Nghiên cứu tiến triển của glôcôm bằng chụp cắt lớp OCT đĩa thị.

Bệnh glôcôm là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa không hồi phục và là căn bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo Coleman (1999) có khoảng 66,8 triệu người trên thế giới bị glôcôm, trong đó 6,7 triệu người bị mù cả hai mắt 1. Khoảng 10% người mù trên thế giới là do glôcôm 2. Theo dõi tiến triển của bệnh glôcôm bằng chụp OCT lớp sợi thần kinh quanh gai và đầu dây thần kinh thị giác. Tổn hại đặc trưng của glôcôm là sự chết dần các tế bào hạch võng mạc dẫn đến mất thị trường và mù lòa.Những tổn hại do bệnh gây ra không có khả năng hồi phục mà có xu hướng tiến triển nặng hơn ngay cả khi nhãn áp đã được đưa về trị số bình thường. Do vậy theo dõi và đánh giá tiến triển glôcôm là vô cùng quan trọng, giúp ngăn chặn kịp thời tổn hại nặng lên của bệnh, giảm nguy cơ mù lòa cho bệnh nhân glôcôm. Tổn hại tế bào hạch và lớp sợi thần kinh võng mạc tiến triển rất âm thầm nên cần có những phương tiện có độ nhạy và độ chính xác cao mới có thể phát hiện ra được. Có nhiều phương pháp đánh giá sự thay đổi lớp sợi thần kinh võng mạc nhưng cho đến nay phương pháp chụp cắt lớp kết quang (OCT) gai thị và lớp sợi thần kinh quanh gai vẫn là một phương pháp được áp dụng phổ biến nhất bởi độ tin cậy và giá thành phù hợp. Nhiều nghiên cứu về ứng dụng của OCT trong việc phát hiện sự tiến triển bệnh glôcôm đã được công bố 4, 5. Những nghiên cứu này đã chứng minh rằng OCT là một thước đo nhạy cảm của tiến triển bệnh glôcôm. Hệ thống máy OCT tiên tiến với độ phân giải cao và khả năng chụp ba chiều giúp phát hiện những thay đổi rất sớm của lớp sợi thần kinh và đầu dây thần kinh thị giác. Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm khảo sát tiến triển trên lâm sàng nhưng chưa có nghiên cứu nào khảo sát tiến triển bệnh glôcôm trên OCT. Vì vậy, với mong muốn phát hiện sớm tiến triển xấu đi của bệnh, từ đó có những điều chỉnh hợp lý trong quá trình điều trị, bảo tồn chức năng thị giác cho bệnh nhân glôcôm chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tiến triển của bệnh glôcôm bằng chụp cắt lớp OCT đĩa thị” với 2 mục tiêu sau: 1. Theo dõi tiến triển của bệnh glôcôm bằng chụp OCT lớp sợi thần kinh quanh gai và đầu dây thần kinhthị giác. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa tiến triển của bệnh trên OCT và một số yếu tố.

1 T VN Bờnh glụcụm la nguyờn nhõn hang õu gõy mu loa khụng hụi phuc va la cn bờnh phụ biờn trờn thờ gii cung nh Viờt Nam Theo Coleman (1999) co khoang 66,8 triờu ngi trờn thờ gii bi glụcụm, o 6,7 triờu ngi bi mu ca hai mt [1] Khoang 10% ngi mu trờn thờ gii la glụcụm [2] Ti Vit Nam, theo sụ liờu iu tra ca viờn Mt trung ng nm 1993 tai 13 tinh phia Bc Viờt Nam, t l mự lũa glụcụm l 6,3%, ng th cỏc nguyờn nhõn gõy mự sau bnh c th thy tinh [3] Tn hi c trng ca glụcụm l s chờt dn cỏc t bo hch vừng mc dn n mt th trng v mự lũa Nhng tn hi bnh gõy khụng cú kh nng hi phc m cú xu hng tin trin nng hn c nhón ỏp ó c a v tr s bỡnh thng Do vy theo dừi v ỏnh giỏ tin trin glụcụm l vụ cựng quan trng, giỳp ngn chn kp thi tn hi nng lờn ca bnh, gim nguy c mự lũa cho bnh nhõn glụcụm Bnh glụcụm thng din bin rt a dng bao gm c nhng thay i v cu trỳc nh lp t bo hch, lp si thn kinh vừng mc, du dõy thn kinh th giỏc v nhng thay i v chc nng nh th trng, sc giỏc v th lc nờn vic ỏnh giỏ tin trin ca bnh cn phi da trờn nhiu yu t nh theo dừi chiờu day lp si thõn kinh thi giac, th trng v bin i a th Tuy nhiờn, nhiu nghiờn cu a cho thõy s thay ụi vờ cõu truc giai phõu thng xuõt hiờn sm hn thay ụi vờ chc nng thi giac Tn hi t bo hch v lp si thn kinh vừng mc tin trin rt õm thm nờn cn cú nhng phng tin cú nhy v chớnh xỏc cao mi cú th phỏt hin c Co nhiờu phng phap anh gia s thay ụi lp si thn kinh vừng mc nhng cho n phng phỏp chup ct lp kờt quang (OCT) gai thi va lp si thõn kinh quanh gai võn la mụt phng phap c ap dung phụ biờn nhõt bi ụ tin cõy va gia phu hp Nhiu nghiờn cu v ng dng ca OCT vic phỏt hin s tin trin bnh glụcụm ó c cụng b [4, 5] Nhng nghiờn cu ny ó chng minh rng OCT l mt thc o nhy cm ca tin trin bnh glụcụm H thng mỏy OCT tiờn tin vi phõn gii cao v kh nng chup ba chiu giup phat hiờn nhng thay ụi rõt sm cua lp si thõn kinh va õu dõy thõn kinh thi giac Vit Nam, nhiu nghiờn cu c thc hin nhm kho sỏt tin trin trờn lõm sng nhng cha cú nghiờn cu no kho sỏt tin trin bnh glụcụm trờn OCT Vỡ vy, vi mong muụn phỏt hin sm tin trin xu i ca bnh, t ú cú nhng iu chnh hp lý quỏ trỡnh iu tr, bao tụn chc nng thi giac cho bờnh nhõn glụcụm chỳng tụi tin hnh ti Nghiờn cu tin trin cua bnh glụcụm bng chup ct lp OCT ia thi vi mc tiờu sau: Theo dừi tin trin ca bnh glụcụm bng chp OCT lp si thn kinh quanh gai v u dõy thn kinh th giỏc Tỡm hiu mi liờn quan gia tin trin ca bnh trờn OCT v mt s yu t Chng TNG QUAN 1.1 Gii phu gai th va lp si thõn kinh quanh gai 1.1.1 T bo hch v lp si thn kinh T bo hch úng vai trũ sng cũn i vi c quan th giỏc ca ca ngi, nú l n-ron dn truyn cung phn x thn kinh [6] Mi mt ca ngi cú khong hn mt triu t bo hch, chỳng xp thnh n lp quanh trung tõm hong im v gim dn ch cũn mt lp chu biờn vừng mc [7] T bo hch tip ni vi si trc ca t bo hai cc bi nhng uụi gai, cỏc si trc ca nú c cỏc si Muller bao bc to thnh bú si, cỏc bú si trung a th to nờn dõy thn kinh th giỏc S phõn b si trc ca cỏc t bo hch vừng mc nh sau: - Nhng si xut phỏt t vựng hong im, xung quanh h trung tõm hong im to nờn bú gai th-hong im chy thng v phớa thỏi dng ca a th Th trng tng ng ca bú gai th - hong im l 10 xung quanh im nh th - Cỏc si t vựng vừng mc phớa mi tin thng v phớa mi ca a th, gm hai bú: bú mi trờn v bú mi di c chia theo ng kinh tuyn ngang Vựng cm nhn ca bú ny tng ng vi th trng phớa thỏi dng - Cỏc si phớa thỏi dng to thnh cỏc bú chy theo hỡnh vũng cung quanh bú gai th-hong im i vo cc trờn v cc di ca a th Cỏc bú ny tng ng vi vựng th trng phớa mi v cnh trung tõm dy lp si thn kinh (RNFL) tng dn n gn a th dy RNFL quanh a khụng u nhau, phớa trờn v phớa di dy hn, kớch thc dy cú th lờn ti 300 àm Phớa mi v phớa thỏi dng ca a th dy lp si mng hn, ch mng nht ch bng ẳ dy RNFL phớa thỏi dng trờn v di S phõn b cỏc si trc bú si khụng ging nhau, phớa trờn v di mt bú si cha vi si trc, phớa mi v thỏi dng hu ht mi bú ch cha mt si trc Trong mi bú si cỏc si trc c bao bc, bo v bng t chc thn kớnh m Nhng bú si cha nhiu si trc, ớt t chc thn kinh m hn d b tn thng hn di tỏc ng ca nhón ỏp Do ú cỏc si trc cc trờn v di ca a th b tn thng trc v nhiu hn bnh glụcụm [8, 9] 1.1.2 u dõy thn kinh th giỏc Sau vừng mc cỏc si trc trung li to thnh dõy thn kinh th giỏc a th giỏc (u dõy thn kinh th giỏc) thng cú hỡnh bu dc, ng kớnh t 1,5 n 2,5 mm Ti u dõy thn kinh th giỏc, si trc chim v trớ ngoi ca a th, nú c gi l vin thn kinh Vin thn kinh cú mu hng nht, bnh glụcụm vin thn kinh gim ú soi ỏy mt thy a th bc mu ng mch, tnh mch trung tõm vừng mc nm cnh trung tõm trung tõm a th khụng cú t chc nờn lừm xung, ng kớnh h lừm ny 0,3 ng kớnh a th, gi l lừm a sinh lý [8-11] u dõy thn kinh th giỏc cú mụ thn kinh, mụ thn kinh m, mụ collagen nõng v mch mỏu u th thn kinh c chia thnh bn lp: - Lp si thn kinh (RNFL): nm nụng nht, RNFL c cỏc t bo hỡnh ca thn kinh m nõng , bo v v c cp mỏu bi ng mch trung tõm vừng mc Cỏc t bo hỡnh an xen vi to thnh nhng ng hm ni thụng vi nhng l ca lỏ sng bo v cho bú si thn kinh i hng i t vừng mc vo a th giỏc T bo hỡnh cú mt cc dớnh vo mao mch, chỳng bao quanh si trc v m nhim vic dinh dng cho si trc Vỡ vy t bo thn kinh m b tn thng s nh hng n chc nng si trc Ngoi cỏc t bo hỡnh cũn kt dớnh vi cỏc khoang thn kinh v kt dớnh vi cỏc cu trỳc dch kớnh ti b mt a th, mng b o xung quanh v cng mc, mụ collagen ca lỏ sng v mch mỏu Do ú, lp t bo hỡnh v lỏ sng b ộp xung ỏp lc ni nhón tng, cú th gõy bin dng, phỏ v, chuyn hng cỏc mch mỏu - Lp trc lỏ sng: Lp ny nhn cỏc si trc ca th thn kinh chỳng qut phớa sau, t bỡnh din vừng mc ti bỡnh din hc mc Cp mỏu cho lp ny l ng mch mi ngn sau Trờn lõm sng ch thy c vựng lừm a trung tõm - Lp lỏ sng: õy l mt phn ca cng mc v cng l ch yu nht ca v nhón cu Lỏ sng l mt mụ liờn kt gm khong mi tm sng thng l xp chng lờn cho cỏc bú si thn kinh i nhón cu, vỏch ngn cha nhng mch mỏu nh Khi soi ỏy mt cú th quan sỏt c nhng l trờn mt lỏ sng cú mu xỏm ỏy ca lừm a Cp mỏu cho lỏ sng l ng mch mi ngn sau - Lp sau lỏ sng: i t lỏ sng phớa sau, phn ny nm sau nhón cu K t lp ny si trc c bao bc bi myelin Lp ny c cp mỏu bi ng mch mng nóo v cỏc nhanh ca ng mch trung tõm vừng mc 1.2 Sinh bnh hc ca tn hi a th giỏc bnh glụcụm Hin c ch bnh sinh ca tn hi a th giỏc ang c nghiờn cu v bn lun mc dự nú ó c cp cỏch õy ó lõu Cỏc nh nhón khoa ó a nhiu gi thuyt khỏc gii thớch c ch gõy tn thng u dõy thn kinh th giỏc Thuyt c hc: Thuyt ny c Muller xng (1858) Nhón cu l mt cu trỳc kớn, ỏp lc ni nhón (ALNN) tỏc ng lờn thnh nhón cu vi mt lc nh lm cho lp v ny cng ra, gi cho nhón cu cú hỡnh dng nht nh v m bo cho mi hot ng chc nng ca nú Khi ALNN tng, phn yu nht ca v nhón cu l lỏ sng s b tỏc ng nhiu nht, cỏc tm mụ liờn kt ca lỏ sng b ộp dt xung v b y sau S bin i ca lỏ sng dn n tn thng thn kinh m, mch mỏu v bú si thn kinh, to nờn lừm a th giỏc, mt tn thng c trng bnh glụcụm [8, 10, 12] Gi thuyt ny c khng nh trờn lõm sng, nhng tn thng th trng sm bnh glụcụm thng bt u t phớa mi, cnh trung tõm tng ng vi vựng vừng mc cm nhn phớa thỏi dng, ni cỏc si trc chy v a th giỏc cc trờn v cc di-l ni mụ thn kinh m cú mt tha nht, cỏc si trc trung nhiu cỏc bú si Thuyt thiu mỏu cc b: Nm 1858, Von Jaeger cho rng nhng bt thng huyt ng lm gim ti mỏu th thn kinh v vừng mc dn ti ri lon dinh dng t bo thn kinh dn ti cht cỏc t bo ny Nm 1942 Reese v Mc.Gavic xỏc nh c nhng bin i ca th trng bnh glụcụm cú liờn quan cht ch n cỏc yu t mch mỏu v mi tng quan gia ỏp lc ni nhón vi ỏp lc ti mỏu vừng mc cú vai trũ quan trng c ch bnh sinh ca bnh glụcụm ngi bỡnh thng, ỏp lc ng mch trung tõm vừng mc khong 35 mmHg ALNN di 21 mmHg, ú khụng cú sc cn bờn ngoi thnh mch, lu lng mỏu mt khụng b gim Khi ALNN tng thỡ tr lu dũng mỏu tng lm gim lu lng mỏu mt Ngoi ra, chớnh s bin dng, i hng, gp khỳc ca mch mỏu ti a th giỏc cng lm gim lu lng mỏu mt Lu lng mỏu mt gim lm thiu nuụi dng vừng mc v u dõy thn kinh th giỏc, gõy tn thng u dõy thn kinh th giỏc Cỏc gi thuyt khỏc K t nm 1968, cỏc tỏc gi ó i sõu nghiờn cu nguyờn nhõn gõy cht t bo hch, h nhn thy rng cú s ri lon lung bo tng si trc lỏ sng trờn mt b glụcụm, ú lm ri lon dinh dng gia si trc v thõn t bo hch S ri lon lung bo tng si trc cng lm tc nghn s dn truyn qua si trc Nú lm cho t bo hch cht t t gi l hin tng cht theo chng trỡnh (apoptosis) Nit oxit cng c coi l cht trung gian quan trng gõy cht t bo hch Neufed A.H v cng s (1997) thy rng lng Nit oxit tng dn u dõy thn kinh th giỏc trờn bnh nhõn glụcụm gúc m, cỏc tỏc gi cho rng Nit oxit cú th gõy hy hoi t bo thn kinh a th [8] Trong vũng ba thp k gn õy, nhiu nghiờn cu cho thy rng c hai tỏc nhõn c hc (do tỏc ng ca nhón ỏp cao) v thiu mỏu cc b th thn kinh, vừng mc u lm tng glutamate v mt s acid amin, nhng cht cú tỏc dng gõy c lờn h thn kinh trung ng Trong ú t bo hch cng l mt phn ca h thn kinh trung ng nờn nú cng b glutamate gõy tn hi [8, 9, 13] Bng thc nghim trờn chut nhiu tỏc gi ó chng minh c s lng t bo hch gim nhiu sau mt thi gian tiờm glutamate vo bung dch kớnh [14] 1.3 Tn thng thn kinh th giỏc bnh glụcụm 1.3.1 Hỡnh nh u th thn kinh trờn mt bỡnh thng a th bỡnh thng cú hỡnh trũn hoc hỡnh oval ng, cú mt lừm trung tõm ng kớnh dc thay i t 0,95-2,9 mm (trung bỡnh 1,85-1,95 mm) ng kớnh ngang thay i t 0,9-2,6 mm (trung bỡnh 1,7-1,8 mm) Lừm a trung tõm bỡnh thng (lừm a sinh lý) cú hỡnh trũn hoc trỏi xoan theo chiu ngang ca a v ng u mt [11] T l lừm/a nh hn 4/10 Nhng cng cú t l ny thay i lờn ti 7/10 tựy thuc vo kớch thc ca a th Theo hỡnh dng lừm a sinh lý c chia lm loi in hỡnh v khụng in hỡnh Lừm a sinh lý in hỡnh cú hỡnh trũn hoc hi oval ngang Kớch thc lừm a sinh lý v v trớ mt a th so vi vừng mc ph thuc vo th tớch t chc chng v kớch thc ng cng mc T l lừm/a thay i t 0,2 0,7 (chim 95% dõn s bỡnh thng), ph thuc kớch thc ca a th (s lng si trc khụng thay i, din tớch ca a th thay i s dn n din tớch ca lừm a thay i) Tuy nhiờn lừm/a thng rt tng xng gia mt Ch cú 1% dõn s bỡnh thng cú bt tng xng lừm/a gia mt 0,2, 7% cú bt tng xng 0,1 Khong 1% dng khụng in hỡnh gp trng hp a th nghiờng Kớch thc lừm a sinh lý thay i theo tui t chc chng teo i v s lng si trc gim dn Trung bỡnh hng nm ngi bỡnh thng mt khong 5500 si trc Lừm a trung bỡnh tui 20-30 l 0,179 0,02 tng ng vi lừm a trung bỡnh tui 70 l 0,238 0,02 Mu sc ca a th vỡ th cng thay i, bc mu dn Cnh a th cú th cú vựng thoỏi hoỏ biu mụ sc t, c bit nhng mt cn th, c chia lm vựng: o Vựng : teo mt phn biu mụ sc t o Vựng : teo ton b biu mụ sc t L cng mc trn phớa di Vựng teo quanh gai hay gp phớa thỏi dng Nu cỏc v trớ khỏc rt cú th ú l tn hi thiu mỏu u th thn kinh tớnh bnh glụcụm Vũng cng mc: m nh cỏc bú si trc che trờn Khi mt cỏc si trc quỏ trỡnh bnh lý vin cng mc s l rừ hn Vin thn kinh: Bỡnh thng cú mu hng-vng, dy thay i tu tng vựng Dy nht phớa di, sau ú l phớa trờn, phớa mi v mng nht l phớa thỏi dng (lut I-S-N-T: Inferior-Superior-Nasal-Temporal) - dc ca lừm a: bỡnh thng lừm a dc t ngoi vi vo trung tõm Trong bnh glụcụm lừm a khoột sõu vo vin thn kinh to hỡnh nh mch mỏu gp gúc hỡnh li lờ 1.3.2 anh gia õu thi thõn kinh bờnh glụcụm 1.3.2.1 Tn hi ca vin thn kinh lừm a Khuyt vin thn kinh: l cỏc tn hi khu trỳ ca vin thn kinh to thnh mt khuyt hỡnh chờm Khuyt hỡnh chờm giai on mi cú th i kốm vi xut huyt a th tng ng v tn hi bú si thn kinh tng ng Lừm gai rng ng tõm: l biu hin tn hi to lan ca si trc v cỏc t bo hch Lừm gai theo chiu dc (bỡnh thng lừm gai cú hỡnh oval ngang) sau ú rng dn ng tõm Tu theo rng ca lừm gai v cỏc tn hi ca th trng tng ng m ngi ta cú th gi tn hi ca bnh lý giai on sm, giai on tin trin hoc giai on cui [15] L cỏc l ca lỏ sng: Tn hi ca u th thn kinh bnh glụcụm bao gi cng bao gm thnh t l s mng i ca lp si thn kinh (tng ng vi quỏ trỡnh cht ca cỏc t bo hch) v tn hi ca mụ liờn kt u th thn kinh dn n quỏ trỡnh vừng sõu sau ca lỏ sng dn n lừm gai sõu xung v rng Do vy cú lừm gai sõu xung v rng ng ngha vi vic mt tng xng gia nhón ỏp v chu n hụi ca cỏc lỏ sng Khi cỏc si trc v cỏc mụ liờn kt b tn hi s dn n lm l cỏc l lỏ sng v du hiu ny cú th thy rừ trờn lõm sng v cỏc khỏm nghim cn lõm sng Bt tng xng lừm a bờn: ngi bỡnh thng lừm a thng tng ng bờn Chớnh vỡ vy, nu cú x bt tng xng lừm/a trờn 0,2 gia mt phi cnh giỏc bnh glụcụm [8, 9, 16] 10 Bin i dc ca lừm a, bt tng xng gia lừm/a v bc mu vin thn kinh Hỡnh 1.1 Khuyt vin Hỡnh 1.2 Lừm a qua Hỡnh 1.3 L l lỏ sng thn kinh cỏc gai on 1.3.2.2 Lp si thn kinh quanh a th giỏc Lp si thn kinh vừng mc (RNFL) cỏc si trc ca t bo hch to thnh RNFL nm nht so vi cỏc lp khỏc ca vừng mc, nú c ngn cỏch vi dch kớnh bi mng ngn dy RNFL gim rt sm glụcụm, cú th gim ti 30% th trng cha bin i [17] S gim sỳt ny ngy cng trm trng bnh giai on mun Chp ỏy mt bng ỏnh sỏng lc (Red free), chỳng ta cú th thy RNFL teo theo ng i ca bú si thn kinh phớa thỏi dng trờn v di biu hin bng s gim sỏng theo hỡnh vũng cung ca cỏc bú si thn kinh Tuy nhiờn, õy ch l du hiu mang tớnh cht nh tớnh ú chớnh xỏc khụng cao S i ca phng tin chn oỏn hin i, c bit l mỏy chp ct lp vừng mc kt quang (OCT) ó giỳp chỳng ta ỏnh giỏ chớnh xỏc dy RNFL gúp phn theo dừi, chn oỏn sm glụcụm Theo nghiờn cu ca Kanamori, William v mt s tỏc gi khỏc, dy trung bỡnh RNFL o bng OCT ngi bỡnh thng l 110-128 àm 53 AGIS investigator (2002) The AGIS: baseline risk factor for sustained loss of visual field and visual acuity in patients with advanced glaucoma, Am J Ophthalmol, 134(4), 499-512 54 Grewal DS, Sehi M, Paauw JD et al (2012) Detection of progressive retinal nerve fiber layer thickness loss with optical coherence tomography using criteria for functional progression J Glaucoma, 21(4), 214-20 55 Fogagnolo P, Orzalesi N, Centofanti M et al (2013) Short- and long-term phasing of intraocular pressure in stable and progressive glaucoma Ophthalmologica, 230(2), 87-92 56 Jampel H (2007) Target IOP in clinical practice Intraocular pressure, 121-5 57 Caprioli J (1992) Discrimination between normal and glaucomatous eyes, Invest Ophthalmol Vis Sci, 33(1), 153-9 58 Liu X, Ling Y, Luo R et al (2001) Optical coherence tomography in measuring retinal nerve fiber layer thickness in normal subjects and patients with open-angle glaucoma Chin Med J (Engl), 114(5), 524-9 59 ao Lõm Hng, Nguyờn Quục Vng (2005) Nghiờn cu tụn thng õu dõy thõn kinh thi giac trờn bờnh nhõn glụcụm bng phng phap chup ct lp vong mac 60 Cheung CY Christopher KL, Weinreb RN et al ( 2010) Evaluation of retinal nerve fiber layer thickness progression in glaucoma: a study on OCT guided progression analysis Invest Ophthalmol Vis Sci, 51(1), 217-222 61 Jens P, Jukka N, Eleni P, et al (2009) Specification of progression in glaucomatous visual field loss, applying locally condensed stimulus arrangements Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 247, 1659-1669 62 Feuer WJ, Budenz DL, Anderson DR et al (2011) Topographic differences in the age-related changes in the retinal nerve fiber layer of normal eyes measured by Stratus optical coherence tomography J Glaucoma, 20(3), 133-8 63 Tae-Woo Kim, Eun Ji Lee, Ki Ho Park, Mincheol Seong et al (2009) Ability of Stratus OCT to Detect Progressive Retinal Nerve Fiber Layer Atrophy in Glaucoma Invest Ophthalmol Vis Sci, 50(DOI:10), 662668 64 Na JH, Sung KR, Lee JR et al (2013) Detection of glaucomatous progression by spectral-domain optical coherence tomography Ophthalmology, 120(7), 1388-95 65 Airaksinen PJ, Drance SM and Schulzer M (1985) Neuroretinal rim area in early glaucoma Am J Ophthalmol, 99(1), 1-4 66 Uchida H, Brigatti L v Caprioli J (1996) Detection of structural damage from glaucoma with confocal laser image analysis Invest Ophthalmol Vis Sci, 37(12), 2393-401 67 Schuman JS, Hee MR, Puliafito CA et al (1995) Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography Arch Ophthalmol, 113(5), 586-96 68 Caprioli J, Lee JM, Mahdavi KN, et al (2014) Baseline Prognostic Factors Predict Rapid Visual Field Deterioration in Glaucoma Invest Ophthalmol Vis Sci, 55, 2228-2236 69 Hoffman D, Mahdavi KN, Coleman AL (2004) Predictive factor for Glaucomatous visual field progression in the Advanced Glaucoma Intervention Study American Academy of Ophthalmology, 111, 1627-1635 70 Heijl A, Leske MC, Bengtsson B (2003) Early Manifest Glaucoma Trial Group Factors for glaucoma progression and effect of treatment: the early manifest glaucoma trial Arch Ophthalmol, 121, 48-56 71 Siegmund KD, Tezel G, Trinkaus K, et al (2001) Clinical factor associated with progression of glaucomatous optic disc damage in treated patients Arch Ophthalmol, 119, 813-818 72 Marcus MW, Wesselink C, Jansoniuos NM et al (2012) Risk factor for visual field progression in the Groningen longitudinal glaucoma study: a comparison of different statistical approaches J Glaucoma, 21(9), 579-585 73 Quigley HA, Katz J, Derick RJ, et al (1992) An evaluation of optic disc and nerve fiber layer examinations in monitoring progression of early glaucoma damage Ophthalmology, 99(1), 19-28 I LIU THAM KHO I LIU THAM KHO BNH N NGHIấN CU I Phn hnh chớnh H v tờn bnh nhõn: Tui: 50 Ngh nghip: a ch: S in thoi: Tin s gia ỡnh cú ngi mc bnh glụcụm: Cú Khụng II Phn chuyờn mụn Lý khỏm: Khỏm bnh lõm sng: Ln Th lc Nhón ỏp Soi gúc TP Soi MGai th Cỏc b phn khỏc ca NC Hong im Vừng mc TKX CT-VT-LT MP MT MP MT MP MT MP MT MP MT MP MT MP MT Khỏm trờn CLS a Th trng Humphrey Ln Ln Ln Ln MD PSD VFI MP MT b OCT gai th-SD-OCT Ln Chiu dy RNFL TB S tng ng 2M Din tớch Vựng vin Din tớch a th T s C/D Trung bỡnh T s C/D Theo chiu dc Th tớch a th Ln Ln Ln Ln MP MT MP MT MP MT MP MT MP MT MP MT MP MT c.Gúc phn t MP I S N T Ln Ln Ln Ln Ln MT Ln Ln Ln Ln Ln I S N T d.RNFL cỏc cung gi MP Ln Ln Ln Ln Ln Ln Ln Ln Ln Ln 1g 2g 3g 4g 5g 6g 7g 8g 9g 10g 11g 12g MT 1g 2g 3g 4g 5g 6g 7g 8g 9g 10g 11g 12g Chn oỏn ti thi im khỏm MP MT Cỏc phng phỏp ó iu tr tng nhón ỏp phng phỏp Phi hp phng Phi hp phng (thuc hoc laser) phỏp phỏp MP MT B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI PH THY LINH NGHIÊN CứU TIếN TRIểN CủA BệNH GLÔCÔM BằNG CHụP CắT LớP OCT ĐĩA THị Chuyờn ngnh : Nhón khoa Mó s : 60720157 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS V ANH TUN H NI - 2015 LI CM N Tụi xin trõn trng cm n: Ban giỏm hiu, Phũng o to Sau i hc Trng i Hc Y H Ni Ban giỏm c Bnh vin Mt Trung ng Tụi xin trõn trng by t lũng bit n ti PGS.TS Phm Trng Vn, ch nhim B mụn v ton th cỏc thy cụ B mụn Mt trng i hc Y H Ni ó dỡu dt tụi sut quỏ trỡnh hc v ó to iu kin cho tụi hon thnh lun ny Tụi xin trõn trng by t lũng bit n ti cỏc nh khoa hc Hi ng chm lun ó cho tụi nhng ý kin quý bỏu lun c hon thin hn Tụi xin trõn trng by t lũng kớnh trng v bit n sõu sc ti TS Vu Anh Tuõn, ngi thy ó hng dn tn tỡnh, quan tõm giỳp tụi khụng ch quỏ trỡnh thc hin, hon thnh lun m cũn c quỏ trỡnh hc v cụng tỏc Tụi xin trõn trng cm n cỏc thy cụ, anh ch, bn bố ng nghip khoa Glụcụm Bnh vin Mt Trung ng ó giỳp , to iu kin cho tụi thc hin v hon thnh lun ny Tụi xin cỏm n tỡnh cm tt p, s giỳp nhit tỡnh ca nhng ngi bn ó dnh cho tụi quỏ trỡnh hon thnh lun cú ngy hụm nay, tụi xin by t lũng bit n cựng vi tỡnh cm sõu sc nht ti nhng ngi thõn gia ỡnh, nhng ngi luụn bờn tụi, chia s, ng viờn, giỳp tụi cuc sng, hc v sut quỏ trỡnh hon thnh lun ny H Ni, ngy 28 thỏng 10 nm 2015 Phớ Thựy Linh LI CAM OAN Tụi l Phớ Thựy Linh, hc viờn cao hc khúa XXII Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Nhón khoa, xin cam oan: õy l lun bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca TS V Anh Tun Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 28 thỏng 10 nm 2015 Ngi vit cam oan Phớ Thựy Linh DANH MUC VIấT TT ALNN Ap lc nụi nhan AGIS Nghiờn cu can thip glụcụm giai on nng (Advanced Glaucoma Intervention Study) C/D Lom / ia (Cup/Disc) CIGTS Nghiờn cu iu tr phi hp glụcụm ban u (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) EMGT Th nghim v glụcụm giai on sm (Early Manifest Glaucoma Trial) GCA Phõn tich tờ bao hach (Ganglion Cell Analysis) GPA Phõn tich tiờn triờn (Guided Progression Analysis) MD lch trung bỡnh (Mean Deviation) OCT Chup ct lp quang hoc (Optical Coherence Tomography) ONH õu thi thõn kinh (Optic Nerve Head) PSD lch chun mu (Pattern Standard Deviation) RNFL Lp si thõn kinh vong mac (Retinal Nerve Fiber Layer) VFI Ch s th trng (Visual Field index) MC LC PH LC DANH MC BNG DANH MC BIU DANH MUC HINH DANH MC S 10-12,21,39-41,44,48-50 1-9,13-20,22-38,42,43,45-47,5111 94 [...]... ngang và dọc với chiều dày mỗi lớp cắt 10 µm, tốc độ cắt 400 lớp cắt trong 1 giây - Spectral Domain OCT (SD -OCT) mang tới tốc độ cắt nhanh hơn, có thể lên tới 50000 lớp cắt trong một giây, chiều dày mỗi lớp cắt từ 3-5 µm, diện tích vùng quan sát từ 6-9 mm - Fourier Domain OCT (FD -OCT) cho tốc độ cắt nhanh nhất, có thể lên tới 100000 lớp cắt trong một giây, chiều dày mỗi lớp cắt trung bình chỉ 1µm, diện... đức trong nghiên cứu - Đề tài của chúng tôi được tiến hành hoàn toàn nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng không nhằm mục đích nào khác - Trước khi nghiên cứu các bệnh nhân được hỏi ý kiến và đồng ý tham gia nghiên cứu - Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, áp dụng nguyên tắc và đạo đức nghiên cứu cũng như phổ biến kết quả nghiên cứu - Với bệnh nhân tham gia nghiên cứu: Thái... thuận lợi có thể phát sinh bệnh glôcôm hoặc làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh trên những bệnh nhân đã được chẩn đoán glôcôm Nhiều nghiên cứu thấy rằng cứ tăng lên 10 tuổi thì nguy cơ tiến triển bệnh glôcôm tăng lên gấp đôi [39] 1.6.4 Giai đoạn bệnh Ở giai đoạn càng nặng, quá trình tiến triển của bệnh diễn ra càng nhanh Nhiều nghiên cứu đã cho thấy sự mất dần đi của lớp sợi thần kinh quanh gai diễn... thị [20] 1.5 Ứng dụng của OCT trong việc đánh giá tiến triển glôcôm Cho đến nay trên thế giới đã có khoảng 15 tiêu chuẩn và 40 phương pháp để xác định tiến triển bệnh glôcôm Trong đó OCT được xem là công cụ có độ nhạy rất cao [21] Nhiều nghiên cứu áp dụng OCT trong theo dõi tiến triển bệnh glôcôm đã chứng minh được những ưu thế của phương pháp này [22] Xác định tiến triển luôn là một thách thức... số trung bình của 3 vòng quét Kết quả được trình bày dưới dạng bản đồ Một bản đồ chỉ ra độ dày trung bình, một bản đồ biểu diễn dưới dạng đồ thị 16 1.5.1 Nguyên lý hoạt động của máy OCT OCT là tên viết tắt tiếng Anh của từ Optical Coherence Tomography, có thể hiểu sang tiếng Việt là chụp cắt lớp cố kết quang học hay ngắn gọn hơn là chụp cắt lớp kết quang Về nguyên lý hoạt động, OCT sử dụng phép... trường hợp bệnh tiến triển [38] Ngoài dao động nhãn áp trong ngày, nhãn áp giữa các lần khám cũng có ảnh hưởng đến tiến triển bệnh glôcôm Nghiên cứu AGIS theo dõi trong 6 năm thấy rằng nếu nhãn áp ở tất cả các lần khám dưới 18 mmHg thì hầu như không có sự tiến triển của bệnh, 50% số lần khám có nhãn áp dưới 18 mmHg thì bệnh vẫn tiến triển Mức độ dao động nhãn áp càng lớn thì nguy cơ tiến triển bệnh càng... (18,1%) có tiến triển bệnh trên thị trường Phân tích OCT trên 21 mắt này cho thấy tổn thương của trung bình lớp sợi 23 quanh gai trong khoảng 1,2 – 15,4 µm Nhưng nếu dựa vào sự thay đổi lớp sợi thần kinh theo các cung giờ cho thấy có tới 56 mắt (48,3%) có sự tiến triển trên ít nhất 1 cung giờ [34] Meideros và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 253 mắt đánh giá tiến triển dựa trên thị trường và chụp ảnh gai... giảm đi từ 20% đến 50% [35] Bề dày lớp sợi thần kinh quanh gai thị giảm đi rõ rệt qua các giai đoạn của bệnh glôcôm, nhất là ở các giai đoạn đã có biến đổi thị trường Ba dấu hiệu đánh giá tiến triển của lớp sợi thần kinh bao gồm: tổn thương chiều dày lớp sợi thần kinh theo chiều rộng, tổn thương của lớp sợi thần kinh theo chiều sâu, hoặc phát triển thêm những tổn thương lớp sợi thần kinh mới Để chẩn... áp ổn định trong ngày, hạn chế được tiến triển của bệnh Khám định kỳ thường xuyên cũng giúp theo dõi sát tình trạng bệnh, can thiệp kịp thời nếu có tiến triển bệnh 27 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện trên những bệnh nhân glôcôm nguyên phát có nhãn áp ổn định được theo dõi và điều trị tại khoa Glôcôm bệnh viện mắt trung ương trong... hiện xắp sếp không thẳng hàng của võng mạc thần kinh cảm thụ, lớp biểu mô sắc tố, hắc mạc và củng mạc Một nghiên cứu so sánh cho thấy 74% mắt có tổn hại thần kinh có tiến triển của teo quanh đĩa thị giác so với 14% ở nhóm chứng Teo quanh đĩa thị giác cũng hay gặp ở các bệnh nhân glôcôm nhãn áp không cao (64%) hơn là ở bệnh nhân glôcôm nhãn áp cao (34%) Tuy nhiên teo quanh đĩa thị giác có hình thái và