Bài giảng y khoa ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐAU ĐẦU CẤP

Mục tiêu 1. Trình bày được các nguyên nhân thường gặp của đau đầu cấp 2. Chỉ định đúng các xét nghiệm và thăm dò cần thiết 3. Phát hiện kịp thời được các đau đầu nguy hiểm 1. ĐẠI CƯƠNG – Đau đầu là một tình trạng bệnh lý rất phổ biến trong cấp cứu, đa số lành tính (trên 90% các trường hợp) nguyên nhân rất phức tạp, nhiều nguyên nhân khác nhau rất khó xác định. – Đau đầu có khi là 1 triệu chứng chỉ điểm cho một bệnh lý của hệ thần kinh trung ương như tai biến mạch não (TBMN), u não,.. – Cấu trúc não chia 2 vùng về cảm giác: + Vùng có cảm giác: các tĩnh mạch nội sọ và các nhánh, màng cứng ở đáy, động mạch màng não trước và giữa, các động mạch quanh đa giác Willis, các dây thần kinh dẫn truyền cảm giác: V, IX, X. + Các tổ chức vô cảm: chất não, các động mạch nhỏ trên mặt vỏ não, màng cứng trên vòm sọ. + Cơ chế nhức đầu: khi các vùng có cảm giác bị kích thích sẽ gây đau đầu, có 6 cơ chế chính: Co kéo các tĩnh mạch, di chuyển các tĩnh mạch. Co kéo các động mạch màng não. Co kéo các động mạch đáy não. Sự dãn và căng các động mạch nội sọ. Viêm nhiễm quanh các tổ chức cảm giác. Chèn ép trực tiếp vào các dây sọ não. – Các cơ chế có thể đơn lẻ hoặc phối hợp nhau. – Đối với một đau đầu cấp tính điều quan trọng là phải phân biệt cho được giữa một đau đầu lành tính và một đau đầu nguy hiểm cần xử trí kịp thời. 2. ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN 2.1. Lâm sàng:

Bài giảng y khoa ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐAU ĐẦU CẤP Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai Mục tiêu Trình bày nguyên nhân thường gặp đau đầu cấp Chỉ định xét nghiệm thăm dò cần thiết Phát kịp thời đau đầu nguy hiểm ĐẠI CƯƠNG – Đau đầu tình trạng bệnh lý phổ biến cấp cứu, đa số lành tính (trên 90% trường hợp) nguyên nhân phức tạp, nhiều nguyên nhân khác khó xác định – Đau đầu có triệu chứng điểm cho bệnh lý hệ thần kinh trung ư*ơng nh*ư tai biến mạch não (TBMN), u não, – Cấu trúc não chia vùng cảm giác: + Vùng có cảm giác: tĩnh mạch nội sọ nhánh, màng cứng đáy, động mạch màng não trư*ớc giữa, động mạch quanh đa giác Willis, dây thần kinh dẫn truyền cảm giác: V, IX, X + Các tổ chức vô cảm: chất não, động mạch nhỏ mặt vỏ não, màng cứng vòm sọ + Cơ chế nhức đầu: vùng có cảm giác bị kích thích gây đau đầu, có chế chính: Co kéo tĩnh mạch, di chuyển tĩnh mạch Co kéo động mạch màng não Co kéo động mạch đáy não Sự dãn căng động mạch nội sọ Viêm nhiễm quanh tổ chức cảm giác Chèn ép trực tiếp vào dây sọ não – Các chế đơn lẻ phối hợp – Đối với đau đầu cấp tính điều quan trọng phải phân biệt cho đau đầu lành tính đau đầu nguy hiểm cần xử trí kịp thời ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN 2.1 Lâm sàng: – Hỏi bệnh: thăm khám quan trọng, cần hỏi bệnh nhân ng*ười nhà thật chi tiết cụ thể: + Thời gian xuất đau đầu: bị hay lâu, đau đầu xuất th*ường lành tính, đau đầu kéo dài xu hư*ớng tăng lên kèm theo triệu chứng khác như* nôn, cần tìm u não, tụ máu mãn tính, + Cách bắt đầu: đột ngột đau dội cần tìm xuất huyết não, xuất huyết màng não, vỡ túi phồng, dị dạng… đau từ từ tăng dần theo thời gian: cần tìm u não + Thời điểm xuất đau đầu: đau tăng nửa đêm sáng cần tìm u não, đau đầu thức dậy cần tìm động kinh ban đêm + Vị trí đau đầu: đau có khu trú rõ, kích thích vị trí gây đau: u, viêm xư*ơng, áp xe Đau nửa đầu tính chất thất th*ường ( lúc đỡ, lúc tăng) th*ờng gặp migrain, đau sau gáy có hội chứng tiểu não cần tìm u hố sau + Tính chất đau: mơ hồ không xác định th*ường yếu tố tâm căn, đau kiểu rát bỏng th*ường viêm dây thần tinh, đau như* điện giật cảm giác mạch đập th*ường bệnh lý tổn thư*ơng động mạch + Yếu tố khởi phát đau đầu ( hoàn cảnh xuất đau đầu): Sau chấn thư*ơng, sau sang chấn tâm lý, sau hoạt động thể lực mạnh, sau uống loại thuốc + Hỏi tiền sử gia đình bệnh đau đầu: tìm kiếm loại trừ đau đầu có tính chất gia đình + Hỏi triệu chứng kèm với đau đầu: có co giật loạn thần, la hét, rối loạn tròn, nôn,… – Khám lâm sàng: + Đánh giá ý thức: tỉnh hoàn toàn, hay mê, loạn thần, kích động + Khám phát dấu thần kinh khu trú: gặp động kinh nhỏ toàn thể hoá, tai biến xuất huyết não, vỡ dị dạng mạch + Phát hội chứng màng não: Nếu có sốt cần định h*ướng tìm viêm não, màng não Nếu không sốt cần tìm xuất huyết màng não + Hội chứng tiểu não: đau đầu + hội chứng tiểu não cần tìm u hố sau + Liệt dây thần kinh sọ: phát liệt hay nhiều dây sọ phối hợp hội chứng khu trú, nên nghĩ đến xuất huyết não, hay bệnh lý choán chỗ + Khám mắt đáy mắt: Nếu đau đầu bên dội thị lực bên cần tìm nguyên nhân tăng nhãn áp viêm động mạch thái d*ơng cấp ( bệnh Horton) Đau đầu bên phù gai bên, có nôn cần tìm u não Đau đầu, phù gai bên, nôn cần tìm tăng áp lực nội sọ + Thăm khám chuyên khoa liên quan: Khám tai mũi họng tìm viêm xoang trán xoang b*ướm Khám hàm mặt: cần tìm hội chứng sai khớp cắn, áp xe quanh răng, số mọc lệch, đau dây thần kinh V 2.2 Các xét nghiệm cần thiết – Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học bản, xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm như* máu lắng, đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn… – Hội chứng màng não có sốt cần chọc dịch não tuỷ sớm làm xét nghiệm tế bào, vi khuẩn định h*ướng chẩn đoán Hội chứng màng não sốt cần tìm xuất huyết màng não nên chụp CLVT sọ não tiêm thuốc cản quang phối hợp chụp mạch não – Đau đầu có dấu thần kinh khu trú cần chụp CLVT sọ não – Đau bên đầu, hốc mắt, rối loạn nhìn cần đo nhãn áp tìm bệnh lý tăng nhãn áp – Soi đáy mắt thường qui đau đầu, nôn – Điện não đồ cho đau đầu khu trú nghi ngờ động kinh – Điện tâm đồ thường quy cho bệnh nhân tăng huyết áp, loạn nhịp tim 2.3 Định hư*ớng chẩn đoán – Đau đầu có dấu hiệu sau cần tìm kiếm bệnh lý tổn th*ương thực thể nguy hiểm: + Cơn đau đầu xuất nh*ưng tính chất c*ờng độ dội bệnh nhân ch*ưa có + Cơn đau đầu kéo dài nhiều tuần, có xu h*ướng tăng lên ảnh h*ưởng đến tình trạng bệnh nhân ngủ, nôn, lại khó + Đau đầu kèm dấu thần kinh khu trú + Đau đầu có sốt kèm triệu chứng khác nh*ư lơ mơ, li bì, nôn – Đau đầu mãn tính dai dẳng có tính chất chu kỳ, có khả đau nửa đầu ( nhức đầu rối loạn vận mạch, migrain) – Đau đầu bán cấp: xuất từ vài ngày viêm màng não, khối choán chỗ tiến triển, áp xe não, máu tụ – Đau đầu cấp, dội xuất cần tìm xuất huyết màng não – Đau đầu kéo dài đau tăng lên ho, hắt hơi, cần tìm u não – Đau đầu bệnh nhân có tăng huyết áp, có dấu thần kinh khu trú cần tìm xuất huyết não – Đau đầu sau chấn thư*ơng cần tìm tụ máu dư*ới màng cứng, màng cứng – Đau đầu kiểu điện giật, có sốt, động mạch thái d*ương cứng cần tìm bệnh Horton, cấp cứu quan trọng có định corticoid sớm – Đau đầu tâm thần nguyên nhân tâm lý cần điều trị chống trầm cảm, an thần – Các đau đầu liên quan đến bệnh lý chuyên khoa: + Chuyên khoa mắt: thiên đầu thống + Tai mũi họng: u vòm mũi họng, viêm xoang + Răng hàm mặt: bệnh lý răng, viêm quanh cuống, sai khớp cắn, đau dây V – Nhức đầu liên quan nguyên nhân toàn thân: + Tăng huyết áp (THA): THA gây bệnh não THA, co giật + Thiếu oxy, ngộ độc CO, hầm lò + Tiêu hoá: táo bón, sỏi mật Các triệu chứng gợi ý tình trạng nặng: Đau đầu nặng lần đầu tiên Đau chưa từng gặp bao giờ Bán cấp tồi từng ngày Có sốt hoặc các dấu hiệu toàn thân không giải thích được Nôn xuất hiện trước đau đầu Đau đầu xuất hiện cúi đầu, ngửa đầu và ho Gây mất ngủ hoặc xuất hiện vừa tỉnh giấc Trên bênh nhân có bệnh toàn thân từ trước Xuất hiện đau đầu sau 55 tuổi Triệu chứng đau đầu của các nguyên nhân nguy hiểm cần được chẩn đoán cấp cứu: Viêm màng não mủ: đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng, suy sụp, có thể không sốt Chọc dịch não tủy có giá trị chẩn đoán Xuất huyết nội sọ: đau đầu và cứng gáy; có thể không có rối loạn ý thức hoặc co giật Chọc dịch não tủy có thể có máu không đông U não: thường đau đầu dữ dội kèm theo nôn và buồn nôn Có thể nghĩ đến u não bệnh nhân có một đau nửa đầu mới xuất hiện Viêm động mạch thái dương: thường đau đầu dữ dội một nửa đầu Thường xuất hiện bệnh nhân cao tuổi (> 50 tuổi) và thường liên quan đến các rối loạn thị lực Tốc độ máu lắng có giá trị cao chẩn đoán vì thường tăng cao (>50) Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả sinh thiết động mạch Glaucoma : đau đầu thường kèm đau mắt dữ dội Có thể kèm theo nôn và buồn nôn Mắt thường đau, đỏ Đồng tử thường giãn 3.THÁI ĐỘ XỬ TRÍ – Trước bệnh nhân đau đầu cần thăm khám cách hệ thống, phải loại trừ đư*ợc nguyên nhân nguy hiểm – Chỉ cho thuốc giảm đau định hướng nguyên nhân, trư*ờng hợp thật cần thiết nên dùng giảm đau thông thường Paracetamol – Điều trị theo nguyên nhân bệnh – Có thể phối hợp biện pháp để đạt hiệu điều trị