu theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow sẽ thấy điểm Glasgow giảm nhanh Ví dụ: đang

12 điểm xuống còn 6 hoặc 7 điểm

+ Triệu chứng thần kinh khu trú: đồng thời với tri giác xấu đi, thấy triệu chứng thần kinh khu trútăng lên rõ rệt như giãn đồng tử một bên; bại liệt 1/2 người đối bên

+ Tình trạng chung nặng lên: kích thích, vật vã tăng lên, nôn nhiều hơn; sắc mặt tái nhợt, có thểthấy rối loạn cơ tròn như đái dầm hoặc đại tiện ra quần

+ Rối loạn thần kinh thực vật: mạch chậm dần; HAĐM tăng cao dần; thở nhanh nông, rối loạnnhịp thở và ngừng thở

+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ NMC đó là khối choán chỗ hình thấu kính hai mặt lồi,tăng tỉ trọng (trên 75 HU) và đẩy đường giữa sang bên

Máu tụ DMC gặp nhiều hơn máu tụ NMC Thể tích khối máu tụ từ 80 - 150 ml Triệu chứng cóthể gặp như sau:

+ Rối loạn tri giác:

Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo giập não, do vậy RLTG phụ thuộc vào mức độ giập não

- “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn máu tụ NMC; “khoảng tỉnh” điển hình chỉ gặp trong

trường hợp máu tụ đơn thuần, tức là không kèm theo giập não

Vì kèm theo giập não nên máu tụ DMC hay gặp “khoảng tỉnh” không điển hình, biểu hiện: mê tỉnh (không hoàn toàn) - mê lại

Nếu máu tụ DMC kèm theo giập não lớn hoặc giập thân não thì BN hôn mê sâu ngay từ sau khi

bị chấn thương (không có “khoảng tỉnh”) kéo dài cho đến khi tử vong hoặc nếu sống để lại dichứng thần kinh

+ Dấu hiệu thần kinh khu trú: tương tự như máu tụ NMC, giãn đồng tử ngày một tăng dần cùngbên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 người đối bên với ổ máu tụ ngày một tăng lên

+ Triệu chứng não chung rầm rộ, đau đầu, nôn và buồn nôn, kích thích tâm thần, vã mồ hôi, sắcmặt tái nhợt

+ Rối loạn thần kinh thực vật: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; thở khò khè do ùn tắc đường

hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần Sốt cao do rối loạn thân nhiệt; có nhữngcơn rung cơ; vã mồ hôi.

+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ DMC trên CLVT đó là khối choán chỗ có “hình liềm”,tăng tỉ trọng > 70 HU Ngay dưới ổ máu tụ có thể kèm theo giập não (biểu hiện trên CLVT làvùng giảm tỉ trọng)

4.3 Máu tụ DMC mạn tính

Là khối máu tụ nằm DMC được phát hiện ở ngày thứ 15 trở đi gọi là máu tụ DMC mạn tính.Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa mà đã dịch hoá và biến thành ổ máuđen loãng hoàn toàn

+ Căn nguyên máu tụ DMC mạn tính thường do chấn thương, nhưng một số trường hợp do taibiến mạch máu não (hay gặp ở những người lớn tuổi, người già mà trong tiền sử không biết có

bị chấn thương hay không)

+ Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó khăn Chẩn đoán quyết định là chụpCLVT Trên ảnh CLVT xuất hiện khối choán chỗ hình liềm, đồng tỉ trọng với mô não lành (cótrường hợp giảm tỉ trọng) Đẩy đường giữa; thay đổi hình dáng não thất bên

4.4 Máu tụ trong não

Là ổ máu tụ nằm trong nhu mô não Kích thước khối máu tụ có thể từ 5 - 100 ml

Ổ máu tụ nhỏ 5 - 15 ml, có khi 20 - 30 ml nhưng BN hoàn toàn tỉnh táo và không hề có triệuchứng gì đặc biệt

Ổ máu tụ lớn kèm theo giập não thì BN hôn mê sâu ngay sau chấn thương

Trước khi có chụp CLVT ra đời thì nhiều trường hợp máu tụ trong não bị bỏ sót, không đượcphát hiện Đối với ổ máu tụ tương đối lớn thì những triệu chứng sau đây có thể giúp người tanghĩ đến máu tụ trong não:

+ “Khoảng tỉnh” ít gặp, nhưng nếu gặp thì khoảng tỉnh máu tụ trong não có đặc điểm khác vớimáu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột như kiểu đột qụy (apoplexia), tức là: BNđang tỉnh táo, tự dưng tri giác xấu đi rất nhanh và hôn mê Những trường hợp diễn biến tri giácnhư nói trên cần nghĩ tới máu tụ trong não

+ Tri giác không tốt lên mặc dù đã được điều trị tích cực, cần nghĩ tới máu tụ trong não

+ Liệt rất đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ (máu tụ vùng bao trong)

+ Đau đầu dai dẳng ở phía có ổ máu tụ

+ Thay đổi tâm thần như trầm cảm, ngại tiếp xúc, lãnh đạm, thờ ơ xung quanh.

+ Buồn nôn và nôn Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị

+ Chụp CLVT thấy khối choán chỗ trong nhu mô não, tăng tỉ trọng, đè đẩy đường giữa và nãothất bên

4.5 Máu tụ trong não thất bên

Người ta chia ra hai loại máu tụ trong não thất bên: tiên phát và thứ phát

Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên máu tụ ở 1 hoặc

+ Mê sâu ngay sau chấn thương

+ Lúc đầu giảm trương lực cơ biểu hiện chân tay mềm nhũn, nhưng sau đó tăng trương lực cơ,biểu hiện gấp cứng 2 tay hoặc duỗi cứng tứ chi

+ Rối loạn thần kinh thực vật: sốt 390C - 400C; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; HAĐM tăng cao; cónhững cơn rung cơ

+ Tăng ALNS: kích thích, vật vã, buồn nôn và nôn Soi đáy mắt: ứ phù đĩa thị

- Giải quyết rối loạn hô hấp: cho bệnh nhân thở oxy, hút đờm rãi để tránh ùn tắc đường

hô hấp trên, đặt tư thế nằm nghiêng để tránh tụt lưỡi ra sau và tránh đờm rãi Mở khíquản sớm hoặc thông khí nhân tạo khi tình trạng rối loạn hô hấp tăng lên

- Giải quyết huyết áp động mạch: HAĐM thấp (do mất máu hay do shock chấn thương),không đảm bảo cung cấp đủ oxy cho não, tế bào não thiếu oxy, gây phù não, cần truyền

dịch hoặc máu Khâu cầm máu vết thương da đầu (nếu có) Đặt nằm ở tư thế cổ ngayngắn (dù nằm nghiêng hay nằm ngửa) để tránh cản trở máu lưu thông tĩnh mạch cảnh 2bên (hạn chế phù não).

- Đặt sonde dạ dày qua mũi, đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu

- Theo dõi sát các yếu tố sinh tồn: mạch, huyết áp, màu sắc da, lượng nước tiểu

- Chỉ dùng thuốc giảm đau, không dùng thuốc ngủ khi còn theo dõi

- Phát hiện kịp thời dấu hiệu có máu tụ trong hộp sọ

- Nếu sốt cao thì hạ nhiệt bằng chườm đá, antipyrin

- Kháng sinh đề phòng bội nhiễm

2 Điều trị ngoại khoa

+ Chỉ định:

- Lún sọ đè ép não

- Máu tụ nội sọ

- Dò dịch não tủy kéo dài qua mũi hoặc tai

Phẫu thuật nhằm giải quyết các căn nguyên trên

+ Nguyên tắc:

- Nhanh chóng lấy ra khối máu tụ

- Cầm máu nguồn chảy máu

- Tránh máu tụ tái phát bằng khâu treo màng cứng vào cân galea

+ Kỹ thuật:

- Trường hợp tối cấp: mổ thăm dò lấy máu tụ, cầm máu, dẫn lưu

- Trường hợp có máu tụ đã xác định được trên phim CT: tùy vị trí của máu tụ mà mở nắphộp sọ, sau khi giải quyết máu tụ và cầm máu, nếu thấy não không phù nền nên đóngkín màng cứng hoặc để hở sọ, ghép xương sọ thì 2 sau 2-3 tháng

- Nhấc xương lún: khi độ lún của mảnh xương bằng 2/3 chiều dày của xương sọ là có chỉđịnh mổ lấy ra

VI DI CHỨNG SAU CTSN

1 Di chứng về thần kinh

+ Thường gặp sau dập não: liệt ½ người, rối loạn ngôn ngữ, động kinh

+ Liệt thần kinh VII (nếu vỡ xương đá).

+ Nghe kém hoặc điếc do tổn thương dây thần kinh ốc tai, tiền đình

2 Di chứng về tâm thần

+ Giảm trí nhớ, chậm chạp, đau đầu, mất ngủ, trầm cảm, cáu gắt, suy nhược thần kinh.+ Nặng nhất là nạn nhân sống đời sống thực vật (khi bị CTSN nặng, kể cả trường hợp mổ cũngnhư trường hợp không phải mổ)

- Nguyờn nhõn: Vật sắc nhọn và chạm mạnh VT sọ nóo gặp cả trong thời kỳ chiến tranh

và thời binh (Hỏa khớ như đạn, mảnh bom), TNGT là nguyờn nhõn hang đầu Do đú phũng ngữaTNGT sẽ hạn chế VT sọ nóo

- VTSN nếu khụng can thiệp sớm sẽ gõy biến chứng nhiễm khuẩn nặng như: Viờm màngnóo, apxe nóo, viờm xương làm phức tạp quỏ trỡnh điều trị

II- Tổn thương GPB.

1 Da đầu:

- Thờng bị rách, thủng, nham nhở, diện tích rách da đầu thờng nhỏ hơn vỡ xơng ở phíadới

- VT đến sớm còn chảy máu, đến muộn có biểu hiện bờ nhiễm trùng màu thâm, chảy

n-ớc vàng, chảy mủ, hay muộn hơn là thấy nấm não

- Nếu thơng tổn ở sâu, có thể thông với não thất gây chảy máu não thất-> nguy cơ

NK viêm não thất là biến chứng rất nặng, tỷ lệ tử vong rất cao

 hậu quả thường gõy lờn phự nóo, Nhiễm khuẩn làm phự nóo nhiều và gõy tử vong cho người bệnh.

III- Chẩn đoỏn xỏc định.

 Nếu thấy DNT hoặc nóo lũi qua VT da đầu thỡ chẩn đoỏn xỏc định.

 Nếu VT nhỏ, không thấy chảy máu or DNT thì cũng không được bỏ sót tổn thương, cần phải chẩn đoán rõ trước khi khâu da đầu.

 Cần xác định VTSN giờ thứ mấy, VT gọn sạch hay bẩn, ở vùng nào…

 Theo dõi : Nếu Glassgow giảm hơn 2đ là có hiện tương chèn ép não ( Máu tụ, Phù não … )

+ Dấu hiệu thần kinh khu trú : Liệt nửa người, đồng tử giãn, rối loạn ngônngữ … Do thương tổn ban đầu vào các khu vực phụ trách trên, nếu xuấthiên từ từ  có chèn ép trong sọ

+ Dấu hiệu babinski (+) Tổn thương bó tháp

+ Dấu hiệu thần kinh thực vật : M, HA, nhịp thở, nhiệt độ ở chỉ số bình thường, trừ trương hợpVTSN lớn kèm RL thị giác

+ Dấu hiệu TK # : Tổn thương 12 đôi dây TK sọ não, động kinh, hội chứng màng não ( Cổ cứng,

Kernig (+), chọc dò tủy sống có dịch đục, HC, BC )

 Khám tại chỗ:

o VT da đầu ở vị trí nào của bán cầu não, gọn sạch hay nham nhở, bẩn

o Còn chảy máu hay đã ngừng

o Có thể thấy DNT or tổ chức não lộ ra ngoài VT

- Khám và đánh giá các thương tổn phối hợp nếu có: Chấn thương lồng ngực, đa chấn thương,

vỡ tạng đặc, say rượu làm nặng them Cần phát hiện sớm để xử trí

BN đến muộn: > 6 giờ

Thường có biểu hiện nhiễm khuẩn

 Toàn thân: HCNT (+): Sốt cao dao động, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, M nhanh,

HA tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh

- Dấu hiệu TK

+ Dựa vào thang điểm Glassgow để đánh giá tình trạng tri giác : Bệnh nhân tỉnh hay không phụthuộc vào tổn thương lớn hay nhỏ, Tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc sẽ gây phù não và làmcho tri giác xấu đi

+ Dấu hiệu TK khu trú : Xuất hiện ngay từ đầu ( dập não) hoặc từ từ do chèn ép não ( máu tụ ).+ Dấu hiệu Tk thực vật : Nhiệt độ cao, RL hô hấp, M và HA cũng thay đổi do tình trạng nhiễmkhuẩn, nhiễm độc

- DH Viêm màng não:

o Sốt cao > 3805, cổ cứng, Kernig (+)

o DNT: Albumin tăng, BC tăng (đa nhân), soi cấy làm KSĐ

- Dấu hiệu tăng ALNS : Phù não trên bệnh nhân có nhiễm khuẩn.( ít do chèn ép máu tụ ) thấy 3

dấu hiêu kinh điển : Đau đầu, nôn vọt, phù gai thị và có biểu hiên NK phải nghĩ đến ap-xe não

- Tại chỗ:

o VT bẩn, mùi hôi, có dịch đục or tổ chức não lộ ra ngoài

o Muộn có thể thấy giả mạc phủ lên tổ chức não lộ (nấm não)Khám và đánh giá các thương tổn phối hợp nếu có theo như CT bụng – ngực, gãychi, cột sống …

2- Cận lâm sàng

XQ sọ quy ước(thẳng-nghiêng-tiếp tuyến): tìm tổn thương vỡ xương, các diện vỡ, lúnxương Các mảnh xương vụn vỡ vào phía trong hay cắm sâu vào tổ chức não, dị vật ( mảnh kimloại …)

CLVT:

 Là PP chẩn đoán cơ bản trong CTSN cũng như VTSN

 VT sọ hở: từ ngoài vào trong: da đầu, vỡ xương, không có rách màng cứng

 VTSN: từ ngoài vào trong: rách da đầu, vỡ xương, rách màng cứng,

o Khí trong não

o Có thể kèm theo tổn thương não dập ngay dưới tổn thg.

o Có thể có máu tụ kèm theo

CTM : BC tăng nếu BN đến muộn: chủ yếu là BCĐNTT

Các XN để phát hiện tổn thương phối hợp

3- Các hình thái lâm sàng

VTSN xoang hơi trán: VTSN vùng trán trước, phía trong 2 cung mày

 Cần chú ý tổn thương trần ổ mắt, thương tổn nhãn cầu và sau nhãn cầu (vơ nhãncầu, tụ máu nhãn cầu)

VT xoang TM dọc trên: là VT nằm trên đường đi của xoang TM từ gốc trán mũi ở phíatrước đến ụ chẩm ngoài ở phía sau

VT vùng hội lưu Herophile: là VT ở ụ chẩm ngoài phía sau, tiên lượng thường rấtnặng

VT do hoả khí: VT chột, VT có lỗ vào và lỗ ra

VT do trâu húc, ngựa đá:

- Tổn thương não trong sọ rộng không tương xứng vớ VT bên ngoài, nguy cơ nhiễmtrùng cao

 Thường được đưa đến viện muộn: nấm não, Viêm màng não…

 Cần điều trị Viêm màng não ổn định rồi mới mổ

- Tư thế nằm ngửa đầu cao 30 độ

- Làm thông thoáng đường thở: lấy bỏ dị vật, hút đờm dãi, cho thở Oxy hỗ trợ

- Nếu GCS < 8 điểm => Đặt NKQ

Duy trì huyết động ổn định: chống sốc

 Theo dõi M, HA,

 Truyền dịch, máu nếu có thiếu máu nhằm duy trì HA

 Đặt đường TM trung tâm để theo doi PVC

Thần kinh:

 Chống phù não: Manitol 20% (0,5 – 1g/kg), hoặc Furosemid Chỉ dùng khi HA ổnđịnh mà có TALNS

 An thần nếu có kích thích

Tại chỗ: cắt sạch tóc rồi đắp gạc ấm phần não lộ, che kín rồi chuyển lên tuyến trên

* Những việc không nên làm :

o Không dùng thuốc Sát khuẩn or KS lên VT

o khống thăm khám VT bằng dụng cụ

o Không lấy tổ chức não, không lấy dị vật

o Không dùng thuốc giảm đau gây ức chế hô hấp.

3- Điều trị chuyên khoa.

Mổ cấp cứu không trì hoãn: tuyệt đối

 Rạch rộng VT da đầu hình chữ S, chú ý cắt lọc tiết kiệm

 Lấy xương vỡ, nhất là các mảnh rời Nếu cần mở rộng đến phần xương lành

 Cắt lọc màng não tiết kiệm

 Tại VT: chủ yếu hút não dập, lấy máu tụ và dị vật (tóc, mảnh kim loại…) Nếu là VThoả khí, lấy mảnh hoả khí nếu dị vật nằm ở nông

 Cầm máu tốt vỏ não = dao điện, nước Oxy già

 Không đóng kín màng não (trừ cơ sở chuyên khoa có điều kiện cho phép), đặt dẫnlưu dưới da đầu 48 giờ

 Khâu kín da đầu 2 lớp bằng chỉ ko tiêu: lớp Galia và lớp da đầu Nếu không khâukín được => chuyển vạt da che xương

 Đảm bảo thăng bằng toan kiềm

 Các thuốc : Manitol, Lợi tiểu …+ KS phối hợp

+ Nuôi dưỡng, đề phòng loét do nằm lâu…

+ Hạn chế vệ sinh vùng vết mổ

- Phục hồi chức năng sau mổ : kiên trì chăm sóc

+ Vận động+ Ngôn ngữ+ Các chức năng khác

 Hồi sức, Điều trị nội khoa cho đến khi nhiễm trùng giảm, tình trạng BN ổn định

 Sau đó mổ như trường hợp VTSN đến sớm

V- Biến chứng – Di chứng

1- Biến chứng

Viêm màng não: thường vào ngày thứ 3 – 5 sau mổ

Viêm xương sọ, mảnh xương chết: dò mủ qua vết mổ kéo dài

Apxe não: Thường xuất hiện muộn 3 – 6 tháng sau mổ, biểu hiện bởi hộichứng TALNS.

2- Di chứng:

Động kinh do sẹo mổ cục bộ

Di chứng thần kinh, RL ngôn ngữ

RL tâm thần Suy nhược thần kinh: đau đầu, ảnh hưởng trí nhớ

VI, Tham gia công tá giáo dục truyền thông

Giáo dục ý thức để phòng ngừa TN, nắm được và tôn trọng luật giao thông

LỒNG RUỘT CẤP TÍNH

I Định nghĩa

Lồng ruột là hiện tượng đoạn ruột thường ở phía trên chui vào trong lòng của đoạn ruộtliền phía dưới nó theo chiều nhu động hoặc ngược lại tạo nên HC Tắc Ruột cơ học mà cơ chếvừa bịt nút, vừa thắt nghẹt, thực ra là một thoát vị ruột vào lòng ruột

Lồng ruột ở trẻ còn bú (1-24 tháng tuổi) là lồng ruột cấp tính và là 1 cấp cứu ngoại khoa haygặp nhất ở lứa tuổi này, cần phải phát hiện và xử trí sớm, tránh hoại tử ruột gây tử vong.

Tùy theo diễn biến của bệnh, Lồng ruột chia 3 loại:

(1) LR cấp tính thường gặp ở trẻ nhũ nhi

(2) LR bán cấp

(3) LR mãn: xảy ra ở trẻ > 24 tháng và người lớn, lặp lại nhiều lần

II Nguyên nhân: Chia làm 2 nhóm

1 Nguyên nhân rõ ràng: 2-8% tìm thấy nguyên nhân cụ thể trong lúc mổ:

- manh tràng và đại tràng lên rất di động, không dính hoặc chỉ dính lỏng lẻo vào thành bụngsau)

- Một số LR có khởi điểm là túi thừa Meckel, Polyp, U ruột đôi hoặc búi giun

2 Nguyên nhân không rõ ràng: chiếm > 80-90%

 Có 3 thuyết lớn giải thích cơ chế LR

Tất cả các dẫn truyền TK đến hạch mạc treo đều tác động lên cơ trơn ruột Mọi kíchthích tác động lên thần kinh đều làm thay đổi nhu động ruột (tăng hoặc giảm) Mà trẻ nhũnhi hoạt động TK tăng do để đáp ứng trong thời kỳ bú mẹ

 Thuyết siêu vi:

Virut gây viêm hạch mạc treo, kích thích và gây rối loạn các phản xạ TK thực vật làm thayđổi nhu động ruột (tăng nhu động ruột) gây LR

 Thuyết giải phẫu:

TE < 4 tháng, hồi tràng và manh tràng kích thước gần bằng nhau nhưng 4-12 thángmanh tràng phát triển to nhanh hơn nhiều Do đó có sự khác biệt về nhu động ruột giữa hồitràng và manh tràng gây ra LR Giả thuyết này giải thích LR hay gặp ở vùng hồi manh tràng

III Các yếu tố thuận lợi: Lổng ruột ít thấy nguyên nhân cụ thể nhưng ng ta thấy có 1 số yếu

tố thuận lợi gây bệnh:

- Tuổi: Đa số gặp ở trẻ < 24 tháng, 4-8 tháng chiếm 80-90%

- Giới: Nam > nữ, tỷ lệ nam/nữ khoảng 3/1 (2/1)

- Thể trạng và chế độ ăn : Thường gặp ở trẻ bụ bẫm khoẻ mạnh và bú sữa mẹ, rất hiếmgặp ở trẻ gầy còm suy dinh dưỡng.

- Bệnh phụ thuộc rõ vào thời tiết theo mùa, tuỳ từng nước Ở Việt Nam gặp nhiều nhấtvào vào mùa đông-xuân (tháng 12 đến tháng 4 dương lịch) Vì mùa này hay xảy ra viêmđường hô hấp cấp làm VK dễ xâm nhập xuống hạch mạc treo ruột tác động đến thần kinhruột làm tăng nhu động ruột

- Yếu tố bệnh lý: Thường xảy ra sau viêm ruột ỉa chảy, viêm nhiễm đường hô hấp

IV Giải phẫu bệnh lý và sinh lý bệnh

1 Giải phẫu bệnh

 Khối lồng:

Khối lồng đơn giản: cắt dọc thấy 3 lớp

- Lớp ngoài là một vỏ mỏng

- Lớp giữa, và lớp trong tạo nên đoạn lồng ruột vào lớp vỏ ngoài

- Một đầu khối lồng là nơi tiếp giáp giữa 2 lớp giữa và trong và là khởi điểm của khối lồng

- Một cổ khối lồng là nơi tiếp giáp giữa 2 lớp ngoài và giữa

Khối lồng phức tạp: có 2 cổ và 5 lớp trở lên, hiếm gặp

- < 24h: Khối lồng bị phù nề, sung huyết

- 24-48h: khối lồng bị nhồi, phải cắt đoạn ruột

- >48h: Đa số khối lồng bị hoại tử, chắc chắn phải cắt ruột

2 Sinh lý bệnh

LR giống tắc ruột do thắt gây nên bệnh lý tắc ruột và kèm hiện tượng nghẹt các mạch(nghẹt TM gây ứ trệ tuần hoàn→ ứ huyết → xuất huyết trong lòng ruột và ngoài ổ bụng,nghẹt động mạch mạc treo→ hoại tử khối lồng)

V Xếp loại khối lồng.

- Dựa vào vị trí lồng, chia 3 loại:

o Lồng ruột non: ruột non - ruột non: hồi-hồi tràng, hỗng-hỗng tràng Hiếm vàkhó chẩn đoán

o Lồng đại tràng: đại tràng lồng đại tràng: lồng manh-manh tràng; đại - đạitràng Ít gặp

o Lồng ruột non - đại tràng: hay gặp nhất 90 – 95% Hồi – manh tràng; Hồi - Đạitràng

- Thực tế hay gặp 3 loại theo thứ tự:

o Lồng ruột Hồi – manh tràng: đầu khối lồng là van Bauhin; cổ khối lồng làManh Tràng, rộng nên dễ tháo

o Lồng ruột Hồi - Đại tràng: đầu khối lồng là Hồi tràng, cổ khối lồng là vanBauhin, là nơi hẹp nhất nên nhanh chóng dẫn đến hoại tử ruột nếu ko đượcchẩn đoán sớm

o Lồng ruột Manh - Đại tràng: đầu khối lồng là Manh tràng, cổ khối lồng là Đạitràng, rộng nên dễ tháo

VI Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: LR đến sớm có đầy đủ dấu hiệu của tắc ruột cơ học, LR đến muộn có đầy đủ dấu

hiệu của tắc ruột cơ học muộn hoặc của viêm phúc mạc

(1) Cơ năng

- Thường gặp ở trẻ trai bụ bẫm, tinh nghịch, từ 6-12 tháng tuổi, nhiều nhất 6-9 tháng

- Hay gặp ở trẻ em đang hoặc đã có viêm long đường hô hấp trên hay đang rối loạn tiêuhoá

Trẻ đang khoẻ mạnh đột nhiên xuất hiện:

 Khóc thét từng cơn, bỏ bú, ưỡn người: mỗi cơn khóc kéo dài một vài phút, sau đó trẻ mệt,thiếp đi Sau 10-15 phút trẻ tỉnh dậy và có thể bú lại, nhưng không được bao lâu vì cơn khóckhác lại tiếp diễn

Một số chỉ có tái mặt ưỡn người mà không khóc

 Nôn: Thường chỉ xuất hiện ngay sau cơn khóc đầu tiên, đôi khi nôn là triệu chứng khởi đầu

- Giai đoạn sớm thường nôn ra sữa hoặc thức ăn mới ăn vào, dịch mật, dịch ruột

- Nếu giai đoạn muộn thì nôn như phân

 Ỉa máu: Thường xảy ra 5-6h sau cơn khóc đầu tiên, có trường hợp sớm sau cơn 1-2h

- Máu thường màu nâu thẫm, lẫn nhày, không khẳn, không tanh ít khi màu đỏ tươi

(2) Toàn thân

 Nếu đến sớm: Chưa thay đổi, không sốt, có thể có dấu hiệu mất nước nhẹ

 Nếu đến muộn: Dấu hiệu mất nước nặng, rõ kèm theo hội chứng nhiễm trùng,nhiễm độc: Sốt, da khô, mạch tăng, mệt mỏi lờ đờ, hốc hác, da xanh tái

(3) Thực thể

Trường hợp đến sớm bụng chưa chướng thăm khám ngoài cơn đau thấy:

- Nhìn: Có thể thấy khối lồng nổi gồ lên ở hố chậu hoặc ở mạng sườn

- Sờ: Khối lồng: Có thể nắn thấy một khối u di động, hình bầu dục hoặc hơi dài hình quairuột ở vị trí khung đại tràng, mạng sườn phải, dưới sườn phải, trên rốn hay hố chậu trái Khi

ấn vào khối lồng trẻ đau, cựa quậy có phản ứng thành bụng, trẻ có thể khóc trở lại

- Hố chậu trái rỗng, dấu hiệu này chỉ thấy khi bệnh nhân đến rất sớm vì khi đã ứ đọng hơi

và dịch ruột non sẽ tới lấp đầy nên không còn dấu hiệu hố chậu rỗng

- Gõ: đục vùng thấp khi ổ bụng có dịch

- Nghe: im lặng khi VPM

- Thăm trực tràng: thấy trống rỗng có thể có máu theo găng, nếu khối lồng xuống quá sâu

có thể thấy đầu khối lồng

Cận lâm sàng

(1) Chụp bụng không chuẩn bị, chiếu chụp hay chụp Xquang có Baryte hoặc bơm hơi đạitràng có thể thấy được hình ảnh của lồng ruột

- Chụp bụng không chuẩn bị thẳng, nghiêng:

 Hình ảnh trực tiếp: là 1 khối mờ cản quang thường nằm dưới gan và trước cột sống

 Hình ảnh gián tiếp: mất vùng sáng hơi của manh tràng ở HCP, mức nước hơi ở ruột non

- Thụt Baryte và chụp bụng có thể thấy hình ảnh càng cua, đáy chén, cắt cụt, móc câu tuỳtheo vị trí của khối lồng và phù nề nhiều hay ít, lồng hồi với manh tràng thường thuốc cảnquang không tới được chỗ lồng, nên chỉ có dấu hiệu gián tiếp Manh tràng ngấm thuốc xấu

do phù nề hoặc đại tràng lên quặt vào giữa bụng vì đoạn ruột non lồng làm mạc treo ngắnlại và kéo cong đại tràng lên

- Chụp bung sau bơm không khí vào đại tràng: hình ảnh lồng ruột tương tự như thụt Barytechỉ khác tương phản đậm, nhạt và ngược lại Hiện nay thụt Baryt và bơm hơi thường nhằm

2 mục đích:

Chẩn đoán và tháo lồng

- Nếu chụp bụng không chuẩn bị mà có hình ảnh tràn khí ổ bụng thì CCĐ thụt bơm hơi hoặcthụt baryte vào đại tràng

(2) Siêu âm thấy một vùng tăng âm nghĩ đến lồng ruột:

- Trên mặt cắt ngang: khối lồng có hình vòng bia

- Cắt dọc: hình bánh Sandwich: đậm âm ở giữa viền quanh ít âm

(3) CTM: nếu trẻ đang có một bệnh nhiễm khuẩn thì BC tăng, BC đa nhân trung tính tăng,nếu mất nước thì HC tăng

(4) Ure tăng (hội chứng NT-NĐ)

(5) Điện giải đồ: đánh giá được rối loạn điện giải

 Tóm lại:

 Chẩn đoán:

- Trường hợp đến muộn: triệu chứng tắc ruột + ỉa phân máu = LR (phương trình

Ombredance)

- Trường hợp đến sớm: chẩn đoán theo phương trình Fevre

(1) Khóc từng cơn + sờ thấy khối lồng = LR

(2) Khóc từng cơn + nôn + ỉa máu hoặc thăm trực tràng có máu = LR

- Thể bán cấp: cơn đau ít dữ dội hơn

- Thể ỉa máu đơn thuần: triệu chứng chính la ỉa máu

- Thể sốt: LR cấp xảy ra trên BN viêm tai giữa, viêm ruột

- Thể lồng hồi-manh tràng: bệnh cảnh tắc ruột non, cơn đau ít rõ rệt hơn, nôn nhiều, ỉamáu chậm, có sờ thấy khối lồng

Tất cả các hình thái lâm sàng trên ở trẻ còn bú phải được xác định chẩn đoán bằng siêu âmhoặc Xquang

2.3 Chẩn đoán phân biệt

(1) Dấu hiệu sờ thấy khối lồng: búi giun, khối u, polyp đại trực tràng

(2) Dấu hiệu ỉa máu: HC lỵ, viêm ruột hoại tử xuất huyết, viêm dạ dày chảy máu, viêm túithừa Meckel chảy máu, Hemophylie

III Điều trị: Lồng ruột cấp tính ở trẻ bú mẹ khi đã được chẩn đoán xác định là 1 cấp cứu

ngoại khoa cần được điều trị càng sớm càng tốt

3.1 Điều trị ban đầu:

- Vẫn cho con bú

- Không cho thuốc giảm đau

- Có thể dùng KS đường tiêm (nếu như nơi điều trị ban đầu xa nơi điều trị thực thụ)

3.2 Điều trị thực thụ

a Tháo lồng không mổ

Tháo lồng bằng hơi: bơm hơi vào đại tràng dưới áp lực tự do hay bơm theo ý muốn

 Điều kiện:

+ Trẻ đến sớm trước 24h, tốt nhất là trước 12 giờ

+ Thể trạng trẻ khoẻ mạnh, tỉnh táo, toàn trạng còn tốt, bụng không chướng

 Trước khi tháo lồng

+ Tiêm thuốc an thần giảm đau: Atropin Sulfat, Aminarin

+ Sau trên 30 phút thì tháo lồng, có hai phương pháp

- Tháo lồng bằng hơi trên màn huỳnh quang

- Tháo lồng tại giường, áp lực <100 mmHg, kết hợp xoa nắn bằng tay