Cap cuu nguoi lon

Khoa HSCC TC CĐ Người lớn Sinh viên thực LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page BỆNH ÁN I/ HÀNH CHÁNH: Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Văn Chạy Giới: nam Tuổi: 60 Nghề nghiệp: Làm vườn Địa chỉ: Di Linh, Lâm Đồng Ngày nhập viện: 19h 22/10/2014 Ngày làm bệnh án: 10h 22/10/2014 II/ LÝ DO NHẬP VIỆN: Cứng III/ BỆNH SỬ (2 ngày) : -N1: BN 7h sáng ngủ dậy cảm thấy mỏi hàm, đau toàn thân tăng dần xuất sau gáy, sau đến lưng Đến chiều thấy cứng hàm, miệng há khoảng 0.5cm, nuốt khó BN không sốt, không gồng giật, không nhức đầu Tiêu tiểu bình thường Nhập BV Lâm Đồng -N2: BN xuất cứng nhiều, cử động khó khăn, uống sặc, BV Lâm Đồng chẩn đoán Uốn ván Xử trí SAT 20000UI tiêm bắp, Sedusen 10mg ống TM, Penicillin G ống TM Chuyển viện BV Bệnh Nhiệt đới - Tình trạng từ lúc nhập viện đến lúc khám : BN tỉnh, tiếp xúc khó Còn cứng Hàm há #1cm Xử trí : Diazepam, Metronidazole, Vit B6, Lactate ringer IV/ TIỀN CĂN: Bản thân: + Vết thương ngõ vào ngón I chân T té xe máy cách NV BV Lâm Đồng ngày, có làm mủ rạch, rỉ dịch vàng, không sưng nề, viêm đỏ + Viêm dày + Chưa chích ngừa uốn ván Thói quen : hút thuốc 10 gói.năm Nội khoa: Chưa ghi nhận THA, ĐTĐ, Rối loạn lipid máu, gần không sử dụng thuốc lạ Ngoại khoa:chưa ghi nhận tiền phẫu thuật, chấn thương vùng vùng bụng Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh truyền nhiễm hay có triệu chứng tương tự V/ DỊCH TỄ HỌC : Dịch lưu hành địa phương: Sốt xuất huyết Dengue VI/ LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: - BN đặt nội khí quản khó hỏi VII/ KHÁM: (Ngày thứ bệnh) Sinh hiệu: M: 84 lần/phút Tổng trạng: HA: 140/90 mmHg T: 37 oC NT: 20 lần/phút Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó Niêm nhợt, không sung huyết, kết mạc mắt không vàng LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page Hạch ngoại biên vùng đầu – mặt – cổ không sờ chạm Không dấu xuất huyết, không dấu hồng ban Vã mồ hôi vùng đầu mặt Hệ hô hấp: Lồng ngực không dị dạng, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ Gõ trong, không rale bệnh lý, rung phổi Hệ tuần hoàn: Tim đều, rõ, T1,T2 không tách đôi, không rung miu, không ổ đập bất thường, Hệ tiêu hóa: Bụng cứng, khó khám Hệ niệu-dục: Bụng cứng, khó khám Hệ cơ-xương-khớp: Cơ gồng bên, mức độ trung bình Hệ thần kinh: Cổ cứng, không dấu thần kinh định vị VIII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN: - BN nam, 60 tuổi, nghề nghiệp làm vườn, Lâm Đồng, nhập viện Cứng cơ, bệnh ngày - Sau hỏi bệnh thăm khám ghi nhận vấn đề : + BN tỉnh, không sốt + Cứng toàn thân theo trình tự uốn ván + co thắt (Uống sặc) + Thời gian ủ bệnh ngày, thời gian khởi phát bệnh < 24h + Vết thương ngõ vào ngón I, chân T, ướt dịch vàng, không sưng nề, viêm đỏ + Tiền : viêm bàng quang cấp, chưa điều trị khỏi + Chẩn đoán uống ván BV Lâm Đồng, xử trí SAT 20000UI + Chưa tiêm ngừa uống ván IX/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Uốn ván toàn thể giai đoạn toàn phát tiên lượng nặng chưa biến chứng X/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: - Hội chứng ngoại tháp thuốc - Viêm màng não I/ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: BN xuất cứng toàn thân theo trình tự từ đầu cổ đến lưng đến toàn thân, kèm co thắt (uống sặc), tỉnh, không sốt, tiền chưa chích ngừa uốn ván, có vết thương ngõ vào ngón I chân trái xử trí tốt nghĩ nhiều đến chuẩn đoán Uốn ván Thời gian ủ bệnh từ có vết thương đến xuất triệu chứng ngày, thời gian khởi bệnh từ có triệu chứng đến co thắt hầu họng < 24h, địa BN già nên tiên lượng bệnh nặng BN có cứng cổ cứng toàn thân theo trình tự uốn ván, không sốt, không nhức đầu, không nôn ói, tỉnh nên không nghĩ viêm màng não BN xử dụng thuốc gần nên không nghĩ hội chứng ngoại tháp thuốc LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page XII/ ĐỀ NGHỊ XÉT NGHIỆM : CTM-KSTSR, ion đồ, XQ ngực thẳng, Siêu âm bụng, creatinin, ALT, AST, đường huyết Khí máu động mạch (xem có tình trạng toan hóa hay ứ CO2, giảm trao đổi O2 hay không) ECG Kết CLS : WBC Neu% Lym% Mono% RBC HGB HCT PLT KST SR 22/10/2014 9.23 63.8 23.6 9.8 4.89 15.4 45.2 169 Âm tính - 22/10 Ion đồ : Na 137 mmmol/L Cre 94 umol/L AST 29 U/L K 3.49 mmmol/L ALT 21 U/L - X-quang phổi 22/10 : nhu mô phổi có đám mờ không đồng cạnh rốn phổi bên - ECG bình thường Biện luận : BN có bạch cầu máu bình thường, không sốt, nghĩ đến tình trạng nhiễm trùng, nhiên X quang phổi có hình ảnh bất thường rốn phổi bên cần đề phòng biến chứng viêm phổi XIII/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : - Uốn ván toàn thể giai đoạn toàn phát tiên lượng nặng theo dõi biến chứng viêm phổi IX/ HƯỚNG XỬ TRÍ : - Kháng sinh diệt trừ uốn ván - An thần chống co thắt, cân nhắc dãn không đáp ứng - Hút đàm nhớt - Truyền dịch, ăn qua ống sonde mũi dày - Chăm sóc cấp I - Nên cho bệnh nhân nằm đệm khí nước để tránh loét da nằm lâu - Chích ngừa cho bệnh nhân (ít mũi trước xuất viện hẹn ngày tái khám để chích mũi tiếp theo) - Hướng dẫn người nhà xử trí vết thương gặp tình trạng tương tự chích ngừa để dự phòng LÊ TƯỜNG KHA ĐHYK PNT-Nhóm 5-Y2011B Page