Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tả cóbiến chứng tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, trong vụ dịch từ tháng 10/2007 đến tháng 5/2009

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dịch tả là bệnh nhiễm trùng cấp tính, không xâm lấn ruột non ở người

do Vibrio cholerae nhóm huyết thanh O1 hoặc O139 gây ra Bệnh có thể lây

thành dịch và đại dịch khắp thế giới Biểu hiện lâm sàng thường là tiờu chảy ồạt dẫn đến mất nước nhanh chóng, sốc giảm thể tích, toan chuyển hóa nặng,suy thận, rối loạn nước điện giải và có thể tử vong nếu không được điều trịkịp thời [5] Bệnh lây truyền do ăn phải thức ăn hoặc nước uống bị nhiễmkhuẩn Bệnh khởi phát đầu tiên từ Ấn Độ và Bangladesh, nhưng trong vònghai thế kỷ qua bệnh tả đã lan truyền mạnh mẽ trên khắp thế giới Cho đến năm1991, khi bệnh lan tới Châu Mỹ La tinh thì hầu như tất cả các quốc gia đangphát triển đã bị đe dọa bởi nạn dịch này Số bệnh nhân tử vong trong nhữngvụ dịch này cũng gây ra những nổi kinh hoàng không kém những đại dịchkhỏc trờn toàn cầu Trong những năm gần đây, sự thay đổi khí hậu toàn cầuđược cho là góp phần làm tăng tỷ lệ bệnh tả ở một số vùng Chỉ riêng trongnăm 2001 đó cú 41 vụ dịch tả xảy ra ở 28 quốc gia trên thế giới, năm 2007 có53 quốc gia có dịch

Ở Việt Nam, dịch tả được ghi nhận từ thế kỷ 19, cho đến nửa đầu thế

kỷ 20, dịch tả hoành hành chủ yếu với chủng V cholerae cổ điển type huyếtthanh Inaba với hàng vạn người mắc bệnh trong mỗi vụ dịch lớn [1] Sau đó

bệnh diễn biến dưới dạng dịch lẻ tẻ, dịch nhỏ, đôi lúc cú bựng phỏt thành dịchlớn ở cả ba miền Từ cuối năm 2007 dịch tả tái xuất hiện ở Việt Nam, với 14tỉnh thành bị mắc là Bắc Ninh, Hà Nam, Hà Nội, Hà Tây, Hải Dương, HảiPhòng, Hưng Yên, Nam Định, Nghệ An, Phú Thọ, Thái Bình, Thanh Hoá,Vĩnh Phỳc, Thỏi Nguyờn Tiếp theo đó, đợt dịch tả thứ hai xảy ra từ tháng 3đến 20/4/2008 Phần lớn các ca đều ở Hà Nội Vụ dịch này đã gây sự quan tâm

rất lớn của mọi người, mọi cấp ở khắp mọi miền của đất nước với diễn biến bấtthường lại xảy ra vào mùa đông Tác nhân gây bệnh được xác định là chủng

Vibrio cholerae nhóm O1, type huyết thanh Ogawa, type sinh học là Eltor,

có gen độc tố CtxA

Nhìn chung đã có nhiều nghiờn cứu được tiến hành đối với bệnh dịch tảtrên thế giới và ở trong nước Nhưng những nghiên cứu trên lâm sàng về bệnhtả nặng có biến chứng ở trong nước là tương đối ít so với các nghiên cứu vềphát triển vắc xin và dịch tễ của bệnh Để tìm hiểu sâu hơn về các đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh tả có biến chứng này, chúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu:

1 - Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tả cóbiến chứng tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương, trong vụ dịch từtháng 10/2007 đến tháng 5/2009.

2 - Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân tả có biến chứng tại Bệnhviện bệnh nhiệt đới Trung ương, năm 2007 – 2009.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NẫT VỀ LỊCH SỬ

Bệnh tả là một bệnh nhiễm khuẩn đường ruột gây bởi các độc tố ruột

(entero toxin) do các chủng vi khuẩn Vibrio cholerae tiết ra Bệnh lây truyềntừ người sang người qua thức ăn và nước uống bị nhiễm Vibrio cholerae.

Nguồn bệnh chính là con người, tuy nhiên môi trường nước cũng là nơi tàngtrữ vi khuẩn

Dịch tả đã được biết đến từ 600 năm trước công nguyên, song nhữngđợt dịch tả lớn chỉ được ghi lại tỉ mỉ với số liệu thống kê từ thế kỷ XVIII.Năm 1816, vụ dịch tả đầu tiên xuất hiện ở tiểu lục địa Ấn độ, cùng với sự lưutrữ vi khuẩn trong nguồn nước sông Hằng Theo con đường thương mại, bệnhtả được lan truyền trên toàn thế giới suốt 193 năm qua Lịch sử nhân loại từngchứng kiến bảy đợt dịch tả khủng khiếp mang tính toàn cầu gây thiệt hại rấtlớn về người và của [1],[8].

- Đại dịch thứ nhất 1817-1823: Đợt dịch tả này được ghi nhận đầu tiêntrên thế giới ở lưu vực sông Gange khu vực bán lục địa Ấn Độ.

- Đại dịch thứ hai 1824-1837: Đợt dịch tả thứ hai lan sang Nga,Hungary, Đức năm 1831, London, Paris năm 1832 Cùng năm, dịch tả “ghộ”Quebec, Ontario, New York và bờ Thái Bình Dương của Bắc Mỹ Năm 1831dịch tả làm chết 150.000 người tại Ai Cập Năm 1846 dịch tả lan đến Thánhđịa Mecca, giết chết hơn 15.000 người.

- Đại dịch thứ ba 1844 -1864: Đợt dịch tả thứ ba tác động chủ yếu ởnước Nga, với trên 1 triệu người chết Năm 1852, dịch tả truyền sang

Indonờxia, Trung Quốc và Nhật Bản, năm 1858 sang Philipin, năm 1859 tớiHàn Quốc Cũng năm này, dịch tả lại bựng phỏt tại Bengal (Ấn Độ) truyềnsang Irac, Iran, Arập và Nga Năm 1854, dịch tả bựng phỏt ở Chicago cướp đicuộc sống của 5,5% dân số của thành phố này Năm 1853-1854, dịch ởLondon làm 10.738 người chết.

- Đại dịch thứ tư 1865-1875: Đợt dịch thứ tư lan ra hầu khắp châu Âuvà châu Phi Nhà dịch tễ học John Snow kết luận bệnh dịch tả lan qua nước,kết thúc mối nghi ngờ bệnh do ô nhiễm không khí từ khói nhà máy trongthành phố.

- Đại dịch tả thứ năm 1883-1896: Robert Koch phân lập được vi trùngVibrio cholera ở Ai Cập năm 1884.

- Đại dịch thứ sáu 1900-1926: Phân lập được type sinh học (Eltor) có

khả năng ly giải hồng cầu (năm 1905) trên bệnh nhân từ trại cách ly Eltorthuộc bán đảo Sinai Ai Cập, tính chất sinh hóa khác với type sinh học cổ điểntrước đây của vi trùng tả Nhóm nghiên cứu ở Ấn Độ chứng minh vai trò củađộc tố ruột cholera toxin [5].

- Đại dịch thứ bảy 1961-1970: khác với 6 vụ dịch trước Vụ dịch này do

V.Cholerae typ sinh học eltor gây ra và có nguồn gốc từ đảo Calebes của

Indonesia Vụ dịch này kéo dài nhất và có phạm vi rộng hơn 6 vụ đại dịchtrước, đến nay còn nhiều nước thông báo những đợt bựng phỏt dịch tả [5],[18].

Năm 1992: Dịch do V.cholerae type sinh học Eltor với type huyết

thanh O139 được phát hiện ở vịnh Belgan Ấn độ, lan tràn nhanh sang khu vựcthay thế hoàn toàn chủng O1 Dịch gây tử vong cho cả người lớn đã có miễn

dịch với V.cholerae O1 và lan sang 11 nước châu Á (Pakistan, Nepal,

Mianma, Thái Lan, Miền tây Trung Quốc, Malaysia ) gõy lên mối lo ngại vềkhả năng khởi đầu của đại dịch thứ tám [5],[8],[18].

Từ đó đến nay, dịch tả bựng phát ở một số địa phương song không lanrộng nhờ sự cảnh báo kịp thời Vùng xảy ra dịch bị phong toả nhờ có sự phốihợp giữa các nước cũng như nhờ những tiến bộ của y học dự phòng và điềutrị Mặc dù vậy, dịch tả vẫn là một mối đe doạ toàn cầu Ở những nước có tiêuchuẩn vệ sinh an toàn thực phẩm và nguồn nước tốt, dịch tả ít cơ hội hoànhhành hơn ở những nước có trình độ vệ sinh và dân trí thấp.

1.2 TÌNH HÌNH DỊCH TẢ TRấN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM1.2.1 Dịch tả trên Thế giới

Mặc dù nhân loại đó cú những bước tiến lớn lao trong cuộc chiến vớidịch tả, trong 20 năm gần đây vẫn liên tiếp có những vụ bùng nổ dịch tả ởnhiều nơi trên thế giới Khi mô tả diễn tiến 7 lần đại dịch tả, Nguyễn Tăng vàcộng sự, cũng như các tác giả nước ngoài đều nhận định rằng sau 6 lần liêntiếp xuất phát từ Ấn Độ để lan tràn ra khắp thế giới, dịch tả đã không cũn gõyđại dịch nữa mà chỉ khu trú thành dịch lưu hành của một số nước Châu Á;Lần thứ 7, từ năm 1961, bắt đầu ở đảo Sulawesi dịch tả lan rộng nhanh chóngđến Châu Phi (1970) và gây nên dịch lớn ở Mỹ La Tinh (1991-1994), làm chohơn 1 triệu người mắc bệnh tả và > 10000 người bị tử vong điều đó chứng tỏrằng hầu hết các nước đang phát triển trên thế giới đều bị đe dọa bởi bệnhdịch này

Biểu đồ 2.1 Số ca bệnh tả tại các châu lục được báo cáo cho WHO từ 1990đến 2001 (đơn vị: trăm ngàn)

Sau năm 1994, trung tâm dịch tả đã chuyển sang châu Phi Năm 2000,Madagascar báo cáo 15.173 ca bệnh tả, tử vong 860 ca, tỷ lệ tử vong 5,7%.Năm 2001, dich tả lan rộng ở Nam Phi kéo dài 8 tháng, gây bệnh cho 86.107người, tử vong 181 ca Chính trong vụ dịch này người ta đã phát hiện chủngkhuẩn tả kháng với Tetracycline và chỉ định Ciprofloxacine là thuốc thay thếtrong điều trị tả Trong những năm tiếp đó, dịch tả tiếp tục hoành hành ở cácnước Nam Phi (2002-2004), trong đó ảnh hưởng nặng nề nhất là Mozambiquevới 9391 ca mắc, 61 ca tử vong và Zambia với 3835 ca mắc, 179 ca tử vong)và Tây Phi (2005), 8 nước Tây Phi báo cáo 310.259 ca bệnh tả và 517 ca tửvong, trong đó Ghinea Bissau và Senegan có số mắc lớn nhất) Chưa dừng ởđó, năm 2006 dịch tả bựng phỏt tại 14 trên tổng số 18 tỉnh thành của Angola,gây bệnh cho 46.758 người, gây tử vong cho 1893 người (tỷ lệ tử vong 4%),trong đó có tới 49% ca bệnh xảy ra tại thủ đô Luanda

WHO đã thu thập và thông báo hàng tuần diễn biến của dịch tả trên thếgiới Trong thông báo chuyên đề của WHO về dịch tả số 31,2008, 83(tr 269-284), năm 2007 có tổng cộng 177.963 ca bệnh, tử vong 4.031 trường hợpchiếm 2,3% Trong 53 Quốc gia thì chủ yếu dịch bựng phát ở Châu Phi với166.583 ca mắc bệnh, chiếm gần 94% các ca được chính thức thông báo toàncầu (tử vong 3.994 ca, chiếm 2,4%) Ở Châu Á, dịch xảy ra chủ yếu ở Irak4.696 ca bệnh được báo cáo (tử vong 24 ca, chiếm 0,51%) Afganistan saucuộc chiến (năm 2005 có 3245 ca mắc); Việt Nam cũng thông báo có 1.946 cabệnh, không có tử vong.

Con số này đã giảm xuống 25% số ca mắc bệnh so với năm 2006, nhưnglại tăng đến 46% so với số ca bệnh trung bình của những năm 2002 – 2005.Tỷ lệ tử vong giảm từ 2,66% trong năm 2006 xuống còn 2,27% năm 2007;chủ yếu ở các nước Châu Phi

Ngày 30/7/2009 khi Zimbabwe tuyên bố chấm dứt trận dịch tả lớn nhấttrong lịch sử nước này, sau 12 tháng dịch bệnh hoành hành, với trên 4200người chết trong tổng số 100.000 người mắc bệnh Tuy nhiên, Bộ trưởng Y tếnước này cũng cảnh báo một đợt dịch mới có thể quay lại

Gòn - Gia Định là nơi bị nặng nề nhất với 11.266 người mắc bệnh, tử vong

268 (tỷ lệ tử vong 2,3%), chủ yếu do V cholerae Eltor type Ogawa gây ra.

Các năm sau dịch lưu hành dưới dạng lẻ tẻ, dịch nhỏ, hay dịch vừa Trái lại,trong thời kỳ này, ở miền Bắc Việt Nam, bệnh tả được ngăn ngừa có hiệu quả.Sau giải phóng miền Nam và thống nhất đất nước, thời kỳ 1976 – 1982,bệnh tả lại có dịp bùng lên ở cả 2 miền: năm 1976 bệnh có mặt ở 40 tỉnh vớica bệnh đầu tiên ở miền Bắc tại xã Lập Lễ, huyện Thuỷ Nguyên - Hải Phòng[1] Bệnh tiếp tục lưu hành trong các năm sau dưới dạng dịch tản phát, chủyếu ở miền Nam và vài tỉnh Nam Trung Bộ Năm 1980, dịch tả lại lan ra cả

nước, chủ yếu do V cholerae Eltor cả 2 type Ogawa và Inaba, các miền sông

nước thường bị ảnh hưởng nặng nề (đồng bằng sông Cửu Long, các tỉnh venbiền miền Trung và miền Bắc).

Gần đây, các tác giả L.A Kelly-Hope và Vũ Đỡnh Thiờm khảo sát các

số liệu giám sát dịch tễ quốc gia các năm 1991 đến 2001, và V cholerae O1

vẫn là type sinh học duy nhất được phân lập tại Việt Nam và đã tác động đếntrên 20.000 người và tập trung chủ yếu ở các tỉnh ven biển miền Trung (NamTrung bộ 28,4% và Bắc Trung bộ 27,1% trên tổng số các ca bệnh được báocáo), cao nhất ở 2 tỉnh Khánh Hoà và Thừa Thiên Huế

Năm 2007, Việt Nam đã thông báo với TCYTTG về 1.946 ca bệnh“tiờu chảy cấp nguy hiểm” do vi khuẩn tả; không có tử vong [56].

1.3 DỊCH TỄ HỌC1.3.1 Tác nhân gây bệnh

1.3.1.1 Đặc điểm sinh học

Thuộc họ Enterobacteriaceae, dòng Vibrios Được Robert Koch phânlập đầu tiên 1883 V.cholerae là một loài bao gồm các vi khuẩn gây bệnh tả

và cả nhưng vi khuẩn không gây bệnh tả có sự giống nhau về cấu trúc ADNvà có sự giống nhau cơ bản về tính chất sinh vật học khác [ 5],[8],[12].

- V.cholerae là một loại vi khuẩn hình que, hơi cong, bắt mầu Gram âm,

không có vỏ, không sinh nha bào, có một lông ở đầu và có khả năng di độngrất mạnh (Hình 1) Hiếu khí có thể phát triển tốt trong môi trường kiềm (PH8,5 - 9,5) và nồng độ NaCl cao(3%) Các tính chất sinh hóa: oxidase(+), indol(+), glucose (+), sucrose(+), manose(+), lactose(-), arabinose(-), H2S(-),urease(-)[7], Không chịu được khô ráo và PH acid, dễ chết khi qua dạ dày nênphải nhiễm số lượng lớn vi trùng thì mới có thể mắc bệnh ( liều nhiễm từ 108 -1010) Vi trùng tồn tại trong nước mặn hay nước lợ ở cửa sông, ven biển nơicó phiêu sinh vật phát triển nhiều dưới dạng không có độc lực Dưới biến đổicủa môi trường ( nhiờt độ, nồng độ natri, độ PH, ánh sáng vv ) các yếu tốgây độc lực được hoạt hóa, vi trùng có thể chuyển thành dạng gây bệnh.

Hình 1.1: V.cholerae

Cho đến nay cú trờn 200 nhóm huyết thanh đã được biết dựa trên cấu

tạo kháng nguyên O( LPS – lipopolysaccharide) trước đây chỉ có nhóm huyếtthanh O1 gây bệnh nên V.cholerae được nhân diện thành hai nhóm là O1 vàkhác O1 từ năm 1992 bắt đầu xuất hiện thêm bệnh do V.cholerae nhóm

O139 gây bệnh.[5][8].

- Vibrio cholerae O1:

Có hai loại sinh type là cổ điển và Eltor Hiện nay để nhận diện sinh typecó thể dựng cỏc kỹ thuật nhận diện các gen đặc hiệu cho biotype như tcpA, rtxC.

Sinh type cổ điển là tác nhân gây bệnh duy nhất trước năm 1905 Hiện

nay chỉ còn thấy gây bệnh ở Bangladesh Sinh type Eltor có khả năng tồn tạilâu hơn ở ngoại cảnh và gây dịch lan xa hơn V.cholerae O1 còn được chiathành 3 týp huyết thanh là Inlaba, Ogawa và Hykojima dựa trên 3 quyết địnhkháng nguyên A,B,C Ogawa sản xuất kháng nguyên A,B và một lượng nhỏC Inlaba sản xuất 2 kháng nguyên A,C Hykojima hiếm gặp hơn sản xuất cả

3 kháng nguyên A,B và C nhưng không ổn định

- Vibrio cholerae O139:

Là nhóm huyết thanh khác O1 duy nhất gây bệnh Cấu tạo có vỏ bọc là

Polysaccaride (PS) Chỉ có sinh type Eltor không sinh týp huyết thanh Được

nhân biết gây bệnh từ năm 1992 Ngoài ra vi trùng nhóm huyết thanh O139thường gõy cỏc bệnh lý ngoài đường tiêu hóa như nhiễm trùng vết thương,nhiễm trùng tai, nhiễm trung huyết trên cơ địa bệnh gan mạn tính hay giảmmiễn dịch.

Ngày nay bằng kỹ thuật định týp phage người ta còn phân biệt ra 145type phage của O1 hay 5 type phage của O139 trong giám sát dịch tễ Ngoài

ra trong giám sát dịch tễ học phân tử người ta cũn dựng kỹ thuật mutilocusenzyme electrophoresis để nhận diện các Vibrio cholerae biotype Eltor gâybệnh thành 4 nhóm điện di chính (electrophoresis type, ET) theo phân bố địa

lý khác nhau như ET 1( khu vực ỳc chõu), ET 2( Khu Gulf Coast), ET 3( liênquan trận đại dịch thứ 7) và ET 4( khu vực châu Mỹ La Tinh) [5].

1.3.1.2 Độc tố tả Cholerae toxin (CTx)

Bản chất là protein cấu tạo A- B, có trọng lượng phân tử 84000 kDa,gồm một tiểu đơn vị hoạt động A( M = 27000 kDa) và 5 tiểu đơn vị B ( M =58000 kDa) không có hoạt tính sinh học nhưng có vai trò gắn độc tố đặc hiệulên cảm thụ thể cấu tạo GM1 trên tế bào Sau khi độc tố được liên kết trên tếbào đích, cầu nối hai mảnh A1 và A2 được tách rời, tiểu đơn vị A1 vào trongtế bào gây chuyển ADP – ribose từ NDA, kích hoạt protein điều hòa GTP gâyhoạt hóa liên tục men Adenyl cyclase dẫn đến tích lũy nhiều AMP vòng trongtế bào Kết quả là tăng tiết chlor ở tế bào vùng crypt và ức chế hấp thu natri ởtế bào nhung mao ruột [5].

1.3.1.3 Độc lực của vi trùng:

Liên quan đến 2 khả năng quan trọng: Khả năng bỏm dớnh để cư trú ởruột non và khả năng tiết độc tố tả CTx Các khả năng này được quy định bởicác gen di truyền như:

- Gen điều hòa Tox R tác dụng như nút mở làm biểu lộ các gen độc lực.

- Gen sản xuất yếu tố TCP( toxin – cogegulate pilus) giúp vi trùng bám

dính vào niêm mạc bằng cấu trúc pili của vi trùng.

- Gen mã hóa cho các protein giữ vai trò độc tố ruột như : gen ctxAB sản

xuất độc tố tả CTx, gen ZOT(zonula occludent toxin) và gen Ace ( accssorryCholera enterrotoxin) gây tiết nước vào lòng ruột Gen ctx AB mã hóa choCTx là một phần trong cấu tạo của bactoriophase được ký hiệu là CTxФ, có

thể được chuyển từ tế bào này sang tế bào khác, biến dòng vi trùng không gâybệnh trở thành dòng gây bệnh.

1.3.1.4 Sinh thái học của Vibrio cholera.

Cho đến gần đây, người ta vẫn quan niệm bệnh do vi trùng lan truyền từngười sang người qua trung gian là thức ăn hay thức uống Qỳa trình dichuyển dân số là nguyên nhân của sự thay đổi theo vùng của bệnh Sự hiệndiện các ca bệnh lẻ tẻ qua các thập niên gần đây ở vùng Vịnh Mexico do

Vibrio cholera serotype Inlaba có đặc tính sinh húa khỏc cỏc serotype du

nhập từ các nước trong cùng thời gian là cơ sở cho nhận định về khả năng cóổ chứa vi trùng dịch tả trong tự nhiên Mới đây tác giả Colwell (2004) đã

chứng minh sự tồn tại trong môi trường nước tự nhiên của Vibrio choleraO1 và O139 và xác nhận mối liên quan gần gũi giữa vi trùng tả và các

loài thủy sinh, nhất là vùng nước mặn Do vậy lý giải được mối liên hệ rấtcó ý nghĩa giữa chu kỳ phát triển của hệ động vật thủy sinh với chu kỳxuất hiện bệnh ở người.

Hiện nay có thể tóm tắt chu kỳ sống của Vibrio cholera thành 2 giai

đoạn chính như sau.

Giai đoạn bên ngoài ký chủ hay chu trình trong nước: Trong điều

kiện dinh dưỡng không thuận lợi, vi trùng sống tự do tạo nên màng biofilm vàbỏm trờn bề mặt các thủy sinh như cỏ, rong tảo, các loài giáp xác và tồn tạitrong thiên nhiên ở dạng có thể thấy nhưng không cấy được.

Giai đoạn trên người: Dưới sự biến đổi của môi trường lý hóa hay sinh

học, các gen độc lực được hoạt hóa thay đổi biểu lộ, vi trùng có thể sản xuấtđược các yếu tố TCP, CTx và trở lên có thể định cư tại ruột mà không bị đàothải ra ngoài, có thể phát triển, tiết độc tố, gây bệnh và lan tràn thành dịch.Khi được đào thải ra ngoài và gặp điều kiện môi trường không thuận lợi, vitrùng lai tạo thành màng biofilm bỏm lờn bề mặt thủy sinh và tiếp tục chutrình trong tự nhiên [5].

1.3.2 Nguồn bệnh

- Là người bệnh và người mang khuẩn không triệu chứng.

Phẩy khuẩn tả được đào thải theo phân ngay từ giai đoạn nung bệnh,nhưng nhiều nhất ở giai đoạn tiêu chảy Bệnh nhân mắc bệnh tả có thể đàothải 107 – 108 vi khuẩn/ gam phân.

- Phẩy khuẩn tả có thể tồn tại và nhân lên ở động vật giáp xác ( chủ yếuở dưới biển) khi điều kiện môi trường không phù hợp chúng có thể chuyểnsang trạng thái ngủ và có thể tồn tại hàng tháng, hàng năm Ở trạng thái này vikhuẩn có thể kháng lại cholorid và không thể nuôi cấy.[8],[18],[44].

1.3.3 Cỏch lây truyền Bệnh lây truyền qua đường tiêu hóa theo hai cách:

- Gián tiếp: qua trung gian thức ăn và nước uống là chủ yếu, thường do:

+ Nguồn nước bị nhiễm vi khuẩn: nguồn nước bị nhiễm vi khuẩn đóngmột vai trò chủ yếu trong các vụ dịch[1],[5],[8] Griffith và cộng sự (2006)trong tổng quan về các đợt bựng phỏt dịch tả trên thế giới từ 1995 đến 2005đã thống kê được nguồn nước ô nhiễm chính là nguồn lây quan trọng nhất ởhầu hết cỏc vựng trờn toàn cầu [37] Một lượng rất lớn phẩy khuẩn đi vàonguồn nước từ khối lượng phân lỏng khổng lồ mà bệnh nhân thải ra, ngấmvào quần áo, chăn, màn… và làm lây nhiễm môi trường chung quanh [36].Khi dịch đã xảy ra, thỡ chớnh nhờ vào nguồn nước mà dịch lan ra nhanhchóng và phát triển thành đỉnh cao ngay vào tuần lễ thứ 2 Nếu xử lý tốtnguồn nước thì ngăn chặn được không để dịch kéo dài, là kinh nghiệm củaNguyễn Đình Sơn (2005) [19], trong kết quả chủ động phòng chống dịch tả ởThừa Thiên – Huế, năm 1993 và các năm 1994-1997 Ở nước ngoài, KhazaeiHA và cộng sự (2005), trong nghiên cứu 6 năm (1997-2002) về dịch tả ởmiền nam Iran, đã nhận xét rằng việc cải thiện nguồn cung cấp nước sạch(hoàn thiện hạ tầng cơ sở, giáo dục người dân về sử dụng nguồn nước cho gia

đỡnh,…) đó giỳp làm giảm 160 ca tả dương tính (22,47% nguyên nhân gâytiêu chảy cấp) trong năm 1997 xuống không còn trường hợp tả nào trong năm2002 [42]

+ Thức ăn: cũng đóng một vai trò đáng kể như rau sống bón phân tươihoặc rửa với nước nhiễm bẩn trong vụ dịch; hải sản chưa nấu chín (tụm, sũ,hến,…) mắm ruốc, mắm tôm [5],[8],… Nguyễn Thu Yến và cộng sự (2001)của Viện vệ sinh dịch tễ trung ương khi thu thập số liệu tình hình bệnh tả cácnăm từ 1986 đến 2000 cũng ghi nhận vai trò truyền bệnh của các loại thức ănkể trên [21]; đặc biệt tác giả Dương Thị Hương (1998) đã thông báo rằng vikhuẩn tả đã được phân lập từ mắm tôm tại nhà bệnh nhân đầu tiên ở vụ dịchĐồ Sơn năm 1983 và Bùi Trọng Chiến (1996) xác định thời gian tồn tại của vikhuẩn tả trong mắm tôm là dưới 6 giờ ở nhiệt độ trong phòng thí nghiệm(200C - 280C) và ở 40C Bùi Trọng Chiến (1996) khi tìm hiểu về tình hình dịchtả tại miền Trung từ năm 1979 đến 1995 đó cú một nhận xét là từ năm 1979đến 1988 nước có vai trò chính trong lan truyền dịch tả, nhưng từ năm 1990trở đi thực phẩm lại trở thành yếu tố lan truyền quan trọng

- Trực tiếp: từ người sang người rất hiếm gặp, gặp ở nhân viên y tế hoặc

nhân viên khâm liệm tử thi

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ

- Bệnh thường xuất hiện ở vùng dân cư đông đúc, nơi ở chật chội, điềukiện vệ sinh kém, khi tập trung đông người (đám tang, đám cưới có ăn, uốngchung nguồn nước và thức ăn), nước khan hiếm, thói quen uống nước đálạnh Tập quán ăn uống ở đám tang người bệnh làm bùng phát bệnh dịch làđặc điểm của dịch tả ở cỏc buụn làng Tõy Nguyờn mà Đỗ Thung đã mô tả, lạiđược Griffith tìm thấy ở các nước thuộc châu Phi [6],[20],[36],[37].

- Người cú ít dịch vị như cắt dạ dày, teo niêm mạc dạ dày, hoặc pHdịch vị cao [36]

- Tại vùng dịch lưu hành, trẻ em < 5 tuổi dễ mắc bệnh hơn người lớn,vì người lớn có miễn dịch mắc phải trước đó Còn trong vùng chưa có dịch,khả năng nhiễm bệnh của mọi người và mọi giới như nhau [1],[8],[36]

- Người có nhóm máu O có nguy cơ mắc bệnh cao hơn [36].

- Tỉ lệ tử vong cao ở người già và trẻ con nhất là trẻ bị giun sán và suydinh dưỡng [36].

1.3.5 Mùa

Ở nước ta dịch xảy ra vào mùa khô nắng từ tháng 5 đến tháng 8 khinước ao hồ cạn kiệt, nước sông bị nhiễm mặn, nhưng cũng có khi tản phát vàomùa đông [1],[8] Ảnh hưởng của mưa rào, lụt bão cũng đã được ghi nhận ởmiền Trung Việt Nam, Bangladesh [38],[48], Tây Bengal [51].

1.4 SINH BỆNH HỌC

Quá trình gây bệnh của vi khuẩn tả diễn ra như sau:

- Đầu tiên vi khuẩn được nuốt vào cùng với nước hoặc thực phẩm bịnhiễm khuẩn Một phần lớn vi khuẩn bị tiêu diệt bởi pH acide ở dạ dày, sauđó nếu vượt qua được tác động của acid chlohydric trong dạ dày thì vi khuẩnsẽ tiến sâu hơn, bám vào chân của các tuyến tá tràng và sau 7 giờ thì bao phủtoàn bộ bề mặt tá tràng, rồi đến khu trú tại ruột non Vi khuẩn tả gây bệnhphải có những đặc tính cần thiết cho tiến trình định cư và phát triển tại ruột,gồm các khả năng di động, sản xuất độc tố và yếu tố kết dính để định cư Tạiruột non, nơi có môi trường pH kiềm, vi khuẩn nhân lên rất nhanh chúng,chỳng tiết ra độc tố (gọi là cholộragốne).

- Tiếp theo là giai đoạn hoạt động của độc tố vi khuẩn: Trước tiên độctố phải gắn vào bề mặt tế bào niêm mạc ruột Khi đó thành phần B sẽ gắn vớicác thụ thể của chúng là GM1 ganglioside trên màng tế bào, thành phần A sẽxuyên qua màng tế bào và cầu nối disulfit bị thuỷ phân tách rời 2 mảnh A1,A2 Mảnh A1 giúp cho adenosine diphosphate (ADP) ribosome hóa thànhphần anpha của protein G làm tăng hoạt động của adenylate cyclase Điều nàydẫn đến sự gia tăng adenosine monophosphate (AMP) vòng gây ra sự xuất tiếtnước đẳng trương từ tế bào biểu mô niêm mạc ruột vào lòng ruột non Nếukhối lượng nước tiết ra quá lớn, vượt xa khả năng tái hấp thu của ruột già sẽgây hiện tượng ỉa chảy dữ dội Ở người lớn trung bình mất khoảng 10 lít nướcmột ngày Thành phần điện giải trong một lít bao gồm 135 mEq Na+, 110mEq Cl-, 40mEq NaHCO3, 15 mEq K+ Trẻ em mất nhiều K+ còn người lớnthì mất nhiều HCO3-. Mất nước, điện giải và muối bicarbonate với số lượnglớn như vậy tạo ra triệu chứng đầy đủ của bệnh tả: nôn, gầy rộc, mắt trũng,huyết áp tụt, người lạnh giá, ỉa toé nước, nhiễm toan huyết và chết rất nhanhnếu không bồi phụ nước, điện giải và bicarbonate kịp thời

Điều đặc biệt quan trọng là độc tố của phẩy khuẩn tả không ức chế hayngăn cản sự tái hấp thu natri và nước của ruột non và ruột già, không ảnhhưởng đến tính thấm của protein huyết thanh, sự hấp thu chủ động đường đơn(glucose) hay acid amin Tác dụng của độc tố không gây tổn thương thực thểtrên màng ruột non (phản ánh là phân tả có rất ít protein và không có hồngcầu, bạch cầu) Các hạt lợn cợn trong phân tả có dạng như “nước vo gạo” làdo sự phóng thích các chất nhầy từ tế bào Goblets của thành ruột Độc tố tảvào trong tế bào ruột khoảng 10 phỳt thỡ kích hoạt tế bào tăng thải nước vàđiện giải tối đa trong 2 giờ sau đó chức phận của tế bào ruột hoàn toàn bìnhthường Vì vậy cho uống nước, điện giải ruột vẫn hấp thu được, nếu bù kịp sẽcứu sống bệnh nhân.

1.5.2 Thời kỳ khởi phát

Rất khó xác định vì phần lớn bệnh nhân bắt đầu đột ngột cảm thấy đầybụng và sôi bụng, tiếp đó ỉa chảy ngay và nôn, lúc đầu cú phõn, sau chỉ toànnước Theo Nguyễn Duy Thanh, vẫn có 12-17% trường hợp bệnh nhân chobiết trước khi tiêu chảy vài giờ đến một ngày đã cảm thấy mệt mỏi, khó chịu(58%), chóng mặt (17%), ù tai (5,4%), gai gai rét (3%), sốt nhẹ (12%) [1].

1.5.3 Thời kỳ toàn phát

Có 3 dấu hiệu rất rõ là ỉa chảy, nôn và rối loạn nước điện giải.

- Ỉa chảy: thể kịch liệt ngay từ đầu chiếm đến 70-75%, phân đục lờ nhưnước vo gạo (39%), trong có lợn cợn những vảy màu trắng là mảnh tế bàothượng bì niêm mạc ruột lẫn phẩy khuẩn tả Phân không có máu, không cóthức ăn, có mùi tanh nồng đặc biệt (84,6%), không thối, độ kiềm cao ( pH =8-8,5) Mỗi lần đại tiện có thể mất đến 1 lít nước Trong 6-8 giờ đầu có thểmất 7-10 lít nước Nước mất tối đa trong 24 giờ đầu rồi giữ nguyên cường độhoặc giảm, ít khi tăng thêm [ 1],[5],[8].

- Nôn: thường xuất hiện sau khi ỉa chảy 1-2 lần (79-87,5%), cũng cótrường hợp nôn trước khi ỉa chảy (2,9%) hoặc khụng nụn (14,8%) Nôn là dotác động của độc tố tả trên bộ phận hóa cảm thụ của dạ dày, ruột và một phần

do rối loạn chuyển hóa thứ phát (toan huyết) Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau chỉra nước trong hoặc vàng nhạt [1],[5],[8].

- Mất nước, mất điện giải: do ỉa chảy và nôn Thể trạng bệnh nhân suysụp rõ, rất nhanh: da khô, nhăn nheo, ngón tay nhăn như bị ngâm nước lâu,mắt trũng, niêm mạc khô, mắt khô lờ đờ, chuột rút rất đau ở bắp chân, đùi,bụng Bệnh nhân đỏi ớt rồi vô niệu, thân nhiệt dưới 360C, huyết áp tụt rồikhông đo được, mụi tỏi, đầu chi lạnh râm rấp mồ hôi, nói khàn, thều thào, thởnhanh, nông [ 1],[5],[8].

Bệnh tả gặp ở mọi lứa tuổi nhưng ở trẻ em thường nhẹ, thể nặng haygặp ở người lớn Ở trẻ em dấu hiệu mất nước sớm hơn, nặng hơn, gặp đaubụng nhiều hơn ở người lớn, sự rối loạn nước điện giải và toan máu dễ đưađến các biến chứng nặng như rối loạn tri giác, co giật, liệt ruột, loạn nhịp tim,hạ đường huyết Ngoài ra triệu chứng sốt cũng thường gặp ở trẻ em [1],[8].Ở người già, dấu hiệu nhiễm độc không rõ rệt, giai đoạn phục hồi chậm chạp,các rối loạn chức năng ban đầu dễ đưa đến những tổn thương thực thể (nhất làsuy thận), làm nặng thêm tiên lượng bệnh Diop và cộng sự [30], lưu ý nguycơ diễn biến nặng lên và tử vong cho mẹ và con ở phụ nữ có thai.

Một số ít trường hợp liệt ruột có thể xảy ra rất sớm khi bệnh khởi phát.Các trường hợp này sốc thường rất nặng do mất nước trầm trọng trong lòngruột non và ruột già nhưng không thể nhận biết được vì bệnh nhân không đi

ngoài Thể bệnh này còn được gọi là tả khô (cholera sicca)[8],[36].

Trong thể xuất huyết, đầu tiên là dấu hiệu của bệnh tả nhưng sau cóxuất huyết dưới da, niêm mạc mắt và phân có máu.

Thể tối cấp (cholera siderans) [1], chết trong vòng 1-3 giờ, bắt đầu là ỉa

chảy xối xả và truỵ mạch ngay không hồi phục, vô niệu Có thể kèm chuộtrút, đau bụng dữ dội (bụng co cứng kiểu bụng ngoại khoa).

1.6 CHẨN ĐOÁN

1.6.1 Định nghĩa ca bệnh tả của WHO là

- Ca bệnh nghi ngờ tả khi ở vùng được biết là không có bệnh tả có

bệnh nhân từ 5 tuổi trở lên bị mất nước nặng hoặc chết do tiêu chảy cấp hoặclà ở vùng dịch tả lưu hành có bệnh nhân từ 5 tuổi trở lên bị tiêu chảy cấp.

- Ca bệnh tả được xác định khi cấy phõn cú Vibrio cholerae O1 hay

O139 ở bất kỳ bệnh nhân nào bị tiêu chảy [54]

1.6.2 Chẩn đoán bệnh tả sớm cần dựa vào Bệnh xảy ra trong vụ dịch hay

đang ở vùng dịch tễ lưu hành (và có phơi nhiễm với các yếu tố dịch tễ đónờu), nôn mửa dữ dội, tiêu chảy ồ ạt, phân toàn nước có lổn nhổn các hạttrắng mùi tanh, không sốt, không đau bụng Phát hiện sớm trường hợp ca tảđầu tiên giỳp cú biện pháp ngăn ngừa dịch và có phương án xử trí thích hợp.Việc điều trị cần bắt đầu sớm không cần chờ kết quả xột nghiờm phõn.

1.6.3 Chẩn đoán xác định bằng soi hoặc cấy phân, lấy bệnh phẩm bằng

sonde hậu môn, tăm bụng ngoỏy hậu môn sớm trong giai đoạn tiêu chảy cấpvà chưa dùng kháng sinh là tốt nhất Phân tươi sau khi lấy phải được đưa đếnphòng xét nghiệm ngay (trước 2 giờ)

- Trường hợp phải vận chuyển bệnh phẩm đi xa cần dùng một trong cácmôi trường vận chuyển sau:

+ Môi trường Venkataraman-Ramakrishnan (VR): Môi trường này

chứa 20g bột muối biển và 5g peptone hòa tan trong 1 lít nước cất.

+ Môi trường Cary-Blair medium: được sử dụng rộng rãi nhất Gồm

dung dịch sodium chloride, sodium thioglycollate, disodium phosphate vàcalcium chloride ở pH 8,4.

+ Nước biển hấp (Autoclaved sea water)

- Soi phân: Giúp chẩn đoán nhanh Có thể soi phân dưới kính hiển vi

nền đen sẽ thấy phẩy khuẩn tả di động mạnh Nhuộm Gram thấy hình ảnhphẩy khuẩn bắt màu Gram âm.

- Cấy phân: Cấy phân vào một trong các môi trường chuyên biệt:

+ Thạch muối mật kiềm(Alkaline bile salt agar =BSA)

+ Môi trường thạch Monsur (Tauro cholate trypticase tellurite agar=GTTA)

+ Môi trường TCBS: Môi trường này được sử dụng rộng rãi nhất, cóchứa thiosulphate, citrate, muối mật và sucrose Cholera vibrios tạo thành

những khuẩn lạc phẳng đường kính 2-3mm, nhân màu vàng

Phẩy khuẩn tả mọc rất nhanh và có thể xác định sau 24 giờ Sau đó

định típ được O1 hay O139 (dựa vào kỹ thuật miễn dịch phổ màu “Choleraand Bengal SMART” hay kỹ thuật PCR, nếu có) [2].

1.6.4 Chẩn đoán phân biệt

- Nhiễm trùng, nhiễm độc thức ăn do Salmonella.

- Lỵ trực khuẩn: sốt, đau quặn bụng, mót rặn và phân có máu mũi.- Escherichia coli gây bệnh: các chủng nhóm huyết thanh O124, O136,O144 gây tiêu chảy và nôn do độc tố ruột.

- Nhiễm trùng, nhiễm độc thức ăn do độc tố của tụ cầu: ủ bệnh ngắn,bệnh cấp tính với đau bụng dữ dội kiểu viêm dạ dày ruột cấp, nôn và tiêuchảy phân lỏng Bệnh nhân không sốt và có khuynh hướng truỵ mạch.

- Do ăn phải nấm độc: không sốt, đau bụng nhiều, nôn và tiêu chảy saukhi ăn phải nấm độc Cần hỏi kỹ tiền sử ăn uống.

- Tiêu chảy do ngộ độc hoá chất: do thức ăn nhiễm hoá chất (bảo vệ thực vật)

- Sốt rét thể “giỏ lạnh” (thể tả), ở vùng dịch sốt rét lưu hành.

1.7 ĐIỀU TRỊ

Điều trị bệnh tả tương đối dễ Bù nước và điện giải bằng đường uốngngay lập tức để thay thế lượng dịch đã mất hầu như đạt kết quả tốt Trong mộtsố trường hợp nặng, truyền dịch bằng đường tĩnh mạch có thể cứu sống đượcbệnh nhân Ngược lại nếu không được điều trị, tả có thể gây tử vong trongvòng vài giờ sau khi có biểu hiện bệnh.

1.7.1 Nguyên tắc cơ bản điều trị bệnh tả

- Bù nước và điện giải càng sớm càng tốt, khẩn trương, triệt để Nếukhông có đủ các dung dịch cần thiết thỡ tỡm cỏc loại thay thế khác

- Diệt phẩy khuẩn tả bằng kháng sinh có tác dụng chủ yếu phòng dịchnhiều hơn là điều trị

- Điều trị tại chỗ sớm đạt hiệu quả hơn là chuyển lên tuyến trên mà điềutrị muộn.

1.7.2 Điều trị cụ thể

a Bù nước và điện giải

Việc bù nước để thay thế các thành phần điện giải đã mất đóng vai tròquan trọng nhất trong việc điều trị bệnh tả Tùy thuộc vào mức độ mất nướcmà bệnh nhân được bù dịch bằng các đường khác nhau (đường uống hoặctruyền tĩnh mạch) Bù dịch bằng đường uống (ORS) nên được dùng trong vàsau khi truyền dịch Bồi phụ nước điện giải đã mất bao gồm lượng nước mấttrước khi điều trị (lượng nước mất ban đầu) và lượng nước mất trong thờigian điều trị.

* Xác định mức độ mất nước trên lâm sàng:

Các dấu hiệu Mất nước độ 1 Mất nước độ 2 Mất nước độ 3

Khát nước Ít Vừa Nhiều

Tình trạng da Bình thường Khô Nhăn nheo, mất đànhồi da, mắt trũngMạch < 100 lần/phỳt Nhanh nhỏ (100-

120 lần/phỳt)

Rất nhanh, khó bắt(> 120 lần/phỳt)Huyết áp Bình thường < 90 mmHg Rất thấp, có khikhông đo được

Tay chân lạnh Bình thường Tay chân lạnh Lạnh toàn thânLượng nước

5-6% trọnglượng cơ thể

7-9% trọng lượngcơ thể

Từ 10% trọng lượngcơ thể trở lên

(Nguồn: “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tả”, ban hành theo quyết địnhsố 4178/QĐ-BYT, của Bộ trưởng Bộ Y tế, ngày 31 tháng 10 năm 2007)

* Bù dịch theo mức độ mất nước:

 Độ 1: Bù dịch bằng đường uống Có thể truyền dịch nếu bệnh nhân

không uống được, hoặc cường độ ỉa chảy mỗi ngày một tăng. Độ 2: Truyền dịch tích cực, sau đó củng cố bằng uống ORESOL.

 Độ 3: Truyền dịch bằng mọi đường, hết sức khẩn trương Chú ý tình

trạng toan huyết.

* Các dung dịch bù bằng đường uống:

- ORS: Mỗi gói ORESOL có thành phần NaCl 3,5g, NaHCO3 2,5g,KCl 1,5g, Glucose 20g pha trong 1 lít nước đun sôi để nguội

- Các dịch thay thế ORS: 8 thìa nhỏ (thìa cà-phê) đường, 1 thìa nhỏmuối pha trong 1 lít nước; hoặc nước cháo một nắm (50g) gạo và một nhúm(3,5g) muối hoặc nước dừa non có pha một nhúm muối.

* Bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng đường tĩnh mạch:

- Tính lượng dịch truyền:

 Trường hợp đo được tỷ trọng huyết tương: tính được lượng nướcmất theo công thức Phillips: [8].

Vl = Pkg x (d-1,025) x K Trong đó P: trọng lượng cơ thể

V: thể tích cần bù

d: tỷ trọng huyết tương bệnh nhân

K: hằng số, người lớn K = 4, trẻ em K= 5Tuy nhiên công thức này thường phức tạp và khó thực hiện được  Có thể ước tính lượng dịch truyền trong ngày bằng cách tính sau:

lượng dịch mất trước khi đến viện + lượng phân và chất nôn mấttiếp khi nằm viện + lượng nước chuyển hóa cơ thể hàng ngày (mồhôi, hơi thở,…).

- Loại dịch truyền: Các dung dịch sau đều có thể sử dụng được: Ringer lactate.

 Dung dịch NaCl 0,9% pha với dung dịch Bicarbonat 0,14% theo tỷlệ 2/1.

 Dung dịch 5/4/1 (dung dịch Dacka): 1 lít dịch truyền gồm 5g NaCl,4g NaHCO3, 1g KCl.

Một số nghiên cứu về rối loạn điện giải ở bệnh nhân tả cho thấy có thayđổi các chất điện giải vi lượng trong huyết thanh bệnh nhân tả (magnờ tăngtrong mất nước độ III; mangan tăng trong mất nước độ I và II; sắt và đồnggiảm trong mất nước độ I, II và III, mangan giảm trong mất nước độ III)nhưng không cần thiết phải bự cỏc yếu tố vi lượng này Việc bù nước và điệngiải thích hợp sẽ giúp phục hồi nhanh huyết động và chuyển hóa nước - điệngiải mà không ảnh hưởng gì nhiều đến các chất điện giải vi lượng nói trên.- Tốc độ truyền dịch:

Đối với trường hợp mất nước nặng (độ 3) thường sử dụng 2 đườngtruyền lớn và cho dịch truyền chảy với tốc độ 70ml/phỳt (khoảng 1lít/15 phútđầu), trong khoảng 3-5h đầu phải truyền số lượng dịch tương đương 10%trọng lượng cơ thể tức là khoảng 5-6lít (tương đương khoảng 20-25ml/phỳt).Tốc độ truyền dịch trong những giờ sau tùy thuộc vào tình trạng nôn và đingoài của bệnh nhân.

Hướng dẫn điều trị của TCYTTG (1993) cũng nhấn mạnh, đối với mấtnước nặng, như sau:

 Bù ngay bằng đường tĩnh mạch Lactate Ringer, nếu không có thỡ dựngNatri clorua 0,9%.

 Nếu bệnh nhân còn uống được, vẫn cho ORS uống trong khi lấy cácđường truyền tĩnh mạch.

 Đối với bệnh nhân > 1 tuổi, dùng 30 mL/kg cân nặng, truyền càngnhanh càng tốt (trong 30 phút đầu); sau đó là 70 mL/kg cân nặng trong2 giờ 30 phút còn lại.

 Theo dõi sát bệnh nhân; sau khi truyền dịch với tốc độ 30 mL/kg cânnặng mà mạch vẫn chưa nẩy mạnh thì vẫn phải tiếp tục truyền nhanh

b Kháng sinh: có mục đích thu ngắn thời gian bệnh, giảm số lượng phân tiêu

chảy, nhanh chóng làm sạch vi khuẩn trong phân Có tác dụng phòng chocộng đồng hơn là tác dụng chữa bệnh tả cho bệnh nhân

* Các kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị bệnh tả bao gồm:

- Tetracyclin 40 mg/kg/ngày chia làm 4 lần uống trong 2-3 ngày Ngàynay thuốc này có tỷ lệ kháng khá cao.

- Doxycyclin 300mg, liều duy nhất cũng được khuyờn dựng.

- TMP-SMZ sử dụng cho trẻ em và Furazolidone (100mg) sử dụng chophụ nữ có thai.

- Sulfadoxin (Fanasil) liều duy nhất có thể được sử dụng nhưng nguycơ kháng thuốc ngày càng cao, nhất là ở châu Phi và có nhiều tác dụng phụ(hội chứng Stevens-Johnson)

- Các kháng sinh khác có hiệu quả hơn là Ciprofloxacin, Erythromycin,Chloramphenicol.

* Các kháng sinh được ưu tiên sử dụng hiện nay là:

- Nhóm fluoroquinolon (Ciprofloxacin1g/ngày, Norfloxacin 800mg/ngày,

Ofloxacin 400mg/ngày) uống chia hai lần/ngày, trong 3 ngày Không dùng cho

trẻ em dưới 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú Thận trọng khi dùng cho trẻtừ 12 đến 18 tuổi.

- Azithromycin 10 mg/kg/ngày uống trong 3 ngày Một số nghiên cứu

cho thấy dùng Azithromycin cho kết quả tốt hơn về lâm sàng và vi khuẩn họckhi so sánh với Ciprofloxacin Chỉ định dùng Azithromycin đối với trẻ em <

12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú.

- Cloramphenicol 30 mg/kg/ngày uống chia 3 lần, dùng trong 3 ngày.

- Nếu không có sẵn các thuốc trên có thể dùng Erythromycin 1g/ngàyuống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng trong 3 ngày;

c Không được sử dụng các loại thuốc có tác dụng cầm tiêu chảy dựa vào cơ

chế làm giảm nhu động ruột như thuốc phiện, atropine

d Theo dõi bệnh nhân tả nặng

- Phải theo dõi và đánh giá lại bệnh nhân thường xuyên dựa vào cáctriệu chứng sau:

 Mạch, huyết áp Dấu hiệu mất nước

 Số lần đi ngoài và tính chất phân Nhịp thở

 Nhiệt độ cơ thể (tả thường gây hạ nhiệt độ, nếu nhiệt độ tăng caothường có phối hợp với bệnh lý khác ví dụ như sốt rét)

 Số lượng nước tiểu Tình trạng tinh thần- Biến chứng:

 Phù phổi nếu như truyền dịch quá nhiều Suy thận cấp nếu truyền dịch không đủ

 Hạ đường huyết và hạ kali máu ở trẻ em bị suy dinh dưỡng mà chỉđược bù dịch đơn thuần chỉ bằng Ringer’s lactate

1.7.3 Tiêu chuẩn ra viện [2].

- Hết tiêu chảy

- Tình trạng lâm sàng ổn định.

- Kết quả xét nghiệm cấy phân âm tính 3 lần liên tiếp Ở những cơ sởkhông có điều kiện cấy phõn thỡ cho bệnh nhân ra viện sau khi ổn định vềmặt lâm sàng được 1 tuần

1.8 PHÒNG BỆNH[ 2],[3],[54].1.8.1 Các biện pháp khi có dịch

- Khi có bệnh nhân tả phải thông báo dịch cho y tế cấp trên và hệ y họcdự phòng.

- Thực hiện nghiêm ngặt các biện pháp cách ly bệnh nhân ở buồngriêng theo đường tiếp xỳc.Vệ sinh buồng bệnh ít nhất 2 lần/ngày bằng cácdung dịch cloramin B, nước Javen 1-2% Các chất thải phát sinh trong buồngcách ly phải được thu gom, xử lý như chất thải y tế lây nhiễm.

- Tử thi phải được liệm trong quan tài có vôi bột, bọc thi thể bằng vảikhông thấm nước và phải được chụn sõu 2m, hoặc hoả thiêu Phương tiệnchuyên chở tử thi phải được khử khuẩn.

- Điều trị dự phòng cho những người tiếp xúc trực tiếp bằng các khángsinh được chỉ định để điều trị với liều duy nhất (riêngAzithromycin 20mg/kg).

- Cơ quan y tế dự phòng tiến hành điều tra, xử lý ổ dịch.- Hạn chế đi lại, giao lưu hàng hoá.

1.8.2 Các biện pháp dự phòng chung

- Vệ sinh môi trường, đảm bảo cung cấp nước sạch.

- Vệ sinh thực phẩm: Ăn chín, uống sôi, kiểm tra vệ sinh an toàn thựcphẩm, nước đá, nước giải khát Không nên ăn các hải sản tươi sống, mắm tômsống vì nguồn bệnh có thể ở trong đó và lây bệnh.

- Sử dụng vắc xin: Vắc xin uống cũng tỏ ra có hiệu quả tại các khu vựccó nguy cơ dịch [3],[54], theo chỉ đạo của cơ quan y tế dự phòng Trước đâyTP Huế là một địa phương có tả lưu hành rất trầm trọng nhưng thành phố đãsử dụng liên tục vắc xin tả trong 10 năm qua và đến nay hầu như không có cabệnh báo cáo, kể cả khi các tỉnh khác xung quanh có bệnh nhân tả thì nhândân TP Huế vẫn được bảo đảm an toàn Đến nay họ vẫn chủ động sử dụngvắc xin phòng bệnh với 500 nghìn liều mỗi năm Vắc xin dạng tiêm hiện naykhông được khuyên dựng vì chỉ có hiệu quả trong khoảng 60% và tác dụngchỉ trong 4-6 tháng Tháng 5/2009 Công ty Vắc xin và sinh phẩm số 1 đãcùng với Viện vắc xin quốc tế (IVI) đã cho ra đời một loại vắc xin tả mới vớihiệu lực bảo vệ khoảng 90% ở những đối tượng được tiêm với công thức phamới Đây là một bước tiến lớn trong công cuộc phòng chống bệnh dịch tả ởnước ta

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương.

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Tiến hành từ 23/10/2007 đến 31/5/2009

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân tiêu chảy cấp được chẩn

đoán xác định bằng kết quả cấy phân dương tính với V Cholerae, được điều

trị tại Bệnh viện bệnh nhiệt đới Trung ương, từ 23/10/2007 đến 31/5/2009

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

a Tiêu chuẩn lâm sàng

Có 3 dấu hiệu cơ bản là ỉa chảy, nôn và rối loạn nước điện giải Bệnhnhân được xác nhận là còn tiêu chảy khi còn đi ngoài phân lỏng từ 3 lần mỗingày trở lên.

b Tiêu chuẩn vi khuẩn học

Cấy phân: Chẩn đoán xác định có vi khuẩn V.cholerae

+ Lấy mẫu phân làm xét nghiệm.

Người bệnh được chỉ dẫn cách lấy phân vào lọ có lắp đậy ít nhất phảiđược 5g phân lỏng (ước chừng một thìa cỡ trung không lẫn nước tiểu và tránh

vấy bẩn) sau khi đi ngoài vào bô sạch đã được khử khuẩn hoặc Điều dưỡngviên trực tiếp lấy phân vào lọ ở bệnh nhân nặng bằng ống sonde Nelaton hoặctăm bông Thời điểm lấy phân làm xét nghiệm là lúc vào viện và các ngày thứ3, 5, 7 tính từ thời điểm bệnh nhân vào viện.

+ Nuôi cấy: Các mẫu phân được cấy tại phòng xét nghiệm Bệnh việnbệnh nhiệt đới trung ương với các môi trường chuyên biệt.

+ Thạch muối mật kiềm(Alkaline bile salt agar =BSA).

+ Môi trường TCBS: Môi trường này được sử dụng rộng rãi nhất, có

chứa thiosulphate, citrate, muối mật và sucrose.

+ Kết quả: Phẩy khuẩn tả mọc rất nhanh tạo thành những khuẩn lạcphẳng đường kính 2 - 3mm, nhân màu vàng xác định sau 24 giờ

Dựng kháng huyết thanh đơn giá để xác định típ sinh học O1.

Dựng kháng huyết thanh đa giá để xác định típ huyết thanh Ogawa,Inaba hay Hikojima.

c Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng

* Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc [12]

- Bệnh nhân được xác định là tụt huyết áp khi huyết áp tối đa dưới90mmHg hoặc huyết áp tối đa thấp hơn giá trị huyết áp tối đa hàng ngày 30-40mmHg

- Bệnh nhân được xác định có tình trạng sốc khi có huyết áp tối đa thấpdưới 70mmHg và có tình trạng giảm tưới mỏu mụ.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận[12],[13].

Với các trị số bình thường ure và Creatinin huyết thanh mà khoa Xétnghiệm của bệnh viện Bệnh nhiệt đới trung ương đưa ra (urờ là 2,5 – 7,5 vàcreatinin là 62 – 120 mmol/L ở nam; 53 – 100 mmol/L ở nữ) chúng tôi thốngnhất lấy các bệnh nhõn cú trị số creatinin huyết thanh sau đây vào nhúm cúbiến chứng suy thận cấp đối với cả nam và nữ khi mức Creatinin máu >150àmol/l.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ kali máu [12],[13].

Kali máu bình thường từ 3,5 – 5 mmol/L

Kali máu < 3 mmol/l gây biến chứng nặng là mức cần phải bù kali (theoVũ Văn Đính và cộng sự; “ Hồi sức cấp cứu toàn tập” [12]) Chúng tôi thốngnhất đỏnh giá hạ kali máu khi K+ < 3,5 mmol/l.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán toan húa mỏu [11],[12],[13].

- Khớ máu động mạch cú cỏc thông số bình thường là PH = 7,4 ± 0,03;pCO2 = 40 ± 5 mmHg; và [HCO3- ] = 24 ± 4 mmol/L (theo Vũ Văn Đính vàcộng sự; “Hồi sức cấp cứu toàn tập”[12], “Cẩm nang điều trị nội khoa”[11]).

- Đánh giá là có tình trạng toan hoỏ mỏu khi pH máu < 7,35

2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Những bệnh nhân tiêu chảy cấp có kết quả cấy phân âm tính với vikhuẩn tả.

- Những bệnh nhân tiêu chảy cấp có kết quả cấy phân dương tính với vikhuẩn tả nhưng không có biến chứng.

- Bệnh nhõn có các bệnh lý kết hợp khác.

- Các bệnh án không có đủ các thông số nghiên cứu cần thiết.

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu

- Hồi cứu lấy tất cả hồ sơ của bệnh nhân vào điều trị tại Bệnh viện bệnhnhiệt đới Trung ương trong thời gian 23/10/2007 đến 31/5/2009 chọn ranhững bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

Bệnh nhân được thu thập thông tin theo một mẫu điều tra riêng phần phụlục về hành chính, các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và điềutrị trong khi nằm viện.

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Tuổi bệnh nhân được chia thành 5 nhóm.+ < 16 Tuổi

+ 16 – 30 tuổi+ 31 – 45 tuổi+ 46 – 59 tuổi+ > 60 tuổi

- Giới tính : được chia làm 2 nhóm Nam, Nữ - Nghề nghiệp.

- Địa dư liên quan đến nhiễm tả.

- Tiền sử ăn uống liên quan đến nguồn lây nhiễm

- Thời gian vào viện kể từ khi mắc bệnh (tính bằng giờ) Thời gianvào viện là từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào khoa khám bệnh củabệnh viện

2.3.3.2 Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng khi vào điều trị

a Lâm sàng

- Tinh thần: kích thích, bứt rứt hoặc đờ đẫn, lơ mơ.- Khát nước: Khát uống háo hức hoặc không uống được.- Tình trạng da: Da khô, nhăn nheo hoặc mất tính đàn hồi da.- Mắt trũng hoặc trũng rất sâu.

- Miệng lưỡi khô hoặc rất khô.

2.3.3.3 Các yếu tố liên quan đến tiến triển lâm sàng có biến chứng

- Thời gian nhập viện.- Thời gian nằm viện.- Thời gian còn tiêu chảy.

- Nguần thực phẩm nghi ngờ gây bệnh.- Tiền sử dùng thuốc trước khi vào viện.

2.3.4 Xử lý số liệu

Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5 Test Chi Square được dùng đểso sánh giá trị các biến không liên tục sau đó được xử lý theo phương phápthống kê y học, test Student và test ANOVA phi tham số để so sáng giá trị cácbiến liên tục.

2.3.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu của chúng tôi là hồi cứu trên bệnh án, không can thiệptrên người bệnh, không làm sai lệnh bệnh án.

- Những nội dung khai thác được trong bệnh án chỉ phục vụ nghiêncứu, thông tin cá nhân của người bệnh và đồng nghiệp được tôn trọng, đảmbảo giữ bí mật theo quy định của hội đồng đạo đức về nghiên cứu khoa học

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG3.1.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nghiên cứu

Đợt dịch tiêu chảy cấp nguy hiểm do vi khuẩn tả được bộ Y tế (BYT)công bố từ ngày 26 tháng 10 năm 2007 Chúng tôi hồi cứu tổng cộng có 1170bệnh nhân mắc tả có biến chứng đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán vào điều trị tạibệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương Không có ca bệnh tử vong

Nhận xét: Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất trong nghiên cứu này là

nhóm tuổi 16-30 chiếm (54,8%), tiếp theo là lứa tuổi lứa tuổi 31-45chiếm tỉ lệ (21,8%) thấp nhất ở độ tuổi < 16 tuổi chiếm(1,4%) và lứa tuổi> 60 tuổi chiếm tỉ lệ (5,2%) Độ tuổi trung bình ở các đối tượng mắcbệnh là 34,3 + 13,9 tuổi bệnh nhân cao tuổi nhất là 86 tuổi, thấp nhất là 11 tuổi.

3.1.3 Giới mắc bệnh

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam mắc bệnh là (52,9%), cao hơn số bệnh

nhân nữ mắc bệnh(47,1%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê(p> 0,05).

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nghề khác 278 23,76

Nhận xét : Mọi đối tượng đều bị mắc bệnh tả trong đó chiếm tỉ lệ cao

nhất là Công chức – Viên chức chiếm (23,25%) Thấp nhất là nhóm người giàchiếm (4,87%) Trong đó nhóm Nông dân và nhóm Học sinh – Sinh viên làgần tương đương nhau (15,90% và 15,56%).

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo địa dư hành chính

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo địa dư hành chính

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân chiếm cao nhất là Hoàng Mai (19,1%),

Đống Đa (19,3%), Thanh Xuõn (17,2%), Hai Bà Trưng (14%), Số lượng bệnhnhân chuyển từ tỉnh khác đến chiếm tỉ lệ thấp hơn (1,53 %).

3.1.6 Các thức ăn nghi ngờ gây bệnh

Bảng 3.4: Các thức ăn nghi ngờ gây bệnh

Nhận xét: Trong số các thức ăn nghi ngờ gây bệnh, thịt chó mắm tôm

là loại thức ăn nghi ngờ chiếm tỷ lệ cao nhất (64,5%), tiếp theo sau đó là rausống (58,3%) thức ăn chế biến sẵn không đóng gói (23,2%) Trong đó đồ ăntươi sống và đồ nướng chiếm tỉ lệ thấp hơn(4,3% và 3,3%).