BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH: Họ tên: NGUYỄN NGỌC THUỲ T Giới tính: nữ Tuổi: 19 tháng Địa thường trú: 14A Hưng Phú, P.9, Q.8, Tp.HCM Giường:2 Khoa: Cấp cứu nhi Ngày nhập viện: 19h 2/10/2014 Ngày làm bệnh án: 8h 3/10/2014 II LÝ DO NHẬP VIỆN: - Sốt III BỆNH SỬ: bệnh N1 Người khai bệnh: mẹ bé sống nhà N1: Sáng bé sốt (cặp nhiệt nhà 38.5oC) kèm ho 1-2 lần, nhảy mũi lần chảy dịch Mẹ bé tự mua thuốc hạ sốt (Paracetamol) cho bé uống Bé uống thuốc đỡ sốt khoảng 2h, sau sốt lại (38oC), hết ho Bé ăn uống kém, bú (ngày thường bú 2200 mL sữa, ngày bệnh kén ăn + bú 1500 mL) , ói lần sau ăn, dịch thức ăn lượng không lẫn máu mủ Bé không co giật, không chảy mũi, chơi giỡn được, không ngủ gà, ngủ không giật mình, tiêu phân vàng sệt, tiểu nước tiểu vàng Chiều tối, bé ăn uống kém, vẻ lừ đừ, sốt (38.5 oC) không giảm, me đưa bé nhập bệnh viện Nhiệt Đới *Tình trạng lúc nhập viện: Bé tỉnh, quấy khóc to khám M 150 l/ph NĐ 38oc HA 100/70 mmHg NT 35l/ph Da niêm hồng, không sang thương tay chân Không phù, không dấu xuất huyết Họng đỏ, loét rải rác vòm họng Tim phổi * Diễn tiến bệnh từ lúc nhập viện đến lúc khám: Thời gian 2/10/201 19h 20h Diễn tiến Điều trị Lúc vào viện, bé nhập viện khoa nhi B Notalzin 325mg ½ viên uống Thở 38l/ph, SpO2 96%, thở khí trời Mạch 150l/ph quấy khóc khám Tim phổi trong, Vài vết chấm loét viêm họng Mẹ bé thấy giật 3-4 lần/30 phút chuyển khoa Nhi C Nhập khoa nhi C Mạch 160l/ph, nhịp thở 42 l/ph, Tim họng loét, giật lúc khám lần chuyển khoa cấp cứu nhi 20h30 21h Bé nhập khoa cấp cứu nhi Phenobarbital 200 mg/ống ¾ Bé khóc to, đừ glucose 5% 20 mL NĐ 38oC, Mạch 170l/ph, HA khóc khó đo, SpO TTM/30 phút 97%, nhịp thở 32 l/ph Da niêm tay chân không sang thương, họng đỏ vài chấm loét rải rác vòm họng, tim phổi trong, không đau gan lách, không giật Bé nằm yên Mạch 155 l/ph , Sốt 38oC, thở 30-35 l/ph, SpO2 98%, HA 100/70 mmHg Không giật 23h45 Bé ngủ yên, không giật Mạch quay rõ 165 l/ph, HA 100/70 mmHg, Sốt cao 39,7oC , thở êm 35 l/ph Colocol 150mg nhét hậu môn 3/10/201 2h Bé nằm chơi sốt 39,3oC Thờ đều, êm 32 l/ph, SpO2 98%/ khí trời, Mạch rõ 160l/ph, HA ổn Ibuprofen 100 mg/ 5mL IV TIỀN CĂN Bản thân: Con 1/1 đủ tháng, sinh mổ, cân nặng lúc sinh 3.2 kg Không ghi nhận tiền hen suyễn, thở khò khè Chưa ghi nhận tiền dị ứng thuốc, hay thức ăn Tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng 11 tháng tuổi, sốt cao co giật, chẩn đoán điều trị không rõ BV An Bình 18 tháng tuổi, điều trị viêm họng, bệnh viện Nhi Đồng Thói quen hay mút tay Mẹ mang thai ăn uống đầy đủ Trong trình mang thai , cho bú bệnh lý mắc phải Không dùng thuốc mang thai ,cho bú Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, huyết học Không ghi nhận tiền hen suyễn V DỊCH TỄ HỌC: Bé nhà trẻ Gần nhà có trẻ bị tay chân miệng ngày trước Không chơi đến vùng dịch tễ sốt rét tháng gần đây, không bị bệnh lý phải truyền máu Chưa ghi nhận tiền sởi, thuỷ đậu Không ghi nhận tiền sốt xuất huyết VI LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN Tổng trạng: trung bình, không sụt cân Da: không loét, không ngứa, hồng ban lòng bàn tay lòng bàn chân Tai – mũi – họng: tai không chảy dịch, không sổ mũi, họng loét Tim mạch: không hồi hộp, không khó thở Hô hấp: không ho, không thở khò khè Tiêu hoá: không tiêu lỏng Niệu- sinh dục: nước tiểu vàng trong, không sưng đỏ vùng sinh dục Cơ – xương – khớp: không sưng đau khớp, vận động bình thường Thần kinh: bình thường 10 Nội tiết: không ghi nhận bất thường VII KHÁM (8h 3/10/2014) Tổng quát: Bé tỉnh, nằm yên, không quấy khóc M 150 l/ph, mạch rõ HA 100/70 mmg NĐ 38oC NT 30 l/ph, thở êm Tổng trạng bình thường (BMI = 15.47, CN 10.4 kg, CC 82cm) Da niêm hồng, hạch ngoại vi không sờ chạm, Không phù, không xuất huyết, không giật lúc khám Đầu mặt cổ: Đầu đối xứng, không dị dạng bất thường Cổ không u cục bất thường, tuyến giáp không to Họng có vài chấm loét đỏ rải rác vòm họng mềm bên, kích thước 1x3mm, niêm mạc xung quanh phù nề sưng đỏ Lưỡi không sưng, không loét Ngực: Lồng ngực cân đối, không gù, không biến dạng, không u sẹo,không co lõm ngực Rì rào phế nang êm dịu phế trường, không rales Tim: T1, T2 rõ, âm thổi bệnh lý, nhịp tim 76 l/ph Bụng: Bụng thon bên, không chướng, di động theo nhịp thở,không sẹo mổ Bụng mềm, gõ trong, gan lách không sờ chạm Không điểm đau thành bụng Tiết niệu: Cầu bàng quang (-) Chạm thận (-) Tứ chi Chi ấm, mạch rõ bên, CRT 2 l/30ph - Loét miệng - Sang thương da - Mạch nhanh >=150 l/ph (đang sốt) - Thói quen mút tay - Bé nhà trẻ - Gần nhà có trẻ bị tay chân miệng ngày trước IX BIỆN LUẬN LÂM SÀNG Bé gái 19 tháng tuổi, có sốt có hồng ban rải rác lòng bàn tay lòng bàn chân nghĩ đến tình trạng bệnh lý sốt phát ban bệnh: sởi, ban đào, tinh hồng nhiệt, dị ứng thuốc, kawasaki, nhiễm trùng huyết, sốt xuất huyết Ngoài có bóng nước hồng ban, nên nghĩ đến tay chân miệng thuỷ đậu + Ít nghĩ tới sởi họng bé dấu Koplik, triệu chứng viêm long rầm rộ trước đó, ban không mọc theo trình tự không gian thời gian ban sởi (bắt đầu sau tai, cổ, sau má lan xuống tay, ngực, lưng, bụng, đùi cuối chân) + Phát ban tay trẻ 38 oC, nhịp thở >20 l/ph) nên nghĩ đến bệnh cảnh nhiễm trùng huyết gây phát ban Bé không ho, không khó thở, tiêu tiểu bình thường nên không rõ ngõ vào, cần tầm soát + Nghĩ nhiều đến tay chân miệng bé có sốt, ăn uống kém, kèm có vài chấm loét rải rác vòm họng mềm bên, có hồng ban rải rác lòng ban tay lòng bàn chân điển hình tay chân miệng Bé độ tuổi nguy ( lần/30 phút, kèm sốt cao, có lúc lên đến 39.7oC đáp ứng với thuốc hạ sốt Ibuprofen, khám sốt 38oC, mạch rõ nhanh 150 l/ph, nên theo dõi tay chân miệng độ 2b nhóm Tuy nhiên chưa loại trừ sốt phát ban siêu vi khác + Tuy yếu tố nguy cơ, không chơi đến vùng dịch tễ sốt rét gần đây, không bị bệnh lý phải truyền máu, bé có sốt cao >38oC, nên loại trừ sốt rét X CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Tay chân miệng độ 2b nhóm 1, ngày XI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Sốt phát ban nhiễm siêu vi, ngày Sởi, ngày Sốt xuất huyết - Dengue, ngày Nhiễm trùng huyết, ngày Sốt rét, ngày XII CẬN LÂM SÀNG *Cận lâm sàng đề nghị: CTM, tìm kháng nguyên KST SR Ion đồ máu (Na+ , K+, Cl-), CRP, TPTNT Đường máu, X-quang phổi thẳng Cấy máu, PCR phết họng tìm Enterovirus, EV71 *Kết quả: + CTM CTM 16h32 2/10/2014 CTM 22h 2/10/2014 BC 19.15 K/uL 28.01 K/uL NEU 67.5% 12.92 K/uL 71.9% 20.15 K/uL LYM 22.2% 4.26 K/uL 19.3% 5.41 K/uL MONO 8.4% 1.61 K/uL 5.3% 5.41 K/uL HC 4.95 M/uL 4.97 M/uL Hgb 11.6 g/dL 12.1 g/dL Hct 35.1% 36.8% MCV 70.9fL 74.1 fL MCHC 23.4 pg 24.4 pg TC 404 k/uL 381k/uL + Test nhanh tìm KN KST SR (-) + Ion đồ máu 2/10/2014 Na+ 135 mmol/L K+ 3.31 mmol/L Cl- 100.2 mmol/L TPTNT 3/10/2014 pH SG 1.025 Protein (-) HC (-) BC (-) Nitrit (-) CRP 2/10/2014 2mg/L 3/10/2014 19mg/L X-quang phổi thẳng 3/10/2014 Chưa thấy tổn thương nhu mô phổi PCR phết họng (làm ngày 2/10/2014, kết 3/10/2014) Enterovirus dương tính EV 71 (-) Đường huyết giường 20h 2/10/2014 137mg% XIII BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: PCR phết họng cho thấy Enterovirus dương tính, EV 71 (-) phù hợp với chẩn đoán tay chân miệng độ 2b nhóm Test nhanh tìm KN KST sốt rét âm tính nên loại trừ chẩn đoán sốt rét ác tính thể xuất huyết Tiểu cầu bé cao, không hạ, không phù hợp với chẩn đoán sốt xuất huyết – Dengue, loại trừ bệnh cảnh lâm sàng không cho phép nghĩ nhiều Tầm soát nhiễm trùng không thấy bất thường X-quang phổi TPTNT, CRP tăng không cao nhạy chưa đặc hiệu với nhiễm trùng toàn thân, BC bé tăng cao lâm sàng không thấy có triệu chứng đáp ứng viêm rầm rộ, BC trẻ dễ dao động cần làm lại xét nghiệm CTM để theo dõi thêm không nghĩ tình trạng nhiễm trùng huyết CTM cho thấy HC, Hgb, Hct bé giảm nhẹ, MCV < 90fL , MCH < 33g/L, bé dấu hiệu xuất huyết, địa nhỏ tuổi nên nghĩ đến tình trạng thiếu máu hồng cầu nhỏ thiếu sắt nhẹ XIV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Tay chân miệng độ 2b nhóm 1, ngày Theo dõi thiếu máu thiếu sắt nhẹ XV HƯỚNG ĐIỀU TRỊ Sử dụng an thần Phenobarbital Theo dõi chuyển độ/ 24h, xem xét điều trị γ-globulin Điều trị triệu chứng: hạ sốt ( lau mát + thuốc hạ sốt) Xem xét bổ sung sắt, vitamin nâng cao sức đề kháng Theo dõi sinh hiệu: Tri giác, SpO2, HA, nhịp tim, nhịp thở, giật 4-6h XVI DỰ PHÒNG Vệ sinh cho trẻ người chăm sóc trẻ Rửa tay xà phòng : trước chế biến thức ăn, trước cho trẻ an, sau làm vệ sinh cho trẻ, trước sau chăm sóc trẻ, thấy bẩn Vệ sinh đồ chơi, sàn nhà xà phòng Không cho trẻ ăn bóc, mút tay, cho đồ chơi vào miệng Khi trẻ mắc bệnh không để trẻ tiếp xúc với trẻ khác