Chấn Thương Sọ Não và Phục Hồi Chức Năng

Cơ chế tổn thươngTổn thương thứ phát Máu tụ trong não tiến triển Phù não / Tăng áp lực nội sọ Nhiễm trùng nội sọ.. Cơ chế tổn thươngĐầu đứng yên Đụng giập não khu trú Đầu chuyển động: tă

Chấn thương sọ não

và phục hồi chức năng

PGS TS VŨ THỊ BÍCH HẠNH

BM PHCN ĐHY HN- 2012

MỤC TIÊU

1. Mô tả phân loại CTSN: theo giải phẫu, theo cơ chế

tổn thương, theo mức độ nặng

2. Trình bày được tình trạng bệnh - giảm khả năng và

mục tiêu, các biện pháp- kỹ thuật PHCN cho BN ở giai đoạn cấp; giai đoạn hồi phục và giai đoạn di

chứng

Giải phẫu - sinh lý liên quan CTSN

+ CC máu cho não gồm

đm, tm cảnh trong và

đm sống nền

+ Ngừng tưới máu trên 3p

sẽ gây tt não

Nguyên nhân gây nên CTSN

 Tai nạn giao thông: 96%

 Tai nạn lao động

 Tai nạn trong sinh hoạt (té, ngã).

 Đánh nhau…

Phân loại tổn thương sọ - não

(theo giải phẫu)

Tổn thương hở

VD: Vỡ sọ hở mô não.

Vết thương xuyên thấu

Vết thương do đạn bắn

Vết thương sọ não do dao đâm

Vết thương sọ não do đạn bắn

Chấn thương sọ não kín

 Xuất huyết, máu tụ nội sọ

 Tổn thương sợi trục lan tỏa

Tổn thương não nguyên phát

Máu tụ trong não

Cơ chế tổn thương

Tổn thương thứ phát

Máu tụ trong não tiến triển

Phù não / Tăng áp lực nội sọ

Nhiễm trùng nội sọ

Co giật / Thiếu máu não do thiếu oxy, giảm LL máu não

Cơ chế tổn thương

Đầu đứng yên

Đụng giập não khu trú

Đầu chuyển động: tăng tốc- giảm tốc:

Tổn thương dội - lan tỏa

Cơ chế tổn thương

Tổn thương sợi trục lan tỏa do lực tác động xoắn gây căng rách

Axon

Đụng giập não

Máu tụ ngoài màng cứng

 Thường do chảy máu từ đường vỡ xương sọ hoặc

TT mạch máu màng não, gây khối máu tụ giữa

xương và màng cứng

Phân loại theo mức độ nặng

 Theo mức độ rối loạn ý thức: Glasgow Coma Scale (GCS) score tính từ sau khi bị CTSN 30’ hoặc ngay khi tiếp nhận lần đầu:

 Nhẹ (GCS score 13 đến 15)

 Vừa (GCS score 8 đến 12)

 Nặng (GCS score <7)

Trạng thái thực vật

17,8%

BN không tỉnh lại được, không nhận biết môi

trường xung quanh, không nói và không có

những cử động chủ ý Bên cạnh đó, họ có chu kỳ thức ngủ, ngáp, ăn, nhai, nhăn mặt, có phản xạ rụt lại với kích thích có hại

Glasgow Coma Scale (GCS) score

Glasgow Coma Scale (GCS) score

 Vận động

Làm theo lệnh nhanh (6)

Làm theo lệnh chậm (5)

Gạt đúng khi kích thích đau (4)

Gấp tay khi kích thích đau (3)

Duỗi cứng tay chân khi gây đau (2)

Không cựa khi kích thích đau (1)

CTSN mức độ nhẹ

 Phần lớn BN vào cấp cứu là nhẹ (GCS từ 13-15)

 Ý thức có thể bình thường (chấn động não), hoặc ngủ gà và lẫn lộn (đụng giập não) nhưng vẫn có thể tiếp xúc, làm theo yêu cầu

 Có thể có biến đổi cấu trúc não → triệu chứng kéo dài, đôi khi có thể diễn tiến xấu hơn do biến chứng máu tụ trong sọ lan tỏa

CTSN mức độ vừa (GCS từ 8 - 12)

 Ý thức xấu hơn nhưng không hôn mê sâu, có thể ngủ lịm,

không tiếp xúc, hoặc hiểu lời nói chút ít, KT đau mở mắt và đáp ứng chính xác

 Thường có tổn thương cấu trúc não mức độ nặng hơn, có nguy

cơ TT thứ phát lớn hơn và diễn biến xấu hơn về sau

CTSN mức độ nặng

 Hôn mê sâu sau chấn thương (GCS ≤ 7)

 Không mở mắt, không làm theo yêu cầu, đáp ứng đau từ chính xác cho đến duỗi cứng mất vỏ, mất não hay hoàn toàn không đáp ứng

 Thường CTSN nặng đe dọa tính mạng phải nhanh chóng can thiệp tích cực và toàn diện

Các yếu tố tiên lượng

Độ dài và độ sâu của hôn mê

• Hôn mê vài giờ để lại d/c thường nhẹ và kín đáo.

• Hôn mê hàng thg để lại d/c nặng nề, nhiều mặt

• Hôn mê > 3th hầu như chắc chắn sẽ phụ thuộc hầu hết chức năng.

Các yếu tố tiên lượng

Các tổn thương thần kinh:

Phạm vi và độ nặng của các thiếu sót TK cấp tính như: Px đồng tử

độ nặng của hôn mê tư thế gập và duỗi chi

Tuổi và giới: tuổi cao, có nhiều bệnh kèm theo

Các CT phối hợp: a/h tiên lượng nặng của BN

Sơ cứu CTSN tại hiện trường

 Mục đích:

 Bảo vệ não và hạn chế tiến triển của thương tổn,

 Không gây thêm thương tổn (cột sống, chi gãy…)

Xử trí ban đầu

Hỗ trợ hô hấp: làm sạch đường thở; thở oxy; đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản ở người hôn mê có Glasgow dưới 9 điểm; thở máy

Hỗ trợ tuần hoàn: nếu có tụt huyết áp phải cho truyền plasma, sau đó truyền máu

Bất động chi gãy để giảm đau, chống sốc

Xử trí ban đầu

 Tư thế bệnh nhân: đầu cao 20-30độ so với mặt nằm ngang

và bất động cổ cho tới khi loại trừ chấn thương tủy cổ

Chuyển đến bệnh viện

 Cân nhắc, lựa chọn kỹ giữa:

Chuyển ngay, vừa hồi sức

Sơ cứu và điều trị tích cực tại chỗ,

chờ tăng viện hoặc tiến triển mới của

bệnh để quyết định

Chuyển Hồi Sức Tích Cực

 Có dấu hiệu đe dọa tụt não

 Hôn mê sâu (GCS ≤ 7)

 Rối loạn huyết động không đáp ứng truyền dịch

 Giảm oxy hóa máu nghiêm trọng (SpO2<90%)

ĐIỀU TRỊ VÀ PHCN Ở GIAI ĐOẠN CẤP

ĐIỀU TRỊ VÀ PHCN Ở GIAI ĐOẠN CẤP

Chăm sóc nuôi dưỡng

 Duy trì đường hô hấp, miệng họng sạch chống hít sặc

 Nếu Glasgow <7đ: Nội khí quản và thở máy nếu có tăng tiết dịch hoặc hôn mê

 Truyền dịch, duy trì HA tối đa >100

 Sonde bàng quang để theo dõi dịch

 Chăm sóc da (lăn trở 2h/lần)

 Sonde dạ dày nếu BN hôn mê

 Hướng dẫn gia đình chế độ ăn, cách cho ăn để tránh nghẹn, sặc, nuốt kém, nhai kém do liệt hầu họng và mặt

ĐIỀU TRỊ VÀ PHCN Ở GIAI ĐOẠN CẤP

Chăm sóc nuôi dưỡng

Kiểm soát thương tật thứ phát

- Kiểm soát nhiễm trùng: đường hô hấp, tiết niệu

- Chống teo cơ, co cứng và co rút cơ:

Tư thế đúng, tập thụ động khớp, tập kéo giãn, nẹp chỉnh hình, gối kê

- Phòng ngừa và điều trị loét do đè ép:

Tư thế, đệm chống loét, lăn trở, chăm sóc loét

KS TT thứ phát : Nếu LNN

Tư thế đúng / bán trật khớp vai

GĐ hồi phục

o Hồi phục tri giác: Ngủ gà, lơ mơ

o Câm bất động: vài ngày- vài tuần

o Tình trạng liệt: liệt nửa người hoặc liệt hai bên, Liệt mềm chuyển thành liệt cứng

BIỆN PHÁP Y HỌC- ĐIỀU DƯỠNG

 Thức tỉnh và vận động

• Áp dụng các kích thích khác nhau giúp người bệnh

kéo dài pha thức, rút ngắn pha ngủ

Tập thụ động

Tập thụ động TVĐ Làm cầu

Cài tay tập

Tăng vận động chức năng

Di chuyển tại giường

Lăn nghiêng Tập thăng bằng ngồi Tập đứng dậy

Tăng vận động chức năng

Các sinh hoạt cá nhân

Đau và cứng khớp vai bên liệt

o Viêm quanh khớp vai do bất động

Kiểm soát mẫu co cứng – TTT phát

-Tư thế đúng và gối kê

2 Vận động nửa người liệt

• Tập mạnh cơ bên liệt

• Tập đứng dồn trọng lượng một

bên chân

• Tập thăng bằng đứng, đứng dậy,

tập đứng và đi thanh song song

• Tập mạnh cơ chi trên và các hoạt

động tự chăm sóc

• Tập với dụng cụ: xe đạp…

2 Vận động nửa người liệt

Tập lăn trở di chuyển quanh

nhà với dụng cụ

Tập di chuyển: đứng dậy/Giường- xe lăn

2 Tập thăng bằng đứng

2 Tăng cường tự chăm sóc

- Hoạt động trị liệu:

2 Tăng cường tự chăm sóc

- Hoạt động trị liệu:

Tập cầm nắm

Nội trợ

GĐ di chứng/ tái hòa nhập

 Di chứng về vận động: liệt, mẫu co cứng,VĐ ko tự chủ, RL thăng bằng điều hợp

PHCN TRONG GIAI ĐOẠN TÁI HỘI NHẬP

Mục đích PHCN

 Giúp BN độc lập tối đa về tự chăm sóc, ăn uống, nấu nướng,

di chuyển trong gia đình và cộng đồng

 Giảm thiểu sự cách ly của người bệnh với xã hội

 Thay đổi điều kiện tiếp cận tại gia đình

 Kiểm soát di chứng và thương tật thứ phát

 Hỗ trợ về tâm lý cho người bệnh và gia đình họ

 Hướng nghiệp

 Tham gia các hoạt động nội trợ và hoạt động cộng đồng

PHCN TRONG GIAI ĐOẠN TÁI HỘI NHẬP

Biện pháp PHCN

 Huấn luyện tự chăm sóc, ăn uống, nấu nướng, di chuyển trong gia đình và cộng đồng: HĐTL, VĐTL, dụng cụ

 Sh nhóm, thăm hỏi, vui chơi , thể thao,mua sắm…

 Thay đổi điều kiện tiếp cận tại gia đình

 Bài tập chủ động, thụ động kéo giãn, dụng cụ CH, tư thế đúng

 Hỗ trợ về tâm lý cho người bệnh và gia đình họ

 Hướng nghiệp: HĐTL, dạy nghề, vay vốn, tổ SX

 Tham gia các hoạt động nội trợ và hoạt động cộng đồng

Biện pháp PHCN

 KS các TT thứ phát

 Duy trì độc lập tối đa hoạt động chức năng

 Tăng cường khả năng giao tiếp

 Hỗ trợ tâm lý

 Khuyến khích tham gia các HĐ gia đình và xã hội

 Tạo điều kiện tiếp cận tại cộng đồng

 Hướng nghiệp

KS thương tật TP

KS co cứng, co rút

Tập TVĐ và kéo giãn và với dụng cụ tự chế

KS TTTP

Chống cứng khớp – Dụng cụ chỉnh hình

Chống bàn chân thuổng

Chống co rút cổ-bàn tay

Kỹ thuật ức chế co cứng

Phong bế điểm vận động

Tư thế ngồi giảm co cứng

Độc lập trong sinh hoạt cá nhân

Tham gia HĐ nội trợ / tập thăng bằng / Tập đi lại

Theo dõi- tư vấn- hỗ trợ

•Theo dõi sức khoẻ định kỳ

•Tư vấn và hỗ trợ tâm lý

• Đề phòng tái phát

Cải thiện điều kiện tiếp cận tại nhà

 Về giác quan:

trong CTSN

mắt để phòng ngừa loét giác mạc chờ BN hồi phục

Hậu quả sau CTSN

Xin chân thành cảm ơn!